BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XX 1997 no 2

IV. Aggiornamento sugli aspetti clinici dell'AIDS

Parole chiave: Dolore nell'AIDS, Terapie Intensive, Qualità della Vita, Fumo, CMV, Herpes Virus, Patologie del Digerente, Tumori


Aspetti generali. Stante la progressione in genere non benigna dell'AIDS si riteneva futile, vale a dire inutile, ricoverare in Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva i malati di AIDS. Nel reparto di Terapia Intensiva di un Ospedale universitario di Parigi (1) nello spazio di tre anni sono stati ricoverati 120 pazienti con AIDS per metà per insufficienza respiratoria acuta, seguita da alterazioni del Sistema Nervoso Centrale e da pneumotorace. Confrontando la mortalità dei malati di AIDS con quella di altri pazienti che avevano lo stesso punteggio di gravità quale accertato nelle prime 48 ore. Certo dopo la dimissione la sopravvivenza dei malati di AIDS è legata alla gravità dell'immunodeficienza ma non al progredire della condizione che ha portato al ricovero in Terapia Intensiva. Ne consegue che non dovrebbe esservi alcuna limitazione al ricovero, se clinicamente necessario, di un malato di AIDS in Reparti Intensivi.

Stephenson (2) osserva sulla base di molti rapporti di esperti come il trattamento del dolore per i malati di AIDS non sia adeguato, specie quando per l'impostazione al risparmio da parte della “managed care” l'assistenza continuativa dei malati di AIDS è stata trasferita ai medici di base che in genere non sono preparati ad affrontare il problema del dolore.

Il dolore non è tipico solo degli stadi terminali (come avviene per il cancro) ma può emergere anche agli inizi del decorso clinico; vi sono dati che mostrano come solo il 15% dei malati di AIDS riceva una analgesia adeguata prevalendo analgesici "deboli" come la codeina. Permane, specie negli USA, il blocco psicologico nei confronti dell'uso di oppiodi, mentre non pochi malati non esprimono interamente le proprie sofferenze in quanto pensano di distogliere il medico dall'obiettivo di fornire il farmaco più aggiornato contro l'HIV; alcuni poi pensano che il dolore sia connaturato con la malattia. E' poi importante ricordare che in genere il dolore nei pazienti con AIDS non è nocicettivo ma neuropatico, il che crea problemi più complessi (sensazioni di bruciare, parestesie alle mani ed ai piedi). E' probabile che questo dolore sia legato ad una azione diretta dell'HIV sulla rete neuronale; in ogni caso almeno il 30% del dolore neuropatico dipende dai farmaci sia antiretrovirali sia antimicotici. E' necessario aggredire il dolore sia con i mezzi farmacologici sia con quelli psicosociali, tenendo conto della scala contro il dolore dell'OMS.

Le linee venose continue sono ovviamente un punctum dolens nella condotta dell'assistenza ai malati di AIDS: in uno studio retrospettivo sui pazienti ricoverati presso l'Istituto Pasteur (3), per un totale di 11.595 giornate con impianto permanente, la frequenza di infezioni è stata di 0,22 per 100 giornate di catetere venoso. In media l'infezione ha luogo dopo 82 giorni; stafilococco, streptococco, ma anche Gram-. Essenziale appare il periodo iniziale di incannulamento e molte infezioni iniziano al punto di penetrazione in vena, pertanto appare utile l'impiego di raccordi di argento.

La piressia di origine non determinata rappresenta una delle caratteristiche della sindromi Per essere classificata come tale deve essere caratterizzata da una febbre di almeno 38,3 che duri da tre settimane e per la quale dopo una settimana di degenza in ospedale non si sia riusciti ad identificare una causa (4). Nella esperienza del Middlesex Hospital di Londra almeno il 35% di queste piressie idiopatiche riconoscono una causa sottostante; si tratta soprattutto di tubercolosi polmonare con quadro radiologico negativo e micobatteriosi da M. Avium. Il fatto già più sopra menzionato, cioè che si tende a spostare dall'ospedale al territorio l'assistenza a questi malati, potrebbe rendere difficile l'approfondimento diagnostico nei casi di febbre persistente, soprattutto allorquando le conte dei CD4 sono ancora buone. Ed è appena il caso di rilevare che il pronto riconoscimento di una infezione sottostante ne consente il controllo.

Il rapporto fra variabili biologiche, fisiologiche e funzionalità in pazienti con AIDS viene esaminato da Wilson in un Istituto di Ricerca di Boston (5) sulla base di 305 casi seguiti sia in Ospedale sia nei sistemi di Health Maintenance: astenia, sintomi neurologici, febbre, bassi livelli emoglobinici e presenza di infezioni, sono le caratteristiche che di associano ad indici di funzionalità deficitari. Il 96% della variabilità sintomatologica va attribuito al complesso astenia, sintomi neurologici, febbre. L'astenia, a sua volta, è legata alla presenza di disturbi mentali ed alla durata del periodo trascorso dalla diagnosi. Lo stato di salute mentale e la perdita di peso spiegano la presenza di sintomi funzionali altrimenti non interpretabili sulla base dei parametri biologici; è pertanto da verificare in che modo una modificazione in positivo di questi fattori possa migliorare la qualità della vita.

A proposito della qualità della vita sembra, secondo l'esperienza canadese (6), applicabile ai malati di AIDS il Questionario di McGill (MQQL) che è stato a suo tempo proposto per malati di affezioni "mortali" sia globalmente sia nelle varie sotto-scale. Globalmente si misura la sensazione di benessere fisico con quattro sotto-scale, vale a dire con i sintomi fisici, i sintomi psicologici, il senso di benessere esistenziale ed il grado di supporto. Ha particolare importanza il settore "esistenziale". Esperti dell'Università della Pensilvania (7) hanno applicato il Questionario sugli Esiti Medici (MOS); nei soggetti asintomatici si delinea un orientamento non rettilineo verso uno stato positivo di salute specie per le condizioni fisiche, per la percezione del ruolo ed il funzionamento sociale. Il che riduce l'importanza di questo questionario negli HIV+ asintomatici mentre se ne potrebbe discutere l'utilità in quelli sintomatici.

Applicando le scale di funzionalità ADL e IADL classiche della gerontologia un gruppo di fisiatri americani (8) su 546 HIV+, per la maggior parte omosessuali, hanno rilevato varianze della disabilità dell'ordine dal 10% al 50%, specie nelle IADL (attività della vita quotidiana legate all'impiego di strumenti di comunicazione) con una netta correlazione con gli indici di affaticamento, mentre non si sono riscontrate correlazioni con le conte linfocitarie T.

Sempre a proposito di questionari, quello generale sulla salute e la scala di Beck sulla depressione (sigle GHQ e BDI) applicate presso gli ambulatori della John Hopkins su di una serie di 222 nuovi HIV+ (9) ha confermato la frequenza elevata di manifestazioni psichiatriche rispetto a quella della popolazione utente ambulatoriale. L'associazione più rilevante è apparsa con l'anamnesi e la coesistenza di una dipendenza da droghe piuttosto che con l'anamnesi di precedenti psichiatrici e di svantaggi sociali. Si tratta di esaminare fino a che punto un trattamento contemporaneo psichiatrico possa, ad esempio, migliorare la compliance alle posologie dei farmaci ed i disturbi comportamentali.

La depressione misurata con la scala dei Centres (CES-D) su 475 HIV+ provenienti da servizi che non assicuravano consulenze psichiatriche, è risultata a S. Francisco presente nel 37,1% (10) con prevalenza fra i soggetti sintomatici, quelli con basso supporto sociale, disoccupati e pazienti con conte di CD4 inferiori a 200. Solo il 6% di questo gruppo era trattato con farmaci anti-depressivi.

Il ruolo della sigaretta nello sviluppo delle condizioni mediche dell'AIDS viene esaminato da Conley dei Centres sulla base di indagini prospettiche e retrospettive condotte nell'area di S. Francisco (11) confrontando dal 1988 l'andamento dei fumatori con quello dei non fumatori. Mentre non si è rilevata alcuna associazione fra fumo e rischio di Polmonite da Pneumocystis Carinii (PCP), Sarcoma di Kaposi e progressione verso l'AIDS, si è sottolineata una correlazione con le polmoniti acquisite sul territorio, con la candidosi orale e la leucoplachia a cellule capellute.

Da Bethesda sulla base dei dati derivanti da 3.221 HIV+ viene calcolato il rischio dei fumatori, dei non fumatori e di coloro che hanno smesso di fumare (12); standardizzando i dati a seconda delle conte dei CD4+, dell'anamnesi clinica e dell'uso di antiretrovirali non si notano differenze nell'insieme dell'incidenza delle infezioni opportunistiche ma si conferma il maggior rischio di polmonite batterica, candidosi orale e dementia complex, mentre sembra ridotto il rischio di Kaposi (per quanto riguarda quest'ultimo aspetto si postula che le alterazioni delle citochine e dei loro recettori provocate dal fumo e l'attivazione dei macrofagi possano risultare protettive).

La sindrome da linfocitosi diffusa infiltrativa (DILS) sembrava rara fra gli HIV+ ma un gruppo di reumatologi e dermatologi di Houston (13) ne ha individuati 35 casi seguiti fra 720 pazienti/mesi; si trattava in maggioranza di omosessuali afro-americani con ingrossamento bilaterale delle parotidi e frequente sindrome sicca a carico delle ghiandole salivari. Sedi extra-ghiandolari più frequenti sono stati i polmoni, le masse muscolari ed il fegato; in quattro casi si è avuta polimiosite accertata istologicamente e probabilmente associata all'infiltrazione dei CD8 nelle miofibrille. Il 52% di questi soggetti esprimeva l'antigene leucocitario umano HLA-DES (DRBI+1102). Questi malati di DILS sembrano avere maggiore sopravvivenza e senza dubbio vi sono analogie con la sindrome di Sjorgen per cui andrebbe valutato un trattamento prolungato con corticosteroidi.

Questa patologia è uno degli esempi della coesistenza fra immunodeficienza ed immunosregolazione caratterizzata quest'ultima da manifestazioni auto-immunitarie (produzione di auto-anticorpi, attivazione policlonale delle cellule della serie B, alterazioni delle citochine oltre a reazioni crociate fra HLA e determinanti delle proteine dell'envelope dell'HIV).

Del resto la persistenza di reattività cutanea e quindi la mancanza di anergia rappresentano un elemento positivo ai fini della sopravvivenza come viene confermato da una serie svedese (14) di omossessuali: con riposta al multi-test di 7 antigeni di diametro di almeno 10 mm; la sopravvivenza media era di 39 mesi contro i 59 dei soggetti con reazioni meno evidenti.

I nucleosidi cellulari modificati sono espressione del catabolismo accentuato del tRNA, marker di un turnover intracellulare degli HIV e parametri di progressione più rapida; presso il Dipartimento di Biochimica dell'Università Federico II di Napoli sono stati esaminati i sieri di 161 HIV+ seguiti prospetticamente (15) dimostrando il ruolo prognostico sfavorevole di concentrazioni elevate di pseudouridina; praticamente in assenza di questo nucleoside la sopravvivenza era di 31 mesi mentre si abbassava a 19,30 quando era presente un nucleoside modificato ed a soli 5,5 quando ve erano due.

Sempre fra i fattori di progressione gli anti-CD3 sono indici di reattività. In una coorte di omosessuali di Amsterdam seguiti ogni trimestre per cinque anni orientando i dati di laboratorio in senso probabilistico in sei stadi pre-clinici del modello Markoviano ed in quello più tipicamente clinico, l'andamento degli anti-CD3 è apparso più vicino alla prognosi rispetto ai CD4 (16).

L'assenza di edema in pazienti con nefropatia in fase di scompenso non deve trarre in inganno: sopratutto se, come osserva Perinbasekar del Jewish Medical Centre di New York (17), il paziente AIDS è diarroico, è ipoteso, ha perduto peso e si trova in uno stadio avanzato della malattia. Trattasi di un insieme di fattori emodinamici e non per nulla i pazienti con edema hanno valori pressori più elevati e non presentano diarrea; non vi sono differenze sostanziali nei tassi di albumina in quanto anche con valori molto bassi l'edema può essere assente. Praticamente si realizza una riduzione del volume dei fluidi extra-cellulari mentre non si esclude la responsabilità della tossicodipendenza da oppiacei ed in qualche caso della cardiomiopatia. Il medico deve approfondire il sospetto diagnostico di insufficienza renale e non farsi ingannare dall'assenza di edema.

Infezione primaria: E' noto come gran parte dei sintomi dell'infezione primaria da HIV siano simili a quelli della mononucleosi infettiva; comunque il corredo diagnostico più recente consente l'individuazione dell'infezione (antigenemia p24 ed, in caso negativo, PCR, riduzione dei CD4, aumento dei CD8, lieve anemia con trombocitopenia, presenza di linfociti atipici ed alterazioni degli enzimi epatici ). Quando la sintomatologia si prolunga oltre 1-2 settimane la prognosi di passaggio all'AIDS è piuttosto negativa. Il fatto che si possano avere rash nella parte superiore del corpo, manifestazioni maculo-papulari ed ulcerazioni delle mucose genitali ed orali potrebbe confondere il quadro con quello della lues (18) tenendo anche conto di comportamenti a rischio. Sono anche descritte forme a localizzazione gastro-intestinale con dolenzia addominale, nausea, vomito, diarrea e raramente emorragie gastrointestinali. La precocità della diagnosi appare importante non solo ai fini di un precoce intervento antiretrovirale, intervento che proprio sulla base dell'esperienza clinica di altre virosi "lente" è efficace se iniziale, ma anche per educare l'HIV+ a comportamenti corretti ed all'adozione di profilassi contro le infezioni opportunistiche.

Aspetti relativi alle infezioni opportunistiche. Utilizzando due gruppi di sperimentazione clinica di farmaci antiretrovirali è stato possibile calcolare le probabilità che dopo una infezione opportunistica se ne presenti un'altra. Sono state prese in considerazione la PCP, il MAC (Complesso da Mycobacterium Avium), il CMV e le micosi sistemiche (19). Viene confermato il pattern: PCP-MAC-CMV; la diagnosi di MAC in genere precede quella di CMV; i pazienti con micosi sistemica sono a maggior rischio di MAC e CMV. Oggi le chemioprofilassi partono dalle conte dei CD4 mentre sarebbe opportuno tener conto della sequenza per regolare l'inizio della somministrazione preventiva.

Micobatteriosi con micobatteri para-tubercolari. In Messico quasi si eguagliano numericamente i casi di TBC fra gli HIV+ (20) e l'insieme delle infezioni da M. Avium, M. Tuberculosis; questi micobatteri acido-alcool resistenti non tubercolari rappresentano la fetta più grossa delle infezioni opportunistiche nei pazienti con AIDS. Evidentemente esiste, in molta parte del Messico, una vasta diffusione ambientale di questi micobatteri non tubercolari (il che spiega anche i fallimenti della vaccinazione con il BCG forse in parte dovuta alla presenza di una sorta di immunità naturale micobatterica).

L'anemia cronica rappresenta un sintomo classico del MAC: la chemioprofilassi con rifabutina pur essendo costosa è efficace e consente agli ospedalieri di Ottawa (21) di valutarne l'efficacia attraverso indagini retrospettive sul numero di trasfusioni necessarie per controllare gravi anemie fra gli HIV+ con conte dei CD4 più basse di 100. Vi è stata sia una riduzione delle trasfusioni sia delle diagnosi di batteriemie da MAC; dal punto di vista economico più o meno i costi della rifabutina vengono compensati dalla riduzione nelle trasfusione.

L'HIV di per se stesso determina nelle cellule T infette una riduzione nella capacità di eliminare i macrofagi che inglobano i micobatteri, il che spiega la prevalenza di tubercolosi e MAC. Una ricerca danese è stata condotta su HIV+ a suo tempo vaccinati con il BCG ed apparentemente sani le cui cellule ematiche mononucleate sono state confrontate con quelle di altrettanti coetanei HIV- che non avevano anamnesi di infezioni micobatteriche. Come premessa si era dimostrata la capacità antigenica da parte di filtrati di M. Avium di provocare attività citotossica nei confronti dei macrofagi: ora tale attività viene confermata in vitro sui monociti provenienti da HIV- mentre viene a ridursi nei linfociti e CD4 degli HIV+. In parte ciò può essere dovuto alla riduzione del numero dei CD4 che rispondono alla stimolazione antigenica (come memoria) ma in parte proprio ad un difetto nella capacità di rispondere a stimolazioni antigeniche (22)

Citomegalovirus (CMV). 100 HIV+ asintomatici dal punto di vista clinico ed in buone condizioni generali ma con conte di CD4 al disotto di 100 sono stati seguiti da MacGregor, oftalmologo dell'Università della Pennsylvania, con esami periodici del fundus oculi accompagnati dalla determinazione di una serie di parametri (viremia, viruria, antigenemia p24, livelli di neopterina, enzimi epatici). Quasi tutti avevano in partenza anticorpi antì-CMV; rara la viremia mentre in metà dei casi vi è stata viruria in genere associata a conte ancor più basse di CD4; nel 13% dei casi con la viruria si è sviluppata retinite da CMV (23).

Nelle forme avanzate di infezione da HIV su 196 pazienti newyorchesi seguiti da Shepp (24) nel 25% dei casi che aveva anticorpi anti-CMV si è sviluppata una malattia invasiva da CMV che ha determinato una progressione più rapida dell'AIDS. E' interessante notare come in questa serie composta da tossicodipendenti ed omosessuali solo nei primi in minima parte si sia manifestata una patologia da CMV: il che fa presupporre che la reinfezione o la virulentazione siano legate all'attività sessuale.

Fra gli emofilici inglesi seguiti per 13 anni (25) si è potuto constatare come praticamente i rischi di progressione rapida e di morte raddoppino quando vi è infezione da CMV: questo soprattutto fra i più anziani, mentre l'impiego profilattico dell'acyclovir ad alte dosi sembra utile sia per il controllo del CMV sia per quello degli altri Herpes Virus.

L'infezione con ceppi di CMV del gruppo 2 più facilmente porta a retinite rispetto alle infezioni da ceppi 9B: è il risultato di una tipizzazione dei CMV isolati da Hepp e studiati nelle sequenze DNA (26); il decesso è anche più frequente fra coloro la cui viremia è sostenuta da ceppi del gruppo 2 che probabilmente hanno una maggior virulenza.

Spesso la retinite da CMV è asintomatica negli intervalli fra un esame oftalmoscopico e il successivo: assume pertanto particolare importanza l'impiego di sistemi di auto-diagnosi o di diagnosi preliminare da parte del medico di base. Viene presentato un test patentato, il Teich Target (27), che rispetto al reticolo di Amstel riesce (a visione monooculare in quanto nella binoculare sfugge un difetto ad un solo occhio) ad identificare la presenza di scotomi nel 65% contro il 35% dell'Amstel. E' sempre immediatemente necessario l'esame oftalmoscopico in quanto con il Teich Target non si individuano gli scotomi che siano oltre i 20º dalla macula. Naturalmente l'esame oftalmoscopico è necessario anche quando si avvertono flash e diplopie anche in assenza di positività dell'auto-esame ed è appena il caso di rilevare come la pronta diagnosi possa consentire un trattamento più efficace.

Herpes Virus: L'Herpes Simplex 1 può provocare negli HIV+ esofagiti, tanto è vero che questa condizione rientra fra quelle la cui presenza giustifica, insieme ad altre, la diagnosi di AIDS. Tuttavia questa patologia viene descritta raramente per cui è stata necessaria la collaborazione fra diversi servizi francesi di Medicina Interna e di Infettivologia (28). Naturalmente si è constato il rapporto con basse conte di CD4 e con fattori immunologici favorenti la virulentazione erpetica a livello delle mucose. Non sembra, tuttavia che in queste forme si associ la polmonite erpetica ma ci si limiti a sintomi locali (dolore toracico ed odinofagia). In diversi casi trattasi di pazienti sottoposti a terapia antiblastiche od alimentati con sondino naso-gastrico. Dal punto di vista diagnostico l'esofagografia con bario non è utile ed ormai viene sostituita dall'endoscopia: all'esame si rilevano ulcerazìoni superficiali diverse da quelle più profonde tipiche dell'esofagite da CMV.

Ab initio dell'epidemia AIDS sono state notate lesioni da Herpes Zooster: fra gli omosessuali della coorte di Amsterdam (544 casi seguiti prospetticamente); si possono elencare 142 episodi di riattivazione del virus con complicanze cutanee (ipercheratosi o necrosi) nevralgie, affezioni oculari e polmoniti (29). Esiste uno stretto rapporto fra livelli dell'immunodeficienza e riattivazione, ma la persistenza di complicanze multi-dermiche e le lesioni trigeminali non sono in stretto rapporto con le conte dei CD4.

L'associazione HIV-Virus di Epstein-Barr non è sinergica nel senso che, come dimostra Geretti dell'Erasmus University di Rottendam (30) in studi longitudinali, gli HIV+ conservano la capacità di rispondere con reazioni CTL (citotossiche) nei confronti dell'EBV anche quando la produzione di CTL contro l'HIV è scomparsa nel corso dell'infezione. Ciò spiega come siano piuttosto rari i quadri linfoproliferativi dovuti all'EBV nel quadro dell'AIDS.

Patologie dell'apparato digerente. Praticamente tutti i malati di AIDS vanno incontro a patologie orali: le più frequenti sono:

  1. quelle provocate da agenti patogeni specifici (Candida, Herpes Simplex, Herpes Zooster, EBV) che possono essere controllate farmacologicamente e che tendono a recidivare;
  2. quelle oncologiche (Sarcoma Kaposi e Linfoma Non Hogkin);
  3. quelle peridontali dovute allo stesso HIV spesso associate a patologie delle ghiandole salivari (31).

Studiando l'assorbimento e la permeabilità intestinale di 30 omosessuali HIV+ medici del Kong Ospitale di Londra (32) e contemporaneamente valutando il grado di flogosi intestinale, viene a confermarsi la presenza di una enteropatia di modica gravità, mentre gravi forme di malassorbimento sono tipiche dei casi con diarrea ma senza modificazioni importanti della morfologia intestinale. E' probabile che il malassorbimento degli acidi biliari abbia un ruolo patogenetico nei casi di diarrea.

La coinfezione con virus isolati dalle feci di pazienti con AIDS diarroici è tale per cui l'identificazione in casi di diarrea di origine sconosciuta viene a ridurre la diarrea solo nel 5% dei casi. E' la conclusione di una indagine endoscopica, bioptica, con diagnosi al microscopio elettronico su 256 HIV+ seguiti da diversi ospedali berlinesi (33). Gli Adenovirus ed i Coronavirus sono quelli più frequentemente isolati da pazienti con diarrea; soprattutto gli Adenovirus possono favorire l'infezione di altri patogeni intestinali.

Da una ricerca autoptica condotta su 46 casi di AIDS indiani (34) si evidenziano diversità rispetto ai quadri microbiologici, parassitologici e virologici di altre parti del Mondo: M.Tuberculosis, CMV, Candida, Criptococco e S. Stercolaris sono stati i patogeni di più frequentemente isolati, mentre i microsporidi tipo I/Belli, tipo V/Jeuni e lo stesso M. Avium ed i Rotavirus non sono stati isolati. Se confermati questi reperti possono orientare il trattamento dei casi di diarrea fra i pazienti indiani ed in ogni caso è necessario tenere conto dell'influenza di fattori ecologici locali.

Invece in Occidente le diarree da microsporidi (Serratia Intestinalis, Enterocytozzon Bieneusi) sono abbastanza frequenti e, soprattutto, come evidenzia Lambl (35) associate a forme di grave malassorbimento dei lipidi del d-xylosio e della vit. B12 con livelli ematici bassi per lo Zn. Per giungere alla diagnosi dei microsporidi sono necessari esami dell'aspirato intestinale nonchè alle biopsie; è probabile che questi patogeni determinino alterazioni ultrastrutturali a livello dei recettori degli enterociti ma non è da escludersi un ruolo competitivo dei protozoi nei confronti dei micronutrienti. Diete ipolipidiche e con carboidrati semplici possono in parte migliorare il quadro clinico.

E' appena il caso di ricordare l'influenza dei micronutrienti sulla immunoregolazione: nutrizionisti della New Jersey Medical School (36) hanno determinato i livelli di micronutienti in 64 HIV+ e 33 controlli HIV- studiando anche gli apporti alimentari e farmacologici. Gli HIV+ erano omosessuali, tossicodipendenti, e non mancavano casi di contagio eterosessuale Gli HIV+ hanno presentato:

  1. deficit di carotene totale, glutatione, colina, magnesio;
  2. concentrazioni più elevate di niacina;
  3. deficit di vitamine ad azione anti-ossidante, attenuato dalla rilevante auto-somministrazione di multivitamine.

Hanno particolare importanza i deficit di vit. C, di folati e di carotene, mentre per l'intervento di probabili fattori omeostatici i livelli di vit. A erano normali. Nel 20% dei pazienti si è rilevato deficit di magnesio non correlabile con le conte dei CD4 e, più in generale, non si sono osservate associazioni fra stadio clinico e deficit di micronutrienti. Va dunque incoraggiata l'assunzione di integratori e non va trascurato l'apporto della migliore nutrizione nel prolungamento della sopravvivenza manifestatosi negli ultimi anni.

Secondo Tang (37) è importante soprattutto l'apporto di vitamine del gruppo B; la coorte è quella multicentrica del Maryland ricca di 281 HIV+ che nel 1984 aveva già le risposte ad un questionario semi-quantitativo sull'alimentazione. L'osservazione di 8 anni consente appunto di assegnare la maggiore sopravvivenza a coloro che risultavano nel quartile superiore per gli apporti di vitamine del gruppo B (specie di supplementi di B6); paradossalmente un maggior apporto di Zn sembra essere stato caratteristico di coloro che hanno avuto una minore sopravvivenza, ma sono necessarie ricerche mirate in quanto è noto come un deficit di Zn influisca in senso negativo sull'intero sistema immunitario con ipoplasia linfatica. Forse un eccesso di Zn può avere effetti tossici? O forse perché le proteine del capside del nucleo dell'HIV si legano allo Zn formando un composto che accentua la replicazione virale?

Un eccesso di ferro è negativo per l'andamento dell'infezione da HIV. E' noto come in diverse parti dell'Africa Centrale e Meridionale e del Sud-Est asiatico vi sia un sovraccarico di Fe per apporti alimentari e per meccanismi genetici che favoriscono il deposito di minerale (la siderosi dei thalassiemici è legata alle possibilità di trasfusioni di sangue assai difficili in aree in via di sviluppo ma tipiche dei Paesi occidentali). Nel caso dell'infezione da HIV il sovraccarico marziale è soprattutto a carico dei macrofagi, delle cellule della microglia endoteliale e soprattutto del midollo osseo, della materia bianca della corteccia cerebrale, dei muscoli e del fegato. Questo sovraccarico determina gravi alterazioni del sistema immunitario aumentando lo stress ossidativo: pertanto un gruppo di esperti belgi ed americani (38) insiste per un molteplice intervento:

  1. riduzione dell'apporto di alimenti arricchiti di Fe e di acido ascorbico;
  2. riduzione delle trasfusioni non necessarie;
  3. maggiore impiego dell'eritropoietina;
  4. impiego dei chelanti (ma attenzione agli effetti collaterali della deferoxaminasi);
  5. naturalmente va anche ridotto l'apporto di etanolo, di carni rosse ed abolito il fumo.

Il peso corporeo è regolato dall'equilibrio fra apporto energetico e dispendio energetico ed assai probabilmente l'infezione da HIV esercita una diretta influenza sui parametri dell'equilibrio energetico: una ricerca inglese sponsorizzata dall'Istituto Superiore di Sanità (39) ha esaminato le componenti del bilancio energetico di 104 HIV+ asintomatici e di 57 coetanei di controllo; l'apporto energetico e proteico è stato accertato con il metodo del diario di 5 giorni, mentre l'assorbimento a livello del tenue e la permeabilità intestinale sono state accertate con quattro sonde glicidiche. Le urine delle 24 ore hanno consentito di misurare le perdite di azoto; si è effettuata la calorimetria indiretta e sono state studiati gli effetti dell'infezione da HIV sulla composizione corporea mediante l'impedance e la determinazione della creatinina delle 24 ore. Gli HIV+ mostrano accentuazione del metabolismo, hanno una massa adiposa ridotta e, malgrado un aumento di apporti proteici, le loro richieste energetiche a riposo sono aumentate. Si delinea una variabilità dei parametri relativi ai consumi energetici in rapporto all'andamento dell'immunosoppressione.

Sulla riduzione del peso corporeo tipica dell'AIDS possono avere influenza le citochine infiammatorie, gli inibitori delle citochine ed i marker dell'attivazione immunitaria. Dall'INSERM U 25 di Parigi viene pubblicata una ricerca su 61 HIV+ con determinazione dei livelli di IL-1Ra, IL-1beta, IL-6, TNF-alfa e tutta un'altra serie di marker. Si è visto che i livelli di IL-1Ra sono elevati in modo significativo indipendentemente dal grado di immunodeficienza; è probabile che l'accumulo di IL-1Ra derivi dalla persistenza di uno stato infiammatorio sistemico, una condizione che non sembra essere influenzata dall'elevazione di una singola citochina o dall'attivazione di un solo sistema cellulare. Ed è lo stato infiammatorio cronico che si correla con la perdita di peso, in un certo senso indipendentemente dai vari eventi patologici scatenanti (40).

Già si è avuta occasione di citare la presenza fra gli HIV+ di angiomatosi bacillare e di peliosi bacillare: ora i Centres di Atlanta hanno raccolto 42 casi (41) fra HIV+ confrontandoli con i quadri più classici fra HIV-. Rispetto a questi ultimi si ha più frequentemente epatosplenomegalia ed elevazioni della fosfatasi alcalina; quest'ultimo parametro insieme all'anemia con ematocrito inferiore a 0,36 è caratteristico delle forme in HIV+ tanto da proporne l'inclusione fra le forme cliniche che consentono la diagnosi di AIDS. Rimane da valutare l'efficacia della profilassi con sulfonamidici o con la ciprofloxacina.

Il Rhodococcus Equi è un bacillo aerobio Gram+ pleiomorfico acido-resistente e non sporigeno: è molto diffuso nel mondo animale ed assai probabilmente anche nel suolo, anche in terreni dove non soggiornano quadrupedi. Dalla Clinica Malattie Infettive di Brescia (42) vengono segnalati 20 casi caratterizzati da manifestazioni polmonari con lesioni cavitarie, fibrosi, febbre e tosse. Il Rhodococcus è stato isolato nel sangue e più raramente nell'espettorato; l'antibiotico-terapia (vancomicina e teicoplanina) ha efficacia, ma trattandosi di casi avanzati di AIDS con conte di CD4 assai basse la sopravvivenza è stata minima (5,7 mesi).

AIDS e tumori. Oltre alla frequenza dei Linfomi Hodgkin e Non Hodgkin e del Kaposi fra gli HIV+ genovesi (44 casi su 314 pazienti) vi sono maggiori prevalenze di seminomi e di tumori del polmone: il confronto è possibile in quanto è funzionante un Registro dei Tumori (43). I Linfomi Non Hodgkin (NHL) negli emofilici HIV+: in una serie americana (44) tra i più giovani hanno costituito una delle patologie che si sono presentate al momento della diagnosi di AIDS (possono cioè considerarsi primari), mentre negli emofilici più anziani sono comparsi successivamente (e quindi si definiscono secondari), hanno una prognosi peggiore e sono associati con un prolungato periodo di immunosoppressione.

Rare sono le forme di effusioni linfomatose maligne primarie in HIV+. Le cellule maligne sono monoclonali, esprimono CD38 e sono infettate dall'EBV e dall'Herpes tipo 8; se ne descrivono 8 casi (45) che compaiono tardivamente ed hanno un decorso assai rapido e letale. Anche se l'EBV è diffuso rimane essenziale il ruolo dell'HHV-8. Ruolo che viene confermato dal gruppo di Aviano (45) nel 100% dei 35 casi di Sarcoma di Kaposi e del Linfoma Basato sulle Cavità del Corpo (BCBL) (8 casi), mentre le sequenze del DNA dell'HHV-8 non sono state riscontrate nel Linfoma a Piccole Cellule (18 casi), nel Linfoma a Grandi Cellule (9 casi), nei 14 casi di neoplasia ano-genitale e nei Linfomi Non Hodgkin. Questi risultati sono stati ottenuti attraverso la combinazione fra PCR e l'oligoidridazione del DNA genomico con sonde HHV-8 specifiche; è probabile che i risultati ottenuti con la sola PCR da parte di un gruppo italo-francese (46), risultati che ventilavano una responsabilità dell'HHV-8 in gran parte dei linfomi AIDS correlati, siano dovuti all'impiego della sola PCR.

Bibliografia

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