BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XX 1997,  no. 3

I. Il controllo della tubercolosi più o meno associata all’HIV

Parole chiave: DOTS, HIV e micobatterio, Reinfezione esogena, Test cutaneo con PPD, RgX polmonari atipici, Micobatteri resistenti MDRTB, Interferone gamma, MAC, Immunizzazione naturale.

 

Quadro globale. Kevin M. De Cock della London School of Hygiene, che può essere considerato come uno dei principali esperti, sulla risorgenza della tubercolosi prende in esame l’applicabilità del Programma Globale dell’OMS (GTP) e le Linee Guida dell’Unione Internazionale contro la Tubercolosi e le Malattie Polmonari (IUATLD) per i Paesi del sub-Sahara e più in generale ai Paesi in via di sviluppo (1). Dette Linee propongono una identificazione "passiva" dei nuovi casi, insistono sulla diagnosi batterioscopica di bacilli alcool ed acido-resistenti, sulla somministrazione diretta da parte di operatori sanitari delle terapie (DOTS) oltre che sulla suddivisione dei pazienti a seconda della positività o negatività dell’espettorato, sulla localizzazione polmonare od extra-polmonare e sul fatto che il malato sia stato o meno già trattato in precedenza differenziando gli schemi di trattamento a seconda della categoria. Ad esempio, si suggeriscono dosi inferiori per le forme extra-polmonari. Tali direttive, che si propongono di trattare fino alla guarigione l’85% dei nuovi casi con espettorato positivo e di individuare il 70% dei nuovi casi entro il 2.000, ben difficilmente potranno dare risultati tangibili in aree a forte endemia HIV. Inoltre per motivi economici si suggerisce l’impiego del thiacetazone, un farmaco che spesso viene abbandonato dai pazienti a causa della rilevanza degli effetti collaterali (reazioni cutanee talvolta fatali).

De Cock, invece, esprime parere favorevole all’impostazione del sud-africano Wilkinson il quale in un distretto, quello di Hlabisa abitato da Kwa/Zulu con 205.000 abitanti, ha a disposizione un ospedale di 450 letti, 10 medici ed una rete di ambulatori e di centri mobili. In contrasto con gli indirizzi OMS/IUATLD non si pratica un ulteriore esame dell’espettorato al secondo mese di trattamento ma si prosegue nel medesimo (2) in quanto si è constatata la difficoltà di ottenere il secreto bronchiale, mentre si insiste sull’impiego di volontari ai quali si affida il controllo diretto sulla posologia; il che spiega il raggiungimento del ciclo di base nell’85% dei pazienti senza che vi siano state differenze fra coloro che erano stati osservati direttamente da operatori sanitari ed i malati affidati a "carer" volontari. L’afflusso è aumentato dal 1991 al 1994 e la mortalità è aumentata soprattutto a causa della concomitanza dell’infezione da HIV. Essenziale comunque appare l’impegno dei Governi locali ed il supporto da parte di personalità famose (il che, per quanto riguarda i personaggi sempre in giro per raccogliere fondi per malattie neurologiche o per l’AIDS, non risulta realizzato per la TBC). Lo stesso De Cock partendo dalle grosse cifre (8 milioni di nuovi casi di TBC con 3 milioni di morti all’anno) constata il fallimento delle attuali politiche a fronte soprattutto del sinergismo HIV-micobatterio. Ritiene che la positività dell’espettorato non rappresenti più un cardine in quanto si moltiplicano le casistiche di malattia tubercolare in pazienti con espettorato negativo (3). La semplice constatazione semeiotica di affezione polmonare può essere ingannevole e non mancano citazioni di casi di nocardiosi ed altre micosi polmonari trattati come se fossero tubercolotici. Certo la centrifugazione dell’espettorato ne aumenta il rendimento ma sono necessari algoritmi diagnostici più realistici e non già l’insistenza sulla conferma batterioscopica al secondo esame. I reperti radiologici non sempre sono specifici (quando è possibile averli) mentre le tecniche genomiche e sierologiche difficilmente sono applicabili in aree depresse. Si sostiene che le priorità per questi Paesi siano costituite:

  1. dall’unificazione dei servizi antitubercolari con quelli che si occupano di AIDS;
  2. dall’utilizzazione di volontari e "carer" per l’osservazione diretta della posologia;
  3. dall’applicazione di misure di isolamento ospedaliero dei soggetti HIV+ malati di TBC e di norme di protezione per gli operatori sanitari HIV+ (sempre presenti in questi Paesi) che curano malati di TBC;
  4. dall’organizzazione di studi prospettici per chiarire i motivi che peggiorano la prognosi nelle infezioni duplici (HIV e micobatterio), il che richiede una revisione delle limitazioni finanziarie con privilegio per le ricerche operazionali. In realtà secondo un editorialista (4) non si dovrebbe trascurare l’applicazione di tutto quel bagaglio diagnostico e di studio della resistenza batterica che nei Paesi occidentali ha contribuito ad arrestare la risorgenza della TBC.

In effetti a New York si è passati dalla notificazione di 52 casi per 100.000 ab. nel 1992 a 33,4 nel 1995 ed il successo è attribuibile in gran parte all’adozione di misure classiche con particolare riguardo per la DOTS (5); ma attenzione, non bisogna arrestare la marcia della ricerca e dei servizi verso nuove tecniche e miglioramenti in quanto i rischi permangono specie fra gli HIV+: infatti il 44% di una coorte di giovani newyorchesi malati di TBC sono morti nello spazio di 3 anni e mezzo dalla diagnosi (6), mentre è ormai classica la ricerca su una coorte di HIV+ che sono rimasti contagiati dal micobatterio tubercolare frequentando gli ambulatori ospedalieri ed i germi responsabili erano tutti multiresistenti ad antibiotici e chemioterapici (7). L’applicazione delle tecniche RFLP (Polimorfismi della Lunghezza del Frammento di Restrizione) citate già nella precedente rassegna ha consentito di individuare un’unica fonte di contagio (il micobatterio W) dando quindi ragione ai sostenitori della tesi di una reinfezione esogena rispetto all’ipotesi di una riattivazione endogena dei bacilli del complesso primario). Essenziale a tal fine appare lo stretto isolamento anche degli HIV+ in quanto l’attuale pratica del loro ricovero in reparti di medicina generale li espone al facile contagio nosocomiale; altri luoghi di trasmissione sono gli ostelli per senza casa (homeless). Del resto fra le dimissioni ospedaliere di New York vi è stato nel periodo 1987-1992 uno straordinario aumento dei casi di malati di tubercolosi con sieropositività HIV (aumento del 270%), il che ha creato tutta una serie di problemi di follow-up, di educazione e di prevenzione (8).

Sul piano nazionale negli USA l’incidenza della TBC fra gli HIV+ e' massima negli stati orientali, nonché nei pazienti con meno di 200 CD4 oltre che tra coloro che hanno una reazione +++ al test tubercolinico con la PPD (9). Importante come fattore di rischio tubercolare appare la negatività al test cutaneo con antigene della parotite epidemica indipendentemente dalla risposta cutanea al PPD. L’incidenza della TBC è stata di 0,7 casi per 100 persone/anno in una serie di 1.130 HIV+ seguiti per una mediana di 53 mesi; il che tradotto in cifre globali sta a significare che ogni anno dovrebbero esservi fra gli HIV+ nord-americani dai 5.860 agli 8.760 nuovi casi di TBC per 100 persone/anno: praticamente dal 26 al 38% dei nuovi casi di TBC si hanno fra gli HIV+.

Ma fino a che punto una infezione tubercolare latente può influire sul decorso della infezione da HIV? Ora la risposta immunitaria al M. tuberculosis determina attivazione delle cellule T e secrezione di citochine, cioè di elementi che in vitro portano alla replicazione dell’HIV; è anche indubbio che allorquando il processo tubercolare assume proporzioni cliniche vi è un peggioramento del decorso dell’infezione da HIV. Ma quando i bacilli tubercolari sono ancora in fase "complesso primario" non vi sono elementi certi per stabilire un sinergismo negativo. Dalla John Hopkins si riportano i risultati di due ricerche (10) su coorti di HIV+ tossicodipendenti:

  1. declino dei CD4 dopo il passaggio dalla cutinegatività alla cutipositività; comunque a distanza di 6 mesi non si è rilevata una differenza significativa fra cuti-positivi e soggetti rimasti cuti-negativi;
  2. determinazione del carico virale (RNA) in confronto fra cutipositivi e cutinegativi; paradossalmente si sono riscontrati carichi maggiori in alcuni cuti-negativi.

La risposta al quesito, quindi, è "negativa" nel senso che solo una forma attiva di TBC può avere effetto negativo sull’andamento dell’infezione da HIV; per quanto riguarda la coinfezione HIV-altri virus è noto come quella da herpesvirus aumenta il carico virale. Anche la vaccinazione anti-influenzale può determinare un aumento del carico. Per quanto riguarda il valore della cuti-reattività in soggetti immunodepressi potrebbero sollevarsi non pochi dubbi: appare senza dubbio importante la cuti-conversione che senza dubbio è testimonianza di presenza dei bacilli.

La coorte aquitana di Bordeaux comprende 104 HIV+ esposti al rischio tubercolare e 620 HIV+ che, invece, ne sono al di fuori: è dal 1985 che in questa regione si seguono tutti gli HIV+ con più di 13 anni assistiti presso cinque ospedali. Nel giugno 1994 escludendo i soggetti che avevano praticato chemioprofilassi anti-micobatterica si sono appunto selezionati 104 malati di tubercolosi e 620 HIV+ non malati; la differenza maggiore fra i due gruppi era costituita dalla tossicodipendenza presente nell’anamnesi del 51% dei malati di TBC contro il 31% dei non malati. Inoltre fra i malati vi era una prevalenza di infezioni opportunistiche. Anche tenendo conto di queste differenze all’inizio dell’indagine la sopravvivenza dei malati di TBC è stata inferiore ma senza che vi sia stato un numero maggiore di infezioni opportunistiche rispetto a quelle già presenti ab initio (11). Pur non essendovi stato un controllo della compliance dei tubercolitici nei confronti della terapia specifica non sembra che la loro maggiore mortalità vada attribuita alla tubercolosi. Va tuttavia rilevato che in diversi casi è probabile che il trattamento antitubercolare abbia avuto minore efficacia in quanto instaurato tardivamente a causa della diagnosi ritardata di TBC. Purtroppo proprio il gruppo degli HIV+ a maggior rischio di contrarre la TBC, cioè quello dei tossicodipendenti, è difficile da seguire periodicamente; specie se i CD4 sono inferiori ai 200 sarebbe opportuno instaurare precocemente una chemioprofilassi isoniazinica.

Ai fini della sopravvivenza dei TBC+ HIV+ ha importanza:

  1. un quadro radiologico atipico vale a dire diffusione pleurica e/o infiltrati nei lobi polmonari inferiori (mentre l’immagine Rgx tipica è quella di infiltrati a carico dei lobi polmonari superiori o della parte alta di quelli inferiori). Lo ha osservato a Cape Town Wood (12) ma anche a Brescia Ghisla (13); quest'ultimo su 23 casi di TBC osservati in HIV- e 27 in HIV+ ha riscontrato quadri tipici solo nel 33,4% degli HIV+ contro il 62% degli HIV-;
  2. la linfopenia la cui determinazione è più facile, naturalmente, rispetto a quella dei CD4 (a Cape Town i linfopenici hanno avuto una mortalità di 65 persone/anno contro solo 2 dei pazienti con conte linfocitarie normali. A Brescia nel gruppo TBC+ HIV+ si è riscontrata leucopenia, anemia e linfoadenomegalia polistazionale quale insieme differenziale rispetto ai TBC+ HIV-.

Le misure tradizionali di controllo della tubercolosi non sembrano avere efficacia nel contesto occidentale come a San Francisco: i servizi antitubercolari della città godono di fama meritata ma a fronte dell’epidemia da HIV si moltiplica il numero dei pazienti che sviluppano resistenza anche multipla nei confronti dei comuni antibiotici (14); praticamente, fra il 1990 ed il 1994, 1 su 16 pazienti tubercolotici con AIDS ed in genere sintomatologia gastroenterica, infettandosi inizialmente con bacilli sensibili, ha sviluppato resistenza; il che in parte dipende dalla scarsa compliance ed in parte dall’influenza della coesistente patologia gastroenterica. Nella prima metà del decennio AIDS a San Francisco era rara la presenza di forme TBC con bacilli multiresistenti; ora sta diventando un problema che richiede intensificazione dei monitoraggi serici dei farmaci con pronta variazione nel cocktail terapeutico (14).

Vi sono casistiche di assai bassa sopravvivenza (solo due mesi) fra HIV+ affetti da TBC con bacilli multiresistenti (resistenti almeno all’isoniazide ed alla rifampicina, MDRTB) con prognosi molto peggiore rispetto a quella degli HIV- egualmente infetti da MDRTB. In quest’ultimo gruppo la risposta alla variazione terapeutica personalizzata è del 56% e la mortalità direttamente attribuibile alla tubercolosi "giunge al 22%; si domanda Drobniewsli (15): ma veramente la prognosi negli HIV+ affetti da MDRTB deve essere così cattiva? No se si affrettano i tempi della diagnosi, se si programmano razionalmente le variazioni a seguito della constatazione della resistenza, se si intensificano le misure di isolamento dei casi acuti bacilliferi, se si programmano eventuali interventi chirurgici quando utili e, naturalmente, se si adottano sistematici controlli sulla posologia.

D’altra parte, l’esperienza recente in aree africane come il Burkina-Faso va considerata (16): nei centri antitubercolari della capitale la sieropositività da HIV è passata da 12,5% del 1987 a 24,7% nel 1990. Dal punto di vista clinico le forme extra-polmonari sono state più o meno eguali tra HIV- ed HIV+ (17-18%); invece i sintomi più diffusi fra gli HIV+ sono stati la diarrea, la linfoadenopatia, la perdita di peso e la candidosi orale. Certo la mortalità è stata superiore fra gli HIV+ (27% contro 10%), ma controllando la posologia si è avuta in entrambi i gruppi una bassa percentuale di fallimenti della chemioterapia (3,8-3,9%). Dopo 18 mesi si sono avute recidive nell’8% degli HIV+ e nel 5,6% degli HIV-; si è confermata la minore patogenecità delle infezioni da HIV-2. Praticamente anche in condizioni disagiate un ciclo semestrale di terapia associata può portare a buoni risultati; rimane il problema della frequenza di reazioni di ipersensibilità cutanea nei confronti del thiacetazone e ricordiamo come De Cock (1) sia critico nei confronti dell’OMS che continua a suggerire questo chemioterapico.

Per il trattamento delle forme di TBC da MDRTB dati preliminari (17) indicano nella somministrazione per aerosol di interferone gamma una possibile soluzione; l’inteferone gamma è prodotto dai CD4, CD8 e dai NK in risposta a diversi stimoli e fra le azioni principali vi è l’espressione delle molecole della classe MHC II (classe del maggior componente del complemento), cioè dei macrofagi i quali a loro volta rilasciano l’interleukina 1 e aumentano la presentazione di antigeni. Probabilmente l’azione benefica che si è avuta in quattro malati affetti da MDRTB malgrado l’aderenza agli schemi terapeutici dipende dal potenziamento dell’azione dei macrofagi; dopo aerosols di 500 mg tre volte a settimana per 1 mese si è avuta la negativizzazione dell’espettorato ed il prolungamento del tempo di comparsa dei bacilli nei terreni di cultura insemiati con concentrati dell’espettorato. Vale a dire che è diminuita la carica micobatterica senza che si siano osservate reazioni collaterali.

Nelle prigioni brasiliane fra le carcerate si è dimostrato che le HIV+ hanno maggiori probabilità di acquisire la TBC nei primi 12 mesi di carcerazione: praticamente 9,9 casi per 100 persone/anno contro una media di 0,7 per le HIV-, pur essendovi una percentuale di positivizzazione del test tubercolinico quasi eguale fra i due gruppi (29 e 32%) (18). Classica e tragica è stata l’esperienza di una prigione texana con 15 casi di malattia e più di 100 di infezione (19); i prigionieri erano tutti con deficit mentali ed è stato possibile identificare l’unica origine del focolaio mediante la PCR del DNA è mettere in evidenza la concentrazione dei casi in un’ala della prigione, in un’aula scolastica e in un laboratorio. L’estensione della chemioprofilassi con isonizaide ha dato buoni risultati ma le particolari condizioni comportamentali dei prigionieri rendono difficile l’applicazione delle misure standard antitubercolari.

L’ipotesi che in Africa la TBC fra gli HIV+ sia essenzialmente dovuta a riattivazione di focolai pre-esistenti non sembra reggere di fronte alla sorveglianza condotta a Nairobi su quasi 700 prostitute in maggioranza HIV+: la diagnosi di nuovi casi di TBC si è anche basata sull’esame del DNA microbico (20). Intanto non si è avuto alcun caso fra le sieronegative pur essendo le stesse positive in maggioranza al test cutaneo con la PPD, mentre fra le HIV+ si sono avuti 34,5 casi per 1.000 persone/anno con un 66,7 fra le PPD+ ed un 18,1 fra le PPD-. Proprio attraverso l’esame delle impronte DNA è stato possibile rintracciare almeno due grappoli di contagio e dimostrare che il 53% dei casi clinici era il frutto di una infezione recente (esogena) e quindi che la riattivazione era postulabile solo per una minoranza di casi. Ma diventerebbe arbitrario estendere questi risultati al resto del continente africano caratterizzato da diverse intensità dell’endemia tubercolare.

Nell’infanzia lo sviluppo dell'AIDS è più rapido quindi la coinfezione HIV-micobatterio tubercolare in partenza risulta più virulenta rispetto a quella dell’età adulta; Santo Domingo è una area di endemia tubercolare e nello stesso tempo presenta una notevole diffusione delle infezioni da HIV (21). Testando sierologicamente i nuovi casi di TBC fra bambini in età 18-59 mesi la risposta è stata + nel 5,8% dei 189 minori con TBC. Aggiungendo un altro gruppo di piccoli malati si à seguita la coorte di 204 malati di TBC dei quali 25 HIV+. La percentuale di HIV+ che non hanno seguito regolarmente il trattamento di insoniazide e rifampicina è stata del 29% contro un 3% fra gli HIV-; il che sottolinea l’esigenza di un monitoraggio più intensivo.

Tornando a Nairobi, una indagine randomizzata di somministrazione di isoniazide a 300 mg al giorno per 6 mesi fra 342 HIV+ contro 322 HIV+ tenuti a placebo e con conte di CD4 mediamente equivalenti fra i due gruppi (22), ha dimostrato nel gruppo profilassato una incidenza della tubercolosi pari a 4,29 per 100 persone/anno con un rapporto di 0,92 rispetto alla incidenza nel gruppo con placebo e con differenze a seconda della positività tubercolinica (maggiore mortalità fra i cuti-negativi). Praticamente l’isoniazione ha avuto un certo grado di protezione nei confronti dei cuti-positivi, cioè fra coloro che più probabilmente possono andare incontro a riattivazioni. Vi sono indicazioni di una rilevate circolazione di ceppi (per fortuna in gran parte sensibili) e quindi di contagi esogeni, mentre il grado di progressione dell’immunodeficienza condiziona l’effetto isoniazide.

Il costo beneficio di 6 mesi di chemioprofilassi isoniazidica è stato calcolato per lo Zambia (23): lo scenario è quello di una sieroprevalenza HIV del 30% e di una probabilità per gli HIV+ di sviluppare una forma attiva di TBC nel corso della vita pari al 25%. Calcolando una compliance del 63% ed una efficacia preventiva dell’isoniazide pari al 60% i costi eccederebbero i benefici per 1,16 (BCR di 0,86). Tuttavia se prevenendo un nuovo caso di TBC si potrebbero evitare altri 5 casi contagiati dal primo, il margine da 0,87 sale a 1,71. Maggiori benefici potrebbero ottenersi puntando alla chemioprofilassi nei confronti dei soggetti che hanno maggiori contatti interumani (insegnanti, studenti, personale sanitario, militari, prigionieri, etc.): quindi chemioprofilassi "mirata" più che generalizzata.

Aspetti diagnostici. Il rilevamento di anticorpi contro un antigene del micobatterio, l’88-KDa, attraverso tecniche di ELISA consente una diagnosi preclinica di TBC anche nei soggetti HIV+ che in genere hanno livelli anticorpali contro gli antigeni del micobatterio meno elevati (24). Praticamente nel 74% dei casi si hanno risultati positivi negli anni (1,5-6) che precedono le manifestazioni cliniche della tubercolosi negli HIV+. Naturalmente sono necessari accorgimenti tecnici quali l’eliminazione di anticorpi a reazione crociata dai sieri: in tal modo è possibile evidenziare una infezione sub-clinica latente ben diversa e più pericolosa rispetto all’infezione latente. Quest’ultima viene evidenziata dal test tubercolinico il quale non differenzia lo status sub-clinico; oltre a tutto il PPD può negativizzarsi per anergia nell’infezione da HIV e pertanto anche ai fini dell’avvio della chemioprofilassi isoniazidica sarebbe più opportuno l’esame sierologico.

Un sistema di potenziamento del test cutaneo è basato sull’impiego dell’interferone gamma (25): quando fu introdotta la reazione di Mantoux non si conosceva il ruolo dei linfociti e, d’altra parte, il loro isolamento è quanto mai oneroso. Dalla medicina veterinaria è venuta l’idea: incubando il sangue bovino intero con la PPD e misurando successivamente l’interferone gamma (IFN) prodotto dalle cellule T è possibile stabilire il grado di infezione da M. bovis dell’animale. Il test (sigla QIFN) vale sia per l’infezione da M. tuberculosis sia per il M.avium intracellulare (QuantiFERON-TB); è stato applicato su campioni di sangue provenienti da tossicodipendenti HIV+ ed HIV-. Il sangue intero eparinizzato viene incubato per una notte in celle separate con PPD e con mitogeni di controllo; le quantità di IFN-gamma vengono misurate sul liquido sopranatante con tecnica ELISA rapida. Quindi viene effettuata una cuti-reazione con PPD: la concordanza è stata elevata. Vi è stata una maggiore reattività cutanea negli HIV- a dimostrazione dell’azione anergizzante del virus HIV. Il vantaggio dell’esame sul sangue è quello di non richiedere il ritorno del soggetto per la lettura dell’indurimento cutaneo (lo svantaggio ovviamente è quello del salasso e dell’incubatrice).

La descrizione di un caso di meningite da BCG in un malato di AIDS a distanza di tempo (12 anni) dalla vaccinazione porta a considerare da una parte la rarità di BCGiti in Paesi nei quali l’endemia HIV è elevata e la vaccinazione BCG obbligatoria. Nella fattispecie trattasi di un omosessuale olandese che nel quadro dell’AIDS aveva già avuto in precedenza una meningite linfomatosa che aveva richiesto l’applicazione di un sistema di riserva del liquor (26). Comunque si suggerisce di non favorire il BCG in queste aree.

In Italia da quando si è adottata l’inclusione della TBC polmonare fra le condizioni cliniche che giustificano la diagnosi di AIDS si è verificata una sotto-notificazione dei casi di tubercolosi polmonare in quanto il medico o l’ospedale hanno ritenuto che la notifica del caso AIDS fosse anche valida per la TBC. Praticamente il 71,2% dei casi di tbc polmonare che hanno concorso nel Lazio alla diagnosi di AIDS non sono pervenuti al servizio di notificazione delle malattie infettive (fra l’altro trattasi di notificazioni nominative e non con codice come per l’AIDS). (27).

L’epidemiologia del Mycobacterium Avium Complex nei casi di AIDS (MAC) è stata studiata su 566 pazienti americani, finlandesi, di Trinidad e del Kenia (28), tutti con CD4 più bassi di 200; si è praticata una cultura su prelievo ematico, una reazione cutanea con PPD e con antigene del M. avium. Le percentuali più elevate di MAC Complex, cioè di reperto batteriologico di M. avium, vanno dal 10 al 21,6% contro solo il 2-3% dei pazienti residenti a Trinidad e nel Kenia. In questi ultimi pazienti si hanno percentuali di positività per la PPD vicine al 20% contro poco più dell’1% in Occidente. Ma l’aspetto più interessante è costituito dal fatto che in Occidente i pazienti che hanno una minore incidenza del MAC sono quelli che per motivi professionali sono più esposti all’acqua ed al suolo, cioè alle fonti principali di possibile contaminazione con lil M. avium. Invece fattori di rischio per il MAC sono, a parte l’abbassamento dei CD4, l’attività natatoria in acque superficiali, l’anamnesi di broncoscopie, il consumo di carne poco cotta o cruda ed il trattamento con fattori stimolanti la crescita delle colonie di granulociti. Potrebbe essere possibile giungere ad una sorta di vaccinazione contro l’avium tenendo conto che nei Paesi in via di sviluppo dove i micobatteri sono assai diffusi vi è una sorta di vaccinazione naturale. Come controprova da parte dell’Università Emory (29) proviene una indagine su 1.363 pazienti con meno di 200 CD4; il 17% di coloro che avevano una cutireazione positiva per il PPD hanno acquisito una infezione con il M. avium confermando una protezione reciproca nel senso che l’infezione con il M. avium presenta una certa protezione nei confronti della tubercolosi e viceversa. Come prevenzione del MAC non servono gli antibiotici ma più correttamente interventi di immunomodulazione.

Sull’argomento di questa rassegna si invita il lettore a rivedere quanto indicato nel Bollettino n. 3/1996, pp. 95-96.

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