BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 1

I. Valutazione della prevenzione dell’AIDS

Parole Chiave: AIDS, STD, Condom, Pomate spermicide, KABP, Chemio-prevenzione

 

Da parte dell’OMS vengono ripetute le linee guida per la valutazione degli interventi di prevenzione dell’AIDS, premettendo la difficoltà di estensione delle tecniche di analisi che per altre malattie infettive si sono dimostrate utili ai fini di una allocazione regionale delle risorse. Oltre alle caratteristiche epidemiologiche va ricordata la molteplicità di interventi e la complessità delle componenti comportamentali e culturali (1). Gran parte delle valutazioni tengono conto anche dei programmi rivolti alle malattie a trasmissione sessuale (STD) che soprattutto nel Terzo Mondo rappresentano porta di ingresso dell’HIV.

Gli indicatori della prevenzione OMS sono i seguenti:

Vi sono inoltre diversi markers relativi all’adeguatezza del management dei casi di infezione HIV e di AIDS.

Certo come osserva Mervyn Susser, editore dell’American Journal of Public Health (2), per poter valutare l’efficacia degli interventi preventivi si dovrebbero seguire le regole auree dei trials (randomizzazione, esclusione effettiva degli interventi preventivi per i controlli, follow-up, indagini retrospettive su serie storiche) e nello stesso tempo tener conto delle variabili e dei risultati di quella che viene chiamata eco-epidemiologia cioè lo studio dell’influenza dell’ambiente e delle sue modificazioni sui comportamenti dei gruppi più che su quelli dei singoli. E’ opportuno trarre insegnamento dall’impostazione e dal sistema di verifiche che hanno dimostrato efficacia nella riduzione del fumo di sigaretta, per cui i risultati vanno attesi a tempi lunghi.

Nelle valutazioni costo-efficacia appare importante individuare i gruppi bersaglio e naturalmente tener conto delle differenze fra zone a bassa e ad alta endemia, nonché della maggiore o minore stabilità (data dal numero dei nuovi HIV + rapportato a quello dei decessi per AIDS e forse, fra non molto, ai veri non progressors). La simulazione dell’efficacia degli interventi preventivi dopo 5 o 10 anni consente di affermare che (3) dopo 5 anni spendendo 1 milione di dollari nella prevenzione si prevengono:

Vale a dire che con differenze da 40 a 200 volte nei costi si possono ottenere gli stessi risultati nel numero di infezioni evitate. Naturalmente in diversi Paesi molto dipende dall’andamento delle tossicodipendenze (incidenze, scambio di siringhe, etc.) ma gli scenari sono molteplici: una prevalenza nello stadio epidemico (che precede quello statico) del 10% con una incidenza dello 0,026 nelle aree ad alto rischio fino a una prevalenza di 0,1 ed una incidenza di 0,00013 nelle aree a bassissimo rischio.

Nei Paesi in via di sviluppo prevalgono per la prevenzione: la riduzione nel numero dei partners, la promozione dell’uso del condom ed il controllo delle STD (4). La stima della prevalenza delle infezioni HIV è:

 

1995

2000

Australia, Europa, America Nord

> 1,2 mil

1 mil

America Latina

> 1,5 mil

> 2 mil

Africa

> 8,5 mil

> 9 mil

Asia

> 3 mil

9 mil

Totale

14-15 mil

20 mil

I successi maggiori si sono avuti in alcuni gruppi minoritari come le prostitute africane ed in Kenya fra i conducenti di TIR: in una coorte di 556 conducenti HIV- sottoposti ad un programma educativo si è rilevata una diminuzione delle dichiarazioni di sesso extra-coniugale (dal 49% al 36%) e dei rapporti con prostitute (dal 12% al 6%) (5). Ma la percentuale degli autisti che dichiarano di usare il condom nei rapporti extra-coniugali è rimasta uguale (30%) ed in genere prevale la concezione che i rapporti con il partner "regolare", siano "sicuri" (è il caso di ricordare che diversi studi epidemiologici dimostrano che dal 50% all’80% delle donne africane HIV + hanno un solo partner). Comunque, tornando agli autisti, nell’anno di osservazione della coorte si è avuta una riduzione delle STD da 34 per 100 persone/anno a 10 con particolare riguardo per la gonorrea, le ulcere genitali e le uretriti non gonococciche. Ricordiamo per i lettori più giovani come i conducenti di TIR abbiano rappresentato nell’epide-miologia africana una fonte importante di disseminazione delle infezioni da HIV lungo le grandi vie di comunicazione.

Nelle aree urbane della Tanzania fra 752 operai osservati per due anni si è rilevata una diminuzione del 50% delle partners non regolari mentre l’uso del condom è rimasto pressoché eguale, cioè basso (6). Interessante è in questa indagine condotta da esperti locali e da ricercatori olandesi il tipo di intervista e di controllo delle dichiarazioni.

Nello Zambia 110 coppie monogame discordanti nei riguardi della sierologia HIV sono state seguite per una media di 17,6 mesi con fornitura sia di condoms sia di pomate spermicide (nonoxynolo 9) e prelievi nel corso dei controlli trimestrali (7). Fra le coppie che hanno dichiarato di usare il condom ogni volta la sieroconversione ha avuto luogo in 2,3 casi su 100 coppie/anno contro le 10,7 fra coloro che hanno fatto un uso discontinuo del preservativo. Non sembra invece che il solo uso della pomata spermicida comporti una effettiva protezione, il che non significa una dichiarazione di inefficacia delle pomate spermicide ma una esigenza di ulteriori ricerche su campioni numericamente più consistenti. Per la cronaca va rivelato che la percentuale di sieroconversioni in coppie discordanti è stata maggiore nei maschi.

Ma come valutare l’efficacia del condom? Secondo Pinkerton del Centro Ricerche AIDS del Medical College del Wisconsin (8) la ricerca va limitata all’uso "consistente" del condom. Un primo metodo è quello del confronto fra i dati di sieroconversione di coloro che ne fanno un uso consistente e coloro che invece lo usano saltuariamente; basandosi sulla trasmissione uomo>donna si ottiene una percentuale di protezione del 94%, il che significa che chi usa sistematicamente il condom è protetto 20 volte di più in contatti sessuali ripetuti con partner infetti (trattasi sempre di condoms di latex). Un secondo metodo è basato su di un modello teorico secondo il quale si può dimostrare come l’uso regolare del condom riduce la probabilità di trasmissione per singolo contatto di circa il 95%. Certo il 95% non è il 100% e comunque è superiore al 90% che era stato calcolato da precedenti meta-analisi; comunque anche riducendo di dieci volte la probabilità di trasmissione si abbassa il rapporto di riproduttività dell’infezione a meno dell’unità ed è noto come per sostenere un andamento epidemico detto rapporto debba superare l’unità.

Lo stesso Autore (9) calcola che quando il condom viene usato in metà dei rapporti sessuali la probabilità di trasmissione si riduce di circa il 50% rispetto al 95% dell’uso regolare del condom. Il che significa che nell’ottica della riduzione del danno anche un impiego non costante del condom in situazioni di endemia media è da non trascurare; oltretutto l’eliminazione dell’HIV attraverso il seme è incostante nelle varie fasi dell’infezione da HIV e dell’AIDS. E’ bene, ad esempio, ricordare come la presenza di uretriti aumenta la contagiosità di un maschio HIV+: nel Malawi è stata misurata la carica virale nel seme di 135 HIV+ dei quali 49 avevano una uretrite (10). Trattando questi ultimi con antibiotici secondo le linee guida per la cura delle STD si è notata una netta riduzione della carica virale HIV. All’inizio le concentrazioni seminali del virus erano otto volte superiori fra gli uomini con uretriti rispetto agli HIV+ senza questa patologia. Una ulteriore conferma della opportunità di un trattamento radicale quale mezzo per ridurre la diffusione della infezione da HIV per via sessuale viene dalla cura della blenorrea.

Nelle donne HIV+ vi possono essere barriere nei confronti dell’uso del condom? Da parte del Centro di Ricerche sull’AIDS di New Orleans (11) è stata condotta una indagine con questionario auto-somministrato su 83 nubili in maggioranza HIV+ e sempre in maggioranza con un solo partner che era a conoscenza del siero stato della compagna. Solo nel 26% dei casi i partners di queste donne erano anche loro HIV+; comunque queste donne usavano il condom più frequentemente nei rapporti con il partner regolare rispetto alle occasioni sessuali con altri partners. Il fatto di non usare il condom in questi casi è collegato con l’età più giovane, il livello scolastico più basso, il rapporto con partners anche essi HIV+, il consumo di droghe e alcool durante i rapporti sessuali e la presenza di STD. Anche se in maggioranza è stato dichiarato che il mancato uso del condom è frutto di una decisione reciproca, nel 20% dei casi è derivato da una specifica richiesta del partner. Gli sforzi educativi vanno soprattutto rivolti alle coppie co-infette ed alle donne con anamnesi di STD e di uso di droghe.

Su un campione random di 20.000 studenti del biennio propedeutico dell’Università di Lund (659) è stata condotta una indagine postale sul rapporto fra conoscenze, atteggiamenti, comportamenti e pratiche sessuali ed una serie di normative sociali relative all’uso consistente del condom nonché sui riguardi della politica sanitaria verso le infezioni da HIV e le campagne preventive dei mass media. I lettori ricorderanno l’acronimo KABP (Knowledges, Attitudes, Behaviour, Practice): in questa indagine (12) la conoscenza obiettiva sulle infezioni da HIV e sull’AIDS è risultata media e buona. In maggioranza si è espressa l’opinione che il condom vada sempre usato, ma sempre in maggioranza si è ritenuto che il condom riducesse il piacere (Ahi! L’influenza dell’ottocentesco Mantegazza che lo definiva un fragile velo contro il contagio ed un muro contro il piacere!). L’uso inconsistente del condom era associato ad un basso livello conoscitivo e ad una ridotta percezione di rischio; invece l’affermazione dell’esigenza di usare il condom con un nuovo partner è associata all’adesione alle norme sociali e alla presenza di ridotte barriere nei confronti della comunicazione interpersonale. Comunque in un terzo degli studenti vi era scarsa fiducia nelle politiche sanitarie e nell’efficacia dei messaggi dei mass media.

Nella comunicazione al partner del risultato del test HIV ha senza dubbio importanza la scelta del test anonimo: quest’ultimo è senza dubbio più incoraggiante per coloro che sono indecisi e/o timorosi. Nella maggioranza delle contee della Carolina del Nord si è passati dal sistema dell’anonimato a quello del test nominativo con obbligo di notifica al partner. Successivamente si è tornati all’anonimato. Quali sono state le conseguenze? (13) Va rilevato che le decisioni circa la soppressione dell’anonimato non sono state omogenee fra le varie contee il che ha permesso di effettuare un confronto sia in termini di frequenza di test spontanei e di notificazioni al partner. Naturalmente con l’anonimato vi è stato un numero più elevato di richieste di test mentre le notificazioni al partner sono aumentate con il test nominativo ma a spese di protesta da parte di associazioni per la difesa dei diritti. Tuttavia va rilevato che vi è stato un aumento generale delle richieste di test e che i conflitti potrebbero essere ridotti da intese preventive con le suddette Associazioni. Oggi che si lamenta un aumento nelle infezioni nel sesso femminile appare importante responsabilizzare i maschi HIV+.

Da parte del Centro di Atlanta si presenta il primo bilancio di un decennio di test volontari negli USA (14) dal 1985 al 1995, con particolare riguardo per il ruolo del counselling ed il grado di accettazione del test relativo in più di 240.000 adulti. Tale risultato presenta una notevole variabilità anche fra gruppi omogenei; comunque è stato accettato da una quota di soggetti superiore al 50% fra quelli ad alto rischio (soggetti con STD, gestanti a rischio) rispetto a coloro con basso rischio, mentre è positiva la conferma del ruolo del counselling pre-test presentato come una routine piuttosto che come qualcosa di "optional" e sottolineante i benefici sanitari e sociali del test. Se invece si tratta di soggetti che sono stati già testati in precedenza e se l’offerta del test non è di routine, la lettera di consenso informato troppo dettagliata e la persona è ansiosa, il grado di accettazione è basso.

Fino a che punto i donatori di sangue USA possono essere infettanti? La Croce Rossa Americana ha inviato a tutti i donatori di sangue degli ultimi due mesi un questionario anonimo con domande tendenti ad evidenziare la prevalenza di comportamenti non individuabili al momento del colloquio pre-donazione nonché di altri fattori di rischio infettivo (15). Il questionario ha avuto risposte da parte del 69,2% di coloro che lo avevano ricevuto e va rilevato che grosso modo il campione dei donatori di sangue rappresenta un gruppo selezionato, tanto è vero che la frequenza di sierologie positive per l’HIV è dello 0,03% contro un 0,47% di HIV+ fra la popolazione generale della stessa età. L’1,9% dei donatori che ha risposto al questionario ha riferito la presenza, al momento della donazione, di fattori di rischio che non erano stati denunciati, il che può essere dovuto ad un fattore di negazione o soprattutto alla presunzione che detto fattore di rischio fosse "acqua passata" in quanto verificatosi molto tempo addietro (soprattutto per gli atti sessuali a rischio); comunque tenendo conto del fatto che ogni anno negli USA vi sono 12 milioni di trasfusioni e dell’esistenza del periodo finestra fra infezione e comparsa degli anticorpi, da una parte si giustifica la recente introduzione del rilevamento dell’antegenemia p24 e dall’altra si propongono modifiche al protocollo di presa in carico del donatore e miglioramenti negli interventi educativi.

HTVL-I e II. E’ dal 1988 che le unità donate negli USA vengono scrinate per questi due retrovirus il primo dei quali, ricordiamolo, è stato storicamente il retrovirus isolato in epoca antecedente alla scoperta dell’HIV (che non per nulla inizialmente veniva chiamato HTVL-III). Ricordiamo che l’HTVL-I è l’agente patogeno della leucemia-linfoma a cellule T e della paraparesi spastica tropicale; è stato rinvenuto in Giappone, nei Caraibi, in America Centrale e Meridionale, e negli USA è presente fra gli immigrati da dette aree e fra i tossicodipendenti per via endovenosa ma anche per contatto eterosessuale e per trasmissione verticale. L’HTVL-II solo recentemente è stato associato a paraparesi spastica e comunque è isolabile fra tossicodipendenti dell’area mediterranea. Ma proprio lo screening fra i donatori di sangue dimostra la prevalenza fra i tossicodipendenti o donne che hanno avuto rapporti sessuali con tossicodipendenti. L’infezione da HTVL-II si associa a punture occasionali e a stati sociali a basso reddito, mentre la frequenza dei rapporti sessuali e la molteplicità dei partners sono fattori comuni nelle anamnesi dei donatori infetti da HTVL-I. Anche per questo retrovirus appare più frequente la trasmissione maschio>femmina (16).

Merita citazione quanto si è verificato in Canada dove la magistratura aveva incriminato la Croce Rossa per aver indirettamente provocato la trasmissione dell’HIV e del virus C dell’epatite (HCV) in quanto la sostituzione di diversi medici con dirigenti non medici presso i centri trasfusionali aveva ridotto la rete preventiva. Ma la Avvocatura dello Stato difende l’operato della Croce Rossa (17) ed accusa di strumentalizzazione politica il Procuratore che ha condotto l’inchiesta relativa, naturalmente, anche alle industrie degli emoderivati. Comunque la sostituzione dei medici viene criticata in quanto dovuta soprattutto a motivi di risparmio nel quadro della "managecare".

L’efficacia della chemio-prevenzione. La somministrazione settimanale di fluconazolo a 200 mg come profilassi delle candidosi delle mucose di donne HIV+ è stata sperimentata a doppio cieco e con selezione random in 323 donne (18). Veniva interrotto il doppio cieco in caso di candidosi orale o vaginale e le partecipanti avevano meno di 300 CD4. Dopo 29 mesi in media si è avuto il maggior successo preventivo (RR = 0,50) nel caso della candidosi oro-faringea, seguita da quella vaginale (RR = 0,64), mentre assai scarsa è apparsa nei confronti della candidosi esofagea (RR = 0,91).

La riduzione è stata maggiore fra le donne con anamnesi negativa per candidosi delle mucose (11,2 per 100 persone/anno) e minore quando vi erano state in precedenza manifestazioni di questa micosi (25,6 per 100 persone/anno). Solo nel 5% dei casi è insorta una resistenza nei confronti del fluconazolo e non vi sono stati effetti collaterali di rilievo. Si ritiene che la profilassi settimanale vada limitata alle donne a rischio (CD4 inferiori a 100, precedenti micosi) e non come intervento primario.

L’efficacia della prevenzione del MAC (Complesso disseminato da Mycobacterium Avium) si basa sulla frequenza di episodi con batteriemia e sul numero di trasfusioni necessarie per combattere l’anemizzazione conseguente alla disseminazione del micobatterio. La rifambutina rappresenta l’antibiotico di scelta per la profilassi ma essendo costosa richiede una selezione dei casi: retrospettivamente un gruppo di infettivologi canadesi (19) ha esaminato, su pazienti con CD4 < 100 nel periodo 1992-93 prima e dopo l’introduzione dell’antibiotico-profilassi, la frequenza degli episodi di MAC e di trasfusioni (più di 600 pazienti sotto sorveglianza e garanzia di raccolta omogenea dei dati essendo unico il centro clinico di riferimento). Fra i trattati ed i non trattati vi erano condizioni cliniche ed immunologiche confortabili per cui la riduzione degli episodi con batteriemia e quella delle trasfusioni effettuate dimostra l’efficacia e l’economicità della antibiotico-profilassi.

(La precedente rassegna sulla prevenzione dell’AIDS è stata pubblicata sul Bollettino n. 3/96, pp. 89-91).

 

Bibliografia

  1. Mertensth Th.: AIDS Education & Prevention, 9: 133, 1997
  2. Sussea M.: American J. Public Health, 86: 1713, 1996
  3. Kahn J.G.: American J. Public Health, 86: 1709, 1996
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  5. Jackson D.: J. AIDS, 11: 903, 1997
  6. Ngweshemi: J. AIDS, 10: 1415, 1996
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  8. Pinkerton S.D.: Social Science Medicine, 44: 1303, 1997
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