BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 1

II. Caratteristiche dell'infezione da HIV femminile e pediatrica

Parole chiave: Malattie a trasmissione sessuale, Test prenatale, Allattamento, Cesareo, Trasmissione verticale, Infezione pediatrica, Carica virale.

 

 

Infezione da HIV e gravidanza. La ricerca francese SEROCO svoltasi fra il 1988 ed il 1993 ha arruolato anche 412 donne in età riproduttiva (1) residenti nella Regione Parigina e nel Sud-Est. La finalità era quella di verificare l'incidenza della gravidanza e le ripercussioni che la sieropositività aveva sull'attività sessuale. Intanto come è comprensibile la frequenza delle gravidanze si è ridotta da un 20,4 per 100 persone/anno del periodo prima della diagnosi sierologica a 7,9 per 100 persone/anno; contemporaneamente è raddoppiata la frequenza delle interruzioni di gravidanza. Ma il dato più interessante è quello del passaggio della quota di donne sessualmente inattive da un basso 5% ad un più consistente 20%. L'80% delle donne sessualmente attive usava il condom od altri sistemi contraccettivi. In linea generale emerge una scarsa programmazione delle nascite.

Alliegro del COA riferisce in merito allo studio prospettico di 14 Centri clinici italiani su 331 donne inizialmente sieronegative con data certa sulla sieroconversione verificatasi nello spazio di due anni (2). La coorte è stata seguita per una media di 5,5 anni; 53 donne avevano conte di CD4<100. L'11,5% erano in gravidanza al momento della sieroconversione mentre il 9,4% sono rimaste incinte dopo la sieroconversione (la frequenza cumulativa delle gravidanze dopo 8 anni dalla sieroconversione è stata del 28,9% e nel 65,2% dei casi le gravidanze sono state portate a termine. Le donne sieropositive incinte non hanno mostrato un andamento più rapido dell'infezione HIV verso l'AIDS rispetto a quelle non gravide. Che la gravidanza, malgrado la sua nota azione immunodepressiva, non influenzi la progressione clinica viene d'altra parte confermato dallo studio collaborativo europeo (3) nel quale la quota di casi italiani è piuttosto rilevante.

Scarpinato (esperto americano) commenta in un editoriale pubblicato sullo stesso numero degli Archives of Internal Medicine (4) il risultato della ricerca italiana ricordando come i dati USA sono meno brillanti forse a causa della prevalenza di gravide di etnia afro-americana e di basso status sociale. Comunque la percentuale del 65,2% di proseguimenti della gravidanza forse in parte è dovuta alle scarse conoscenze sui rischi di trasmissione verticale; ora che con l'applicazione del protocollo 076 (somministrazione di AZT in gravidanza ed al momento del parto) i rischi di trasmissione verticale stanno diminuendo è probabile che queste percentuali di proseguimento siano in crescita.

Ippolito e Stegagno riferiscono i dati dell'indagine italiana condotta fra i nati nei primi 100 giorni dell'anno con esame delle gocce di sangue raccolte su carta bibula per lo screening neonatale della fenilchetonuria e dell'ipotiroidismo (5). Si ha una incidenza di sieroconversioni dell'1% entro un anno di vita: il 20% presenta sintomatologia clinica ed il calcolo a 4-6 anni è di 100 neonati infetti all'anno e di altri 400 che si negativizzano avendo alla nascita anticorpi di origine materna. Collegando i dati anonimi con quelli del Registro Nazionale si ottiene una sottostima per cui la cifra di 822-1.006 casi annui va aumentata. Nel collegamento con i dati materni si evince una percentuale del 60% di interruzioni di gravidanza ed una abortività spontanea intorno al 15-20%. Non sembra che la gravidanza sia sempre un incidente di percorso ed anzi, sia pure aneddoticamente, si citano casi di sieropositive sterili che hanno chiesto la fecondazione assistita!

Lo studio HER è stato condotto negli USA dal 1993 al 1995 per investigare più generalmente sull'influenza biologica, psicologica e sociale dell'infezione da HIV sulla salute delle donne americane. 871 donne HIV+ e 439 coetanee HIV-, tutte di età 16-55 anni e con comportamenti a rischio (per metà droga endovena e l'altra metà promiscuità sessuale), sono state sottoposte ad esami semestrali clinici, a prelievi di sangue, urine e campioni di liquido cervico-vaginale (CVL) e correlate automaticamente con i Registri dei Servizi Sanitari. Ben l'88% delle donne sono rimaste nella coorte, il che è dovuto all'impegno con il quale sono state seguite dagli esperti dei CDC. Questa coorte sarà la fonte di numerose ricerche collaterali e costituisce una sorta di serbatoio o di laboratorio umano.

Rapporti con malattie ed attività sessuale. In un villaggio della Tanzania di 3.200 abitanti alcuni ricercatori norvegesi hanno individuato una sieropositività femminile dell'1,9% superiore a quella maschile dello 0,7%; anzi nel gruppo di età 15-44 la percentuale femminile saliva al 4,3% essendo quella maschile intorno all'1,6% (7). Come mai? Intanto nella donne la tricomoniasi era pressocchè universale e vi era un 10% di sterilità come conseguenza di infezioni croniche a trasmissione sessuale. Ora mentre la frequentazione dei dispensari anti-venerei da parte dei maschi era piuttosto puntuale la clientela femminile era pressochè assente.

Fra le clienti dei dispensari ostetrici della parte Nord-Orientale dello Zaire (ora Congo) la percentuale di sieropositive è stata massima fra le abitanti nelle zone urbane, in genere con buona scolarità, rispetto a quella delle residenti in aree rurali. Molte cittadine però avevano il marito impegnato in occupazioni che lo portavano fuori sede e che quindi potevano favorire rapporti mercenari e contagi poi trasmessi alle consorti. Comunque si osserva come la diffusione di conoscenze sull'AIDS non sia sufficiente e quindi siano necessarie misure in grado di modificare i comportamenti sessuali; senza dubbio le "cittadine" avevano letto opuscoli e materiale informativo ma continuavano ad avere rapporti non protetti e non inducevano i mariti all'uso del preservativo (8).

Passiamo in Europa: il fatto che il 35,7% di una coorte di HIV+ clienti di ambulatori parigini ostetrici presentasse lesioni cervicali intraepiteliali (SIL) non sembra in rapporto con particolari comportamenti sessuali a rischio ma si collega con lo stato di immunodeficienza (9) con conte di CD4<200. E' probabile che le displasie cervicali progrediscano più celermente verso le SIL proprio in virtù della riduzione delle difese naturali.

Un fattore collegato con la maggiore frequenza di SIL è rappresentato dal fumo di più di 20 sigarette al giorno: forse si tratta dell'azione flogistica del fumo e nello stesso tempo è sempre bene ricordare come nelle fumatrici le conte della serie bianca possono essere aumentate proprio in virtù della presenza di irritazioni croniche (10).

Nel liquido cervico vaginale (CVL) di 19 HIV+ Sha (11) ha reperito livelli più elevati di citochine rispetto a quanto si trova nel fluido delle donne HIV-. Tali citochine pro-infiammatorie possono influire sia sull'acquisizione del virus sia, sopratutto, sulla sua replicazione in loco.

Senza dubbio nel tratto genitale di donne a rischio vi sono fattori che favoriscono la replicazione virale. Spear (12) ha controllato su campioni di CVL la produzione di antigene p24 ed ha individuato un elemento X bologicamente attivo con potere di favorire l'espressione dell'antigene p24. E' assai probabile che questo fattore, da individuare al più presto, possa anche favorire la trasmissione verticale nel corso del passaggio attraverso il canale da parto.

Sempre in zona CVS impiegando la PCR-DNA ed RNA si riesce ad isolare l'HIV nelle cellule e nel liquido sovranatante (13). Presso il reparto e l'ambulatorio ginecologico dell'ospedale Robert Debré si utilizzano queste tecniche per seguire coorti di sieropositive e, sopratutto, per valutare l'efficacia dei trattamenti anti-retrovirali.

Sull'utilità del test sierologico in gravidanza non vi dovrebbero essere più dubbi; secondo l'esperienza dell'Università della Florida (14) l'AZT riduce la trasmissione verticale indipendentemente dal carico virale materno. L'indagine è stata condotta su 42 gestanti HIV+ trattate con AZT e su 23 HIV+ non trattate. Il DNA virale è stato ricercato con la PCR sui linfociti prelevati al momento del parto; la riduzione è stata del 78% ma, si ripete, senza correlazione con il numero di copie di DNA nei CD4+. Certo il DNA pro-virale era maggiore fra le donne non trattate. In una serie prospettica seguita nel Connecticut la trasmissione fra le donne non trattate è stata del 21% contro il 5,5% delle gestanti trattate con 500 mg di AZT pro-die. Le differenze fra i due gruppi sono rimaste anche nel sotto-gruppo con CD4<200 e va rilevato che si è evidenziato un rapporto inverso fra conta dei CD4 e rischio di trasmissione verticale (15).

Ed allora perchè non estendere il test a tutte le gravide? Noone, epidemiologo di Glasgow (16), ricorda come stante il costo elevato di una sierologia generalizzata si debba puntare al test pre-natale a tutte le gestanti che risiedono in aree ad alta prevalenza di circolazione dell'HIV mirando, invece, nelle aree a bassa endemia solo alle gestanti con comportamenti a rischio (tossicodipendenti e donne immigrate da Paesi ad endemia elevata). Non poche sono, tuttavia, le difficoltà legate al turnover del personale ostetrico ed alla mancata conoscenza della lingua inglese da parte delle immigrate. In Francia dal 1993 il test è quasi obbligatorio mentre negli USA quest'anno si valuteranno i risultati del counselling introdotto nel pacchetto prenatale. Nel 99% delle gestanti scozzesi non esiste problema in quanto l'adesione al test volontario è totalitaria.

Da sempre si è sostenuto che comunque l'estensione del test fra le gestanti veniva a fornire preziosi dati epidemiologici sulla diffusione delle infezioni da HIV. Dalla London School of Hygiene (17) attraverso una serie di proiezioni statistiche si conferma che la prevalenza delle sieropositività fra le gestanti può essere estrapolata all'intera popolazione femminile in età riproduttiva purchè si tenga conto di diversi fattori che influiscono sulla fertilità secondo un modello statistico che viene proposto.

Anche in un contesto culturalmente elevato come quello degli ambulatori della John Hopkins le dichiarazioni delle gestanti circa la precedente effettuazione di tests sierologici controllate sui data-bank dell'Ospedale sono state confermate solo nel 42% dei casi (18), ne consegue l'opportunità di ripetere il test quando non sia reperibile una documentazione attendibile.

Problemi etici nelle sperimentazioni degli anti-retrovirali nei Paesi in via di sviluppo. E’ un argomento che ha suscitato numerosi rilievi sopratutto da parte del Gruppo di Ricerca dei Cittadini: Lurie (19), esponente del gruppo, critica l'impostazione di condurre fra le gestanti ricerche con varie dosi di AZT e con placebo che non è eticamente accettabile stante i risultati di diversi studi. Zion (20) propone semmai di utilizzare come controllo un dosaggio inferiore di AZT e mai un placebo; del resto alcuni trials, come quello condotto in Etiopia, sono stati interrotti. L'editorialista del New England Marcia Angell se la prende con l'establishemnt e parla di grave condotta contro i principi di Helsinki; anche quando formalmente si fanno firmare lettere di consenso informato trattasi di soggetti che probabilmente non riescono a comprendere il significato dei vari paragrafi.

Se ne occupa anche Science con un editoriale di Edward Mbidde (22) che osserva come una minima percentuale di donne incinte in vari Paesi africani viene seguita da dispensari ed una minima proporzione partorisce in ambienti sanitari e quindi diventa non praticabile l'applicazione di trattamenti anti-retrovirali; probabilmente diventa più importante sperimentare un vaccino.

Appunti sulla prevenzione della trasmissione verticale. Più o meno la trasmissione verticale si verifica nel 20% dei casi, ma non sembra semplice la corelazione con i parametri immunologici e virologici; a Barcellona nel Reparto di Ginecologia dell'Università hanno seguito 67 madri HIV+ ed i loro 69 figli con determinazioni quantitative del carico virale, dell'antigene p24 oltre che, naturalmente, delle conte dei CD4 e delle TCID (Dosi Infettive su Colture di Tessuti). L'indagine seguita dal 1992 al 1994 ha dimostrato che il parametro carica virale è quello più direttamente associato con la trasmissione verticale (23).

Un deficit di vit. A è stato più volte chiamato in causa ed è spesso legato alla malnutrizione ed all'anemia gravidica; in due aree metropolitane americane si sono determinati i livelli plasmatici di vit. A fra 133 HIV+ con nati in parte HIV+ ed in parte non infetti (24). Nel 16% delle donne che hanno trasmesso il virus nell'ultimo trimestre di gravidanza sono stati riscontrati valori plasmatici di vit. A inferiori a 0,70 µmol/L contro un 6% delle donne che non hanno trasmesso il virus. Tuttavia vi sono altri dati USA che contraddicono queste associazioni pur essendo stati condotti fra gestanti appartenenti a strati svantaggiati dal punto di vista socio-culturale (24bis) in quanto fra 95 gestanti HIV+ sono state riscontrate deficienze nei livelli di vit. E (alfa-tocoferolo) e di ß-carotene ma non di vit.A. Ma non si tratta tanto di risultati non concordanti quanto di un messaggio di cautela nell'includere nei pacchetti di prevenzione pre-natale dosi significative di vit. A che, ricordiamolo, sono teratogene. O meglio si dovrebbe limitare la somministrazione di questa vitamina quando i livelli plasmatici siano inferiori a 10 µg/dl.

Su 28 paia di madri-neonati con gestante HIV+ è stata sperimentata l'azione preventiva del siero iperimmune anti-HIV policlonale C derivante da un pool di donatori sieropositivi (naturalmente privo di virioni); la somministrazione ha avuto luogo per via endovenosa (25) e le dosi sono state pari a 200 mg/Kg: è stato dimostrato il passaggio intraplacentale delle HIV-Ig, la loro presenza nel circolo neonatale e la riduzione del carico virale materno. Si presume che questa immuno-terapia sia utile per la prevenzione della infezione della placenta e che, nello stesso tempo, possa proteggere il neonato. Gli anticorpi, trattandosi di un pool, hanno origini diverse e, quindi, non sono specifici: il che può costituire un vantaggio in quanto viene a superarsi l’inefficienza neutralizzante degli anticorpi materni che sono specifici. Appare rilevante in questo esperimento la riduzione dell'antigenemia p24, mentre è stata minima la frequenza di reazioni post-infusione materna.

Fowler (26) prende in esame i fattori ostetrici che possono favorire la trasmissione verticale; già Landesman (citato nella precedente rassegna sul Bollettino n.4/1996, p.63) aveva messo in evidenza la connessione fra rottura precoce delle membrane e trasmissione (quando passano più di 4 ore). Nella scorsa rassegna ci era sfuggita una serie francese condotta su 1.632 nati (Mndelbrot L., American Journal of Obstetrics & Gynecology, 175: 661, 1996) con messa in evidenza del ruolo dell'amniocentesi, del travaglio pretermine, di malattie a trasmissione sessuale in gravidanza e presenza di liquido amniotico infetto. Fowler si sofferma sul ruolo della placenta e fa rilevare che nel cesareo elettivo il volume della trasfusione placentare è basso ed il travaglio dura meno di 5 ore; pertanto l'intervento ha funzione protettiva specie allorquando coesiste una corion-amnionite accertata istologicamente. Il fatto che il ruolo del cesareo sia tuttora controverso potrebbe dipendere dal mancato confronto fra intervento elettivo ed intervento di emergenza allorquando è già avvenuta la rottura delle membrane.

Sempre sul cesareo Kuhn in Sud Africa (27) su 141 infanti nati da madre HIV+ ed in gran parte allattati al seno dimostra una riduzione della trasmissione verticale allorquando è stato praticato il cesareo; non è in grado di presentare dati relativamente al tempo trascorso dall'eventuale rottura precoce delle membrane ma riesce a separare l'effetto dell'allattamento da quello delle modalità ostetriche.

Il numero di infanti seguiti in Catalogna è maggiore: 599 nati da 520 gestanti HIV+ (28) e va rilevato che ancora non si era iniziata l'applicazione del protocollo di somministrazione in gravidanza e periparto dell'AZT. Orbene al 15esimo mese di vita la trasmissione è stata del 18,6%, cioè nella media europea, ma fra i nati con cesareo è stata del 6% contro un 21% dei nati da parto vaginale. Naturalmente diventa necessario studiare l'effetto dell'associazione fra cesareo e somministrazione di anti-retrovirali.

E veniamo all'allattamento "vaexata quaestio ab initio". In Europa sembra confermata l'opportunità di una astensione: se tutte le puerpere sieropositive inglesi ed irlandesi avessero seguito le raccomandazioni di non allattare il numero di infanti risultati infetti in una serie di 314 neonati sarebbe sceso da 41 a 13 (29). Non è una novità ma va tenuto conto della percentuale crescente di puerpere immigrate dall'Africa che difficilmente non allattano. Naturalmente ha influenza anche l'infusione intra-partum di AZT che ormai dovrebbe essere istituzionalizzata malgrado le residue resistenze e le proteste che proprio a Londra pochi anni fà avevano portato a sitting di fronte a Cliniche con cartelli "assassini di neonati" "AZT farmaco della morte" da parte di attivisti del gruppo di Rethinking AIDS.

Grosso modo attraverso l'applicazione congiunta di tutta questa serie di misure la trasmissione verticale può essere ridotta da percentuali del 20-25% all'8,3%.

Ripetiamo: ma come fare in Costa D'Avorio dove il latte materno costituisce una protezione fondamentale nei confronti della mortalità infantile? Est modus in rebus in quanto il suggerimento di non prolungarlo oltre il sesto mese sembra avere efficacia (30). Intanto laddove prevalgono o coesistono le infezioni da HIV-2 la trasmissibilità si conferma inferiore rispetto all'HIV-1; e poi è ben vero che la PCR ha dimostrato la presenza virale nel colostro e nel latte delle prime settimane ma l'età mediana dell'isolamento virale negli infanti è di 13,5 mesi il che fa presupporre che evitando un prolungamento dell'allattamento si possa ridurre la trasmissione.

Tuttavia non tutti i pediatri giurano che in contesti afro-asiatici l'allattamento materno sia un salva vita; Roban da Durban-Sud Africa (31) riporta dati che non confermano il valore di ritardo nella progressione infezione/malattia nè l'influenza sulla normalità dell'accrescimento. Ma anche nei confronti delle malattie infettive pediatriche non risultano vantaggi certi specie a fronte dei rischi di trasmissione post-natale dell'HIV.

Torniamo all'importanza della carica virale materna. In Svezia come ben noto il test sierologico è volontario ed universale nel periodo pre-natale: in una ricerca condotta presso il Karolinska (32) su 90 donne HIV+ per metà di origine extra-europea si è dimostrato come i parametri di attività dell'HIV rimanessero stabili nel corso della gravidanza per riprendere la progressione dopo sei mesi dal parto; i parametri studiati sono stati la viremia, i livelli dei CD4, l'antigenemia p24: fra le africane pur essendovi asintomaticità le cariche virali erano maggiori e le conte del CD4 inferiori.

WITS è una delle tante sigle che imperversano nel settore: si tratta di una ricerca USA su 475 coppie madre-figlio condotta nel periodo 1989-1993 (33); si è rilevato il maggior rischio di trasmissione non solo in relazione all'abbasssamento dei CD4 ma anche in rapporto con l'aumento dei CD8 e del rapporto CD8/CD38 e CD8/DR. Queste caratteristiche non erano presenti nei casi di non trasmissione e presentavano un valore meno significativo nei casi con coltura del virus negativa almeno in un prelievo. Pertanto bassa carica virale e normalità dell'assetto immunologico costituiscono altrettanti fattori protettivi. Hershow in una serie di 487 gestanti HIV+ mette in evidenza come la coinfezione con l'HCV costituisca di per se un fattore di rischio di trasmissione verticale (34). Il che crea un problema fra le tossicodipendenti in gran parte infettate dall'epatovirus C; in questi casi vengono formulate interessanti ipotesi biologiche.

Torna ad essere importante come parametro di rischio di trasmissione la presenza nel plasma materno di Complesso Immune Dissociato dell'antigene p24 (ICDp24); Rich (35) fa rilevare come questo parametro sia ottenibile a basso costo rispetto alla coltura virale; non manca però in un secondo articolo pubblicato a pg. 204 dello stesso numero della rivista di presentare i risultati dell'isolamento virale su linfociti neonatali prelevati nei primi sette giorni di vita dimostrando come vi sia una coincidenza con i parametri materni degli ICDp24 e come comunque un isolamento colturale precoce dimostri al 99% che l'infezione è avvenuta in utero.

Fattori prognostici del decorso dell'infezione neonatale ed infantile. Sempre dallo studio policentrico WITS si apprende come le concentrazioni dell'RNA virale in 106 neonati da madre HIV+ venuti alla luce prima dell'introduzione della profilassi con AZT il carico virale aumenti rapidamente dopo la nascita raggiungendo un picco a 1-2 mesi di età e, quindi, scenda gradualmente (3).

Coloro che nei primi 3 mesi hanno sviluppato l'AIDS o sono deceduti avevano cariche più elevate al secondo mese rispetto ai coetanei che non hanno progredito verso l'AIDS (724.000 copie virali come mediana contro 219.000); è probabile, ma va confermato, che i portatori di cariche virali inferiori a 70.000 presentino una prognosi migliore; è chiaro in ogni caso che a carica virale elevata deve imporsi un trattamento anti-retrovirale.

Altri parametri prognostici sono costituiti dall'andamento di alcune citochine, specie di quelle derivanti dall'espressione dell'mRNA. Studiando 62 neonati HIV+ ed HIV- fra i primi si è rilevato un aumento del TNF-alfa, dell'interferon gamma e della interleukina-10 (IL-10), mentre l'IL-12 era ridotta (37). La stimolazione della produzione di citochina da parte dei polimorfonucleati determina un quadro diverso fra neonati nei quali l'infezione progredisce e quelli che possono definirsi non progressors. Viene, in fondo, a confermarsi il peggioramento ed insisto nel passaggio dall'assetto Th1 a quello Th2.

La carica virale extra-cellulare, i livelli di neopterina, l'antigenemia p.24 e le conte dei CD4 standardizzate per età sono tutti fattori influenti sulla progressione come viene confermato da una indagine condotta per 2 anni e mezzo presso la Havard (38). In particolare:

1) Livelli elevati di carica virale sono associati nei 49 bambini seguiti con un ritardo nell'accrescimento (failure to thrive). Ciò è confermato da Pollack (39) che su 47 HIV+ ha accertato un ritardo nell'accrescimento ma anche in soggetti asintomatici. Si ipotizza che la proteina dell'envelope gp120 dell'HIV possa avere un effetto di blocco sull'escrezione ipofisaria dell'ormone della crescita come evidente nei topi, ma è ancora da dimostrarsi nell'uomo in quanto non sono stati riscontrati deficit di GH. Va rilevato che il difetto di accrescimento è soprattutto lineare e non ponderale (donde adiposità).

2) Livelli elevati di carica virale, conte basse di CD4 e quantità elevate di neopterina sono associate con frequenza di encefalopatie.

Ulteriore conferma del ruolo della carica virale proviene dagli ospedali del Bronx (4O) su 152 infanti infettatisi perinatalmente; la carica virale materna appare indipendente dallo stadio dell'AIDS al momento della nascita (anche se quest'ultimo è pur sempre collegato con la progressione verso infezioni opportunistiche pediatriche entro i primi due anni di vita).

La serie pediatrica europea (41) è stata seguita fino al 6°anno di vita (392 bambini HIV+) utilizzando la Classificazione dell'AIDS Pediatrico del 1994. Nei primi quattro anni di vita i bambini hanno presentato affezioni minori (stadio A) o di modico grado (stadio B) quasi sempre di durata transitoria. La progressione verso forme più gravi (gruppo C) e verso il decesso è stata del 20% nel primo anno di vita. Questa percentuale è aumentata del 4,7% per ogni anno successivo, per cui al sesto anno vi è stata una percentuale cumulativa di forme del gruppo C del 36% con una mortalità sempre a 6 anni del 26%. 2/3 dei sopravissuti a 6 anni presentavano sintomatologie minori ma con conte dei CD4 di buon livello; naturalmente si conferma che la manifestazione clinica più grave è l'encefalopatia.

Ma ci sono, anche nel settore pediatrico, quei Long Term Non Progressors (LTNP) di cui abbiamo riferito in altra rubrica per gli adulti: li descrive Tovo, capofila dell'AIDS pediatrico dall'inizio dell'epidemia (42); su 490 HIV+ l'11,5% ha spento otto candeline. La loro caratteristica è quella di una certa stabilità nelle conte dei CD4; più che il numero ha importanza la radipità del declino. Si suggerisce di non dare AZT ai bambini che hanno conte stabili o solo a lenta decrescenza.

Naturalmente hanno importanza anche i fattori legati all'evoluzione del rapporto fra sequenze virali e risposta immunitaria dell'ospite; appare interessante la variabilità nella regione gp120-V3 e proprio nei non progressors emergono ceppi virali fra di loro molto diversi antigenicamente probabilmente a causa di una risposta immunitaria efficiente (43).

Cenni sulla terapia pediatrica dell’AIDS. Come rileva un gruppo di pediatri del National Institute of Health (44) l'encefalopatia pediatrica con disfunzioni motorie e cognitive risponde all'AZT con miglioramenti netti nelle performances ma con minori risultati sulla carica virale nel liquor e sui sintomi neurologici. Nei bambini che presentano disfunzioni neurologiche malgrado la terapia anti-retrovirale sono spesso presenti mutazioni del codon 215 nel plasma e nel liquor. Donde l'opportunità di una terapia con più farmaci anche per elucidare l'etiopatogenesi dell'encefalopatia.

Il ritardo nell'accrescimento negli HIV+ inizia verso il 4°mese e viene in parte attenuato dalla terapia anti-retrovirale. Il megesterolo acetato, già impiegato per il trattamento della wasting disease, è stato sperimentato presso il Dipartimento di Pediatria dell'Università di Chicago (45) su 19 bambini con vari stadi dell'infezione da HIV a dosaggi di 8 mg/Kg e durata media del trattamento di 7 mesi. L'azione positiva e' stata solo a carico dell'accrescimento ponderale e non di quello in altezza. Per cui risulta sempre deficitario l'accrescimento lineare. E poi con la sospensione del farmaco è tornato anche il deficit ponderale. E' probabile che il megesterolo stimoli la differenziazione degli adipociti dai fibroblasti aumentando così l'accumolo di lipidi nelle cellule e, quindi, intervendo sulla massa grassa.

L'associazione AZT-zalcitabina (quest'ultima alla dose di 0,03 mg/Kg/die) in bambini in precedenza sottoposti solo all'AZT ha prodotto un rallentamento nella caduta dei CD4 ed un abbassamento della carica virale nei monociti ma nei 250 casi trattati non ha comportato un miglioramento della sintomatologia neuropsichiatrica e dell'accrescimento ponderale. La tossicità è stata limitata a qualche episodio di neutropenia (46).

Una patologia tipica dell'AIDS pediatrico è quella dovuta allo streptococcus pneumoniae che è nettamente più frequente rispetto ai coetanei HIV-; il vaccino 23-valente anti-pneumococcico ha assai scarsa efficacia in questi bambini immunodeficienti (47). E' stato sperimentato un vaccino penta-valente coniugato con materiale a reazione incrociata (PCV) già impiegato nell'infanzia HIV-. Un esperimento vaccinale condotto su 18 bambini HIV+ ha dimostrato l'acquisizione di livelli anticorpali protettivi analoghi a quelli dei coetanei HIV- egualmente vaccinati. Pertanto se ne suggerisce la somministrazione agli HIV+ all'età di 2 anni.

A Milano Plebani (48) ha applicato con successo su bambini HIV+ affetti da patologie respiratorie ricorrenti le stesse misure di fisioterapia respiratoria che sono ormai tradizionali per il trattamento della fibrosi cistica. I risultati sono stati buoni anche se la casistica è limitata (8 casi).

E gli inibitori delle proteasi? Rutstein (49) su 28 HIV+ scarsamente tolleranti per l'AZT ha dimostrato buoni risultati immunologici e virologici con riduzione del 25% della carica virale. Tuttavia la frequenza di effetti collaterali induce a limitare questa terapia ai casi refrattari all'AZT.

Stolberg (50) riporta dal New York Times dell'8 settembre ‘97 la notizia di un ritardo nell'autorizzazione dell'impiego degli inibitori delle proteasi al di sotto dei due anni e non ritiene giustificata tale limitazione in quanto proprio ora che siamo giunti a far nascere negli USA solo 500 HIV+ contro i 2.000 di 4 anni fà sarebbe possibile avvicinarsi all'azzeramento.

Conclusione. La tendenza, come osserva Pascale (51), è predittiva di un continuo aumento del numero di infezioni e di casi di AIDS fra la popolazione femminile sopratutto in aree meridionali e nelle donne infettate per via eterosessuale. Il rischio maggiore è a carico delle coorti di giovani donne che possono essere infettate proprio al momento dell'adolescenza e della maggiore età. Donde l'importanza di programmi di educazione sessuale a livello scolastico.

Senza dubbio il miglioramento dei controlli pre-natali e l'applicazione di terapie retrovirali in gravidanza ed al momento del parto vengono a ridurre il passaggio verticale. Certo che se aumenta il denominatore, cioè il numero delle donne che si infettano, potrebbe verificarsi il paradosso di una persistenza numerica dei bambini con AIDS pediatrico.

(La rassegna precedente sull'argomento è stata pubblicata sul Bollettino n. 4/1996, pp. 59-62).

 

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