MINISTERO DELLA SANITA'
COMMISSIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO L'AIDS
Istituto Superiore di Sanità - Centro Operativo AIDS (COA)

Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) in Italia:
aggiornamento dei casi notificati al 31 Dicembre 1997

DISTRIBUZIONE TEMPORALE E GEOGRAFICA DEI CASI

Dal 1982, anno della prima diagnosi di AIDS in Italia¹, al 31 dicembre 1997, sono stati notificati al COA 40.950 casi cumulativi di AIDS². Di questi, 32.012 (78,2%) sono di sesso maschile, 627 (1,5%) sono casi pediatrici (età <13 anni ) e 1.635 (3,9%) sono stranieri. L'età mediana alla diagnosi, calcolata per gli adulti, risulta essere di 32 anni per i maschi (range: 13 anni - 84 anni), e di 31 anni (range: 13 anni - 81 anni ) per le femmine.

L'andamento temporale

Nel quarto trimestre del 1997 sono stati notificati³ al COA 811 nuovi casi di AIDS, di cui 303 (37,6%) diagnosticati nell’ultimo trimestre e 508 riferiti a diagnosi effettuate nei trimestri precedenti. Si evidenzia rispetto al trimestre precedente un leggero incremento del numero di notifiche (769 nel III trimestre 1997).

La Figura 1 mostra l’andamento del numero dei casi di AIDS segnalati al Registro Nazionale AIDS (RNAIDS), corretti per ritardo di notifica⁴. Nella stessa figura è riportato l’andamento dei tassi di incidenza per anno di diagnosi, che evidenzia un costante incremento dell’incidenza dei casi di AIDS notificati nel nostro Paese sino al 1995, seguito da una imprevista rapida diminuzione nel 1996, che è stata analizzata in dettaglio nell’aggiornamento del 30-06-97.

La tabella 1 riporta il numero dei casi e dei deceduti per anno di diagnosi e il relativo tasso di letalità. In totale, 27.535 pazienti (67,2%) risultano deceduti al 31 dicembre 1997. Data la non obbligatorietà della notifica del decesso per AIDS, la quota dei decessi è probabilmente sottostimata⁵. La tabella riporta, oltre al numero annuale di nuovi casi corretto per ritardo di notifica⁴, la stima dei casi cumulativi di AIDS al 31 dicembre 1997 (42.077 casi) e il numero dei casi prevalenti⁶.

Figura 1 - Casi di AIDS in Italia per trimestre di diagnosi, corretti per ritardo di notifica e tasso annuale di incidenza al 31/12/97

Tabella 1 - Distribuzione annuale dei casi e decessi. Tasso di letalità, casi corretti per ritardo di notifica e casi prevalenti

* Il numero di decessi indica quanti dei pazienti diagnosticati in uno specifico anno, risultano deceduti al 31-12-1997;
^# il tasso di letalità è calcolato come il rapporto tra i decessi per anno di diagnosi ed i casi diagnosticati nello stesso anno

La distribuzione geografica

La distribuzione dei casi cumulativi per regione di residenza e per anno di diagnosi viene riportata in tabella 2. La Figura 2 mostra i tassi di incidenza per regione di residenza, calcolati in base ai soli casi segnalati negli ultimi 12 mesi, permettendo il confronto tra aree geografiche a diversa ampiezza di popolazione.

Tabella 2 - Distribuzione dei casi di AIDS per anno di diagnosi e per regione di residenza

Come si osserva, le regioni più colpite sono nell’ordine la Liguria, la Lombardia, l'Emilia Romagna ed il Lazio. E' evidente la persistenza di un gradiente nord-sud nella diffusione della malattia nel nostro Paese, come risulta dai tassi di incidenza che continuano ad essere mediamente più bassi nelle regioni meridionali.

Figura 2 - Tasso di incidenza di AIDS (per 100.000 ab.) nell’anno di notifica 1997

Le figure 3a e 3b mostrano l’andamento temporale dei tassi di incidenza per anno di diagnosi nelle varie regioni italiane. I dati riguardanti l’anno 1997 non sono corretti per ritardo di notifica, per questo motivo vanno interpretati con cautela.

Figura 3a - Tassi di incidenza (per 100.000 ab.) di AIDS per anno di diagnosi e regione di residenza (dati non corretti per ritardo di notifica)

Figura 3b - Tassi di incidenza (per 100.000 ab.) di AIDS per anno di diagnosi e regione di residenza (dati non corretti per ritardo di notifica)

La Tabella 3 riporta la distribuzione dei casi per provincia di segnalazione e di residenza⁷. Tassi di incidenza particolarmente elevati si riscontrano nell’ultimo anno a Ravenna, La Spezia, Genova e Forlì.

Tabella 3 - Casi di Aids per provincia di segnalazione, di residenza e tasso di incidenza

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E MODALITÀ DI TRASMISSIONE

La tabella 4 mostra la distribuzione dei casi per fascia d'età e sesso negli anni ‘89, ‘93 e nel 1997. Il 74,3% del totale dei casi si concentra nella fascia d'età 25-39 anni. In generale si evidenzia, negli anni più recenti un innalzamento dell’età alla diagnosi sia nei maschi che nelle femmine. In particolare è aumentata la quota dei casi nella fascia d’età 35-39 anni (per i maschi dal 11,5% nel 1989 al 28,4% nel 1997 e per le femmine dal 5,7% nel 1989 al 21,8% nel 1997).

Tabella 4 - Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per fasce di età e per sesso negli anni 1989, 1993 e 1997

L’età mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS mostra un aumento nel tempo, sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se nel 1985 la mediana era di 29 anni per i maschi e di 24 per le femmine, nel 1997 le mediane sono salite rispettivamente a 36 e 33 anni (Figura 4). Nell’ultimo decennio la proporzione di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti, è andata progressivamente aumentando, passando dal 16,0% del 1985 al 23,2% del 1997 (dati non mostrati).

Figura 4 - Età mediana alla diagnosi per sesso ed anno di diagnosi

Tabella 5 - Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi

* TD-OMO = Tossicodipendenti/Omosessuali.

La descrizione dei casi adulti per anno di diagnosi e categoria di esposizione⁸ (Tabella 5) evidenzia come il 65,5% del totale dei casi sia attribuibile all'uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa (tossicodipendenti + tossicodipendenti/omosessuali). La distribuzione nel tempo mostra un aumento della proporzione dei casi attribuibili alla trasmissione sessuale e una corrispondente diminuzione dei casi attribuibili alle altre modalità di trasmissione. Particolare cautela è necessaria nell’interpretare l’andamento crescente di casi nella categoria "Altro/non determinato": infatti, l’indagine periodica condotta su questi casi, volta alla riclassificazione del loro fattore di rischio non è completa per i casi con diagnosi recente.

La distribuzione dei casi di AIDS attribuibili a rapporti eterosessuali⁹ (5.977 casi) ulteriormente suddivisa in base al tipo di rischio è presentata in tabella 6.

Tabella 6 - Distribuzione dei casi adulti di AIDS in eterosessuali per tipo di rischio e sesso

* Pazienti che hanno presumibilmente contratto l'infezione per via eterosessuale (inclusi i partner di prostituta e le prostitute)

Patologie indicative di AIDS

La tabella 7 riporta la distribuzione delle patologie che fanno porre la diagnosi di AIDS in adulti, per anno di diagnosi¹⁰. Dalla tabella si evidenzia come negli ultimi anni si sia verificata una diminuzione della proporzione di diagnosi di candidosi, di polmonite da Pneumocystis carinii, di toxoplasmosi cerebrale, di tubercolosi disseminata o extrapolmonare ed un aumento delle diagnosi di micobatteriosi da M. avium, da M. kansasii e da altre specie o specie non identificate di micobatteri. Le tre nuove patologie incluse nella definizione di caso del 1993 hanno contribuito per il 2,5% del totale delle diagnosi nel 1993, per il 6,1% nel 1994, per l’8,3% nel 1995 , per l’8,4% nel 1996 e 9,4% nel 1997.

Tabella 7 - Frequenza relativa delle patologie indicative di AIDS in adulti per anno di diagnosi

# I valori in corsivo indicano il numero assoluto (e relative frequenze) secondo la vecchia definizione di caso 1987;
* Disseminata o extrapolmonare;
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da Cytomegalovirus, Infezione da Herpes simplex, Isosporidiosi, Leucoencefalopatia Multifocale; Salmonellosi, Coccidioidomicosi, Istoplasmosi.

Casi Pediatrici

Dei 40.950 casi segnalati fino al 31 dicembre 1997, 627 casi (1,5%) sono stati registrati nella popolazione pediatrica (pazienti con età alla diagnosi inferiore ai 13 anni). In tabella 8 è riportata la distribuzione dei casi per regione di residenza e per anno di diagnosi. Il maggior numero di casi si registra in Lombardia seguita da Lazio ed Emilia Romagna. La diffusione dell’AIDS pediatrico sembra ricalcare la distribuzione geografica dell’epidemia riportata per i casi segnalati negli adulti¹¹. La cospicua diminuzione dei casi di AIDS pediatrici che si è registrata nel 1997, potrebbe essere un primo risultato dell’efficacia conseguita dalle campagne di informazione e prevenzione o, almeno in parte, di una maggiore applicazione delle linee guida relative al trattamento antiretrovirale delle donne in gravidanza.

Tabella 8 - Distribuzione dei casi pediatrici di AIDS in Italia per regione di residenza e anno di diagnosi

La tabella 9 mostra l’andamento temporale dell’infezione pediatrica per categoria di esposizione, anno di diagnosi e sesso. Dal 1993 ad oggi non sono stati più riportati casi in emofilici. Dei 595 (94,0%) casi pediatrici che hanno contratto l'infezione dalla madre, 315 (54,0%) sono figli di madre tossicodipendente, mentre 204 (34,3%) sono figli di donne che hanno acquisito l’infezione per via sessuale (dati non mostrati).

Tabella 9 - Distribuzione dei casi pediatrici di AIDS per categoria di esposizione, per anno di diagnosi e per sesso.

La distribuzione delle patologie indicatrici di AIDS per anno di diagnosi¹², evidenzia una diminuzione delle diagnosi di Polmonite Interstiziale Linfoide (dal 21,9% nel 1982-92 al 12,2% nel 1996) e un aumento delle diagnosi di encefalopatia da HIV (dal 12,8% del 1982-92 al 22,4% nel 1996).

Tabella 10 - Frequenza relativa delle patologie indicative di AIDS in casi pediatrici per anno di diagnosi

* Comprende: M. Tubercolosis o da altri micobatteri o da specie non identificata: disseminata o extrapolmonare.
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da Herpes simplex, Isosporidiosi , Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva, Salmonellosi.

Commento

Nell’ultimo anno si è registrata una flessione nel numero delle notifiche dei casi di AIDS di circa il 30% rispetto ai 12 mesi precedenti. Un’analisi dettagliata di tale fenomeno è stata già riportata nel notiziario del 30 Giugno 1997.

Tale declino si è verificato nello stesso periodo in altri paesi quali, ad esempio, Gran Bretagna, Francia e Stati Uniti. La contemporaneità del fenomeno in Paesi con diversa maturità dell’epidemia chiama in causa un fattore "estraneo" alla dinamica epidemica stessa, quale l’introduzione dei nuovi trattamenti antiretrovirali. Questi sembrerebbero ritardare la diagnosi di AIDS riducendone l’incidenza, almeno a breve termine. L’effetto delle nuove terapie, come già rilevato in altri paesi, si rifletterebbe anche in un parallelo decremento dei decessi per AIDS. Tuttavia la mancanza dell’obbligatorietà della notifica di decesso in Italia non permette oggi di rilevare con accuratezza e completezza questo fenomeno.

Nella tabella 11 si osserva come il decremento nei nuovi casi di AIDS sia rilevabile in tutte le categorie di esposizione, anche se in modo meno accentuato tra i casi appartenenti alla categoria "contatti eterosessuali". Ciò potrebbe essere dovuto ad una diversa dinamica epidemica o ad una ancora ridotta precoce utilizzazione di farmaci antiretrovirali in questa categoria.

E’ opportuno sottolineare che il limitato decremento nel numero dei casi dovuti a contatti eterosessuali e la mancanza di informazioni sull’efficacia, a lungo termine, dei trattamenti spingono, oggi, ad interpretare con cautela questa inversione di tendenza dell’andamento dei casi.

Tabella 11 - Casi per anno di notifica e differenze percentuali rispetto all’anno precedente

Note tecniche

1. In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982 e, nel giugno 1984, e’ stata formalizzata in un Sistema di Sorveglianza Nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto del 28 novembre 1986 (DM n. 288), l'AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria. Dal 1987, il Sistema di Sorveglianza è gestito, dal Centro Operativo AIDS (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). In collaborazione con le regioni, il COA provvede alla raccolta, all’analisi periodica dei dati ed alla pubblicazione e diffusione di un rapporto trimestrale.
   
2. I criteri di diagnosi di AIDS adottati sono stati, fino al gennaio 1993, quelli della definizione dell'OMS/CDC 1987. A partire dal 1 gennaio 1993, la definizione di caso adottata in Italia si attiene alle indicazioni del Centro Europeo dell’OMS. Quest’ultima aggiunge altre tre patologie opportunistiche quali indicative di AIDS: la tubercolosi polmonare, la polmonite ricorrente e il carcinoma invasivo della cervice uterina.
   
3. L’anno di segnalazione non coincide necessariamente con l’anno di diagnosi, ma può essere successivo (es: diagnosi nell’anno 1985 ma segnalato nel 1990).
   
4. La distribuzione temporale dei casi è influenzata dal ritardo di notifica, cioè dal tempo che intercorre dalla data della diagnosi del caso al momento in cui la notifica perviene al COA. Ciò determina una sottostima nel numero di nuovi casi, particolarmente evidente negli ultimi trimestri di diagnosi. Il numero dei casi viene pertanto corretto attraverso il metodo di correzione messo a disposizione dal Centro Europeo di Sorveglianza Epidemiologica (Heisterkamp S. H., Jager J. C. & Ruitenberg E. J. et al. 1989. Correcting reported AIDS incidence: a statistical approach. Stat. Med., 8: 963-976). Altro elemento, che influenza le reali dimensioni del fenomeno, è la sottonotifica dei casi di AIDS, cioè quella quota di casi che, non segnalata, sfugge al Sistema di Sorveglianza. Studi preliminari hanno permesso di stimare per l'Italia un tasso di sottonotifica vicino al 10%
   
5. Solo Campania, Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Marche, Toscana e Veneto effettuano a tutt’oggi un follow-up attivo di mortalità e forniscono routinariamente tali dati al COA. La stretta collaborazione avviata dal COA con le altre regioni e con l’ISTAT, consentirà in futuro di fornire stime annuali di prevalenza dei casi e curve di sopravvivenza.
   
6. I casi prevalenti in un determinato anno sono tutti quelli con data di diagnosi negli anni precedenti, o nello stesso anno considerato, e "vivi" (anche per un giorno dell’anno in questione). A causa del ritardo di notifica di decesso, le prevalenze stimate negli anni più recenti vanno valutate con cautela.
   
7. Le province che hanno un numero di casi residenti maggiore dei casi segnalati hanno "esportato" casi, in termini assistenziali; viceversa, quelle con più casi segnalati ne hanno "importati". Il tasso di incidenza (x 100.000 abitanti) per provincia è calcolato sul numero di segnalazioni pervenute al COA nel periodo gennaio 1997 - dicembre 1997.
   
8. Le categorie di esposizione hanno un ordine gerarchico che risponde ai criteri del sistema di sorveglianza europeo dell’AIDS. Ogni caso è classificato in un solo gruppo. I soggetti che presentano rischi multipli sono classificati nel gruppo più importante in termini gerarchici. Inoltre, vengono effettuate indagini periodiche per tre diversi gruppi di pazienti al fine di riclassificarli nelle categorie di esposizione classiche:
   

   a) pazienti che hanno dichiarato di aver avuto soltanto rapporti eterosessuali con partner che non avevano un fattore di rischio noto;
   b) pazienti che hanno avuto una trasfusione;
   c) pazienti senza fattore di rischio noto, (categoria "altro- non determinato").

9. La categoria di esposizione "contatti eterosessuali" comprende anche i soggetti che hanno un partner a rischio dell’altro sesso. Quando è nota la sieropositività del partner, questa informazione viene riportata esplicitamente. Sono stati considerati come casi attribuibili a trasmissione eterosessuale anche i casi con partner promiscuo che includono i "partner di prostituta" e le prostitute.
   
10. I dati relativi alla distribuzione delle patologie opportunistiche indicative di AIDS fanno riferimento ai quadri clinici presenti all’esordio della malattia e non a tutte le patologie diagnosticate durante l’intero decorso clinico. Se l’esordio è caratterizzato da più di una patologia, ne vengono conteggiate un massimo di quattro occorse entro 60 giorni dalla prima.
    
11. Le differenze osservabili tra le regioni per ciò che riguarda la distribuzione dell’AIDS pediatrico risentono anche della diversa disponibilità di centri clinici pediatrici sul territorio.
    
12. Un modello statistico che stima le infezioni da HIV utilizzando l’andamento dei casi incidenti di AIDS e la stima della distribuzione dei loro tempi di incubazione.