DISTRIBUZIONE TEMPORALE E GEOGRAFICA

Dal 1982, anno della prima diagnosi di AIDS in Italia /1, al 31 Dicembre 1996, sono stati notificati al COA 37.170 casi cumulativi di AIDS /2. Di questi 29.168 sono di sesso maschile (78,5%); 1.392 (3,7%) sono stranieri e 592 (1,6%) sono casi pediatrici (età <13 anni). L'età mediana alla diagnosi, calcolata per gli adulti, è di 33 anni per i maschi (range: 13 anni - 84 anni), e di 30 anni (range: 13 anni - 81 anni ) per le femmine.

L'andamento temporale

Nel quarto trimestre del 1996 sono stati notificati /3 al COA 1.223 nuovi casi di AIDS, di cui 538 (44,0%) diagnosticati nell'ultimo trimestre e 685 riferiti a diagnosi effettuate nei trimestri precedenti.

La Figura 1 mostra l'andamento del numero dei casi di AIDS segnalati al Registro Nazionale AIDS (R.N.AIDS), corretti per ritardo di notifica. Nella stessa figura è riportato l'andamento dei tassi di incidenza per anno di diagnosi, che conferma il costante incremento dell'incidenza dei casi di AIDS notificati nel nostro Paese sino al 1995, e permette di stimare un lieve decremento per il 1996. Tende invece ad aumentare costantemente il numero di pazienti affetti da AIDS viventi.

La tabella 1 riporta il numero dei casi e dei deceduti per anno di diagnosi e il relativo tasso di letalità. In totale, 25.274 pazienti (68,0%) risultano deceduti al 31 Dicembre 1996. Data la non obbligatorietà della notifica del decesso per AIDS, la quota dei decessi è probabilmente sottostimata /4. La tabella riporta, oltre al numero dei casi annuali corretto per ritardo di notifica /5, la stima dei casi cumulativi di AIDS al 31 Dicembre 1996 (38.886 casi) e il numero dei casi prevalenti /6.

* Il numero di decessi indica quanti dei pazienti diagnosticati in uno specifico anno, risultano deceduti al 31 Dicembre 1996.

La distribuzione geografica

La distribuzione dei casi cumulativi per anno di diagnosi e per regione di residenza viene riportata in tabella 2. La Figura 2 mostra i tassi di incidenza per regione di residenza, calcolati in base ai soli casi segnalati negli ultimi 12 mesi che permette il confronto tra aree geografiche a diversa ampiezza di popolazione.

Come si osserva, le regioni più colpite sono nell'ordine la Lombardia, il Lazio, l'Emilia Romagna e la Liguria che fanno registrare tassi superiori ai 12 casi per 100.000 abitanti. E' evidente l'esistenza di un gradiente nord-sud nella diffusione della malattia nel nostro Paese, come risulta dal tasso di incidenza mediamente più basso nelle regioni meridionali.

Le figure 3a e 3b mostrano l'andamento temporale dei tassi di incidenza per anno di diagnosi nelle varie regioni italiane. E' necessario interpretare con cautela i dati riguardanti l'anno 1996 in quanto non sono corretti per ritardo di notifica.

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E MODALITÀ DI TRASMISSIONE

La distribuzione dei casi cumulativi per fascia d'età e sesso e i relativi tassi sesso/età specifici (calcolati sulla base dei dati di incidenza cumulativa), sono mostrati in tabella 4. Il maggior numero di casi si concentra nella fascia d'età 30-34 anni (12.081) dove si registra anche il tasso cumulativo più elevato sia per i maschi (466,3 per 100.000 abitanti) che per le femmine (130,3 per 100.000 abitanti).

* Il tasso si riferisce alle due classi di età 10-12 e 13-14

Nell'ultimo decennio la proporzione di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti, è andata progressivamente aumentando, passando dal 16,0% del 1985 al 23,9% del 1995 (Tabella 5). L'età mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS mostra un aumento nel tempo, sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se nel 1985 la mediana era di 29 anni per i maschi e di 24 per le femmine, nel 1996 le mediane sono salite rispettivamente a 35 e 33 anni (Figura 4).

* TD-OMO = Tossicodipendenti/Omosessuali.

La descrizione dei casi in adulti per anno di diagnosi e categoria di esposizione /8 (Tabella 6), evidenzia che il 65,7% del totale è da ricondurre all'uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa (tossicodipendenti + tossicodipendenti/ omosessuali). La distribuzione nel tempo mostra, un aumento della proporzione dei casi attribuibili alla trasmissione sessuale e una corrispondente diminuzione della proporzione dei casi attribuibili all'uso di droga per via endovenosa ed altre modalità di trasmissione. Particolare cautela è necessaria nell'interpretare l'andamento della categoria “Altro/non determinato” in quanto l'indagine supplementare (effettuata ogni trimestre) comporta una riclassificazione dei casi riguardante soprattutto quelli con diagnosi recente.La distribuzione dei casi di AIDS attribuibili a rapporti eterosessuali (4.608) ulteriormente suddivisa in base al tipo di rischio (Tabella 7)9, evidenzia che il 39,7% ha avuto un partner tossicodipendente (tossicodipendente + tossicodipendente HIV positivo), percentuale che sale nelle sole donne al 58,3%.

* Pazienti che hanno presumibilmente contratto l'infezione per via eterosessuale (inclusi i partner di prostituta e le prostitute)

Patologie indicatrici di AIDS

La tabella 8 riporta la distribuzione delle patologie indicative di AIDS in adulti per anno di diagnosi10. Dalla tabella si evidenzia come negli ultimi anni si sia verificata una diminuzione della proporzione di diagnosi di polmonite da Pneumocystis carinii ed un aumento delle diagnosi di micobatteriosi da M.avium, da M. kansasii e da altre specie o specie non identificate. Le tre nuove patologie incluse nella definizione di caso del 1993 hanno contribuito per 3,5% del totale delle diagnosi nel 1993, per il 6,4% per il 1994, per l'8,3% nel 1995 e per l'8,2% nel 1996.

Tabella 8 - Frequenza relativa delle patologie indicative di AIDS in adulti per anno di diagnosi

# I valori in parentesi indicano il numero assoluto (e relative frequenze) secondo la vecchia definizione di caso 1987.
* Disseminata o extrapolmonare
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da Cytomegalovirus, Infezione da Herpes simplex, Isosporidiosi, Leucoencefalopatia Multifocale; Salmonellosi, Coccidioidomicosi, Istoplasmosi.

Sopravvivenza dei casi adulti di AIDS

In figura 5 sono riportate le curve di sopravvivenza, stimate con il metodo di Kaplan-Meyer, relative ai 22.204 casi adulti e residenti nelle regioni Campania, Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Toscana e Veneto4. Sono stati analizzati i pazienti con diagnosi di AIDS effettuata entro il 31 Luglio 1995 e raggruppati in tre classi in base all'anno di diagnosi (<1987, 1987-1990 e >1990) al fine di evidenziare possibili modificazioni temporali della sopravvivenza. Per ridurre potenziali distorsioni dovute al ritardo di notifica del decesso, è stata scelta come data di termine dello studio il 31 Marzo 1996. Il grafico mostra una differenza significativa tra la sopravvivenza mediana alla diagnosi di AIDS relativa ai casi antecedenti al 1987 (Mediana = 7,0 mesi; 95% C.I.= 6,1 - 8,4) e le sopravvivenze relative ai due periodi successivi.

Dalle curve si evidenzia che a circa tre anni dalla data di diagnosi solo il 20% dei pazienti è ancora vivo. La lunga coda della curva di sopravvivenza che stima un 5% di pazienti ancora vivi a 10 anni dalla diagnosi potrebbe dipendere dall'impossibilità del nostro sistema di avere notizie sullo stato in vita per tutti i pazienti.

Casi pediatrici

Tra i 37.170 casi segnalati fino al 31 Dicembre 1996, 592 (1,6%) sono stati registrati nella popolazione pediatrica (soggetti con età alla diagnosi inferiore ai 13 anni). In tabella 9 è riportata la distribuzione dei casi per regione di residenza e per anno di diagnosi. La Lombardia fa registrare il maggiore numero di casi seguita da Lazio ed Emilia Romagna. Infatti, la diffusione dell'AIDS pediatrico ricalca la geografia dell'epidemia descritta dai casi segnalati tra gli adulti /11.

La tabella 10 mostra l'andamento temporale della infezione pediatrica per anno di diagnosi, categoria di esposizione e sesso. La categoria di esposizione relativa agli emofilici dal 1993 ad oggi non contribuisce all'epidemia. Dei 554 (93,6%) casi pediatrici che hanno contratto l'infezione dalla madre, 299 (53,9%) sono figli di madre tossicodipendente, mentre 196 (35,4%) sono figli di madre che ha acquisito l'infezione sicuramente per via sessuale e per 55 (9,9%) non è stato possibile determinare il rischio della madre (Tabella 11).

La distribuzione delle patologie indicatrici di AIDS per anno di diagnosi10, evidenzia una diminuzione delle diagnosi di candidosi polmonare ed esofagea (dal 17,5% nel 1992 al 7,9% nel 1995) ed un aumento delle diagnosi di encefalopatia da HIV (dal 16,2% del 1992 al 21,6% nel 1995).

* Disseminata o extrapolmonare
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da Herpes simplex, Isosporidiosi, Leucoencefalopatia Multifocale; Salmonellosi,

CONCLUSIONI

I dati riferiti alle segnalazioni di casi di AIDS registrate fino al 31 Dicembre 1996 consentono di delineare alcune delle caratteristiche più importanti dell'epidemia nel nostro paese.

a) Il numero di nuovi casi segnalati nell'ultimo trimestre supera di poco quota 1.200. I casi stimati per il 1996 sarebbero circa 600 in meno rispetto alle previsioni della Consensus Conference del 1994 (Rapporti ISTSAN 95/41) Ciò potrebbe essere dovuto a:

1) un aumento del ritardo di notifica o della sottonotifica;
2) un ritardo nella comparsa delle patologie indicative di AIDS dovuto all'efficacia dei nuovi trattamenti antivirali ed alla maggiore utilizzazione della profilassi per le maggiori infezioni opportunistiche. Ciò sarebbe in parte avvalorato dal decremento dei CD4 alla diagnosi di AIDS osservato nel corso del tempo.
3) una sovrastima dei casi previsti anche in assenza delle due ipotesi sopra riportate.

Per ora non è possibile valutare la validità delle ipotesi formulate, che vanno pertanto interpretate con cautela. L'andamento dei casi nei prossimi trimestri potrà rivelare se quello osservato è un fenomeno temporaneo o l'effetto di una o più condizioni sopra riportate.

Note tecniche

1. In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982, e nel giugno 1984 e' stata formalizzata in un Sistema di Sorveglianza Nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto del 28 novembre 1986 (DM n. 288), l' AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria. Dal 1987, il Sistema di Sorveglianza è gestito, dal Centro Operativo AIDS (COA) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS). In collaborazione con le regioni, il COA provvede alla raccolta, all'analisi periodica dei dati ed alla pubblicazione e diffusione di un rapporto trimestrale.
2. I criteri di diagnosi di AIDS adottati sono stati, fino al gennaio 1993, quelli della definizione dell'OMS/CDC 1987. A partire dal 1 gennaio 1993 la definizione di caso adottata in Italia si attiene alle indicazioni del Centro Europeo dell'OMS. Quest'ultima aggiunge altre tre patologie opportunistiche quali indicative di AIDS: la tubercolosi polmonare, la polmonite ricorrente e il carcinoma invasivo della cervice uterina.
3. L'anno di segnalazione non coincide necessariamente con l'anno di diagnosi, ma può essere successivo (es: diagnosi nell'anno 1985 ma segnalato nel 1990).
4. Solo Campania, Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Marche, Toscana e Veneto effettuano a tutt'oggi un follow-up attivo di mortalità e forniscono routinariamente tali dati al COA. La stretta collaborazione avviata dal COA con le altre regioni e con l'ISTAT, consentirà in futuro di fornire stime annuali di prevalenza dei casi e curve di sopravvivenza.
5. La distribuzione temporale dei casi è influenzata dal ritardo di notifica, cioè dal tempo che intercorre dalla data della diagnosi del caso al momento in cui la notifica perviene al COA. Ciò determina una sottostima nel numero di nuovi casi, particolarmente evidente negli ultimi trimestri di diagnosi. Il numero dei casi viene pertanto corretto attraverso il metodo di correzione messo a disposizione dal Centro Europeo di Sorveglianza Epidemiologica (Heisterkamp S. H., Jager J. C. & Ruitenberg E. J.: et al.: Correcting reported AIDS incidence: a statistical approach. Stat Med 1989; 8: 963-976). Altro elemento che influenza le reali dimensioni del fenomeno, è la sottonotifica dei casi di AIDS, cioè quella quota di casi che, non segnalata, sfugge al Sistema di Sorveglianza. Studi preliminari hanno permesso di stimare per l'Italia un tasso di sottonotifica vicino al 10%
6. I casi prevalenti in un determinato anno sono tutti quelli con data di diagnosi negli anni precedenti, o nello stesso anno considerato, e “vivi” (anche per un giorno dell'anno in questione). A causa del ritardo di notifica di decesso, le prevalenze stimate negli anni più recenti vanno valutate con cautela.
7. Le province che hanno un numero di casi residenti maggiore dei casi segnalati hanno “esportato” casi, in termini assistenziali; viceversa, quelle con più casi segnalati ne hanno “importati”. Il tasso di incidenza (x 100.000 abitanti) per provincia, è calcolato sul numero di segnalazioni pervenute al COA nel periodo gennaio 1996 - dicembre 1996.
8. Le categorie di esposizione hanno un ordine gerarchico che risponde ai criteri del sistema di sorveglianza europeo dell'AIDS. Ogni caso è classificato in un solo gruppo. I soggetti che presentano rischi multipli sono classificati nel gruppo più importante in termini gerarchici. Infine, allo scopo di riclassificare gran parte di questi nelle categorie di esposizione tradizionali, vengono effettuate indagini periodiche per tre diversi gruppi di pazienti:

a) per i pazienti che hanno dichiarato di aver avuto soltanto rapporti eterosessuali con partner che non avevano un fattore di rischio noto;
b) per tutti i pazienti che hanno avuto una trasfusione;
c) per i pazienti senza fattore di rischio noto, categoria “altro- non determinato”.

9. La categoria di esposizione “contatti eterosessuali” comprende i soggetti che hanno un partner a rischio dell'altro sesso. Quando è nota la sieropositività del partner, questo viene classificato in una categoria specifica. Sono stati considerati come casi attribuibili a trasmissione eterosessuale anche i casi con partner promiscuo che includono i "partner di prostituta" e le prostitute.
10. I dati relativi alla distribuzione delle patologie opportunistiche indicative di AIDS fanno riferimento ai quadri clinici presenti all'esordio della malattia e non a tutte le patologie diagnosticate durante l'intero decorso clinico. Se l'esordio è caratterizzato da più di una patologia, ne vengono conteggiate un massimo di quattro occorse entro 60 giorni dalla prima.
11. Le differenze osservabili tra le regioni per ciò che riguarda la distribuzione dell'AIDS pediatrico risentono anche della diversa disponibilità di centri clinici pediatrici sul territorio.

Footnotes

* disponibile su INTERNET all'indirizzo: http://www.iss.it/iss/sae/notiziar.htm