BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XX 1997 no 1

Qua e là nel pianeta droga

 

Parole chiave: Cocaina, Crack, Oppioidi, Morfina, Eroina, Metadone, Naltrexone, Cannabis, Marijuana, Hascisc, Tabacco, Nicotina, Alcool, Sindrome Feto-Alcoolica, Analgesici, Ketamina, Benzodiazepine, Flunitrazepam, Antidepressivi, Fluoxetina, Anabolizzanti.

 

Cocaina

Meccanismo d'azione. Come rileva Leshner (1) l'attenzione dei ricercatori si è concentrata sui sistemi di trasporto del reuptake della dopamina: il sistema controlla i livelli di dopamina nelle sinapsi riportando rapidamente indietro il neurotrasmettitore nei terminali nervosi dopo il suo rilascio. La cocaina si lega strettamente al sistema di trasporto e, quindi, rappresenta un classico bloccante di questo reuptake dopo l'attività neuronale. Proprio a causa di questa attività di blocco la cocaina rimane in concentrazioni elevate a livello delle sinapsi e continua a coinvolgere i neuroni vicini: ciò produce la sensazione di "high". Sperimentalmente è stato prodotto un tipo di topo nel quale è stato danneggiato il gene che codifica il meccanismo di trasporto della dopamina; questi topi non rispondono alla cocaina ne dal punto di vista biochimico ne da quello comportamentale. Questo stesso ceppo murino viene utilizzato per studiare il Morbo di Parkinson ed altri disturbi neuropsichiatrici dovuti al cattivo funzionamento della regolazione della neuro-trasmissione della dopamina. I recettori della dopamina a livello della membrana post-sinaptica sono molteplici: è probabile che il sistema dei recettori D1 possa costituire il bersaglio dei farmaci da usare per il trattamento della cocainomania. Infatti gli agonisti dei recettori D1 riescono a ridurre gli episodi di "craving" intenso anche nell'uomo; al contrario, nel ratto reso dipendente da cocaina e successivamente detossificato con soluzioni fisiologiche, la somministrazione di agonisti dei recettori D2 provoca una ricerca attiva dell'assunzione di cocaina, mentre gli agonisti del recettore D1 non producono alcun effetto di "craving".

Approccio immunologico. Ratti ai quali viene somministrata per inoculazione una proteina coniugata analoga chimicamente alla cocaina presentano anticorpi anti-cocaina ed allorquando sono messi a contatto con la cocaina mostrano risposte psicomotorie di grado inferiore rispetto a quelle degli animali non vaccinati. Non solo, ma i livelli di cocaina a livello del corpo striato e del cervelletto sono significativamente inferiori rispetto ai controlli: il che significa che questo tipo di immunizzazione previene o riduce la "presa" della cocaina in punti critici del SNC. Non mancano ricerche sull'impiego di una sorta di immunoterapia passiva cioè somministrazione di anticorpi anti-cocaina dopo l'assunzione della cocaina.

Effetti del consumo cronico di cocaina. Intanto sul piano delle statistiche USA sui ricorsi ai Dipartimenti di emergenza (SAMHSA è la sigla) 165,8 adulti nella fascia di età 26-34 su 100.000 coetanei sono ricorsi al Pronto Soccorso nel 1995 per problemi acuti legati all'abuso di cocaina, contro l'89,6% fra i più giovani (età 18-25). In una indagine prospettica condotta da alcune Istituzioni psichiatriche newyorchesi (2) condotta su maschi trentenni che avevano iniziato l'uso della cocaina sui vent'anni, sono state richieste informazioni sul proprio stato di salute generale, cardiovascolare e neurologico e sul numero di giornate trascorse a letto e/o in ospedale nei 12 mesi precedenti. Va rilevato che questa indagine longitudinale riguarda la popolazione generale e non una serie di cocainomani più o meno seguiti dai Servizi. Si è limitata l'indagine al sesso maschile in quanto si sono identificate solo poche donne fra i consumatori cronici (con dasi elevate), il che conferma dati di laboratorio circa una minore risposta agli effetti positivi e negativi della cocaina da parte delle donne, forse per diversa metabolizzazione e per un ridotto assorbimento in alcune fasi del ciclo mestruale (il che non tiene conto da punto di vista epidemiologico e sociale di alcuni disastri del crack quali la pratica di scambiare "sesso contro droga" e dei rischi per il feto). Nei maschi una iniziazione adolescenziale prolungata sembra creare nei confronti della salute generale una sorta di effetto accumulo. E' raro che vi sia solo abuso cronico di cocaina, concomitando quasi sempre alcool, sigarette e marijuana. Grosso modo gli effetti dell'uso cronico di cocaina possono paragonarsi a quelli del fumo. Esiste comunque un circolo chiuso: la cocaina a lungo andare provoca tutta una serie di effetti negativi sulla salute e questi ultimi, a loro volta, spingono a persistere nell'auto-cura cocainica. Tornando indietro nella coorte si nota come durante gli anni '20 la probabile migliore resistenza fisica dei giovani abbia ridotto quegli effetti negativi sulla salute che, invece, per accumulo sono scoppiati negli anni '30, specie per quanto riguarda l'apparato cardiovascolare (aritmie, ipertensione). L'indagine ha diverse limitazioni sia per il numero non rilevante di cocainomani individuato nella popolazione generale sia per il mancato rilevamento di altri comportamenti (stile di vita, dieta) che possono influire sulla salute; inoltre quando ci si basa su dichiarazioni personali si possono incontrare problemi di sotto e sovra-stima.

Rischio di infezione da HIV. L'esame dei rapporti a rete nel gruppo di giovani alcoolisti e consumatori di crack consente di identificare un numero rilevante di coetanei ugualmente forti consumatori ma, soprattutto, di mettere in evidenza l'influenza del gruppo nell'accentuazione di comportamenti sessuali a rischio HIV. E' questo il risultato di uno studio condotto a Baltimora (3) fra giovani afro-americani abitanti nel ghetto e non facenti capo ai Servizi. Il follow-up è stato di cinque mesi ed ha confermato l'attendibilità delle auto-dichiarazioni sia sui consumi di crack sia sui rapporti sessuali a rischio. Questi ultimi da una parte dipendono dalla più facile disponibilità dei membri del gruppo e dall'altra da una sorta di sotto-cultura che va conosciuta ed affrontata. Fra i 71 giovani intervistati ed i 227 contatti, ugualmente raggiunti e valutati, al crack si alternava l'uso endovena di cocaina ed eroina.

Aspetti giudiziari del possesso di cocaina. Una interessante indagine di Hatsukami e Fischman (4) parte dalla constatazione della diversa penalizzazione che comporta negli USA il possesso di cocaina idrocloruro e di crack. Nel 1986 il Congresso USA ha approvato le Linee Guida Federali relative alle sentenze da erogare come pena minima per chi viene trovato per la prima volta in possesso di varie forme di cocaina distinguendo nettamente fra:

Di fatto uno spacciatore dovrebbe possedere 500 gr. di cocaina idrocloruro per ottenere la stessa pena del possesso di crack, cioè la fonte di 10.000 dosi. Praticamente esiste un rapporto 100:1 fra crack e cocaina idrocloruro. E' evidente che l'influenza dell'epidemia di cocaina fumata (crack) ha giustificato tanto rigore, come è altrettanto evidente che i condannati per possesso di crack siano nell'88% appartenenti all'etnia afro-americana, come il piccolo spacciatore di crack spesso dipendente dalla cocaina non venga curato ma solo imprigionato, come infine si profili una ennesima discriminazione razziale. Nella primavera del 1995 una speciale Commissione Giudiziaria si è opposta al criterio 100:1 proponendo una riduzione della differenza pur riconoscendo la maggiore pericolosità del crack, ma nell'autunno dello stesso anno Congresso e Senato hanno respinto la proposta di questa Commissione anche a causa del parere contrario del Procuratore Generale e del fatto che il Presidente Clinton non si è opposto a tale parere.

Differenze tra le diverse forme di cocaina. Un gruppo di psichiatri di diverse Università facenti capo a quella del Minnesota, sulla base di una analisi "medline" della letteratura 1976-1996, ha dimostrato la sostanziale identità chimica fra le diverse forme di cocaina sostenendo che è la modalità di assunzione (intranasale, endovena, per fumo) a determinare il potenziale di dipendenza fisica e le patologie comportamentali. Nello stesso tempo sostengono la tesi della priorità del trattamento rispetto all'incarceramento, tenendo conto del bilancio costi/benefici. Senza dubbio la cocaina idrocloruro è quella più in uso, specie presso i bianchi, mentre il crack è popolare fra afro-americani ed ispanici, ma non si tratta di differenze di etnia quanto di diverso contesto socio-culturale. Le foglie di coca sottoposte all'azione di diverse sostanze chimiche (alcali, solventi organici, acido idrocloridrico, ammoniaca) si trasformano in pasta di coca che ha un uso limitato nei Paesi produttori e conduce a conseguenze "psichiatriche". Il prodotto finale è la cocaina idrocloruro che è la forma esportata. L'idrocloruro non può essere fumato perché si decompone alle temperature necessarie per la sua vaporizzazione, ma mescolando l'idrocloruro con una sostanza alcalina come il bicarbonato di sodio o con ammoniaca si ha la cocaina base. Questa può essere fumata ad una temperatura nettamente inferiore a quella dell'idrocloruro e quindi forma il crack. Una forma poco usata è la cocaina "free base" che si ottiene sciogliendo l'idrocloruro in acqua e ammoniaca e quindi estraendo la cocaina base con etere o con altre sostanze organiche. Facendo evaporare la fase organica mediante riscaldamento, con molti rischi di incendio, si ottiene un residuo simile al crack (e quindi fumabile più o meno con le stesse modalità del crack ma i rischi sono tali da aver ridotto l'uso della "free base"). Il potenziale di abuso-dipendenza è massimo con l'iniezione endovena di cocaina idrocloruro e di crack, ma il potenziale è minore per via intranasale; attualmente, anche in virtù del rischio AIDS, l'uso endovena è andato diminuendo a favore del fumo. E' appena il caso di ricordare come il crack, provocando un aumento di atti sessuali, sopratutto nel quadro di "sesso contro droga", sta costituendo un importante mezzo di trasmissione dello'HIV.

Vie di assunzione ed effetti fisiologici. In genere l'uso intranasale è quello iniziale, successivamente si passa al fumo; lo "sniffing" difficilmente porta ad un uso frequente e va ricordato come il picco dopo l'uso intranasale si abbia dopo 30-40 minuti, contro i 5 minuti del fumo e dell'iniezione endovena. Per via intranasale gli effetti fisiologici (tachicardia) e soggettivi durano più a lungo. Il relativo ritardo del picco che si ha per via intranasale rispetto al fumo ed all'endovena non è facilmente spiegabile tenendo conto delle vie anatomiche: dipende infatti dalla diversa farmacocinetica. Il passaggio dalla via endonasale al fumo provoca un aumento delle dosi ed un rapido avvicinamento alla fase di dipendenza. I vantaggi del fumo di crack sono rappresentati dalla mancanza di reperimento di una vena in fase di astinenza, mentre uno dei problemi della via endonasale è costituito dall'effetto vasocostrittivo locale che riduce la dose assorbita. Ed è proprio la maggiore rapidità e facilità di assorbimento del fumo che ne favorisce un elevato potenziale di dipendenza. I consumatori di crack in genere usano anche altre droghe e presentano gli indici più bassi di adattamento psicosociale. La maggioranza degli interventi di Pronto Soccorso si verificano fra consumatori di crack che presentano anche più frequentemente episodi psicotici. Non è facile stabilire una graduatoria fra le tre vie principali di somministrazione per quanto si riferisce all'overdose. Il fatto che vi siano statistiche che mettono al primo posto la via intranasale potrebbe essere legato all'aumento di dosi reso necessario da condizioni della mucosa nasale che riducono l'assorbimento. In genere i danni sul feto sono maggiori fra le consumatrici di crack (riduzione della circonferenza cranica, basso peso, difetti urogenitali), mentre sono noti gli effetti sull'andamento del parto a seguito di cocaina endovena (abruptio placentae); anche la durata dell'ospedalizzazione è maggiore fra i consumatori di crack e sono noti i fenomeni di spaccio adolescenziale di crack con possesso di armi e costituzione di bande aggressive.

Conseguenze sociali dell'epidemia da crack. In seguito all'epidemia da crack sempre più le nonne allevano nipoti, figli di cocainomani da crack. In quest'ultimo decennio è aumentata nelle grandi città USA la percentuale di minori che vivono con la nonna in quanto i genitori sono emigrati, scomparsi, deceduti, divorziati, etc. Questo soprattutto fra gli afro-americani fra i quali si calcola un 12% (contro un 5,8% fra gli ispanici ed un 3,6% fra i banchi anglo-sassoni). Rispetto però alla media delle famiglie quelle che hanno la nonna come capofamiglia, sia per le condizioni socio-economiche e culturali che hanno portato i genitori a rovinarsi con il crack, sia per l'emarginazione sociale nella quale vivono, vedono come estremamente difficile il compito di allevare i nipoti. Ciò viene dimostrato da una indagine condotta ad Oakland (California) da sociologi ed universitari di Sanità Pubblica di Berkeley (5). Si trattava di 71 nonne afro-americane con responsabilità di assistenza a nipoti praticamente senza genitori. Dal punto di vista generale è una situazione di sovraccarico assistenziale che in parte si può avvicinare a quella delle donne anziane costrette ad assistere in famiglia uno o più familiari più anziani e non auto-sufficienti, con la differenza dello "stigma" sociale relativo ai genitori (talvolta mancanti perché deceduti per AIDS). L'indagine ha considerato l'auto-percezione delle condizioni di salute di queste donne nel periodo antecedente all'accoglimento del nipote confrontandolo con le risposte date dalle coetanee nel corso delle frequenti inchieste campionarie sulle condizioni di salute. In media le affermazioni di godere di salute eccellente erano inferiori rispetto al campione di coetanee afro-americane; fanno eccezione le nonne che lavorano, forse perché si sentono maggiormente "capaci" di svolgere molteplici attività. Comunque il carico assistenziale per i nipoti interferisce con gli appuntamenti con i Servizi socio-sanitari ed in media più della metà delle donne si era sentita depressa nel corso della settimana precedente. Tuttavia non mancano lati positivi nel senso soprattutto di una maggiore percezione del proprio ruolo nei confronti dei nipoti. Appare quindi evidente: 1) l'esigenza di un supporto sociale ed economico a queste donne; 2) l'individuazione di una "patologia nascosta" attribuibile al crack.

Conclusioni sulla cocaina. Tutta l'analisi fatta conferma la maggiore gravità delle conseguenze della cocaina fumata ma anche la sostanziale similitudine con l'idrocloruro endovena, per cui non sembra giustificata la persistenza del criterio 100:1 per differenziare penalmente fra crack e cocaina idrocloruro. Pertanto sulla base delle più recenti statistiche sui consumi dichiarati si propone:

 

Oppioidi

Prevalenza delle tossicodipendenze. Nello studio sulla prevalenza delle tossicodipendenze si conferma l'esigenza di ricorrere a più fondi, e comunque si sottolinea come il metodo della cattura-ricattura può essere valido sul piano locale ma rischia di essere parziale su quello nazionale. A Dundee (Scozia) su 88.000 abitanti in età 15-54, 695 sono i tossicodipendenti che fanno capo al Servizio locale, diversi dei quali essendo HIV+ sono registrati anche presso un Ambulatorio. Escludendo quelli già conosciuti se ne sono aggiunti 46. Considerando i rapporti dei medici di base si hanno altri 147 soggetti, mentre dai dati della Polizia, escludendo coloro che sono stati fermati per uso di cannabis, si sono aggiunti 76 casi. Pertanto dalle fonti ufficiali si hanno 855 tossicodipendenti da oppiacei + benzodiazepine; attraverso fonti informali (operatori di strada, volontari, etc.) si giunge ad un totale di 2.557, cioè al 28,8% della popolazione adulta (8).

Nistagmo nei tossicodipendenti. Un nistagmo a sguardo fisso rientra fra la sintomatologia della tossicodipendenza da oppioidi; studiando 62 tossicodipendenti da eroina in astinenza da un minimo di 1 mese ad un massimo di 9 mesi e confrontando i risultati di esami otorino-laringoiatrici con 50 coetanei sani, il polacco Kurntowsky di Lodz (7) utilizzando la nistagmografia elettronica ha evidenziato:

  1. in 12 casi una lesione vestibolare ed in 43 una alterazione degli oculomotori;
  2. una probabile lesione nel sistema vestibolo-oculomotore e della sostanza reticolare, senza escludere lesioni nel cervelletto;
  3. una associazione indiretta fra frequenza-gravità dei sintomi e durata dell'astinenza, nel senso che le manifestazioni erano attenuate od assenti negli astinenti da lungo periodo.

Quindi questi disturbi sono reversibili (anche se autopticamente in letteratura si descrivono lesioni atrofiche nella corteccia ed nel cervelletto).

Recettori degli oppioidi. Sperimentalmente la morfina svolge la sua azione su 3 classi di recettori degli oppioidi mu, delta e kappa. La clonazione dei relativi geni consente di studiare separatamente l'effetto. La collaborazione franco-britannica ha realizzato una serie di lavori su topi nei quali il gene mu era stato distrutto mediante la ricombinazione omologa (6). Si è visto che nel sistema oppioide di questi animali non si verificavano alterazioni comportamentali o modifiche compensatorie di un certo rilievo; certo l'effetto analgesico della morfina era abolito insieme alla dipendenza dall'oppioide. Invece l'attivazione dei recettori delta o kappa, pur in presenza dei recettori stessi e nonostante la loro azione di legame, non ha provocato alcuna modifica comportamentale. Pertanto si conferma che il prodotto del gene mu è l'obiettivo molecolare dell'azione della morfina in vivo ed, in assenza di recettori mu, la dipendenza fisica è totalmente soppressa.

Somministrazione controllata di eroina e morfina. La sperimentazione svizzera sulla somministrazione controllata di eroina e morfina è stata più volte citata anche negli Atti parlamentari. Ricordiamo che in Svizzera il mantenimento metadonico è in funzione dal 1974 ed ora può essere prescritto dai medici di base, ma solo quando sono falliti i tentativi di astinenza. L'abitudine all'abuso di farmaci è parte caratteristica del contesto urbano svizzero e l'epidemia di AIDS fra i tossicodipendenti aveva il primato fino al 1989, favorita anche dalla proibizione della disponibilità di aghi e siringhe. Tale proibizione attualmente è stata abolita proprio nell'ottica della "riduzione del danno". A fronte di orientamenti contrastanti sull'atteggiamento da adottare ci si è ricordati che la Legge fondamentale del 1951 consentiva l'uso dell'eroina a scopo sperimentale scientifico.

Pertanto si è organizzato un programma che è stato approvato dalle competenti Autorità nazionali e dall'Ufficio di Controllo dei Narcotici delle Nazioni Unite il quale ha concesso l'autorizzazione per l'importazione dell'eroina. Tenendo conto dei risultati non confortanti dell'esperimento britannico, si è stabilito che la somministrazione dell'eroina e della morfina fosse effettuata nel Servizio e che ab initio e periodicamente vi fosse una valutazione medica, psichiatrica e sociale con possibilità di aiuti tipo alloggio protetto e di collegamenti con le autorità giudiziarie. Il metadone era già usato a dosi medie di 100 mg ma è stato sperimentato anche per via endovena. Vi sono stati diversi raggruppamenti e a giugno 1996 i partecipanti sono stati 1.139, dei quali 893 ancora continuavano a seguire i Servizi stabiliti presso molte città svizzere (Zurigo, Berna, Basilea, Friburgo, Holten e Thun) (15). Intanto va segnalato che l'installazione degli Ambulatori non ha provocato alcuna reazione fra gli abitanti circostanti e che ben tre referendum di approvazione hanno avuto esito positivo. Il turnover del personale è stato minimo e non si è avuta alcuna diversione delle dosi nel mercato nero-grigio. L'arruolamento si è basato su eroinomani da almeno due anni che lamentavano effetti collaterali del metadone quali la perdita della libido e la sensazione di essere come delle macchine. Nei primi sei mesi la percentuale di trattenimento è stata elevata (82%) ma nel giugno 1996 rispondeva all'appello solo il 63% dei tossicodipendenti entrati nel 1994. La metà dei "drop-out" dei primi 6 mesi è passata o tornata al mantenimento metadonico; l'altra metà è stata allontanata per comportamenti aggressivi. Va rilevato che in questo primo rapporto si cita la riduzione dei senza alloggio dal 15% al 3%, mentre la percentuale degli occupati è passata dal 18% al 46%. Le attività illegali sono scese dal 53% al 13%. L'uso di cocaina si è ridotto dal 31% al 9%, mentre quello della cannabis è rimasto intorno al 30%. La prostituzione nel gruppo ristretto delle donne in arruolamento è scesa dal 13% al 6%. Si è rilevata una riduzione nella frequenza di forme paranoidi e depressive, mentre coloro che non erano in contatto con il mercato illegale sono passati dal 13% al 44%.

La morfina endovena ha interessato soggetti che erano in trattamento metadonico. Le dosi iniziali erano forse basse per cui si avvertivano sintomi astinenziali. Il passaggio metadone-morfina è stato pertanto preceduto da una riduzione nel dosaggio del metadone. Va rilevato che solo il 10% dei soggetti in mantenimento metadonico ha accettato di passare alla morfina, il che significa che quest'ultima non godeva di buona fama nel giro. Si è usato cloridrato di morfina al 4% con tre dosi quotidiane di 10, 20, 30 mg e contemporanea possibilità di assumere tavolette orali a lento rilascio. I soggetti assegnati a random ai tre schemi potevano ottenere aumenti di dose fino ad un massimo quotidiano di 130 mg in vena ed 800 mg per via orale. Rispetto al metadone si comunicavano sensazioni come da puntura da spillo dal collo ai piedi con insorgenza di prurito e relativo grattamento. Si è però superata la già ricordata sensazione di essere come macchine e la libido è migliorata. Le reazioni al punto di iniezione sono state inizialmente piuttosto imponenti, specie nelle donne, ma poi sono diminuite usando aghi butterfly. Tuttavia nessuno ha accettato la proposta di somministrazione di antistaminici presupponendosi alla base delle reazioni locali e generali la liberazione di istamina. Eritemi locali e cefalea sono stati altri effetti collaterali di rapida auto-risoluzione. Vi è stato un decremento nell'assunzione di droghe da strada ed un aumento della cocaina e della cannabis. La metà dei soggetti ha abbandonato il programma nel corso della prima settimana a causa degli effetti collaterali e per insoddisfazione, ma nessuno è tornato al metadone per i motivi di rifiuto più sopra esposti: hanno preferito eroina. Il sistema morfina è più accettato per via orale per cui rappresenta il trattamento di scelta nei casi di intolleranza al metadone.

Il metadone endovena ha avuto scarso successo, al contrario di quanto si è verificato in Inghilterra, in parte forse per i dosaggi più elevati rispetto a quelli inglesi (reazioni locali al punto di iniezione) ma in parte perché essendo l'assegnazione ai vari gruppi basata su scelte random ci si aspettava di ricavare gli stessi effetti dell'eroina. Invece l'associazione metadone per os + eroina è bene accetta e consente di ridurre le iniezioni di eroina da 3-4 al giorno ad una sola. Totale fallimento invece per l'eroina fumata, forse per le modalità di preparazione (sigarette senza tabacco riempite con stellina odorosa-woodruff) e con soluzioni di eroina di 50 e 100 mg (il 90% dell'eroina viene bruciata). Forse sarebbe opportuno chiedere la consulenza dei veterani del Vietnam o degli spacciatori magrebini che per rifiuto dell'iniezione e timore dell'AIDS fumano eroina e tabacco, ma forse in queste misture è difficile il dosaggio dell'eroina. Si sta sperimentando l'eroina per os in tavolette a lento rilascio.

L'eroina da sola presenta effetti trascurabili e dopo 3-4 settimane consente, nella maggioranza dei partecipanti, di stabilizzare le dosi. Sono 800 ora i posti autorizzati per la somministrazione sotto controllo di eroina e va rilevato che a latere si stanno effettuando ricerche sugli effetti dell'eroina sul SNC mediante esami elettroencefalografici. Il vantaggio di poter somministrare sotto controllo eroina pura, senza cioè le sostanze da taglio, è ovvio ed il programma non va confuso con quello di eroina libera in quanto il suo scopo è l'inserimento sociale ed occupazionale e l'ingresso volontario in programmi di riabilitazione. Si tratta di controllare gli effetti a lungo termine e di individuare i trattamenti psico-sociali più idonei ad ottenere l'obiettivo finale.

Nell'esperienza inglese invece uno psichiatra per prescrivere eroina deve ottenere l'autorizzazione dal Ministero dell'Interno con rinnovo triennale; gran parte dei 106 specialisti autorizzati risiedono nella grande Londra e lavorano nel Servizio Sanitario Nazionale. I pazienti sono in tutto poco più di 150. L'Ambulatorio londinese più importante ne gestisce 89, in gran parte con eroina (fiale da 10-100mg) alla dose media di 133 mg/die, ma si fornisce anche il metadone in fiale e si effettuano controlli medici fornendo siringhe e disinfettanti. La maggioranza ora si rivolge al metadone ed il sistema britannico manca di ricerche scientifiche. Ma quanto costa quello svizzero?

Il naltrexone nel trattamento del prurito incoercibile. Chiunque abbia familiarità con i dializzati sa che nelle fasi più avanzate dell'insufficienza renale spesso si ha prurito resistente alle cure comuni. Trattandosi di un prurito centrale nel quale gli oppioidi endogeni legandosi ai recettori periferici dei nervi sensitivi scatenano il sintomo, l'impiego di un antagonista degli oppiacei come il naltrexone trova giustificazione ed ha effettivamente successo sia pure temporaneo (agisce anche bloccando il rilascio dell'istamina dai basofili e forse quest'ultima azione è prevalente rispetto a quella di blocco antagonistico) (16).

 

Cannabis

Reazioni negative. In genere le indagini sugli effetti della cannabis prendono spunto da questionari e sistemi di screening tipici dell'alcoolismo. In Nuova Zelanda (11) utilizzando un questionario auto-somministrato per l'alcool su 1.000 persone in età 18-35 anni, il 38% ha ammesso di aver consumato marijuana od hascisc. Le reazioni negative segnalate dal 22% dei consumatori sono state ansietà od attacchi di panico; una percentuale minore (15%) ha riferito la comparsa di sintomi psicotici. Diventa difficile separare la veridicità di queste risposte e l'importanza delle percentuali di effetti negativi:

In genere coloro che denunciano la comparsa di crisi d'ansia hanno smesso di usare la cannabis. Per quanto riguarda la denuncia di sintomi psicotici è probabile che molti casi siano il risultato di una cattiva impostazione del problema, infatti se si chiede: "Dopo aver fumato avete avuto esperienze strane e spiacevoli quali udire voci o convincersi che qualcuno vi vuole far del male o che siete oggetto di persecuzioni?" è probabile che molti consumatori rispondano affermativamente. In genere questi affermano anche che l'uso di cannabis non comporta obiezioni da parte di amici e familiari.

 

Tabacco

Dipendenza dalla nicotina. La Food And Drug Administration (FDA) ha iniziato le ricerche sul ruolo additivo della nicotina nel 1994, ha pubblicato diverse documentazioni ed ha ricevuto, fenomeno mai precedentemente verificatosi, più di 700.000 commenti e proposte soprattutto da parte delle Aziende produttrici (più di 2.500 pagine e 50.000 schede). L'indagine è iniziata attraverso la ricerca sul grado di conoscenza da parte degli esperti dell'Industria del tabacco delle caratteristiche "additive" della nicotina partendo dalla definizione di (17):

Sperimentalmente è possibile produrre sigarette a basso contenuto di nicotina o senza nicotina, ma come è facile dimostrare attraverso le notificazioni dei contenuti di catrame e di nicotina obbligatori dal 1982, il contenuto di nicotina delle sigarette in commercio è addirittura aumentato essendo prioritaria all'epoca la riduzione del contenuto in catrame. Quindi spesso sigarette con basso contenuto in catrame hanno percentuali elevate di nicotina. Non solo, ma i produttori di tabacco da masticare ("smokeless" tabacco) hanno innalzato il pH in modo da aumentare il rilascio di nicotina ed hanno propagandato i tipi di tabacco a maggior rilascio. Esistono prove che si avvalgono di test su animali di laboratorio che confermano la tolleranza e la dipendenza da nicotina. Quindi secondo la FDA i prodotti che contengono nicotina vanno regolamentati: ma in che modo? I notissimi danni del tabacco colpiscono soprattutto l'età adulta, ma la dipendenza inizia in giovane età e nell'adolescenza (attualmente 3 milioni di adolescenti fumano ed 1 milione masticano tabacco). Tenendo conto del fatto che puntare solo sul divieto proibizionistico non avrebbe successo poiché già le attuali norme di divieto di vendita ai minori sono scarsamente applicate, la FDA ha emanato la seguente regolamentazione che:

  1. rafforza il divieto di vendita al disotto dei 18 anni e richiede ai tabaccai di accertare l'età degli acquirenti al disotto dei 26 anni;
  2. abolisce i distributori automatici, fonte principale del rifornimento dei ragazzi (salvo che in alcuni night club nei quali è proibito l'ingresso dei minorenni).
  3. vieta la preparazione di gruppi sciolti e pacchettini;
  4. restringe la distribuzione di sigarette e tabacco nei festival e nelle spedizioni (l'abolizione della distribuzione postale non è stata possibile in quanto avrebbe danneggiato consumatori adulti residenti in aree isolate);
  5. limita la pubblicità vietando l'uso dei colori (solo messaggi e figure in bianco e nero in quanto i colori attirano i più giovani) e la distribuzione di gadget e T-shirt sponsorizzati dalle marche di sigarette;
  6. avvia campagne nazionali rivolte ai giovani;
  7. autorizza la vendita di cerotti alla nicotina come sussidi per la cessazione dal fumo.

La dichiarazione della Food and Drugs Administration circa le proprietà additive della sigaretta e la contemporanea autorizzazione alla vendita dei cerotti alla nicotina come farmaci da banco ha provocato tutta una serie di commenti divergenti: vi è, ad esempio, chi teme che la concentrazione di interesse sulla nicotina faccia dimenticare i rischi cancerogeni di altre componenti del fumo, chi afferma che rispetto alle classiche droghe viene a mancare l'immediato flash di euforia e non si descrivono forme di depressione nei consumatori cronici (è vero che la nicotina entra subito nel circolo ematico ma non avrebbe a livello cerebrale gli stessi effetti, ad esempio, della cocaina) (18), chi ribadisce le caratteristiche di droga "sociale", chi difende gli effetti terapeutici sia nella Sindrome di La Tourette sia nelle forme di deficit dell'attenzione ed iperattività che l'impiego di cerotti di nicotina nella colite ulcerosa; qualcuno, infine, riferisce anche l'effetto preventivo nei confronti del Morbo di Parkinson.

Effetto protettivo del fumo nel Morbo di Parkinson. A fronte di non poche indagini epidemiologiche dimostrative di una sorta di effetto protettivo del fumo nei confronti dell'insorgenza di forma idiopatiche di Morbo di Parkinson, le obiezioni più consistenti sono quelle legate all'ipotesi di un fattore selettivo, vale a dire che gli effetti deleteri del fumo di sigaretta uniti a quadri precoci di disturbi neurologici portano ad una mortalità precoce che elimina dal confronto fumatori che altrimenti avrebbero con la loro presenza smentito la tesi protettiva. Tesi che, va ricordato, non è priva di presupposti biologici quali l'induzione di enzimi, il blocco di recettori e, al contrario, l'inibizione alla produzione di enzimi pericolosi per la produzione di L-Dopa. L'Honolulu Heart Study (19) è stato iniziato nel periodo 1965-68 e, quindi, ha consentito di seguire "vita natural durante" fumatori e non fumatori negli eventi mortali a qualsiasi causa attribuibili nonché nelle malattie anch'esse sottoposte a controlli clinici. A tutto il 1994 l'incidenza dei casi di Parkinson idiopatico nei fumatori è stata meno della metà rispetto a quella fra in non fumatori: 34,4 per 100.000 persone/anno per i fumatori contro 94,2 per i non fumatori. Stratificando i dati secondo classi quinquennali di età nel gruppo dei fumatori si conferma la più bassa incidenza di forme di Parkinson a tutte le età comprese fra i 50 e i 90 anni. Inoltre si è dimostrato come la maggiore mortalità fra i parkinsoniani fumatori non è dovuta al fumo ma alla malattia neurologica; questa mortalità incide in misura minima sull'entità del campione seguito e, quindi, rappresenta una contraddizione nei confronti della teoria della selezione. Le differenze di mortalità precoce fra fumatori e non fumatori oltre ad essere minime sono simili rispetto a quelle dei soggetti che successivamente si ammalano o non si ammalano di Parkinson. Va sottolineato che questa ed altre ricerche consimili non intendono contrapporsi alla valanga di dati che confermano l'azione deleteria del fumo sulla salute umana ma sono orientate ad individuare più a fondo i meccanismi etiopatogenetici di malattie croniche come il Parkinson (ed aggiungiamo, l'Alzheimer).

Ricerca sul fumo ed Industrie di sigarette. Che succede in Inghilterra nel settore anti-fumo? E' in corso un'accesa polemica fra il Consiglio Medico della Ricerca più due noti neurologi da una parte, e la coalizione anti-fumo guidata dall'Imperial Cancer Research Foundation dall'altra. In un clima di crociata contro il fumo si levano grida di indignazione nei confronti delle Istituzioni e dei ricercatori che accettano contributi intorno alle 150.000 sterline per condurre rispettivamente indagini sull'effetto della nicotina nei riguardi del Morbo di Alzheimer, o più genericamente sull'azione dell'alcaloide sul Sistema Nervoso Centrale. Il dibattito rientra nel problema delle sponsorizzazioni della ricerca da parte dell'Industria del tabacco (e non solo) e delle norme contrattuali che talvolta pongono una sorta di veto alla pubblicazione dei risultati da parte dell'Industria che paga. E' stato questo il caso, l'anno scorso, di un ricercatore che effettuando analisi per conto di una Industria farmaceutica aveva ottenuto risultati negativi e si è visto bloccare la pubblicazione sul JAMA da una clausola contrattuale che prevedeva una sorta di "imprimatur" da parte dell'Industria. D'altra parte considerando gli interventi pubblicitari che di recente le Associazioni di produttori di tabacco hanno effettuato in TV le riserve e le critiche possono essere giustificate. Infatti per controbattere la campagna sugli effetti del fumo passivo sulla base degli indici di rischio tumorali si sosteneva che "uguali rischi rispetto a quelli del fumo passivo si hanno bevendo 1-2 bicchieri di latte intero al giorno o mangiando alcuni tipi di biscotti". La risposta dei ricercatori e del Medical Research Council si basa:

In realtà quest'ultima clausola è di difficile applicazione e controllo: si pensi, ad esempio, se venisse confermato il ruolo protettivo della nicotina nei confronti dell'Alzheimer cosa potrebbe succedere nei mass-media indipendentemente dalla pubblicità pagata dalla Industria del tabacco. A chi sostiene che nessun contributo va accettato da chi è responsabile di un terzo dei tumori si risponde citando i cospicui stanziamenti promozionali che la stessa Industria fornisce alla campagna elettorale repubblicana.

Effetti negativi del fumo sugli occhi. La popolare melodia degli anni '40 "Smoke gets in your eyes" non teneva conto degli effetti del fumo sulla progressione della degenerazione maculare, una alterazione che colpisce nelle forme iniziali almeno il 30% degli individui al di sopra dei 75 anni, mentre in quelle avanzate il 7% circa della stessa popolazione; queste ultime comportano una perdita graduale della vista, specie se si tratta di forme secche (atrofia geografica) che coinvolgono i fotorecettori retinici (21). Le cause non sono ancora note anche se oltre alla componente genetica vengono citate le affezioni cardiovascolari, la carenza di anti-ossidanti nelle diete, la carenza di zinco e l'esposizione non protetta al sole. La fotocoagulazione sembra essere efficace nel rallentarne l'evoluzione. L'efficacia di integrazioni vitaminiche e di zinco non ha ancora avuto validazione, ma più recentemente la pubblicazione di due "progress report" di famose indagini prospettiche mette in gioco il fattore "fumo di sigaretta". Nel primo caso si trattava dello studio sulla salute effettuato su 31.843 infermiere professionali arruolate nel 1980 in età 50-59 e senza alcuna anamnesi o sintomatologia di degenerazione maculare. Dallo studio praticamente risultò che le fumatrici (più di 25 sigarette al giorno) avevano un rischio 2,4 volte maggiore di sviluppare una degenerazione maculare legata all'età rispetto alle coetanee che non avevano mai fumato. Ed anche fra i familiari di queste infermiere si delineava una associazione fra numero di pacchetti fumati e progressione delle degenerazioni. Il secondo studio è stato condotto su 21.157 medici di sesso maschile che avevano da 40 ad 84 anni all'atto dell'arruolamento nel 1982 e nessuno aveva riferito di presentare degenerazione maculare. Successivamente attraverso le auto-dichiarazioni su varie patologie si è ripetuta la correlazione già individuata fra le infermiere cioè un rischio 2,5 volte maggiore per i fumatori (più di 20 sigarette al giorno) con un rischio minore (1,3) per coloro che avevano smesso di fumare. Le interpretazioni biologiche si basano sull'aumento di aggressioni ossidative che si verifica nei fumatori e sul sovraccarico di difese anti-ossidative da parte dei meccanismi di difesa dell'organismo. Non è da trascurarsi anche l'ipotesi di una influenza delle proprietà aterogene del fumo (aggregazione piastrinica aumentata, HDL diminuite). Possono esservi tuttavia alcuni fattori di confondimento quali l'influenza delle cataratte che spesso coesistono (ma che sono ben note ai sanitari). D'altra parte per la coesistenza fra fumo e varie complicanze i fumatori si fanno visitare più frequentemente e quindi possono evidenziare altre patologie.

Cerotti alla nicotina. Normalmente si ritiene che la nicotina trans-dermica impiegata come sostitutiva della sigaretta nel trattamento dei fumatori che intendono smettere continuando a fornire l'alcaloide anche durante la notte sia responsabile di disturbi del sonno (riduzione della durata del sonno, maggiore durata della fase preliminare). Non è facile tuttavia separare gli eventuali effetti del cerotto da quelli della crisi astinenziale che insorge alla cessazione volontaria del fumo. Vi sono ricerche che, al contrario, affermano che l'assunzione trans-dermica di nicotina viene ad attenuare l'astinenza e, quindi, a migliorare il sonno. Inoltre la somministrazione continua consente di avere livelli ematici di cotinina sufficienti al momento del risveglio ad evitare il ricorso alla prima sigaretta della giornata (22). Per studiare più obiettivamente la questione presso i Laboratori della Lederle a New York è stato impiegato l'actigrafo da polso. Lo strumento consiste in un detector del movimento, un orologio e un memorizzatore contenuti in una specie di grosso orologio da polso. Può essere tenuto in continuazione giorno e notte per 10 giorni e, naturalmente, l'attività diurna e notturna viene analizzata da un PC. Sono stati seguiti con questo apparecchio 71 fumatori che, intendendo smettere, erano stati ricoverati per un trattamento sostitutivo intensivo trans-dermico per una settimana seguita da 7 settimane di mantenimento con cerotti. Le dosi iniziali erano differenziate (11, 24 o 44 mg pro-die). Ad un gruppo scelto per random è stato applicato il cerotto placebo. Intanto nella prima settimana si è rilevata una riduzione nell'attività diurna, mentre per quanto riguarda l'attività notturna è risultata uguale a quella registrata prima della cessazione del fumo. Va rilevato che per quanto riguarda l'attività diurna la diminuzione è tipica dei dosaggi bassi che evidentemente non sono sufficienti per bloccare l'astinenza (in genere portatrice di letargia). In fondo la nicotina è uno stimolante e quindi la sua sottrazione improvvisa determina l'effetto opposto.

Effetti negativi del fumo nei cardiopatici. Nei cardiopatici il fumo è quanto mai patogeno e, quindi, le tecniche di sostegno alla cessazione del fumo, fra le quali la nicotina trans-dermica, sono estremamente importanti; solo che in questo caso si teme che l'alcaloide, cardiotossico di per se, possa aggravare la cardiopatia. Pertanto è stata condotta, da parte della Veterans Administration, una indagine randomizzata a doppio cieco fra 576 adulti di sesso maschile facenti capo a 10 Centri per 10 settimane; naturalmente al gruppo di controllo si applicava il cerotto placebo (23). Trattandosi di pazienti con patologie di una certa gravità in entrambi i gruppi vi sono stati eventi cardiaci primari (decesso, infarto, arresto cardiaco ed ammissione in ospedale per aggravamento dell'angina, dell'aritmia o per cardiopatia congestizia). Ma la frequenza degli eventi infausti è stata lievemente superiore nel gruppo con placebo, mentre considerando le ammissioni in ospedale per altri motivi o la frequenza delle visite ambulatoriali vi è stato un lieve aumento fra i soggetti con nicotina trans-dermica. Per quanto si riferisce alla cessazione dal fumo questa si è ottenuta nel 21% dei pazienti con cerotto alla nicotina contro il 9% dei controlli; fra l'altro nel gruppo con cerotto "vero" vi è stato un pur lieve aumento di peso a conferma dell'effetto di stimolazione catabolica del fumo. Ma ahimè alla 24esima settimana le percentuali di astinenti erano pressoché uguali nei due gruppi (14% ed 11%). Comunque l'obiettivo principale, cioè quello di determinare fino a che punto la nicotina trans-dermica potesse avere un effetto patogeno sul sistema circolatorio, è stato raggiunto anche se rimangono aspetti ancora da chiarire vale a dire:

  1. fino a che punto il numero di sigarette che la maggioranza ha continuato a fumare può aver influito sull'apparato cardiocircolatorio?
  2. oltre all'effetto della nicotina sulla pressione, sulla frequenza cardiaca e sulla vasocostrizione coronarica, la sigaretta danneggia il cuore anche riducendo l'ossigenazione miocardica attraverso l'aumento della carbossiemoglobina?

Comunque non sembra che sia giustificata la prudenza eccessiva di alcuni medici nel consigliare chewing-gum e cerotti alla nicotina a fumatori cardiopatici. In ogni caso si dovrà insistere perché il fumatore sotto nicotina non accenda sigarette. In quanto poi all'efficacia sulla lunga durata la valutazione è sempre pessimistica. A fronte dei così scarsi successi della nicotina (anche per lo spray nasale) si tenta di ricorrere a sistemi che tengano conto dell'effetto "orale" dell'insieme delle manovre di accensione, inalazione, etc. Un Centro della Veterans Administration (24) ha sperimentato un inalatore che vaporizza una cartuccia impregnata di nicotina; controllando con placebo si ha qualche risultato a breve scadenza, ma anche effetti poco piacevoli (irritazione muco-faringea, tosse). Ma francamente sembra molto complicata tutta l'operazione.

 

Alcool

Classificazione dell'alcoolismo. Risale al 1981 la teoria della tipologia binaria dell'alcoolismo proveniente dallo studio svedese sui figli di genitori alcoolisti e non alcoolisti adottati. Il tipo I, che si manifesta in entrambi i sessi, ha un inizio piuttosto precoce, colpisce individui senza particolari problemi sociali o legali e provoca forme anche molto gravi. Il tipo II, invece, colpisce in prevalenza i maschi in età precocissima, le manifestazioni sono meno gravi ed ha una connotazione di ereditarietà. Ma l'impostazione diagnostica svedese, più che su esami clinici, si è basata sul numero delle registrazioni per ubriachezza (una sola: forme lievi; più di quattro: forme gravi). Il tipo II, pur avendo 3-4 registrazioni di ubriachezza, non aveva mai avuto ospedalizzazioni per detossificazione (al contrario del tipo I) (25). Recentemente, sempre in Svezia, è stata "rifatta" la ricerca sugli adottati, smentendo la semplificazione della precedente classificazione in quanto entrambi i tipi possono manifestarsi nella stessa famiglia: anzi i casi di alcoolismo di tipo I sono più comuni nelle famiglie con un "background" genetico di tipo II. Nello stesso tempo il 90% degli alcoolisti che chiede un trattamento presenta sintomi caratteristici di entrambi i tipi. Purtroppo da parte dei mass-media persiste la tendenza di presentare le problematiche sociali e familiari dell'alcoolismo come legate ad una origine genetica piuttosto che a fattori ambientali quali, ad esempio, l'estrema facilità di acquisizione degli alcoolici e la stimolante pubblicità dei medesimi. Inoltre insistendo nell'ipotesi genetica si avvalora la tesi che molti possono "sopportare" anche forti bevute e solo quelli che sono portatori di una tara genetica vanno incontro ai fenomeni dell'alcoolismo. Sarebbe, pertanto, più opportuno non parlare di "tipi" ma di "fattori di rischio"; fra questi è senz'altro essenziale l'anamnesi di un alcoolismo familiare insorto in età precoce accompagnata da comportamenti adolescenziali antisociali. Va rilevato che la nuova indagine svedese ha riguardato pressoché esclusivamente soggetti adottati di sesso maschile.

Alcool in gravidanza. Quanto può bere una gestante? Dopo molte riunioni fra 20 gruppi di esperti e di rappresentanti di Associazioni e Società scientifiche canadesi non si è riusciti a raggiungere un accordo su una dichiarazione finale. Infatti per la Società di Ostetricia e Ginecologia si può avere un livello sicuro di assunzione di alcool che la Società suggerisce di fissare in 5 drink standard alla settimana o di 2 in una sola giornata (come massimo). La Società di Pediatria e le altre Organizzazioni e l'Associazione Medica ritengono invece che non vi possa essere un "minimo" e che una decisione prudente per una donna incinta sia quella di astenersi del tutto dal bere. Tuttavia si invitano i medici a non terrorizzare le gestanti che siano abituate a consumi minimi di alcoolici (26). Il dibattito è complicato perché nelle ricerche che tentano di mettere in relazione il consumo di alcool delle madri con l'effetto sul feto, in genere si utilizzano gruppi di controllo composti da donne astemie, cioè un gruppo disomogeneo; infatti si può essere astemi da sempre o dopo una detossificazione da alcoolismo. In una contea inglese, l'Avon County, si sono raccolte informazioni dettagliate sui consumi alcoolici poco prima e durante la gravidanza in una serie prospettica di più di 10.500 donne verificando anche le abitudini rispetto al fumo (che come è ben noto influisce sul peso alla nascita). I nati da donne che riferivano di bere da 1 a 2 bicchierini al giorno con il ricordo di almeno 1 forte bevuta, oppure 3 e più bicchierini al giorno con e senza forte bevuta, hanno un peso medio inferiore di 150 gr. rispetto a quello dei coetanei le cui madri si sono astenute dal bere nel corso della gestazione (ma prima bevevano). L'interesse di questa ricerca sta nel fatto che le informazioni sulle abitudini potatorie sono state raccolte nel corso delle gestazione, prima pertanto che le donne conoscessero il peso alla nascita del loro figlio, il che ha ridotto, o meglio, impedito una attribuzione a "capro espiatorio". Viene a confermarsi che i nati da donne astemie hanno un peso più basso alla nascita, a dimostrazione di una curva di distribuzione ad U. E' probabile che chi è astemia lo sia per motivi medici perché a suo tempo è stata alcoolista, quindi presenti fattori di influenza negativa sul peso fetale. Si delinea inoltre un effetto soglia, anche se rispetto alle molte ricerche sull'argomento rimane il dubbio sull'entità dell'apporto di alcool etilico essendo il termine "bicchierino" non standardizzato. Rimane importante la raccolta anamnestica sull'esistenza e frequenza delle grandi bevute ("binge") in quanto picchi elevati di alcoolemia determinano lesioni al sistema nervoso centrale con consequenti disturbi neuro-comportamentali nei figli.

Sindrome feto-alcoolica. Come mai solo circa il 6% dei nati da madre forte consumatrice di alcoolici nel corso della gravidanza presenta un quadro di sindrome feto-alcoolica? E' molto probabile che vi sia un rango di alterazioni del normale sviluppo del SNC e non è da escludersi l'ipotesi di presenze di fattori protettivi a livello dei meccanismi di attacco dell'etanolo ai neuroni. La più recente sperimentazione animale consente di lanciare un avvertimento alle gestanti in quanto, a conti fatti, anche modiche quantità di alcoolici potrebbero influire sullo sviluppo neuronale portando a minime alterazioni, che a loro volta influirebbero sulle capacità cognitive e mnemoniche senza peraltro creare problemi di sub-normalità (27). In queste ricerche recenti si è partiti dalla constatazione che le malformazioni cerebrali ed il quadro del ritardo mentale dei bambini con FES sono analoghe a quelle dei soggetti colpiti da una rara affezione genetica contrassegnata dalla mutazione del gene Ll, un gene che codifica una proteina essenziale per il normale sviluppo cerebrale. La proteina L1 è una molecola di adesione che promuove l'intersezione-fusione delle membrane delle cellule neuronali fra di loro nonché con altro materiale della matrice extra-cellulare. Questo legame reciproco delle cellule neuronali scatena una cascata di reazioni chimiche che a loro volta promuovono lo sviluppo e la tenuta dei circuiti cerebrali di raccordo sia per funzioni vitali sia per il pensiero astratto. Cellule cerebrali di topo messe a contatto con dosi anche minime di alcool subiscono una netta riduzione della capacità di adesione delle molecole L1 con alterazione delle capacità di migrazione. Tuttavia, anche dosi più elevate di alcool non bloccano del tutto la capacità di adesione basata su un'altra molecola (N-CAM), per cui l'alcool verrebbe a bloccare solo un sito delle proteine L1. Intanto per quanto si riferisce all'azione dell'etanolo sui meccanismi della memoria e dell'apprendimento viene attribuita importanza al potenziamento a lungo termine (LTP) delle sinapsi. Negli animali da esperimento, dopo esposizione a modiche dosi di alcool, emergono ritardi nell'apprendimento con evidenza autoptica di una riduzione marcata dell'LTP nelle cellule dell'ippocampo, cioè di una regione cerebrale importante per la memoria.

Effetto protettivo dell'alcool nelle cardiopatie. Modici consumi alcoolici e protezione nei riguardi dell'infarto miocardico sono argomento di numerosi lavori che partono dalla constatazione di un rapporto ad U: non dimentichiamo infatti che l'alcool aumenta la pressione ed in genere si accompagna al tabagismo, cioè a fattori aterogeni. Le ricerche quasi sempre hanno confrontato Paesi forti consumatori di vino con Paesi non consumatori di vino: l'indagine ECTIM (dal francese Enquete Cas-Témoins de l'Infarctus du Myocardie) (29) condotta fra il 1988 ed il 1991 in Irlanda del Nord ed in Francia fra 561 maschi colpiti da infarto e 643 controlli sani, aveva registrato inizialmente un minore consumo di vino fra gli infartuati francesi, ma per quanto riguarda i consumi di altre sostanze alcooliche (birra e superalcolici) sembrava non esserci differenza. Una analisi statistica più accurata ha dimostrato come sia il consumo di vino sia quello di alcoolici "non-vino" ha effetto protettivo sopratutto attraverso l'aumento delle HDL. In realtà nei confronti del vino non mancano altri punti di vantaggio quali l'aumento dell'attività fibrinolitica nel plasma (quindi una riduzione del fibrinogeno), la diminuzione dell'attività delle piastrine e, quando si tratta di vino rosso, l'inibizione dell'ossidazione delle LDL. Comunque, tornando alle considerazioni di ordine statistico, tutto il vantaggio del vino e degli alcoolici "non-vino" sta nell'aumento delle HDL: se si accantona questo parametro rimangono solo gli effetti negativi dell'alcool sull'apparato cardiovascolare. Pertanto non sembra ancora legittimo vantare queste proprietà protettive, a meno che un uso modico di vino e di alcoolici "non-vino" sia accompagnato da stili di vita positivi. Oltre a tutto, ad esempio, l'attività fisica continua innalza le HDL!

Effetto anti-trombotico dell'alcool. Questo effetto è noto da tempo pertanto la ricerca appare giustificata. La ricerca che si riporta è stata sviluppata fra quasi 8.000 persone di età superiore ai 68 anni, facenti parte di 3 studi epidemiologici, arruolati fra il 1981 ed il 1983, esaminati in vari aspetti dei consumi alimentari e degli stili di vita e controllati rispetto alle diagnosi di dimissione dagli ospedali (30). Naturalmente a ciascun partecipante è stato attribuito un punteggio di disabilità secondo i canoni classici. Risultati: fra coloro che dichiarano di bere almeno 28,3 gr. di alcool al giorno (cioè un'oncia) vi è stata una frequenza di episodi di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare pari alla metà di quella che sì è avuta fra i coetanei astemi. Il dato è molto importante in quanto trattasi della prima indagine prospettica condotta non già su pazienti istituzionalizzati ma su anziani viventi in Comunità. Del resto l'associazione inversa segnalata fra consumi alcoolici ed infarto del miocardio ed ictus è collocata nello stesso ordine di significatività statistica. Per la cronaca la frequenza di embolia polmonare è stata di 2 per 1.000 persone anno e quella della trombosi venosa profonda di 1,7 per 1.000 persone anno. Naturalmente esistono possibilità di errori diagnostici, specie fra i casi non venuti a morte (per questi ultimi vi sono stati quasi sempre reperti autoptici). Per quanto riguarda la validità dei consumi alcoolici dichiarati semmai vi sarà stata una sotto-stima. Molti aspetti fanno pensare ad una azione non episodica dell'alcool, cioè qualcosa che da una parte riduce od evita l'alterazione del meccanismo di fibrinolisi e dall'altra riduce l'aggregazione piastrinica. Quindi l'uso moderato dell'alcool oltre ad avere effetti benefici sulla rete arteriosa viene a proteggere quella venosa nei confronti della trombosi. Chiaramente l'uso eccessivo di alcoolici ha azione cardiotossica oltre a provocare altri danni. I medici pratici dovrebbero considerare le possibilità di alcoolismo o di tossicodipendenza nei propri pazienti; per ciò che riguarda l'alcoolismo la somministrazione del questionario situazionale CAGE può essere utile, ma non è tutto. Infatti è necessario un breve ma approfondito accertamento degli atteggiamenti del paziente e della sua determinazione nel lasciare l'alcool (31) insieme ad un counselling elementare. Appare sopratutto importante essere in grado di accertare il grado di effettivo desiderio al cambiamento comportamentale.

Alcool negli anziani. E' noto che il forte bevitore adulto quando invecchia metabolizza con minore efficacia gli alcoolici ed a causa della riduzione della massa liquida si possono raggiungere livelli di alcoolemia pericolosi a parità di consumi tradizionali. Dal 2 al 4% degli anziani presentano tutte le caratteristiche richieste dalla classificazione del DSM-III per la diagnosi di alcoolismo ed almeno la metà degli anziani dichiara di bere non occasionalmente. I dati relativi ai bevitori delle "nursing home" sono quanto mai variabili e la tendenza del dietista è quella di concedere piccole quantità di vino al pasto. In una recente indagine su 454 ospiti autosufficienti (età media 83 anni), naturalmente in prevalenza di sesso femminile, il 45% ha dichiarato di bere. Siamo negli USA e si calcola a bicchierini (drink) e solo nell'8% dei casi le bevute sono più che quotidiane (32). Tutti sono stati sottoposti a questionari situazionali tipo CAGE utili per individuare il piccolo alcoolista che nega l'evidenza a fronte di storie o vignette tipicamente configuranti situazioni a rischio alcoolico. Sole due hanno dato risposte rivelatrici, mentre in maggioranza i bevitori abituali dopo l'ingresso in Residenza avevano ridotto i consumi. E' chiaro che fra la minoranza maschile degli ospiti il fenomeno del bere è più frequente ed è associato al fumo oltre che ad una minore osservanza delle pratiche religiose. Inoltre un modico consumo di alcool viene a confermarsi come "lubrificante" sociale, infatti i bevitori hanno maggiore frequenza di rapporti sociali e, sotto un aspetto generale, godono di migliore salute. Attenzione però a strumentalizzare quest'ultimo dato che potrebbe semmai rispecchiare la preesistenza fra gli astemi di patologie gastro-enteriche che portano all'esclusione delle bevande alcooliche.

Spiritualità degli alcoolisti. Fede e spiritualità hanno influenza sull'alcoolismo, tossicodipendenze e disturbi del comportamento: ma come misurare il grado di fervore spirituale specie fra alcoolisti che in un certo numero si rivolgono alle sedi degli Alcolisti Anonimi e quindi intraprendono una strada che è costellata, anzi pervasa, da "fioretti" "auto-confessioni" e "buoni propositi"? Vi sono diverse scale come quella di Mathews che determina:

L'applicazione di questa scala non sempre però ha dato risultati significativi per predire il successo di adesioni agli A.A. od ai Narcotici Anonimi (l'equivalente degli A.A. nel settore delle tossicodipendenze). Pertanto da parte dello stesso Mathews si è definita una seconda scala: quella che misura il pattern cognitivo e che riguarda sopratutto la capacità di esprimere le emozioni e di affrontarle nonché di godere della buona musica e dell'arte. Applicando quest'ultima scala a 62 soggetti che erano astemi da almeno sei mesi e che in un certo numero lavoravano nel settore del trattamento degli alcoolisti si è chiesto loro di confrontare gli atteggiamenti di quando bevevano a quelli attuali. Naturalmente si è organizzato un gruppo di confronto fra non alcoolisti. Netti sono apparsi i guadagni in tutti gli atteggiamenti e le credenze fra prima e dopo, con l'eccezione del paranormale. I progressi maggiori sono stati dichiarati dalle donne e non si sono notate differenze fra coloro che svolgevano ruoli di counselling e gli altri. In un'altra ricerca condotta presso la Columbia University, McDowell ha intervistato 101 pazienti con doppia diagnosi di abuso ammessi in un Reparto ospedaliero e le infermiere che li assistevano circa le attese sulla priorità degli interventi medici, sociali, psicologici e di incentivazione della spiritualità nel processo di guarigione. Ebbene, mentre pazienti e personale avevano la medesima percezione del ruolo della spiritualità nelle proprie esistenze, le infermiere ritenevano che gli obiettivi primari erano quelli materiali (migliore cibo, migliore assistenza). I pazienti invece hanno chiesto un maggiore accesso ad iniziative religiose e spirituali.

 

Analgesici

La ketamina. Questa sostanza in Inghilterra non è compresa nella lista degli stupefacenti essendo usata come analgesico ed anestetico ed essendovi, da parte della classe medica, opposizioni alla sua inclusione nell'elenco in quanto farmaco veramente utile. Il suo uso illegale era in parte collegato con misture di NMDA e comunque punta a creare condizioni allucinogene; se ne descrive l'uso nelle sessioni di "rave". In Scozia è stato rintracciato un nucleo di 20 consumatori (9) in genere "poli-drug" che si riforniscono attraverso il mercato legale; di solito la si assume per via endonasale con esperienze dissociative intense della durata di circa un'ora. In genere l'assunzione è pianificata in modo da evitare incidenti: da parte degli assuntori cronici se ne riconoscono i rischi e si dissuadono i "novizi" a farne uso in luoghi pubblici od in ambienti non familiari. Certo questa "expertise" è importante, ma attenzione a non farne pubblicità!

 

Benzodiazepine

Il flunitrazepam (Roypnol). Si tratta di una benzodiazepina della Hoffmann-La Roche presente sul mercato europeo e latino americano; viene importata clandestinamente negli USA sia in tavolette sia in fiale; dal punto di vista medico è legittimamente impiegata come pre-anestetico ed ipno-inducente. Negli USA ha preso il nome di "droga per stupro da party" ("date rape") (10) in quanto sciogliendo all'insaputa della ragazza invitata al party le tavolette di flunitrazepam nei drink si potrebbe creare una situazione di inconsapevolezza, tuttavia le notizie giornalistiche non sembrano confermate dall'evidenza del laboratorio ne dalle descrizioni dei consumatori e delle consumatrici volontarie; spesso poi si associa marijuana, alcool e cocaina. Comunque l'uso più pericoloso è quello delle giovani "gang" che si sentono "intoccabili" e quindi impunite nelle azioni criminose che intendono compiere; soprattutto per le ragazze l'uso di "roches" rappresenta una sorta di rito di iniziazione ed in genere non riguarda la preparazione ad atti sessuali. La ditta produttrice sta studiando formulazioni contenenti coloranti per cui sarebbe più difficile l'utilizzo segreto; comunque a parte l'iscrizione alla lista degli stupefacenti, negli USA si stanno proponendo sanzioni penali più gravi allorquando lo stupro sia avvenuto dietro influsso di "roches".

 

Antidepressivi

Effetti collaterali e dipendenza. In Inghilterra il Royal College of Psychiatrics intende lanciare una campagna informativa sulla depressione mentale e sul suo trattamento, ma prima di farlo, secondo i canoni dell'informazione sanitaria, ha commissionato una indagine campionaria su 2.003 adulti randomizzati in 143 località del Regno Unito (12). In genere gli intervistati hanno mostrato di comprendere la gravità della situazione dei depressi e, quindi, di esprimere solidarietà nei loro confronti; in maggioranza ritengono utile il counselling psichiatrico ma nel 78% si esprimono in senso negativo nei confronti dell'uso di farmaci antidepressivi in quanto ritengono che possano portare a varie forme di dipendenza. Tutto fa pensare che la diffidenza nei confronti di questi farmaci sia un aspetto collaterale della diffidenza nei confronti della farmacoterapia psichiatrica e degli stessi medici. D'altra parte nello stesso numero del British Medical Journal vengono pubblicati i risultati di un'indagine sulle prescrizioni di antidepressivi da parte di medici di medicina generale e sulle percentuali di effetti collaterali. Questi ultimi appaino veramente rari ma ciò potrebbe dipendere dal dosaggio piuttosto basso prescritto dai medici specie per gli antidepressivi triciclici, e per la durata relativamente breve delle cure. Va anche rilevato come i dosaggi bassi siano preferiti dai pazienti che ricercano sopratutto l'azione ipno-inducente e quando quest'ultima ha luogo la cura viene interrotta. Tornando all'indagine porta a porta si nota la prevalenza di opinioni circa l'origine esogena di molte forme di depressione (lutti, fallimenti, malattie gravi) il che spiega la diffidenza nei confronti dei farmaci. Diffidenza che almeno da parte dei medici si è ridotta da quando sono disponibili sul mercato gli inibitori del reuptake della serotonina di più facile prescrizione e di minori effetti collaterali rispetto ai triciclici. La campagna è soprattutto rivolta ai medici per consentire loro l'identificazione di quei casi di depressione maggiore che presentano rischi più alti di suicidio e di altri sintomi invalidanti: umore nero, mancanza di interessi, variazioni dell'appetito e del sonno, astenia, difficoltà di concentrazione, sensi di colpa. In casi di depressione "minore" è probabile che non sia giustificato l'uso di antidepressivi specifici. Attenzione però al loro uso nel terzo trimestre di gravidanza (13).

Effetti teratogeni. In molti Paesi occidentali, ma soprattutto negli USA, la fluoxetina è l'antidepressivo più diffuso tanto da parlare di "era del Prozac"; mancano studi controllati su possibili effetti collaterali in gravidanza; al massimo sono state effettuate ricerche retrospettive nelle quali, come è noto, ci si è dovuti confrontare da una parte con la normale amnesia sui consumi di farmaci e dall'altra, quando erano presenti difetti congeniti, con l'attribuzione di responsabilità al farmaco come "capro espiatorio". Dal 1989 al 1995 i pediatri di un grande centro californiano hanno seguito sistematicamente le donne in gravidanza registrando i consumi farmacologici per cui hanno potuto identificare, con un discreto margine di sicurezza, coloro che in diverse fasi della gestazione avevano fatto uso di fluoxetina (13). Confrontando queste 228 gestanti con altrettante coetanee appartenenti alle medesime classi sociali che sicuramente non avevano fatto uso di Prozac e che grosso modo avevano gli stessi rischi del primo gruppo (fumo, anamnesi ostetrica, etc.) non si sono rilevate differenze fra i neonati per quanto si riferisce all'incidenza di grosse anomalie congenite, soprattutto quando i consumi dell'antidepressivo si erano verificati nei primi due trimestri di gravidanza. Invece i nati da gestanti che avevano consumato il farmaco nel corso del terzo trimestre di gestazione hanno presentato con frequenza maggiore:

Va rilevato che in genere gli antidepressivi sono consumati nel primo trimestre di gravidanza in quanto successivamente la placenta produce una quantità discreta di endorfine che in parte riesce a fronteggiare il dolore mentale.

 

Anabolizzanti

Interventi educativi. Quando l'intervento educativo viene bene impostato ha successo: è il caso del programma ATLAS. Si calcola che almeno un milione di atleti e di culturisti consumino anabolizzanti (AAS) androgenici allo scopo di migliorare le performance e di sviluppare la muscolatura. I rischi sono importanti e riguardano la resistenza verso l'insulina, l'ipertensione, l'infarto miocardico e l'ittero colostatico, oltre a tutti i problemi legati all'uso comune di aghi e siringhe nell'ambiente delle palestre. Non mancano ripercussioni negative sull'umore (soprattutto aumento dell'aggressività, maltrattamenti in famiglia). Appare pericoloso l'uso fra gli adolescenti ed in genere le classiche campagne contro l'abuso hanno scarsa, se non nulla, efficacia. Un gruppo di esperti facenti capo al Dipartimento di Promozione della Salute dell'Università dell'Oregon, ma comprendente anche specialisti della Kaiser Foundation, ha impostato un programma rivolto alle squadre di football americano di 31 scuole superiori di Portoland, programma che è stato sperimentato su 702 giocatori adolescenti lasciando 804 coetanei come controlli (14). Il programma dall'acronimo ATLAS (Addestramento per Adolescenti ad Apprendere come evitare l'uso di Steroidi Anabolizzanti) è stato gestito dagli allenatori e dai capitani delle squadre con 7 sessioni settimanali di 50 minuti. Non si parlava solo dei danni degli AAS ma soprattutto delle alternative nutrizionistiche e di allenamento per migliorare le prestazioni con sedute dimostrative e con tecniche di coinvolgimento dell'intera squadra. Ai giovani del gruppo intervenuto ed ai controlli sono stati somministrati questionari all'inizio ed alla fine e si sono accertati gli atteggiamenti nei confronti degli AAS a distanza di 12 mesi. I genitori naturalmente sono stati invitati a partecipare e va rilevato che il tutto si è svolto nel corso della stagione delle gare, cioè in un periodo nel quale la tensione è elevata e si è più tentati di migliorare le proprie prestazioni. Rispetto ai controlli i ragazzi sui quali è stato sviluppato l'intervento hanno acquisito:

Il programma continuerà per un altro triennio coinvolgendo altre squadre e si prevede una sorta di "richiamo" annuale per coloro che hanno già seguito il corso.

 

Bibliografia

  1. Leshner A.I.: New England J. Medicine, 335: 128, 1996
  2. Chen K.: Drug and Alchol Dependence, 43: 33, 1996
  3. Latkin C.A.: Drug and Alcohol Dependence, 42: 175, 1996
  4. Hatsukami D.K.: JAMA, 276: 1580, 1996
  5. Roe K.M.: Medical Care, 34: 1072, 1996
  6. Matthes H.W.: Nature, 383: 819, 1996
  7. Kurnatowski P.: European Addiction Research, 2: 163, 1996
  8. Hay G.: J. Epidemiology Community Health, 50: 469, 1996
  9. Dalgarno P.H.J.: J. Psychoactive Drugs, 28: 191, 1996
  10. Calhoun S.R.: J. Psychoactive Drugs, 28: 183, 1996
  11. Thomas H.: Drug and Alcohol Dependence, 42: 201, 1996
  12. Kendrick T.: British Medical J., 313: 829, 1996
  13. Chambers Ch.: New England J. Medicine, 335: 1010, 1996
  14. Golderg L.: JAMA, 276: 1555, 1996
  15. Uchtenhagen A.: European Addiction Research, 2: 201, 1996
  16. Peer G.: Lancet, 348: 1552, 1996
  17. Kessler D.A.: New England J. Medicine, 335: 988, 1996
  18. Griffiths M.: Nature Medicine, 2: 18, 1996
  19. Morens D.M.: American J. Epidemiology, 144: 400, 1996
  20. Masood E.: Nature, 383: 1, 1996
  21. Klein R.: JAMA, 276: 1178, 1996
  22. Wolter T.D.: Preventive Medicine, 25: 601, 1996
  23. Joseph A.N.: New England J. Medicine, 335: 1792, 1996
  24. Schneider N.G.: Addiction, 91: 1293, 1996
  25. Hall W.: Lancet, 348: 1258, 1996
  26. Murray T.: Nature Medicine, 2: 1171, 1996
  27. Braun S.: Science, 273: 738, 1996
  28. Passaro K.T.: Epidemiology, 7: 377, 1996
  29. Marques-Vidal P.: American J. Epidemiology, 143: 1089, 1996
  30. Pahor M.: J. American Geriatric Society, 44: 1030, 1996
  31. Samet J.H.: Archives Internal Medicine, 156: 2287, 1996
  32. Adams W.L.: J. American Geriatric Society, 44: 1082, 1996
  33. Mathew R.J.: J. Substance Abuse Treatment, 13: 67, 1996