BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 2

I. I primi trenta anni del mantenimento metadonico

Parole chiave: Metadone, Alte dosi, Craving, Eroina

 

Thomas Payte celebra le ricerche iniziali di Vincent Dole ed elenca i vari passi di una storia sul metadone che negli USA è contrassegnata dalla continua opposizione da parte della DEA, ma intende non cadere nell'atteggiamento opposto ovvero che "tutto va bene in metadonia". Intanto ricorda come l'esplosione di trattamenti a profit che ha caratterizzato l'inizio degli anni ‘70 (con incoraggiamento da parte dell'amministrazione Nixon) abbia determinato una situazione non controllabile soprattutto perchè sottratta all'esperienza medica e non inserita in programmi più globali (1).

Ciò ha giustificato un intervento di regolamentazione molto minuzioso da parte della FDA e della NIDA mentre la DEA, stabilendo una registrazione separata, ha estromesso i medici di base e comunque i liberi professionisti dal trattamento sostitutivo. Questa esclusione permane come conferma l'ultima pubblicazione della Substance Abuse and Mental Health Services Administration (nuova sigla) che dedica una dettagliata "Guida ai Servizi per l'Abuso di Sostanze per gli Operatori Clinici di Base (o dei Servizi Primari)". Si indica, tuttavia, come il coinvolgimento dei medici per la somministrazione di metadone sia "allo studio" e nello stesso tempo si accenna all’introduzione nell'assistenza sanitaria di stretti criteri di "managed care"; per queste ragioni il destino dei servizi specialistici, quelli autorizzati ad hoc per la somministrazione di metadone e sottoposti ad una serie costosa di procedimenti e di controlli, non sembra molto brillante e la tendenza è quella di concentrare molte attività a livello dei servizi primari (medico, practitioner, nurse, etc.).

Ad esempio, in una prestigiosa rivista clinica (3) viene citata una sperimentazione di sistemi di detossificazione da oppiodi da parte di un poliambulatorio medico di base affiliato con un servizio anti-droga. In questa sperimentazione che ha seguito i canoni del "doppio cieco" e della randomizzazione si sono confrontati clonidina, clonidina associata a naltrexone e buprenorfina (quest'ultima è ancora "allo studio" negli USA ma non subisce il divieto assoluto di uso da parte di medici non autorizzati come accade per il metadone). Nell'articolo si cita specificamente il divieto di impiego del metadone da parte dei medici di base come giustificazione dell'impossibilità di confrontare la detossificazione metadonica (quella maggiormente in uso presso ospedali e centri ambulatoriali autorizzati) con la clonidina, il naltrexone e la bufrenorfina. Per la cronaca su 162 eroinomani da detossificare il successo maggiore si è avuto con la buprenorfina che ha provocato un numero minore di sintomi astinenziali, ma la percentuale di ritenzione dopo l'ottavo giorno è stata eguale nei tre gruppi.

Ma torniamo a Payte: l'esclusione dei medici di base fa si che su almeno 1 milione di dipendenti da eroina solo 125.000 ricevano in qualche modo il metadone. Tutte le limitazioni della durata e dei dosaggi non sono partite da rilevamenti scientifici ma da atteggiamenti di concessione al contagocce e quindi di intromissione del principio di scienza e coscienza nella scelta del trattamento da parte del medico.

Le maggiori barriere attuali sono costituite per i servizi pubblici dalla mancanza di fondi e per quelli privati-autorizzati dalla difficoltà di molti tossicodipendenti di sostenere la pur minima spesa di 40-100 $ alla settimana. Comunque i pazienti si trovano ad essere assistiti presso strutture inadeguate in quanto il loro problema principale non è l'eroina ma il "poli-drug", la co-morbilità psichiatrica, le infezioni (HIV, epatiti, tubercolosi).

Tuttora inoltre i dosaggi di metadone di diversi centri sono inferiori a quei 60 mg/die che sono stati giudicati come dose minima da parte dell'Ufficio di Revisione (GAO) nel 1990. Certo l'epidemia di AIDS ha portato alla sperimentazione di programmi metadonici senza counselling ma in genere i risultati sono stati poco esaltanti. Vedremo come si sia avuta una situazione analoga presso un ambiente clinico altamente specializzato (Pisa). Il costo del trattamento a bassa soglia è di 2.080 $ all'anno contro i 4.500 $ del trattamento completo, mentre il costo di un tossicodipendente in carcere è di 25.000 $ per anno. Ancora oggi rimane senza risposta la domanda: fino a quando continuare il mantenimento? Probabilmente le risposte sono multiple e dipendono dal tipo di intervento, non solo settoriale, e dal reinserimento sociale. Quest'ultimo spesso rappresenta il primo motivo di richiesta di detossificazione metadonica (con tutti i rischi di ricaduta nell'eroina).

Rimaniamo nella terra di origine del mantenimento metadonico, anche se non si ritiene che l'esperienza europea sia da mettersi in secondo piano, ma molta parte degli schemi terapeutici, delle limitazioni ed anche degli errori ci provengono proprio dagli USA. Ricordo, ad esempio, che psicologi e "physical doctors" negli anni ‘70 gestivano centri privati e discutevano a lungo con i "clienti" intorno ai dosaggi costruendo veri e propri psicodrammi e contrattazioni secondo le ultime teorie behavioristiche e trascurando gli aspetti astinenziali, nonchè la co-morbilità epatitica (già allora presente). Ora forse presso alcuni centri che sostengono il monitoraggio plasmatico del metadone per "mirare" la dose adeguata a superare il craving ed a stabilizzare l'asse ormonale, con particolare riguardo per i metabolizzatori rapidi, forse si trascurano altri aspetti di carattere psico-sociale ed attitudinale. Comunque la dichiarazione sul consensus relativa al trattamento medico efficace dell'eroino-dipendenza pubblicato lo scorso novembre dai National Institutes of Health riconosce come diversi scienziati e molti amministratori non hanno superato la fase della stigmatizzazione della eroinodipendenza come affezione auto-inflitta per mancanza di volontà e considerano il mantenimento metadonico come sostituzione di uno stupefacente con un altro essendo l'unico obiettivo il raggiungimento di uno stato di drug-free (4). La dichiarazione afferma che indipendentemente dalla causa (predisposizione genetica, influenza dell'ambiente sociale patogeno) la dipendenza va inclusa fra le malattie e l'evidenza neurobiologica rafforza questa tesi. Per quanto riguarda l'entità del fenomeno USA non si supera il numero di 600.000 tossicodipendenti di cui 115-120.000 in trattamento metadonico. Si ripete la critica alle attuali disposizioni limitative sopratutto nei riguardi della classe medica e dei farmacisti (il cui ruolo potenziale viene sottolineato).

Comunque si raccomandano ricerche sui seguenti punti:

- importanza delle predisposizioni genetiche;

- ruolo dell'uso di oppiacei per trattare algie e malattie precedenti l'insorgere della dipendenza;

- modifiche che possono avvenire a livello cerebrale nei soggetti da lungo tempo sotto metadone;

- revisione della detossificazione da oppiacei a breve termine;

- estensione dei trattamenti negli Stati nei quali tuttora esistono limitazioni.

Il programma DATAR impiega diverse strategie per favorire sia la ritenzione nel programma sia il proseguimento dopo la dimissione dal programma di una "harm reduction" e di una riduzione dell'uso endovena di droghe (5). Trattasi di interventi comportamentali, cognitivi e di strategie psicoeducative. Appare importante il tipo di rapporto con il counsellor, rapporto individuato attraverso la rappresentazione del counsellor da parte del cliente e del cliente da parte del counsellor. Si delineano diverse tipologie di rapporti e di integrazione e, naturalmente, non mancano le classiche ricompense per incrementare la partecipazione alle sedute. A distanza di un anno dalla dimissione solo il 48% dei giovani dichiara di aver consumato eroina nei sei mesi precedenti con frequenze almeno settimanali, ma nel 39% vi erano nel follow-up riscontri positivi urinari per l'uso di cocaina. Trattandosi di clienti con livelli educativi piuttosto bassi si sono impiegate tecniche audio-visive come la mappatura dei collegamenti nodali.

Fra i parametri indicativi di ritenzione nel programma metadonico Grella (6), basandosi su interruzioni dopo 90 giorni, 12 mesi, 18 mesi e 24 mesi individua:

- età giovanile;

- sieropositività HIV all'ingresso;

- impiego quotidiano di cocaina ed alcool;

- punteggi elevati alla scala per la depressione ed elevato numero di problemi interpersonali;

Interventi che, soprattutto se effettuati nei primi 90 giorni di trattamento, sono correlati con un miglioramento della ritenzione sono:

- offerta di operatori per il management del caso;

- partecipazione ad attività di gruppo nei servizi psichiatrici;

- rafforzamenti basati sulle tecniche di contingenza;

- aiuto nel trasporto.

L'uso di cocaina e la presenza di problemi psicologici rappresentano fattori di rischio per l’infezione da HIV.

Non sempre i sistemi di ricompensa funzionano: almeno secondo l'esperienza degli ambulatori della John Hopkins (7) presso i quali gli incentivi in denaro (da 1 a 5 $ per ogni ora di partecipazione a gruppi di discussione) sono doppi per i soggetti in mantenimento metadonico. Gli incentivi sembrano favorire soprattutto la partecipazione del gruppo di utenti in programmi di astinenza (drug-free: il confronto è stato fatto fra 66 donne in mantenimento metadonico e 76 in drug-free).

Più rilevante è la statistica dell'Health Center a Sant’Antonio nel Texas (8): 610 eroinomani sono stati seguiti per un anno dopo l'ammissione in mantenimento metadonico con indice di ritenzione alla fine dell'anno del 52%. Fra coloro che sono rimasti per tutto l'anno un parametro indicativo è costituito o dalla netta riduzione dell'uso endovena di eroina-cocaina, dell’attività criminale e dello scambio di siringhe nel mese che ha preceduto l'ammissione e nei primi 30 giorni di trattamento; nel gruppo che ha abbandonato invece vi è stata sì una diminuzione ma dovuta prevalentemente alle giornate di detenzione in carcere. Una notevole anzianità nella tossicodipendenza costituisce fattore positivo per la permanenza nel programma.

Il fatto che i soggetti in mantenimento continuino a bucarsi può costituire motivo per utilizzare il sistema della "palla di neve" per ricercare altri tossicodipendenti su strada che non si sono avvicinati ai servizi (9). La tecnica impiegata su 22 clienti è stata quella delle interviste intensive: si sono identificati 92 eroinomani e si è potuta attuare una serie di interventi di riduzione del danno. In genere si conferma l'utilità del trattamento metadonico nei confronti del rischio HIV.

L'uso anche endovena di cocaina costituisce da diverso tempo un grosso problema fra i soggetti in mantenimento metadonico: in tal modo oltre a far persistere problemi di condotta criminale si rischia, attraverso l'uso endovena, il contagio HIV (anche per l'aumento di attività sessuale non protetta). In mancanza di una farmacoterapia agonista od antagonista alla cocaina ci si basa su interventi psico-sociali che vengono offerti nel quadro dei servizi di mantenimento metadonico (10). In genere la partecipazione alle sedute è buona anche perchè i clienti in mantenimento metadonico temono che in caso di non partecipazione il loro abuso di cocaina darebbe luogo alla interruzione del metadone. E’ importante al riguardo accertare le motivazioni al trattamento psicoterapeutico e psichiatrico prima del trattamento stesso e nel corso del medesimo.

Ma come osserva Kreek in una recentissima pubblicazione del NIDA sullo sviluppo dei trattamenti farmacologici per l'abuso di cocaina (11) allorquando il metadone viene somministrato correttamente (cioè dosi basse iniziali, aumento fino a raggiungere la stabilità e la normalizzazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surreni nonchè la riduzione della prolattinemia) è più difficile che vi siano squilibri emotivi che possono portare alla ricerca di un forte psico-stimolante. Anche la presenza nel servizio di consulenze psicologiche e psichiatriche può costituire un motivo di prevenzione. Pertanto l'abuso di cocaina nel mantenimento metadonico va ricondotto a difetti nel mantenimento stesso.

Metadone in Inghilterra: presso il Maudsley Hospital di Londra è stata effettuata, con la partecipazione di un centinaio di eroinomani sotto metadone, una ricerca sull'orario di auto-somministrazione del metadone e su quello di abuso di eroina o di altre droghe (12). Il 47% dei partecipanti ha dichiarato di aver fatto uso di eroina in più occasioni nella settimana precedente. Coloro che assumevano metadone prima delle ore 15 avevano minori probabilità di cercare l'eroina rispetto a coloro che lo consumavano nel pomeriggio-sera. E' probabile che tenendo conto del picco metadonico nelle 2-4 ore e della persistenza per una media di 26 ore, fra coloro che prendono il metadone nel corso della mattinata vi siano livelli tali da ridurre il craving, mentre consumandolo più tardi si gira per le strade in orari pericolosi serotini con possibilità di avere il craving.

Ma cosa pensano del metadone i tossicodipendenti di Glasgow?

Intervistando 80 tossicodipendenti sotto prescrizione metadonica circa gli obiettivi, le caratteristiche, le difficoltà ed i vantaggi dei trattamenti metadonici (13) si è rilevata una concordanza con le opinioni degli operatori professionali. Nel negativo però vi era il timore che il metadone portasse ad una dipendenza più grave rispetto a quella dell'eroina e che gli effetti collaterali dessero luogo a situazioni peggiori rispetto a quelle dell'eroina. Pertanto va intensificato il monitoraggio soprattutto delle prescrizioni: va rilevato che a Glasgow non esiste un ambiente preconcettualmente ostile al metadone per cui non si sono avute quelle attribuzioni di tutti i disturbi somatici e psichici al metadone come invece avviene laddove il farmaco sostitutivo costituisce motivo di continue polemiche. Sempre da Glasgow fra le comunicazioni presentate alla Terza Conferenza Europea degli Operatori delle Tossicodipendenze (Bologna 5-7 febbraio 1998) può citarsi quella di Roberts (14) che sottolinea il ruolo delle farmacie nel 63% dei casi dispensatrici del farmaco sostitutivo a 2.200 tossicodipendenti; interessante è l'impiego del GIS - il Geographical Information System - per localizzare le aree di più intenso addensamento dell'abuso di eroina e quindi individuare le farmacie da coinvolgere: certo che rimane il problema del rapporto non casuale con il "general practictioner" (sul GIS i lettori ne sanno qualcosa dai lavori di Sabbatani!).

In Svezia, come è noto, il metadone non è popolare e si punta anche fra coloro ammessi ai trattamenti prolungati ad una graduale detossificazione. Secondo Eklund (15) l'intensità dei sintomi astinenziali maggiore si ha nel primo scalaggio e successivamente si riduce, ed è possibile graduare le dosi in modo da mantenere bassi i punteggi del quadro di sofferenze.

Nel corso della succitata 3a Conferenza Europea degli Operatori delle Tossicodipendenze Groppi (16) ha illustrato le caratteristiche del Programma UZZO che si basa sulla detossificazione in residenza assistita con la partecipazione dei genitori e permanenza di due mesi (finora sono stati trattati 300 soggetti). Zannini (17) invece riferisce sulla casistica 1994-97 di 58 pazienti in mantenimento metadonico con 32 remissioni complete; Castiglioni (18) su 115 pazienti in mantenimento segnala 28 casi con sindrome depressiva e come tali sottoposti a trattamento farmacologico antidepressivo.

Il quadro europeo aggiornato a fine 1994 è fornito da Marc Reisinger, un esperto belga noto per la sua vivacità mediterranea per difendere il diritto dei medici al trattamento farmacologico delle tossicodipendenze (19); gran parte delle informazioni sono state già fornite nelle varie rubriche del bollettino. Comunque si ricorda come le statistiche dell'Organo Internazionale di Controllo degli Stupefacenti di Vienna consentano un calcolo approssimativo del numero di soggetti che hanno assunto per un anno il metadone. Infatti 1 kg di metadone corrisponde a cinquanta volte 50 mg x 365 giorni, quindi il numero di kg.di metadone prodotto od importato moltiplicato per 50 può essere definito come il potenziale di pazienti in trattamento metadonico. In tutta Europa possono calcolarsi più di 960.000 eroinomani dei quali secondo il calcolo suddetto 119.705, vale a dire il 12%, sono sotto trattamento metadonico. Il rango va dal 50% della Danimarca all'1% della Finlandia-Grecia (l'1% della Francia è certamente aumentato negli ultimissimi anni).

Per l'Italia il calcolo è sottostimato in quanto gli utenti potenziali sarebbero solo 17.000. Comunque quel che preme segnalare non sono i dati sui consumi, dati inevitabilmente sorpassati dalla dinamica dei trattamenti, ma le situazioni di diretto coinvolgimento dei medici di base.

In Danimarca il 40% dei tossicodipendenti è sotto cura da parte del medico di base e recenti limitazioni con indirizzo verso ambienti clinici sembra abbiano favorito una maggiore circolazione illegale di eroina.

In Olanda viene consigliato ai medici generici di non prendere in carico più di 10 eroinomani e la maggior parte dei casi gravi con problemi psico-sociali vengono trattati presso ambulatori specialistici, mentre quelli "su strada" si avvalgono degli ormai tradizionali autobus del metadone.

In Svizzera le disposizioni cantonali non sono uniformi ma in genere i medici possono prescrivere e la distribuzione avviene presso le farmacie; il trattamento sostitutivo viene proseguito nella maggior parte delle carceri.

In Germania, terra fino a poco temopo fa del "kein methadon" e dove oggi il metadone è autorizzato solo per i casi con complicanze mediche gravi (come l'AIDS), le mutue restringono il rimborso di spese come le determinazioni periodiche nelle urine, ed anche se l'assistenza psico-sociale è comunque obbligatoria, larga parte dei tossicodipendenti non può accedere ai trattamenti perchè non ha i requisiti previsti.

Nel Regno Unito i "general practitioner" scozzesi sono all'avanguardia nella prescrizione: in genere ricevono minimi incentivi economici per effettuare controlli medici periodici e per avere la consulenza di uno psicoterapeuta. Con l'introduzione della gestione diretta dei fondi, fortemente voluta dal governo conservatore, vi è stata una caduta del consumo di metadone dai 518 kg del 1994 ai 206 del 1995 in quanto rispetto alla concorrenzialità, al lavoro degli health center ed alla complessità dei contratti da stabilire con ospedali ed altri fornitori di prestazioni il trattamento di soggetti "difficili" non era incentivante. Ora con il governo laburista la diretta gestione di fondi (fundholding) viene de facto sabotata, ma è ancora presto per individuare modifiche nella prassi.

In Irlanda vi è stato un aumento rilevante nella percentuale di eroinomani ammessi ai trattamenti metadonici, ma i medici generici sono restii ad accettarli malgrado gli incoraggiamenti e le attività di formazione (esiste presso il Ministero della Sanità un servizio di "facilitazione" per convincere i generici). Va rilevato che sono ammessi solo gli eroinomani per via endovenosa sub-specie dell'harm reduction, mentre vengono esclusi coloro che fumano l'eroina. Va anche riferito che a fronte della carenza di prescrizioni l'IRA ha organizzato un servizio clandestino di erogazione del metadone.

La storia del Belgio è caratteristica: il metadone era in prescrizione limitata prima dell'ondata di eroinomania, ma i medici che lo hanno impiegato negli anni ‘80 come sostituto dell'eroina sono stati sottoposti a procedimento disciplinare da parte dell'Ordine dei Medici. Avverso a tali procedimenti, un ricorso al Consiglio di Stato ha avuto successo in quanto l'atteggiamento degli Ordini è stato considerato come contrario alla libertà di prescrizione (evidentemente vi sono tribunali amministrativi non guidati da presupposti ideologici!). Pertanto nella zona francofona si è estesa la pratica prescrittoria mentre in quella fiamminga permangono resistenze culturali. Va rilevato che i medici belgi prescrivono su ricettario comune indicando la dose in lettere e l'80% dei trattamenti sono assicurati dai medici di base. Va anche notato come la percentuale di sieropositività fra tossicodipendenti sia fra le più basse e come anche la microcriminalità si sia ridotta, il che conferma che sono le eccessive restrizioni a rendere difficile e non efficace il trattamento metadonico.

In Spagna la situazione è quanto mai interessante: nei primi anni ‘80 si era iniziata una attività prescrittoria da parte dei medici di base ma nel 1985 è stato adottato un embargo sul metadone, annullato solo nel 1990, e la latenza del farmaco sostitutivo si è associata ad una delle maggiori diffusioni del virus HIV fra gli eroinomani spagnoli. Il trattamento è concentrato in 300 programmi metadonici; è stata recentemente autorizzata la prescrizione da parte dei medici privati ma tuttora l'applicazione è difforme e sporadica.

In Austria la metà dei trattamenti metadonici è assicurata dai medici generici, ma vi è stato un rallentamento nel periodo 1994-95.

La Svezia aveva iniziato il trattamento metadonico nel lontano 1966 ma poi dal 1979 al 1984 vi è stata una interruzione ope legis. L'uso è stato ripreso ma sempre con notevoli limitazioni di carattere amministrativo, limitazioni che persistono malgrado la pubblicazione di una ricerca scientificamente corretta che ha confrontato la mortalità dei tossicodipendenti sotto metadone con quella di tossicodipendenti ai quali era stato negato l'accesso ai trattamenti metadonici: la seconda è stata otto volte superiore. Comunque in Svezia è vietata la prescrizione del medico generico.

In Portogallo vi sono state iniziative locali a Porto e solo in questi ultimi tempi vi è stata una certa estensione che non supera la copertura del 3% degli eroinomani.

A Lussemburgo venti medici generici sono stati autorizzati alla prescrizione in stretto collegamento con un centro specializzato.

In Norvegia esistono le limitazioni maggiori: infatti il metadone è autorizzato solo per i tossicodipendenti HIV+ allorquando i CD4 sono inferiori a 200 unità; certo i risultati sono stati discreti in termini di qualità della vita per cui si è estesa la concessione ad eroinomani con anzianità di almeno 10 anni.

In Francia pur non esistendo attualmente limitazioni giuriche, la presa in carico dei tossicodipendenti da trattare con metadone da parte dei medici generici è molto complessa. D'altra parte la eliminazione di qualsiasi limitazione nei confronti della buprenorfina de facto ha moltiplicato esponenzialmente il numero dei soggetti trattati direttamente dai medici generici. Nello stesso Paese molti eronomani riescono a superare le crisi astinenziali con la codeina che è di larga prescrizione.

In Grecia funzionano solo alcuni dispensari pubblici multidisciplinari (analoghi a quelli olandesi) che hanno cominciato a somministrare metadone ma il numero è minimo rispetto ai potenziali bisogni.

In Finlandia, dove peraltro il problema è ridotto (500 eroinomani), si sono cominciate solo ora prescrizioni metadoniche presso centri specializzati.

E l'Italia? Lasciamo al lettore una riflessione sull'applicazione del referendum che ha liberalizzato la possibilità prescrittoria dei medici di base purchè in collegamento con i SERT; il metadone italicus rappresenta la migliore dimostrazione epidemiologica di come dosaggi insufficienti e trattamenti brevi non risolvano alcun problema di tossicodipendenza. Calcolando per il 1995 il numero dei trattamenti e la quantità di metadone consumato si giunge alla media di 3,5 mg al giorno e tutti conosciamo come siamo ai livelli più elevati di infezione HIV fra i tossicodipendenti.

Taranto A. e Fiorentino G. del SERT di Molfetta hanno pubblicato sul Bollettino (2: 20-23, 1996) il frutto di una interessante ricerca sulla stagionalità delle crisi astinenziali: il loro lavoro preliminare sulla metadonuria appare pertanto degno di segnalazione (20). Certo non si è effettuata la determinazione del metadone nel plasma e lo studio della metabolizzazione del farmaco sostitutivo ma su 11 pazienti con durata di trattamento metadonico di 20 mesi con posologia media di 37,5 mg hanno rilevato una associazione fra riduzione quantitativa della metadonuria e frequenza sia di crisi acute di craving sia, naturalmente, di ricadute eroiniche.

Nardini e Coll. ci forniscono un quadro vivace ed aggiornato delle problematiche del trattamento metadonico (21) con particolare riguardo per quello ad alte dosi; è noto come presso la clinica psichiatrica dell'Università di Pisa sono stati condotti esperimenti scientifici sul dosaggio metadonico malgrado qualche vicenda giudiziaria (inevitabile e vieppiù probabile in tutta Italia dopo gli ultimi avvenimenti). Si è osservata, nella scelta preferenziale dei dosaggi, che coloro che puntavano a dosi basse prendevano il metadone nei periodi di bassa disponbilità dell'eroina e tendevano a disimpegnarsi, mentre il gruppo a dosi maggiori di180 mg era costituito da "poli-drug-abusers". In media i dosaggi dei soggetti con risultati soddisfacenti sono senz'altro superiori a quelli suggeriti dalle linee guida ministeriali; purtroppo non è possibile estendere la sperimentazione ad un numero adeguato di tossicodipendenti che fanno capo ai SERT, ma le osservazioni recenti americane citate confermano come nell'auto-dosaggio senza counselling si ha una auto-scelta di dosaggi bassi con proseguimento della ricerca dell'eroina, per cui l'eccessiva libertà di auto-dosaggio non va incoraggiata in quanto potrebbe essere un sistema per continuare nell'eroinadipendenza utilizzando il metadone solo come anti-astinenziale e non come metodo di cura. Si sostiene che i dosaggi finestra fra 50 e 90 mg/die non fanno superare il craving e, quindi, determinano l'abuso non tanto di eroina quanto di benzodiazepine e di alcool. Invece il metadone non va proposto come "sollievo" ma come trattamento sistemico il cui dosaggio è compito del medico tenendo conto dell'insieme dei parametri della dipendenza e delle condizioni generali.

Certo vi sono effetti collaterali che sono più intensi nella fase iniziale quando non si è ancora sviluppata la tolleranza. Si forniscono importanti suggerimenti nei confronti della stipsi, mentre la sudorazione non sembra recedere e l'incremento ponderale spesso dipende da ritenzione idrica e, quindi, può essere controllata da diuretici.

Vengono anche avanzate interessanti considerazioni sulle morti o incidenti da overdose di metadone: qualche volta potrebbe esservi stata una induzione metadonica con dosi eccessive e si ricorda che nei soggetti non tolleranti la dose tossica può essere quella di 1 mg/kg di peso. Sulle overdosi da metadone è importante anche il contributo di Neeleman (22) che ha revisionato i decessi attribuiti al metadone dal 1974 al 1992 sottolineando come le associazioni eroina-alcool-metadone talvolta siano fatali e come comunque vi sia stata una riduzione del 32%, almeno nelle statistiche inglesi.

Rimane in Italia la distribuzione in dosi solute in aranciata che se da una parte creano problemi nei diabetici e dall'altra obbligano a beveraggi da intolleranza gastrica. Se ne è parlato in più occasioni ma evidentemente prevale la tendenza a concedere ma attraverso percorsi sempre più difficili.

Aspetti collaterali della somministrazione controllata di eroina:

1) In Inghilterra si stanno conducendo studi con la risonanza magnetica dopo somministrazione endovena od intramuscolare di eroina con tecniche di attivazione visuale che mostrano specifiche alterazioni nei consumatori cronici di eroina (23).

2) Sempre in Inghilterra si stanno sperimentando moduli di trattamento con presa in carico da parte di psichiatri e non di "general practictioners" (24); il follow-up dimostrerà su 186 pazienti detossificati se è più efficace la presa in carico psichiatrica o quella di dispensari specializzati per addiction.

3) proprio da parte di psichiatri inglesi pervengono considerazioni sull'esperienza svizzera (25) sottolineando come non sembra che si sia manifestata una necessità di aumento delle dosi (rimane la media di 3 iniezioni al dì. L'ultimo dato svizzero indica una ritenzione a 18 mesi del 69% dei casi ed una mortalità dell'1% all'anno. Si mette in evidenza l'alto grado di accettazione sociale dell'esperimento e come la prescrizione di eroina non abbia influito negativamente sui programmi metadonici che continuano ad interessare 15.000 eroinodipendenti.

Si nota come la pubblicità data in Australia alle proposte di cauta sperimentazione poi bocciate dal parlamento abbia determinato una diffusione del convincimento che la politica di riduzione del danno basata sul metadone sia fallita. attenzione, attenzione!

 

Bibliografia

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  16. Groppi C.: Abstract 3a Conferenza Europea Operatori Tossicodipendenze, p. 60, 1998
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