BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XX 1997,  no. 3

III. AIDS 1997: organizzazione e problemi giuridici

Parole chiave: Modelli operazionali, BoC, Qualità della vita, Assistenza domiciliare, Costo/Efficacia, Test volontario.

 

Modelli operazionali. Come prevedere i futuri fabbisogni di servizi sanitari e socio-assistenziali per i malati di AIDS rientra nell’insieme delle tecniche di programmazione, tecniche che nel caso dell’AIDS non possono che basarsi su modelli probabilistici (stocastici). Un gruppo di matematici dell’università di Southampton (1) parte dal presupposto dello sviluppo dell’AIDS in sei stadi a seconda del numero di CD4+ (il 6° è rappresentato dalla morte ed il 5° da meno di 50 CD4+). Usando un modello deterministico si ha un periodo di incubazione totale di 182 mesi. Ma considerando stocasticamente i dati di più di 5.000 casi si ha un rango da 19 mesi a 265 con una deviazione standard di 31 mesi cioè con una notevole variabilità. Se si tenesse conto della media probabilistica, cioè di 84 mesi, non si terrebbe conto del 10% di pazienti che giungono all’AIDS dopo 48 mesi nonché di un altro 20% che dopo 126 mesi non sono ancora passati all’AIDS. Comunque è stata utilizzata una simulazione con software PASCAL SIM rispondendo a due diverse esigenze: quella dei pianificatori sanitari che richiedono dati di proiezione di casi con diversa gravità "statistica" e quella dei clinici che sono maggiormente interessati alla previsione della casistica delle infezioni opportunistiche. E’ stata impostata la storia naturale relativa a 12 diversi gruppi di condizioni per ciascuna delle quali si sono calcolati gli impegni in termini di personale, farmaci ed attrezzature. Naturalmente la simulazione esclude l’ingresso di nuovi pazienti e quindi rappresenta una soluzione parziale (anche perché vi è qualche dubbio sulla validazione internazionale della conta dei CD4+).

Bilancia dell’assistenza. Nel Nord-Est italiano, con l’aggiunta di alcuni Ospedali dell’Emilia Romagna, è stato applicato il calcolo della BoC (BoC = Bilancia dell’assistenza): un sistema di verifica sperimentato nel settore dell’assistenza agli anziani non autosufficienti valutando costi e benefici di soluzioni alternative attraverso una riallocazione di fondi che vengono risparmiati. Viene applicata l’analisi marginale, una analisi che identifica quei pazienti e loro "carer" che potrebbero essere meglio assistiti calcolando i costi aggiuntivi (marginali) raffrontati con i guadagni in qualità della vita. Per semplificare è possibile:

  1. identificare la popolazione dipendente (in questa analisi fatta su pazienti con AIDS è stata impiegata una scala di dipendenza più o meno vicina a quella IADL in 7 livelli , da 1 "completa autosufficienza", a 7 "demenza complex"; il 6 è quello di "allettamento ma senza disturbi mentali");
  2. raccogliere i dati sui servizi disponibili e sulla correttezza dell’allocazione attuale dei pazienti nelle varie categorie di dipendenza nonché sulle opzioni degli interessati;
  3. far riesaminare le allocazioni da diversi esperti ma tenendo anche conto dei pareri dei pazienti e dei "carer".

Questo metodo è stato applicato su 844 pazienti che fanno carico ai di reparti malattie infettive degli ospedali della zona (2) ed è stata effettuata una comparazione fra ricovero in ospedale, assistenza in day-hospital, assistenza domiciliare e residenza in struttura protetta. Come punto di riferimento si prendono le Linee Guida ministeriali sulla distribuzione ottimale fra assistenza ospedaliera, assistenza in day-hospital, assistenza domiciliare e ricovero in struttura protetta, rilevando un eccesso di assistenza in ricovero, un aumento di assistenza in day-hospital ed un numero adeguato di assistenza in strutture protette mentre praticamente è assente l’assistenza domiciliare. Ove fosse applicata la distribuzione proposta dalle Linee Guida ministeriali si potrebbe avere un risparmio non indifferente: intorno a 100 milioni/anno per caso. In realtà si riconosce che l’applicazione della BoC darebbe migliori risultati nelle grandi città, ma comunque se ne propone l’estensione anche a livello dell’Unione Europea.

Aspetti psico-sociali. Per quanto riguarda i malati di AIDS non esistono solo i bisogni sanitari in quanto possono prevalere quelli psico-sociali. Il Congresso Americano nel 1990 ha approvato l’Atto per l’utilizzazione delle risorse globali per malati di AIDS privi di assistenza (il Ryan White CARE) per assicurare assistenza medica di base, abitazione, pasti, aiuto domestico. I fondi sono distribuiti ai vari Stati ed una delle località più bisognose è San Francisco (3); effettuando una indagine su poco più di 1.000 malati iscritti nella lista, in maggioranza di sesso maschile e di etnia non bianca, senza o con assicurazione malattia insufficiente, gay non tossicodipendenti, i bisogni sanitari non assicurati erano nell’ordine: l’assistenza odontoiatrica, quella medica di base e quella di salute mentale; i bisogni sociali erano: l’assistenza all’infanzia, l’aiuto domestico ed i trasporti. L’aiuto alimentare de facto è a carico di associazioni di volontariato e non viene assicurato dall’istituzione CARE.

Sempre negli USA è stata sperimentata una valutazione standard dei bisogni dei malati di AIDIS in ospedale, day-hospital, assistenza domiciliare, assistenza in Nursing Homes: la valutazione viene fatta da infermieri che cercavano di far emergere i bisogni sociali e psicologici (4) partendo dalle condizioni mediche, dai comportamenti a rischio, dallo status occupazionale e dal reddito. Si è visto che i parametri maggiormente predittivi di bisogni psico-sociali più che le condizioni cliniche erano l’occupazione ed il reddito: il che in gran parte dipende dalla grande varietà di condizioni cliniche oltre a tutto non stabili nel tempo.

A Londra analizzando retrospettivamente le richieste di assistenza sul territorio da parte di HIV+ asintomatici, HIV+ sintomatici e malati di AIDS in maggioranza omosessuali (poco più di 250 in tutto), si è notato come solo il 58% dei servizi comunitari disponibili fossero utilizzati in maniera sistematica, il 14% fossero de facto ignorati ed i restanti utilizzati solo parzialmente (5); quasi sempre è stata la mancata conoscenza della possibilità di ottenere assistenza che ha causato la non utilizzazione, ma anche i lunghi tempi di attesa di natura burocratica hanno avuto il loro ruolo.

Assistenza domiciliare. Abbiamo visto come nell’Italia del Nord Est fosse di fatto inesistente: a Roma (6) viene descritta l’attività di una cooperativa (OSA) che costituisce un esempio di collaborazione fra pubblico e privato sociale. Dal 1990 al 1994 sono stati assistiti 372 malati di AIDS con una media di 4,3 visite alla settimana per paziente: il 66% delle visite era effettuata da psicologi, assistenti sociali ed aiuti domestici, le restanti da personale sanitario. I pazienti con dementia complex, toxoplasmosi, retinite da CMV e sindrome cachettica sono stati quelli che hanno richiesto la maggioranza degli interventi sanitari. E’ in atto una ulteriore ricerca per valutare il costo/efficacia dell’assistenza domiciliare in termini di qualità della vita e di carico di personale.

Nel caso dell’assistenza familiare dei bambini con AIDS stanno avendo successo iniziative sociali di camping per l’intera famiglia per dare "respiro" ai "carer" e nello stesso tempo per consentire agli operatori sanitari e di salute mentale di rendersi conto più direttamente delle situazioni e di "addestrarsi" sul campo. Vi sono analogie di denominazione con il settore dell’assistenza domiciliare di anziani non autosufficienti specie di dementi. In questi casi "respite =r iposo" sta a significare ospitalità temporanea dello anziano in una RSA (Nursing Home) mentre i familiari si prendono una vacanza: balzano agli occhi le differenze! (7).

Il Cile presenta una endemia HIV molto bassa con prevalenza della trasmissione eterosessuale: piuttosto che prevedere servizi "ad hoc" sembra più opportuno un rafforzamento della rete esistente dei servizi per le malattie a trasmissione sessuale (8); gli stessi servizi possono costituire una sentinella per monitorare eventuali variazioni epidemiologiche.

Assistenza ospedaliera. Ad Edimburgo è stata condotta una indagine prospettica circa il cursus fra ospedale, hospice (assistenza terminale) ed altre istituzioni di 513 pazienti in maggioranza tossicodipendenti; questi ultimi hanno avuto l’indice più elevato di utilizzazione di posti letto ospedalieri (anno 1992-93) e degli hospice (9).Quest’ultimo settore è apparso il più carente e dovrebbe essere allargato almeno di un terzo; in linea di confronto con altre situazioni inglesi malgrado la preponderanza dei tossicodipendenti non sembrano esservi consumi ospedalieri e di altri servizi più rilevanti.

La qualità della vita può predire l’utilizzazione degli ospedali nei malati di AIDS? La ricerca è stata organizzata a Boston analizzando per alcuni anni le correlazioni fra degenza ospedaliera ed una serie di dati clinici, immunologici, di trattamento preventivo, di abusi di droghe ed alcool oltre che di esistenza di fattori sociali tipo "senza casa", senza trascurare l’insieme delle auto-percezioni sulle condizioni di salute (10). Si è così potuto confermare come, rispetto alle singole condizioni cliniche, siano i fattori sociali e la presenza di altre condizioni di salute non comprese nelle liste classiche a condizionare il ricorso e la durata della degenza; dal punto di vista clinico dall’analisi delle cartelle cliniche sono soprattutto gli aspetti neuropsicologici a condizionare l’ospedalizzazione. Per poter prevedere efficacemente i bisogni di assistenza ospedaliera è bene ricorrere a parametri sociali e clinici di tipo nuovo, specie per accertare un uso eccessivo o inferiore alle possibilità della rete ospedaliera.

Senza dubbio la polmonite da PCP rappresenta una affezione altamente costosa: partendo dall’esperienza degli ospedali della Veterans Administration e confrontando i costi con quelli degli ospedali pubblici e privati si nota una concentrazione di costi fra i 14.500 ed i 16.060 dollari. Certo negli ospedali pubblici l’intensità delle cure è inferiore rispetto a quella assicurata dai nosocomi privati. Gli ospedali della Veternas possono considerarsi più vicini ai privati rispetto ai pubblici (11). Tuttavia permangono differenze con i privati, specie per quanto riguarda le capacità di diagnosi precoce di questo tipo di polmonite (la mancata differenziazione con altre forme di polmonite che possono colpire gli HIV+ può portare ad aggravamenti per errori di terapia). Anche l’impostazione dei programmi di chemioprevenzione multipla lascia a desiderare presso la Veterans.

Il cateterismo venoso centrale costituisce un punto delicato dell’assistenza ai pazienti con AIDS: diventa necessario per il trattamento della retinite da CMV. Si sono confrontate le frequenze di infezioni di questi cateteri fra due ospedali inglesi (12) basandosi su due diversi sistemi (Port-a-Cath e Hickman) e dimostrando che l’inserzione del sistema Port-a-Cath riduce di molto i rischi di infezione e di sepsi; comunque si dovrebbe evitare l’inserzione di linee venose continue quando si hanno conte di neutrofili molto basse (meno di 1,0x103/ mm3).

Nelle Unità di Terapia Intensiva vengono ricoverati fra gli altri pazienti anche i soggetti HIV+: in Sud Africa è stata condotta una indagine fra 16 reparti di terapia intensiva nei quali l’accertamento del sierostato è di routine ma non determina esclusione dai trattamenti e comunque non è noto ai medici ed al personale. La ricerca ha tenuto conto dell’indice APACHE II valutato come punteggio all’atto dell’ammissione. In partenza fra i 52 soggetti HIV+ rispetto ai 350 HIV- vi era una frequenza maggiore di insufficienza di organi e di shock settico, ma dal punto di vista della condotta terapeutica e dei risultati della medesima non si sono riscontrate differenze fra i due gruppi (14). Ciò conferma l’irrazionalità oltre che l’arbitrarietà dell’esclusione sistematica dei pazienti HIV+ dal ricovero in Unità di Terapia Intensiva, ma non mancano problemi di tutela del personale.

L’offerta di alternativa fra assistenza ospedaliera ed assistenza domiciliare da parte di istituzioni del Mediaid prende il nome di "waiver": infatti il malato di AIDS deve rinunciare al proprio diritto di essere ricoverato. Nella Florida si è sperimentato per due anni questo sistema analizzandone i costi alternativi (15): si è visto che in media i costi per paziente che aveva scelto l’alternativa si sono ridotti del 22-27%; non è da escludersi però che rispetto ai pazienti che hanno richiesto l’ospedalizzazione o l’assistenza in Hospice vi fossero condizioni cliniche peggiori (non è semplice avere gruppi omogenei data l’estrema variabilità e rapidità di modifica delle condizioni cliniche).

Il sistema di sorveglianza delle infezioni da HIV e dell’AIDS viene a costare in Inghilterra lo 0,76% dell’intera somma allocata per le attività legate alle infezioni da HIV e all’AIDS (16); ma quale è stato il risultato, non solo in termini di conoscenze epidemiologiche, ma anche sotto l’aspetto della prevenzione di possibili nuove infezioni? Grosso modo 333 nuove infezioni all’anno e 121 casi di AIDS, ma non è semplice analizzare questi aspetti.

Esercizi di costo/efficacia del gangliociclovir per os e del test periodico con la PCR per la prevenzione della malattia da CMV: test PCR ogni 3 mesi (17).

Con la somministrazione orale di gangliociclovir si ottengono i seguenti risultati:

  1. il numero di casi di retinite si riduce di 50 in una coorte di 1.000;
  2. la speranza di vita aumenta di 5 giorni e quella di vita senza malattia di 18 giorni;
  3. il costo è di 1,7 milioni di dollari per anno in più.

Con il test periodico di determinazione della PCR si ottengono i seguenti risultati:

  1. si riduce il numero di casi con retinite di 8 per 1.000;
  2. aumenta la speranza di vita di 1 giorno e quella senza malattia di 8 giorni;
  3. costa 495.000 dollari per anno in più.

Minimi sono i benefici e massimi i costi; non sembra pertanto che possano essere comprese nell’insieme delle misure a costo/efficacia.

Negli USA l’assistenza sanitaria assicurativa offre la scelta fra il rimborso a prestazione e la Managed Care: quest’ultimo sistema si basa sulla quota capitaria per i medici e su di una selezione di ricoveri e di prestazioni a seconda dell’evidenza. Effettuando una indagine fra 593 HIV+ senza AIDS di San Francisco e di Denver assicurati con uno dei due sistemi si è rilevato come l’indice di soddisfazione sia maggiore nel gruppo con rimborso in quanto si avevano rapporti più stretti con il medico anche se si incontravano difficoltà dal punto di vista economico (18). Naturalmente coloro che non erano coperti da assicurazione avevano maggiori difficoltà, il che comporta problemi per la evidenza precoce di patologie curabili.

Problemi sui test. Nel Bronx agli utenti giunti in Pronto Soccorso per emergenze non sostanziali (più di 1.700) è stato chiesto se avessero mai fatto un test per l’HIV (19) nell’insieme di una serie di domande relative a varie caratteristiche demografiche, sociali ed occupazionali. Praticamente solo le donne, i più giovani, coloro che avevano avuto una perdita di peso senza motivi, i tossicodipendenti e coloro che erano malati di sifilide hanno dato una risposta affermativa. Invece ben pochi test erano stati praticati da parte dei soggetti di lingua spagnola pur avendo molti rischi.

Fra i fattori che favoriscono il test volontario sono la garanzia dell’anonimato, la disponibilità di un couselling sensibile e l’illustrazione dei benefici medici e sociali piuttosto che la percezione del rischio (20). Permane, anzi diventa sempre più diffusa fra gli studenti di medicina, l’adesione all’obbligo del test per gli ammittendi agli ospedali come misura di protezione del personale sanitario. Il test con raccolta di sangue a casa e possibilità di autoanalisi potrebbe essere paragonato al test di gravidanza precoce purché in entrambi i casi vi sia un immediato accesso a Laboratori di conferma.

Anche in India le Corti di Giustizia hanno stabilito l’illegittimità della non accettazione al lavoro di sieropositivi: semmai all’obiezione dei rischi di malattie intercorrenti si dovrebbe rispondere che la valutazione dei rischi va fatta caso per caso (21).

In Giappone prevale, anche nel settore AIDS, quel tipo di paternalismo strutturato che è tipico della cultura: tutte le decisioni provengono dall’alto senza che l’opinione pubblica possa intervenire in modo rilevante (22). Ma a partire dal 1990 le associazioni volontaristiche hanno cominciato ad avere un ruolo soprattutto nei controlli sulla catena del sangue. Ad esempio è stata la pressione dei gruppi volontari ad obbligare il Ministro della Sanità a riconoscere la responsabilità del Ministero per i ritardi nell’effettuazione di controlli sugli emoderivati.

In Sud Africa si sta sviluppando un conflitto fra il Parlamento ed il Ministro della Sanità Nkosazana Zuma che ha appoggiato con grande entusiasmo la sperimentazione di un farmaco, il virodene, che non ha ancora ottenuto l’approvazione delle Autorità soprattutto per le deficienze del sistema di raccolta del consenso informato e per il fatto che le prove di tossicità non hanno escluso l’ipotesi di epatotossicità (23).Va rilevato che lo stesso Ministro è al centro di un’altra polemica relativa all’impostazione di una campagna educativa anti-AIDS sia per i contenuti sia per i fondi che sono stati spesi. Comunque sembra che la controversia possa risolversi attribuendo ad un’altra grande compagnia farmaceutica il compito di condurre i trial clinici.

Il suicidio assistito da parte dei medici viene sempre più considerato come atto legittimo da parte della classe medica americana (24): interrogando un gruppo di 229 medici impegnati nell’assistenza di base a malati di AIDS si è appreso che nel 53% avevano già almeno una volta praticato una qualche forma di intervento attivo (sempre su richiesta cosciente del malato e sulla base della valutazione delle condizioni cliniche e della qualità della vita). In certi casi bisogna andar cauti: ad esempio oggi che è possibile misurare il carico virale se un paziente viene a conoscenza della riduzione delle speranze di guarigione in quanto il carico aumenta malgrado le "nuove" cure potrebbe essere indotto a richiedere di porre fine ai propri giorni, il che è già avvenuto (25). Pertanto è il medico che deve essere cauto nell’informazione e nella interpretazione della variabilità dei dati.

Nelle corti americane si accetta l’analisi filogenetica dei virus HIV isolati in casi giudiziari di accusa di contagio deliberato: Un medico è stato accusato dall’ex amante di averle deliberatamente iniettato il sangue di un proprio paziente HIV+. Confrontando la analisi delle sequenze del ceppo della donna con quello della possibile fonte di contagio il PM ha dimostrato notevoli analogie mentre rispetto ad una trentina di virus HIV isolati fra sieropositivi dell’area non vi sono state analogie (26). Tutta la battaglia della difesa si basa sulla non ancora accertata attendibilità delle tecniche con particolare riguardo per i rischi di contaminazione con ceppi di laboratorio.

Un giudice australiano esamina a fondo i diversi atteggiamenti dei magistrati che si trovano a presiedere cause relative ad accuse di contagio HIV distinguendo fra l’approccio empirico delle Corti che si basano sulla "Common Law" anglosassone e quello formale dei Paesi dove si applicano Codici Civili (27). Comunque in entrambi i sistemi fattori emotivi hanno permesso che si celebrassero processi di tipo medioevale!

Una rassegna analoga è stata pubblicata sul Bollettino n. 4/1996, pp. 56-57.

Bibliografia

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