BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XX 1997 no 2

I. Notazioni epidemiologiche sull'AIDS

Parole chiave: Sotto-tipi Virali HIV-1, HIV-2, HTLV-I/II, Modelli di Sorveglianza, Sarcoma di Kaposi, Neoplasie, Polmonite da Pneumocystis Carinii, Toxoplasmosi, Soggetti Non Progressors, Trasmissione Sessuale.


Sotto-tipi virali HIV. La frequenza di migrazioni intercontinentali rende facile la diffusione di sotto-tipi di HIV che sono endemici di determinate regioni, anche se, come si avrà modo di indicare, si tratta di possibili mutazioni che avvengono a distanza senza che vi sia stato un trasferimento. Ricordiamo che il sotto-tipo B è diffuso in Europa, in Australia e nelle due Americhe, i sotto-tipi C e D sono presenti nell'Africa al disotto del Sahara, mentre il sottotipo E prevale in Tailandia. Quest'ultimo sotto-tipo ha creato allarme in quanto sembra dotato di particolare virulenza e di facilità nella trasmissione eterosessuale e la Tailandia è meta del turismo sessuale occidentale (come i lettori avranno appreso dalle precedenti rassegne i primi casi in Occidente si sono verificati fra militari americani che avevano prestato servizio in zone del Sud-Est asiatico).

Viene ora presentato un caso in un giovane nord-americano che non era mai stato in Asia (1). Del resto nella rassegna di Current AIDS Literature di novembre-dicembre 1996 (2) si cita la presenza sia in Brasile che Romania del sotto-tipo F ed attraverso l'analisi sequenziale si ipotizza una mutazione genetica verificatisi indipendentemente nei due Paesi. A Berlino, recentemente si è svolto un convegno (3) sulla genetica dell'HIV nel corso del quale si è ricordato come più del 10% dei ceppi virali rappresentino un mosaico di informazioni genetiche provenienti da più di un sotto-tipo, mentre è nota la frequenza di ricombinazioni genetiche del virus nello stesso ospite. Replicazioni in vitro hanno dimostrato come il sotto-tipo E rispetto a quello B si sviluppa maggiormente in terreni contenenti cellule di Langherans, il che potrebbe spiegare la maggiore facilità di sviluppo in vagina e la maggiore trasmissibilità di questo sotto-tipo nei contagi di coppia. Non mancano però dimostrazioni di epidemie eterosessuali occidentali sostenute dal sotto-tipo B. E' probabile che con l'individuazione del genoma dell'HIV possa essere meglio interpretato il ruolo dei sotto-tipi e precisata l'effettiva differenza biologica (che non sembra attualmente rilevante).

L'epidemiologia e la clinica delle infezioni da HIV-2 possono insegnare qualcosa? Sì secondo le osservazioni di Marlik (4): intanto la ripartizione geografica rimane caratteristica dell'Africa occidentale (Senegal, Guinea Bissau, Sierra Leone, Nigeria) con una prevalenza di sieropositività fra i donatori di sangue superiore al 5%, mentre in aree circostanti non si supera lo 0,1% ed al massimo in alcune circostanze si giunge all'1%. Ma di già nel Senegal l'HIV-1, che in Africa è tipico della fascia equatoriale e centro-orientale, sta diventando più diffuso rispetto all'HIV-2. Gran parte dei portatori di HIV-2 sono asintomatici, il che ha fatto ritenere che il ceppo sia meno virulento oltre che storicamente precedente alla diffusione dell'HIV-1. Le vie di trasmissione dei due virus sono identiche ma:

  1. la probabilità di trasmissione verticale è dello 0,4% per l'HIV-2 contro il 25-35% dell'HIV-1;
  2. la probabilità di tramissione attraverso un singolo atto sessuale per l'HIV-2 è ridotto a circa un terzo e così dicasi della comparsa di anergia cutanea;
  3. la riduzione dei CD4 avviene al ritmo dell'1% annuo per l'HIV-2 contro il 10% dell'HIV-1;
  4. la progressione annua dell'HIV-2 verso l'AIDS è dello 0,5% mentre quella dell'HIV-1 sta fra il 3 ed il 5%;
  5. l'HIV-2 colpisce soprattutto adulti mentre l'HIV-1 è più presente nei giovani;
  6. sono invece note le similitudini sequanziali con i virus SIV e l'attribuzione di passaggio di specie che si fa risalire a 50-150 anni fa.

Il fatto che l'HIV-2 porti ad una minore distruzione dei CD4 ne ha fatto proporre un impiego come vaccino anche se, come nota Anderson (5) sulla base di un modello matematico, non si può prevedere la coesistenza dei due ceppi per lungo tempo: infatti l'HIV-1, a causa della maggiore virulenza e del più elevato ritmo di replicazione, se infetta un portatore di HIV-2 soppianta in breve tempo il ceppo cugino. Inter alia, il criterio della maggiore capacità replicativa dovrebbe essere alla base di una competizione anche fra sottotipi diversi per cui la legge di Natura non consentirebbe una coesistenza pacifica.

La minore patogenecità dell'HIV-2 non è regola assoluta da quanto risulta dallo studio dei 12 casi residenti in Europa occidentale, 8 dei quali hanno acquisito l'infezione in Africa occidentale (6): infatti la riduzione dei CD4 e la progressione dei sintomi clinici sono apparsi identici rispetto ai modelli classici delle infezioni da HIV-1; la metà dei virus HIV-2 isolati, ad esempio, formava sincizi in vitro. Anche se sembra esservi una minore rapidità evolutiva, le mutazioni nello stesso soggetto infetto hanno un ritmo analogo a quello dell'HIV-1, mentre in un caso è comparsa resistenza verso l'AZT. E' probabile che molti aspetti dell'epidemiologia potranno venire chiariti attraverso l'applicazione delle tecniche di epidemiologia molecolare. A questo proposito Strathdes (7) cita indagini effettuate nel Gabon dal 1986 al 1994 con isolamento di 16 diversi sotto-tipi ed ipotizza una circolazione del virus risalente a molti anni prima pur essendovi una prevalenza dell'HIV-1 non superiore al 2% (in contrasto con quella di molti altri Paesi africani confinanti).

Le difficoltà di determinare incidenza e prevalenza dell'HIV. Intanto il ritardo nelle denuncie di morte per AIDS è ormai cronico e consente, secondo i calcoli di Brachetti (8) effettuati dopo le modifiche della definizione di AIDS introdotta negli USA nel 1993, di indicare che a metà del 1994 sono complete all'82%, mentre il trend dell'attuale maggior precocità delle notificazioni può venire mascherato dal modulo ristretto di elaborazione dei dati. Esiste poi un pool importante di decessi "sfuggiti del tutto" e non mancano discrepanze fra i dati dell'incidenza e le proiezioni di sopravvivenza.

In condizioni di endemia abbastanza stabile da Oxford vengono proposti due metodi (9):

  1. il metodo dell'incidenza cumulativa e della sopravvivenza per ogni singola età (cumula i dati di incidenza per età sottraendo quelli di mortalità);
  2. il metodo di prevalenza costante secondo il quale l'incidenza di nuove infezioni in un dato periodo di tempo è costituita dalla differenza fra i livelli di prevalenza osservati in due intervalli successivi di età.

Quest'ultimo metodo se il campione è cospicuo rappresenta un modello più funzionale per il calcolo dell'impatto demografico dell'HIV.

Nel Veneto l'attivazione di un sistema di sorveglianza sui test sierologici con codici individuali "linkabili" con i dati del registro nazionale AIDS consente da una parte di calcolare un aumento di prevalenza di infezione da HIV dai 3.000 casi del 1990 ai 6.000 di fine dicembre 1994 e dall'altra di far concordare il trend in riduzione derivante dalle notificazioni di sieropositività con quello calcolato attraverso la back-calculation nonché di confermare un fenomeno di "invecchiamento dei nuovi infetti" (il che smentisce le voci di una diffusione massiva fra i più giovani) (10).

Nel Burundi per la stima dell'incidenza specifica per età è stato convalidato un modello basato sulla prevalenza per gruppi di età (11). I sieronegativi nel 1990 sono stati riesaminati annualmente confrontando le stime derivanti da un modello informatico con quelle osservate realmente (sempre per gruppi di età); così viene ad essere smentita l'affermazione che laddove i dati di incidenza sono stabili l'epidemia si è arrestata.

In Uganda, secondo i calcoli di Stoneburner (12), associando i dati di incidenza dell'AIDS dal 1987 al 1992 con quelli sempre disponibili per sesso ed età delle malattie a trasmissione sessuale, tenendo conto del rischio differenziale di acquisizione dell'HIV legato alla età e considerando il turnover demografico, è possibile postulare che:

  1. vi sono stati periodi di breve durata con incidenza elevata;
  2. successivamente ha avuto luogo un declino;
  3. con la stabilizzazione si è verificata una concentrazione dei nuovi casi nei gruppi di età più giovani (a distanza di 10-13 anni dall'inizio dell'epidemia, il che smentisce alcune previsioni catastrofiche).

In Danimarca la notificazione anonima delle infezioni da HIV è obbligatoria da Agosto 1990; ne consegue la possibilità di identificare le caratteristiche dei sieroconvertitori, specie nel gruppo degli omo e bisessuali (13). Infatti su 495 HIV+ il 45% era stato testato nei 4 anni precedenti con risultato negativo. Quindi con i dati disponibili sono state tratte le seguenti conclusioni:

  1. fra la fine degli anni '80 e l'inizio dei '90 vi è stato un picco di infezioni fra gli omosessuali danesi, confermato dalla giovane età dei nuovi sieroconvertitori;
  2. l'adozione di misure preventive sembra aver riguardato gli adulti;
  3. secondo indagini recenti il 12% dei maschi danesi dichiara di aver avuto rapporti sessuali con altri uomini.

La coorte aquitana (sud-ovest della Francia) che fa capo ad un sistema di sorveglianza ospedaliero per le gestanti, conferma la crescente importanza del rapporto eterosessuale che riguarda il 25% dei nuovi casi (14). Nel commentare l'attendibilità di sistemi consimili il californiano Sorvillo (15) sottolinea l'importanza che può avere per la definizione di "caso recente di infezione" una conta di CD4 superiore a 700.

Il serbatoio degli ambulatori per il trattamento delle malattie a trasmissione sessuale, così ricco di segnalazioni di casi di HIV in Inghilterra, è meno ricco di trasmissioni statistiche in Francia (16) in quanto:

  1. la percentuale di HIV+ su più di 4.300 notificazioni di MTS è piuttosto bassa e costante nel tempo;
  2. maggiori punte di incidenza si sono verificate fra gli immigrati dall'Africa e dai Caraibi;
  3. minima è la riduzione fra i più giovani mentre si rileva un trend all'aumento dopo i 35 anni.

Cenni di distribuzione geografica dell'AIDS. In Argentina la distribuzione centralizzata di farmaci antiretrovirali consente di calcolare una sotto- notificazione pari ad almeno il 30% (17). Inizialmente i casi erano fra omo e bisessuali, poi sono venuti i tossicodipendenti per via venosa e più recentemente si è assistito alla diffusione eterosessuale da parte dei tossicodipendenti. Negli ultimi anni sono aumentati i casi clinici nel gruppo di età 20-34 anni, specie nel sesso femminile, il che considerano i tempi d'incubazione significa che molti contagi hanno avuto luogo nel corso dell'adolescenza.

In Perù fra il 1986-1990 è stata effettuata una indagine sierologica su 140.976 campioni di sangue in gran parte provenienti da soggetti a rischio: il 26% dei 4.000 omosessuali, il 10% dei 2.204 pazienti di ambulatori per le MTS, il 13% dei 145 tossicodipendenti, il 10% degli emofiliaci ed il 10% delle prostitute irregolari, sono risultati sieropositivi con un crescendo fra l'inizio e la fine dell'indagine. Certo la sieropositività fra i donatori di sangue (0,25%) e fra i coscritti (0,32%) è bassa ma tende a salire per cui pur essendovi una concentrazione di infezioni nei suddetti gruppi a rischio può temersi una diffusione nella popolazione generale.

Nel Kenya si è dimostrato che i maschi non circoncisi hanno un rischio 4 volte maggiore rispetto ai coetanei che sono egualmente clienti di ambulatori per le MTS di essere infetti con l'HIV (19) pur avendo una media inferiore di rapporti con prostitute: è probabile che le condizioni di flogosi cronica del prepuzio contribuiscano alla sopravvivenza dell'HIV. Nel Kenya la circoncisione, rito tribale, è diffusa almeno nel 75% dei maschi e la sua maggiore pratica potrebbe essere considerata come un fattore di protezione dall'HIV (ricordiamo che fra gli omosessuali americani i non circoncisi hanno un rischio doppio).

Alle falde del Kilimangiaro, fra l'etnia Chagga, l'esplosione dell'AIDS che ha avuto luogo a partire dal 1984 è stata considerata come "una malattia dello sviluppo" (20). Infatti mentre in Occidente si dà la colpa a stili di vita non produttivi e non finalizzati alla riproduzione nell'Africa orientale emergono atteggiamenti culturali che segnano il passaggio dall'adolescenza alla vita sessuale adulta con una accentuazione del dissidio fra giovani rurali e giovani inurbati.

In Giappone il particolare "spirito giapponese" ha favorito una lunga indagine per dimostrare che il primo caso di AIDS non si è verificato fra omosessuali ma è stato un emofilico contagiato da emoderivati non controllati. Il paziente è deceduto nel 1983 ed esistono prove circa la deliberata soppressione di informazioni al fine di mascherare il grave ritardo nell'adozione di misure di controllo nei confronti degli emoderivati (21). 0ggi il 21% dei 1.531 emofilici giapponesi sono malati di AIDS mentre l'insieme dei casi, fra omosessuali ed eterosessuali, supera di poco i 300. Il Giappone, pertanto, rimane una eccezione.

In Cina su 4.202.000 di esami sierologici i sieropositivi non superano in totale lo 0,4%, ma nel gruppo dei 68.000 tossicodipendenti giungono all'1,6%; i casi di AIDS sono solo 65 ed il focolaio principale è rappresentato dalla provincia dello Yunnan fra i maschi residenti in aree rurali. Tuttavia si nota la tendenza alla diffusione nelle grandi città soprattutto attraverso la via eterosessuale.

Malgrado una decade di avvertimenti sui rischi di trasmissione dell'HIV l'India sembra essere il Paese asiatico a maggiore prevalenza di HIV+ (più di 3 milioni). Praticamente mentre a Bombay la sieropositività fra le prostitute è dell'1% quella fra le "donne di casa" è del 2-3% (23). L'attuale epidemiologia segnala il passaggio dalle città alle aree rurali poiché i principali veicoli del contagio sono in genere i maschi lavoratori stagionali, insieme ai conducenti di TIR. Va rilevato che circa un terzo delle unità di sangue non sono testate, mentre sta affiorando la realtà di una omosessualità, in precedenza celata, a causa della condanna penale della sodomia (si calcola che l'1% dei maschi HIV+ lo siano per rapporti omosessuali).

Più ottimistiche sono le ultime informazioni dalla Tailandia: i dati provengono sempre da quel gruppo di coscritti delle regioni settentrionali (l'arruolamento avviene per estrazione tipo lotteria come aveva luogo negli USA!); la sieroprevalenza per l'HIV è passata da percentuali del 10-12% nel 1991 al 6,7% del 1993. E' diminuita in concomitanza anche la percentuale dei soldati che dichiarano di aver avuto rapporti con prostitute (dall'81% al 60%) mentre ormai il 92% dei maschi dichiara di far uso del condom, uso che è stato al centro di una intensa campagna nazionale. Fra le prostitute tailandesi immesse da poco nei bordelli una indagine prospettica ha dimostrato una sieroconversione annuale del 12,5% o meglio di 9,2 per 100 persone/anno con maggiore frequenza fra coloro che erano state più di 3 mesi nel bordello e, fatto da approfondire, fra le donne che come contraccettivo usavano il medrossi-progesterone acetato per iniezione (25): iniezioni senza sterilizzazione o forse minore impiego del condom?

Sempre in Tailandia (del Nord) effettuando indagini sierologiche fra soggetti maschi e femmine che si prostituiscono si è adottato il sistema di determinare l'antigenemia p24 negli HIV+ (26): rispetto al solo test sierologico la determinazione dell'antigene ha fornito dati più vicini alla realtà in quanto ha consentito di ridurre lo scarto dei drop-out, cioè dei soggetti che non vengono ripescati nei prelievi successivi.

Dal punto di vista della diffusione dei sotto-tipi in India prevale lo C (27), ovvero lo stesso presente in Africa meridionale ed orientale, sotto-tipo che si replica attivamente sulle cellule di Langherans numerose nelle mucose genitali. Comunque tenendo conto dei rapporti esistenti fra le comunità indiane del Sud Africa (ricordate Ghandi?) e dell'est con il subcontinente asiatico la connessione appare plausibile. Un aspetto particolare dell'epidemia indiana è costituito dalla scarsa presenza di igiene nei piccoli ospedali e dispensari rurali e, quindi, nella insicurezza della catena delle siringhe; comunque per la cronaca nella regione del Manipur vi è stata una vera e propria epidemia fra i tossicodipendenti.

Distribuzione etnica dell'AIDS. Fra gli africani residenti nel Regno Unito è la tubercolosi la malattia che entra nella lista delle condizioni che giustificano la diagnosi di AIDS nel 27% dei casi, seguita dalla PCP, dalla candidosi esofagea e dall'herpes genitalis cronico muco-cutaneo (28). Al momento della diagnosi il numero dei CD4 è molto basso: il che identifica un ritardo diagnostico ed un minore accesso ai servizi sanitari.

Invece fra gli afro-americani omosessuali seguiti prospetticamente nell'area di Baltimora (29) si nota un declino più lento dei CD4 ed una minore antigenemia p24; quest'ultimo dato potrebbe essere legato alla presenza di complessi immunologici che bloccano l'antigene e che forse hanno origini genetiche.

Ispanici a Chicago: mentre fra i portoricani l'HIV+ è legata alla tossicodipendenza, fra i messicani prevale l'omosessualità (30); in entrambe le comunità si rileva una recente ondata epidemica nel sesso femminile legata a rapporti eterosessuali.

HTLV-I e HTLV-II. l'HTVL-I associato alla leucemia/linfoma a cellule T e, in aree tropicali, a paraparesi spastica da mielopatia, polimiosite, dermatite infettiva, artrite ed uveite, ha un tipo di trasmissione soprattutto eterosessuale (31); la carica virale appare essenziale ai fini del contagio, mentre per la trasmissione verticale sembra importante l'allattamento al seno in quanto il retrovirus manca nel sangue del cordone ombelicale.

Retrospettivamente su più di 1.000 sieri prelevati nel 1972 nelle isole Barbados si sono identificati 41 sieropositivi ma solo in tre di questi si è riconosciuto un quadro clinico assegnabile all'infezione con HTVL-I (due casi di dermatite ed un caso di leucemia T). La sieroposività si è mantenuta nel tempo ed esaminando 79 conviventi sieronegativi dal 1972 non si sono riscontrate sieroconversioni (32).

L'équipe dell'Università di Lovanio che opera nello Zaire ha individuato un focolaio di infezione con HTVL-II fra tribù di pigmei (33) in assenza di infezioni da HIV-1 o HIV-2; anche in altre tribù si sono riscontrate sieropositività il che potrebbe smentire l'ipotesi dell'origine indio-americana di questo retrovirus. Stante lo stretto contatto dei pigmei con le scimmie (delle quali consumano le carni) potrebbe ipotizzarsi un lungo passaggio di specie retrovirali.

Sarcoma di Kaposi. In Australia si rileva una riduzione nell'incidenza del Sarcoma di Kaposi: mentre nel periodo 1983-87 il Kaposi è stato diagnosticato nel 35% dei casi di AIDS e nel periodo 1991-94 nel 25% dei casi. Questo declino non sembra essere dovuto ad una riduzione di esposizione omosessuale ed è indipendente dalle conte dei CD4 (34); potrebbe entrare in causa una ridotta virulenza del probabile agente patogeno.

In Francia viene ora confermato che sequenze dell'Herpes Virus Umano 8 (HHV-8) identificabili con la PCR sono presenti in circolo diversi anni prima della comparsa dei sintomi clinici del Kaposi in soggetti HIV+ (35).

HIV e neoplasie. E' noto che l'infezione da HIV predispone al Linfoma Non Hodgkin (NHL), passato nella statistica degli uomini mai sposati di S. Francisco da una incidenza di 10 per 100.000 persone/anno dell'inizio degli anni `80 agli oltre 100 del 1990 (il Kaposi invece è passato dalle 4-5 persone/anno del 1975-78 alle 460 del 1990). Nella statistica delle donne afro-americane di New York l'aumento dell'NHL è nettamente inferiore (dalle 3 persone/anno alle 7-8) e il CIN (Neoplasia Cervicale Intraepiteliale) non ha avuto la stessa diminuzione che è stata generalizzata per tutte le donne. Nei maschi il carcinoma anale, e probabilmente il seminoma sono, aumentati.

Come osserva Schultz (36): l'aumento dei linfomi di Burkitt e di quelli a grandi cellule sieronegativi per il virus di Epstein-Barr, aumento che non si verifica negli immunodepressi da trapianto, suggerisce l'esistenza di cofattori o dello stesso ruolo diretto dell'HIV. Nel caso dei tumori associati a virus oncogeni (alcuni CIN, neoplasia anale e forse lo stesso SK) è che l'immunosoppressione da HIV abbia un ruolo poiché interferisce con il meccanismo di sorveglianza immuno-mediata del tumore. Per il Kaposi (SK) sembra che la proteina immunoregolatrice dell'HIV possa svolgere azione diretta di promozione anche se non è indispensabile per lo sviluppo delle lesioni.

Infezioni opportunistiche. Lo Pneumocystis Carinii, probabilmente un micete che appare diffuso solo fra i mammiferi e di difficilissima coltivazione, è assai frequente nel genere umano per cui la prima ipotesi è stata quella di una virulentazione di un micete saprofita. Più recentemente (37) si va facendo strada l'ipotesi di una infezione esogena in quanto:

  1. si sono descritti grappoli di casi di Polmonite da PC (PCP) fra pazienti HIV+ conviventi o degenti negli stessi locali;
  2. contagi nosocomiali sono apparsi anche fra pazienti immunocompromessi per chemioterapie antiblastiche;
  3. la durata dello stato di portatore di soggetti sani, stato accertabile sierologicamente, è assai breve (non per nulla non si è riusciti ad isolare il PC dai polmoni di soggetti sani);
  4. nella metà dei casi di forme recidivanti di PCP il genoma dello PC isolato è diverso rispetto a quello dei precedenti isolamenti (quindi è una reinfezione esogena);
  5. nel materiale raccolto sui filtri di vari reparti di degenza è stato trovato lo PC (o meglio il DNA dello PC).

Naturalmente, non mancano elementi a sostegno della tesi opposta quali la difficoltà di coltivazione dello PC, difficoltà che dovrebbe precluderne la sopravvivenza nell'ambiente esterno. L'approfondimento di questa discussione non è accademico in quanto l'affermazione della fonte esogena dovrebbe portare ad intensificare le misure di isolamento dei malati di PCP.

L'encefalite da Toxoplasma è senz'altro diminuita di frequenza a seguito della chemioprofilassi con TMP-SMX prescritta proprio per i casi di PCP ma comunque negli USA presenta una distribuzione geografica ineguale (38) con un minimo di incidenza a Denver ed a Los Angeles; ciò coincide con il risultato di ricerche sierologiche che mostrano più basse frequenze di positività al Toxo-test negli Stati sud-occidentali, inoltre non sono da escludersi fattori legati al diverso modo di cucinare alcune carni (scarsa o nulla cottura). Comunque l'incidenza dell'encefalite è di 4 casi per 100 persone/anno quando la conta dei CD4 è inferiore a 100. Secondo una ricerca francese (42) i casi di toxoplasmosi polmonari sono assai rari e la prognosi è grave (sopravvivenza di 150 giorni: quadro non specifico).

La leishmaniosi cutanea, e soprattutto quella viscerale, sono tipiche dell'infezione HIV nel bacino mediterraneo. Bradoni dell'Istituto Superiore di Sanità (39) ritiene che i dati ufficiali sottostimino l'entità del fenomeno e sottolinea come nella statistica italiana emerga una frequenza percentuale di forme viscerali nettamente superiore a quella della endemia circostante di questa parassitosi. Si propone di includere la leishmaniosi viscerale fra le forme cliniche la cui presenza giustifica la diagnosi di AIDS.

Dall'Istituto Malattie Infettive di Catania (40) proviene una osservazione retrospettiva su 15 casi di leishmaniosi viscerale in HIV+ osservati nel periodo 1985-95; si osserva una mielocultura positiva nel 100%, recidive dopo la sospensione della terapia e, con l'evoluzione dell'immunodeficienza, una disseminazione del parassita; la sopravvivenza media è di 28,3 mesi.

Sembra ridotta la frequenza delle barriemie da pneumococco, almeno in California (41); in parte questo trend potrebbe collegarsi con l'effetto collaterale della chemioprofilassi della PCP ma non va trascurato il ruolo della vaccinazione antipneumococcica che si va dif-fondendo fra gli HIV+.

Fattori che influiscono sulla trasmissione per via sessuale. Vermund (43) rileva l'importanza del carico virale nel seme e/o nelle secrezioni vaginali cervicali; i momenti di maggior rischio sono le fasi iniziali e terminali dell'infezione; la mancanza di terapia antiretrovirale e la concomitanza con infezioni sessuali sono altrettanti fattori concomitanti insieme ad una abnorme ecologia vaginale spesso dovuta all'eccesso di lavaggetti. Ha importanza anche il sanguinamento nel corso del rapporto e la malnutrizione (soprattutto la carenza di vit. A). Alcuni modelli matematici che calcolano i rischi di trasmissione inter-coppia basandosi solo sul numero dei rapporti non protetti andrebbero rivisti alla luce dei suddetti fattori.

Come osserva Mostad (44), le cellule del tratto genitale di entrambi i sessi che sono maggiormente infettate dal HIV sono i linfociti e i monociti-macrofagi per cui condizioni flogistiche che aumentano la presenza di queste cellule sono fattori favorenti. La "coltivazione" dell'HIV è correlata con la gravidanza, con l'ectopia cervicale, con la cervicite e con l'impiego di contraccettivi orali.

Le secrezioni vaginali ed il seme contengono IgG ed IgA dirette contro la maggior parte degli antigeni dell'HIV ma il loro ruolo non è stato chiarito. Vanno studiati eventuali cicli secretivi vaginali ed approfonditi i rapporti con le mestruazioni. Secondo uno studio nazionale americano le ulcere vaginali idiopatiche, pur essendo poco frequenti, hanno lo stesso significato delle ulcerazioni aftose oro-esofagee e rappresentano importanti cause di aggravamento; è probabile che vi sia un meccanismo auto-immunitario (45).

L'INSERM nel quadro di una ricerca sul Comportamento sessuale dei francesi ha esaminato il rapporto fra micosi genitali ed infezione da HIV (46); sulla base delle affermazioni degli intervistati fra coloro che hanno dichiarato di aver sofferto di micosi genitali negli ultimi cinque anni, a confronto con coetanei senza micosi, si evidenzia un numero maggiore di partner e l'adozione di comportamenti a rischio (coito eterosessuale anale ad esempio). Soprattutto nel sesso femminile la presenza di micosi genitali viene a costituire un gruppo al elevato rischio HIV.

Sui rischi di separare i servizi per HIV-AIDS da quelli per le MTS o STD (Sexually Transmitted Diseases) si sofferma Mayhew (47) della London School of Hygiene and Tropical Medicine insistendo sull'esigenza di chiarire il significato di appelli all'integrazione che rischino di rimanere retorici.

Soggetti non-progressors. Petrucci del COA (48) si chiede: cosa si deve intendere per non-progressors? Ad es., colui che dopo almeno 7 anni di sieroconversione non ha alcun sintomo? Ma allora, che valore dare alle conte dei CD4 e CD8 che possono essere basse? Sulla base delle coorti italiane nelle quali è abbastanza certa la data della sieroconversione si ha un rango di non-progressors che va da un minimo dell'1% al un massimo del 6%. La perdita media dei CD4 è stata di 2,8 cellule al mese contro le 4,9 dei sieropositivi a progressione lenta e le 7,9 di quelli a progressione rapida. Appare importante, a fini prognostici, il numero dei CD4 al primo anno di sieropositività: non sarebbe tuttavia lecito il paragone fra non-progressors e portatori sani ed è probabile che vi siano meccanismi di maggiore competenza immunologica sui quali il lettore può trovare riferimenti aggiornati nella rubrica relativa all'Eziopatogenesi dell'AIDS.

La coorte francese seguita dall'INSERM è di 512 HIV+; come parametri si sono scelti:

  1. l'età alla sieroconversione;
  2. la sintomatologia dell'infezione primaria;
  3. l'indice di Karnofsky al disotto dei 70;
  4. la caduta dei CD4 al disotto dei 200.

Quest'ultimo è apparso il parametro più significativo, mentre scarso rilievo ha avuto la gravità sintomatologica dell'infezione primaria.

Dall'analisi di Mocroft (50) l'età al disotto dei 30 anni, la mancanza di infezioni da CM e MAC, il numero dei CD4 al momento della diagnosi ed il ritmo della perdita successiva, sono tutti elementi di prognosi benigna ai fini della sopravvivenza; mentre il sesso, l'origine etnica e la categoria di esposizione al rischio sembrano non influenti.

Sulla base delle serie prospettiche di omosessuali americani vengono criticate le 4 definizioni correnti di non-progressors (51), vale a dire:

  1. ultima conta superiore a 500 CD4;
  2. almeno due ultime conte superiori a 500 CD4;
  3. persistenza del livello dei CD4 malgrado l'assenza di trattamento antiretrovirale;
  4. declino annuale dei CD4 inferiore a 5 cellule/anno.

A 10 anni dalla sieroconversione le percentuali di sopravvissuti definibili come non-progressors varia a seconda della definizioni; più che il numero assoluto di CD4 ha importanza la costanza nella conta; molto dipende dalla durata del follow-up e comunque la variabilità va dall'1% al 17,5%.

AIDS e carcere. A Barcellona la tipologia del malato di AIDS con anamnesi carceraria è (52):

  1. giovane età;
  2. tossicodipendenza attiva;
  3. affetto da TBC extra-polmonare (che è la malattia che ha consentito la diagnosi di AIDS).

La prevalenza dell'AIDS fra coloro che sono stati in carcere è di 50 volte quella della popolazione generale. Sono valori ancor più elevati rispetto a quelli segnalati nei Bronx e la prevalenza della TBC fra i tossicodipendenti sembra preesistente rispetto all'epidemia da HIV. Il fatto che paradossalmente la sopravvivenza dei malati di AIDS con esperienza carceraria sia superiore alla media dipende dalla precocità della diagnosi (attraverso la constatazione della TBC) nonché alla più giovane età. Nelle carceri catalane viene assicurata sia la chemioprofilassi sia la terapia antiretrovirale; è probabile che l'aumento della micro-criminalità fra i tossicodipendenti aumenti il loro numero nelle prigioni. La coorte di HIV+ che non sono mai stati in carcere è, sempre a Barcellona, costituita da omosessuali appartenenti a strati sociali svantaggiati mentre la malattia che ha portato alla diagnosi è la PCP.

Nell'Ontario contro una prevalenza generale di HIV+ dell'1,5%, fra coloro che sono associati alle carceri od agli istituti di correzione minorile si giunge al 9,4%º; il che significa che ogni anno almeno 600 sieropositivi entrano in carcere. Il dato è inferiore a quello della British Columbia e di Quebec, probabilmente a causa della minore penalizzazione del possesso di droga (53); va rilevato che nelle prigioni di questa provincia canadese, a parte la notoria prevalenza maschile fra i detenuti tossicodipendenti, il test sierologico è anonimo, è presente il counselling, non è consentita la circolazione di siringhe sterili ma sono ammessi preservativi e lubrificanti (sic) nonché disinfettanti orali.

Prima infezione con ceppi AZT-resistenti. Secondo l'esperienza australiana l'infezione con ceppi resistenti all'AZT non comporta una minore sopravvivenza (54): è il caso di sieroconvertitori che pur non avendo praticato al cuna terapia antiretrovirale hanno avuto dimostrazioni in vitro di resistenza. Ma la mutabilità del virus ha fatto si che a distanza di tempo si isolassero varianti sensibili. Per quanto riguarda l'infettività della forma primaria si conferma il rischio delle manifestazioni simil-influenzali (esperienza delle coorti di omosessuali con un totale di 20.000 soggetti) nonché quello del rapporto eterosessuale con immigrati dai Caraibi e dai Paesi africani, specie quando nella fase primaria vi è antigenemia p24 (55).

Qual'è la previsione dell'impatto dell'HIV sulla coorte degli emofilici? Sulla base del fatto che almeno metà degli emofiliaci USA sono stati contagiati negli anni `70 e primi `80 e tenendo conto della diffusione dei portatori (o meglio delle portatrici), si calcola il futuro fra il 1980 ed il 2180 (56); secondo il modello elaborato l'evento AIDS produrrà una riduzione minima nella nascita "attesa" di emofiliaci (1,79%) e di portatori (2,63%) nei prossimi 200 anni. Comunque potrebbero esservi variazioni legate alla diversa fecondità e alla proporzione di nascite con emofilia dovute a mutazioni genetiche.

Realizzazione della sieropositività e suicidio. Le statistiche militari americane relative a 4.147 candidati all'arruolamento scartati in quanto HIV+ non mostrano nel follow up nel periodo 1985-93 una mortalità per suicidio superiore a quella dei coetanei scartati per altri motivi (57). E' probabile che la mancanza di sintomi riduca lo stress per cui quando compaiono sintomi sarebbe opportuno un counselling psicologico in quanto nella casistica AIDS il suicidio è più frequente (da 7 fino a 36 volte) rispetto ai coetanei non infetti.

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