MINISTERO DELLA SANITÀ
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE

Ufficio Dipendenze da Farmaci e Sostanze d’Abuso e AIDS

Relazione sulle attività dei Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze nell’anno 1996
a cura di Natalia Magliocchetti

Rilevazione Annuale: 1996 e Andamenti Temporali

Parte I. I SERT e l'organizzazione del personale

Al 31 dicembre 1996 sono risultati attivi 513 Servizi pubblici per le tossicodipendenze (SERT) distribuiti regionalmente come riportato nella tabella 1; le informazioni relative al personale sono state rilevate, a livello nazionale, per il 94,5% dei Servizi (n=485).

Va sottolineato che l’assetto organizzativo dei Servizi è in continua modificazione essendo ancora in fase di attuazione in alcune regioni italiane il decreto ministeriale n.444/90 di cui al testo unico sulla disciplina in materia di tossicodipendenze e in seguito all’applicazione della nuova normativa sanitaria (decreto legislativo 30 dicembre 1992 n.502 e successive modificazioni ed integrazioni) relativamente alla trasformazione in Aziende delle Unità sanitarie locali. Le caratteristiche organizzative e funzionali dei Servizi sono in evoluzione anche per la costituzione, che sta avvenendo in alcune regioni, di strutture di tipo dipartimentale per il trattamento delle dipendenze.

Dall’analisi dei dati rilevati si conferma, come già osservato nelle precedenti relazioni, la crescita, tra gli addetti al settore, della quota di coloro che sono assegnati esclusivamente alle tossicodipendenze e, conseguentemente, la diminuzione di quella di coloro che sono inseriti solo parzialmente nel settore: nel 1996 le percentuali del personale addetto esclusivamente e parzialmente ai Servizi risultano pari, rispettivamente, al 90,0% e al 10,0% rispetto ai corrispondenti valori dell’88,8% e dell’11,2% al 1995 (tab.2; graf.1-2).

La percentuale di personale addetto esclusivamente alle tossicodipendenze risulta, in quasi tutte le regioni, almeno pari all’80% e in alcune (Valle d’Aosta, Provincia autonoma di Trento, Liguria, Lazio, Abruzzo e Sardegna) tale valore è superiore al 95%. Va evidenziato il dato relativo alla Provincia autonoma di Bolzano dove risulta che tutto il personale non si occupa solo di tossicodipendenze: nella Legge provinciale 7/12/78 n.69 e nel Piano Sanitario provinciale 1988-91 (L.P. 18/8/88 n.33), prorogato e tuttora in vigore, i SERT, infatti, sono definiti come Servizi medico-sociali di prevenzione, cura e riabilitazione delle forme di devianza sociale, tossicodipendenze ed alcolismo (graf.3).

La tendenza alla crescita del personale addetto esclusivamente e alla decrescita del personale addetto parzialmente è evidente anche analizzando l’ammontare del personale distinto per qualifica (graf.4-5).

Nel grafico 6 è rappresentata la composizione dell’organico complessivo dei Servizi pubblici per le tossicodipendenze, nell’anno 1996, secondo la qualifica: il 47,9% sono operatori socio-sanitari; i medici rappresentano il 22,8% del totale e gli psicologi il 18,1%; il personale amministrativo o di altra qualifica costituisce l’11,2% del personale totale dei SERT.

Tali quote, pur rimanendo nella stessa graduatoria (operatori socio-sanitari, medici, psicologi, personale amministrativo e di altro tipo), hanno subito delle modifiche nel corso degli anni: è diminuita la percentuale del personale medico (26,3% al 1991; 22,8% al 1996), mentre è aumentata quella relativa agli operatori socio-sanitari (43,8% al 1991; 47,9% al 1996); rimangono sostanzialmente stabili, viceversa, le percentuali relative agli psicologi (18% circa) e agli amministrativi (11% circa) (tab.3; graf.7).

La composizione dell’organico dei SERT è piuttosto variabile regionalmente: la quota dei medici, per esempio, è superiore al 25% in Umbria, Marche, Molise, Puglia e Sardegna; in altre regioni (Piemonte, Provincia autonoma di Trento, Friuli, Marche, Lazio, Puglia, Basilicata e Sicilia) almeno il 20% del personale è costituito da psicologi; la percentuale di operatori socio-sanitari è particolarmente elevata in Valle d’Aosta (61,5%) e in Liguria (63,9%) (tab.4).

Tabella 1 - Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze attivi e rilevati(*)

*=Servizi che hanno fornito informazioni sul personale (modello SER.02)

Tabella 2 - Personale assegnato ai Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze

Tabella 3 - Distribuzione percentuale del personale dei servizi pubblici per qualifica

Tabella 4 - Distribuzione percentuale del personale dei servizi pubblici per qualifica - Anno 1996

Grafico 1 - Personale assegnato ai Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze

Grafico 2 - Distribuzione del personale assegnato
ai servizi per tipo di rapporto

Grafico 3 - Personale assegnato esclusivamente ai Servizi Pubblici
per le Tossicodipendenze (%) - Anno 1996

Grafico 4 - Personale addetto esclusivamente ai
Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze

Grafico 5 - Personale addetto parzialmente ai
Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze

Grafico 6 - Personale assegnato ai Servizi Pubblici
per le Tossicodipendenze - Anno 1996

Grafico 7 - Personale assegnato ai Servizi distinto per qualifica

Parte II. Caratteristiche dell’utenza

Nel corso del 1996 sono risultati in carico ai Servizi pubblici per le tossicodipendenze rilevati (490 su 513) 129.884 soggetti tossicodipendenti. Tale valore, in aumento del 4,9% rispetto al 1995, conferma ancora una volta l’esistenza di un trend crescente dell’utenza dal 1991 ad oggi: durante questo periodo il numero di utenti è aumentato di circa il 40% (tab.1; graf.1).

Tale aumento è dovuto ad una serie di fattori: innanzitutto una più capillare distribuzione territoriale e una migliore capacità recettiva dei Servizi; inoltre un maggiore ricorso dei tossicodipendenti ai Servizi, grazie ad una accresciuta conoscenza e fiducia nelle possibilità da essi offerte; infine il miglioramento della qualità ed una maggiore copertura del sistema di rilevazione.

Mediamente in ogni Servizio sono stati seguiti 265 tossicodipendenti, valore ancora una volta in aumento rispetto agli anni precedenti (graf.2).

A livello regionale tale indicatore presenta una forte variabilità: si passa dai 100 utenti della Provincia autonoma di Bolzano ai 686 della Provincia autonoma di Trento e ai 561 della Liguria (graf.3). Tali valori, tuttavia, non sono facilmente interpretabili e confrontabili poiché la variabilità è dovuta anche all’eterogeneità territoriale nelle caratteristiche organizzative e funzionali dei Servizi, soprattutto per la asincronia esistente tra le regioni nella loro riorganizzazione a seguito dell’aziendalizzazione delle UU.SS.LL..

Inoltre tale dato risulta influenzato dalla disomogeneità tra le regioni nell’unità di rilevazione considerata che, in alcuni casi, è individuata nell’unità organizzativa e, in altri, nelle singoli sedi operative territoriali. Ad esempio per la Liguria risulta un numero medio di utenti elevato poiché l’utenza è riferita ai 5 Servizi individuati a livello di USL, in seguito alla Legge regionale 8/8/1994 n.42, che si articolano, però, in più unità operative territoriali (in totale 19); viceversa in altre regioni (ad esempio la Toscana) il numero medio di utenti è calcolato in riferimento ad ogni singola unità territoriale operante nella regione.

Nel 1996 il rapporto numero di utenti maschi su femmine risulta pari a 5,8:1, valore pressoché stabile in tutto l’arco di tempo considerato (1991-1996) a conferma dell’ipotesi che la dipendenza da droga è uno stato estremamente selettivo per sesso (graf.4). L’analisi regionale mostra che, viceversa, tale indice ha una forte variabilità geografica: assume valori bassi al nord-centro, mentre è sempre superiore alla media (generalmente maggiore di 10) nelle regioni del sud dove il comportamento differenziale per sesso è molto più accentuato (graf.5).

Rapportando la popolazione in carico ai SERT, distinta per sesso, sulla corrispondente popolazione residente si ha che, a livello nazionale, ogni 10.000 abitanti sono stati trattati dai Servizi, nel corso del 1996, 22,7 soggetti; tale valore è pari a 39,8 e a 6,5 in riferimento, rispettivamente, alla popolazione maschile e femminile (graf.6).

L’analisi dell’andamento dell’utenza dal 1991 al 1996, distinguendo i soggetti seguiti direttamente nei Servizi da quelli inviati nelle strutture socio-riabilitative, evidenzia una crescita lenta, ma continua, dell’ammontare degli utenti trattati presso il Servizio e un valore tendenzialmente stabile del numero di soggetti inviati in comunità (circa 17.000) (graf.7).

Se si considerano i valori percentuali, si nota una lenta ma continua crescita della quota di soggetti seguiti direttamente nei SERT ed una corrispondente decrescita della quota di coloro che sono inviati in comunità (tab.2). Analizzando, in riferimento al 1996, tali percentuali a livello territoriale si notano regioni nelle quali più del 90% dei soggetti in carico sono seguiti presso i SERT (Provincia autonoma di Bolzano, Friuli, Liguria, Lazio, Molise e Basilicata) e, al contrario, altre nelle quali oltre il 20% degli utenti è inviato in comunità (Provincia autonoma di Trento, Emilia Romagna) (graf.8).

La distribuzione per età degli utenti mostra che il fenomeno interessa prevalentemente le fasce di età giovanili: la quota dei soggetti tra i 20 e i 34 anni è, nel 1996, pari al 76,9% e ben il 31,5% ha tra i 25 e i 29 anni di età (tab.3; graf.9).

Nel tempo si assiste ad un progressivo invecchiamento dell’utenza: dal 1991 al 1996 si nota, infatti, una riduzione della quota di soggetti di età più giovane ed un aumento significativo della quota di utenti relativamente più anziani. Più in particolare la percentuale dei soggetti ultratrentenni, pari a 29,5% nel 1991, è ora pari al 46,1%; inoltre la classe 25-29 anni, pur essendo ancora al 1996 la più frequente, ha subito negli anni una evidente diminuzione in termini percentuali (37,1% al 1991; 31,5% al 1996) (graf.10).

A seguito di tale invecchiamento, l’età media degli utenti tende a crescere. Come visualizzato nella tabella 4 e nel grafico 11, tale crescita è evidente in entrambi i sessi; inoltre i "nuovi utenti" (quelli cioè che si sono rivolti per la prima volta al Servizio nell’anno di riferimento) sono sempre mediamente più giovani dei soggetti già in carico o rientrati e la differenza di età (circa 2 anni) non si modifica sostanzialmente nel tempo.

Nel grafico 12 sono visualizzati, a livello regionale, i valori dell’età media degli utenti distinti in base al sesso e all’anzianità (nuovi utenti e utenti già in carico).

Nel 1996 risulta che gli utenti dei Servizi assumono in via primaria soprattutto eroina (88,7%), cannabinoidi (5,8%) e cocaina (1,8%) (tab.5; graf.13).

Anche se è l’eroina la sostanza maggiormente utilizzata in tutto il periodo 1991-96, nel tempo si assiste a modificazioni, seppur lievi, nella tipologia di sostanze assunte: l’uso di eroina è, tendenzialmente, in lieve flessione (91,2% al 1992; 88,7% al 1996); aumenta leggermente l’uso di cannabinoidi (4,6% al 1992; 5,8% al 1996) e, tendenzialmente nel periodo, di cocaina (1,3% al 1991; 1,8% al 1996) (graf.14).

L’analisi a livello regionale evidenzia una situazione territoriale molto diversificata: in Piemonte, Valle d’Aosta, Liguria e Lazio oltre il 93% dei soggetti è eroinomane, mentre in Friuli, Marche, Abruzzo, Molise e Calabria l’uso di tale sostanza riguarda non più dell’83% dei soggetti; in alcune regioni (Provincia autonoma di Bolzano, Toscana, Marche e Molise) almeno il 10% dei soggetti fa uso di cannabinoidi; in Lombardia e in Abruzzo, rispettivamente, il 3% e il 5% degli utenti assumono primariamente cocaina; infine un uso molto superiore alla media nazionale di sostanze di "altro tipo" è presente in Veneto (6,4%), Friuli (7,1%) e Calabria (8,4%) (tab.6; graf.15).

Nel 1996 tra le sostanze di abuso secondario, oltre ai cannabinoidi, utilizzati dal 41,8% dei soggetti, e alle benzodiazepine (17,3%), si evidenzia la cocaina (13,6%) e l’alcol (15,0%) (tab.5; graf.16).

Nel periodo di tempo in esame (1991-1996), l’uso secondario di benzodiazepine è in diminuzione (23,9% nel 1991; 17,3% nel 1996) e quello di cannabinoidi lievemente crescente (40,5% nel 1992; 41,8% nel 1996); l’uso di cocaina presenta anch’esso un andamento tendenzialmente crescente (11,7% nel 1991; 13,6% nel 1996), mentre la percentuale di soggetti che usano secondariamente alcol è nel tempo sostanzialmente costante (14,8% nel 1992; 15,0% nel 1996) (graf.17).

Anche in tal caso si evidenziano differenze regionali: nelle Province autonome di Bolzano e di Trento e in Umbria oltre il 30% degli utenti usa, secondariamente, benzodiazepine; in Valle d’Aosta, Basilicata e in Sicilia l’uso secondario di cannabinoidi riguarda almeno il 50% dei soggetti; le percentuali di utenti che usano cocaina, come sostanza d’abuso secondaria, sono elevate, rispetto al valore medio nazionale, in Lombardia (21,1%), Lazio (27,6%) e Molise (26,4%); il ricorso all’alcol è più frequente nella Provincia autonoma di Bolzano (34,1%) e in Friuli (27,3%) (tab.7; graf.18).

Nel corso del 1996, così come rilevato anche per il 1995, i trattamenti maggiormente utilizzati sono stati quelli con metadone (43,0% in totale: 15,7% con programma a breve termine; 27,3% con programma protratto), mentre i trattamenti con programmi esclusivamente psico-sociali e/o riabilitativi ammontano al 36,5% (tab.8; graf.19).

Nel tempo si nota una crescita sempre più evidente di coloro che vengono trattati con metadone attraverso programmi di tipo protratto (9,3% al 1991; 27,3% al 1996) ed una decrescita di coloro che sono trattati con metadone attraverso programmi a breve termine (21,0% al 1991; 15,7% al 1996) (graf.20). Per quanto riguarda i trattamenti a base di antagonisti, così come rilevato negli anni precedenti, anche nel 1996 sono utilizzati in circa il 7% dei casi.

Si nota una discreta variabilità regionale nella scelta della tipologia di programmi terapeutici adottati: più del 70% dei pazienti sono trattati con metadone nella Provincia autonoma di Trento (63,5% a breve termine; 8,1% protratto) e nel Lazio (27,6% a breve termine; 49,5% protratto) dove solo il 15,8% sono, viceversa, introdotti in programmi solo psico-sociali e/o riabilitativi; quest’ultima tipologia di trattamento non farmacologico è utilizzata con maggiore frequenza in Emilia Romagna (43,7%), in Molise (46,1%) e in Puglia (44,4%); in Veneto, nelle Marche e in Sicilia si ricorre a trattamenti di altro tipo almeno per il 30% dei soggetti (tab.9; graf.21).

Tra i risultati di maggior rilievo dell’analisi dei dati sulle attività dei SERT sono da segnalare quelli relativi alla diffusione del virus dell’HIV tra i soggetti trattati.

Dalla tabella 10 si nota che tra il 1991 e il 1996 la percentuale di esami per l’accertamento della sieropositività risultati positivi è andata diminuendo (28,8% al 1991; 16,9% al 1996); tale decrescita è evidente anche stratificando gli utenti per sesso e anzianità di rapporto con il SERT (nuovi utenti e utenti già in carico) (tab.11). Si nota, inoltre, che la proporzione di soggetti infetti, pur essendo comunque in diminuzione, è più bassa nei nuovi ingressi di sesso maschile e più elevata nei vecchi utenti di sesso femminile (graf.22).

Tale minore prevalenza tra i nuovi utenti si può spiegare con la minore età di questi soggetti rispetto a quelli già in carico (cfr. tab.4) e quindi, presumibilmente, con una storia più breve di droga e di esposizione al rischio di infezione da HIV. D’altra parte, considerato che l’età media dei nuovi utenti sta aumentando, mentre si riduce nel tempo la prevalenza di questa infezione, si può anche pensare ad una variazione dei comportamenti di coloro che hanno iniziato a fare uso di droga per via endovenosa dalla seconda metà degli anni ottanta, avendo avuto a disposizione una maggiore informazione sul rischio di infezione da HIV.

Per quanto riguarda le differenze territoriali, la Liguria, con un valore pari al 34,0%, è la regione con la percentuale più alta di positività. Valori elevati si trovano in Lombardia (29,7%), in Emilia Romagna (23,2%) e nel Lazio (24,7%); viceversa, basse percentuali di positività sono presenti in Molise (3,0%), in Campania (3,3%) e in Sicilia (6,5%) (graf.23).

L’epatite virale B è largamente diffusa tra i soggetti: nel 1996 il 43,8% dei tossicodipendenti afferenti ai Servizi risulta positivo. Tale prevalenza mostra nel tempo un andamento decrescente: nel 1991 era pari al 50,9% ed è diminuita costantemente nel corso degli anni (tab.12). Questa tendenza è confermata anche considerando l’utenza distinta per sesso e in base all’"anzianità" (nuovi utenti e utenti già in carico) (tab.13).

Come per l’HIV, si conferma l’importanza del fattore "anzianità" di tossicodipendenza: l’infezione è meno diffusa (minore del 15-20% circa) tra i nuovi utenti rispetto agli utenti già in carico.

Si nota, inoltre, che nel corso degli anni l’andamento dell’infezione si è andato differenziando per sesso: mentre in passato nei due sessi si avevano percentuali di positività simili, dal 1994 le femmine presentano valori più bassi rispetto ai maschi. Tale differenza è particolarmente evidente nel 1996: nei nuovi utenti per le femmine si rileva una proporzione di positivi di circa 4 punti percentuali più bassa dei maschi (30,2% maschi; 25,8% femmine); negli utenti già in carico tale differenza si riduce a circa 2 punti percentuali (48,1% maschi; 46,4% femmine) (graf.24).

A livello territoriale, infine, si rileva un’ampia variabilità nelle percentuali di utenti positivi al test dell’epatite virale B: si oscilla da un valore di 60,2% per la Provincia autonoma di Bolzano al valore di 4,8% per la Provincia autonoma di Trento (graf.25).

Nel corso del 1996, 24.855 soggetti hanno avuto un contatto con i Servizi (per analisi, consigli, patenti, ecc.) pur non essendo stati presi in carico dagli stessi (tab.14).

Tabella 1 - Utenti dei Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze

Tabella 2 - Utenti seguiti direttamente nei Ser.T. ed utenti inviati in comunità (%)

Tabella 3 - Utenti distribuiti per fasce di età

Tabella 4 - Età media degli utenti dei servizi

Tabella 5 - Utenti distribuiti per sostanza stupefacente d’abuso (%)

Tabella 6 - Utenti distribuiti per sostanza d’abuso primaria (%) - Anno 1996

Tabella 7 - Utenti distribuiti per sostanza d’abuso secondaria (%) - Anno 1996

Tabella 8 - Trattamenti effettuati dai servizi pubblici

Tabella 9 - Trattamenti effettuati dai servizi pubblici (%) - Anno 1996

Tabella 10 - Test sierologico anti-HIV: percentuale di test positivi sul totale dei test eseguiti

Tabella 11 - Percentuale di utenti positivi al test sierologico anti-HIV

Tabella 12 - Test epatite virale B: percentuale di test positivi sul totale dei test eseguiti