BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 3

La mortalità per intossicazione acuta: esame della casistica dell’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica relativa al quadriennio 1993-96

Nadia De Giovanni*, Nadia Fucci*, Marcello Chiarotti*

 

Riassunto

Sono stati esaminati 1581 casi di morte violenta giunti all’osservazione necroscopica nel quadriennio 1993-96 presso l’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica di Roma. Circa il 20% dei casi sono stati sottoposti ad esame chimico-tossicologico: vengono riportate alcune valutazioni statistiche riguardanti i dati anagrafici dei soggetti esaminati, nonché considerazioni di carattere chimico-tossicologico.

Infine i dati da noi raccolti sono stati raffrontati con quelli riferiti in letteratura, con particolare attenzione a quelli riportati dal Gruppo Tossicologi Forensi nel "Libro bianco" e dai rapporti ufficiali del Ministero degli Interni (Dipartimento Centrale Servizi Antidroga - D.C.S.A. 1993-94).

Parole chiave: Intossicazioni acute, Casistica, Analisi quali-quantitative

 

Abstract

Death by acute intoxication: analysis of the cases observed by the University Institute of Forensic Medicine in the years 1993-1996

In the present work, authors evaluated data from 1581 cadavers from the Institute of Forensic Medicine during the years 1993-1996. About 20% were subjected to chemical-toxicological analyses: statistical evaluations regarding anagraphical data, and toxicological considerations were reported.

Results were compared with other data, specifically those reported by the "Gruppo Tossicologi Forensi" (GTF) and the D.C.S.A. (Central Antidrug Department) data.

Keywords: Acute intoxications, Casuistry, Quali-quantitative analysis

 

 

Introduzione

L’esame della casistica necroscopica di un Istituto di Medicina Legale offre sempre spunti per la valutazione e la discussione di problematiche relative a vari aspetti della patologia medico-legale. In particolare l’attività del laboratorio di tossicologia e i risultati qualitativi e quantitativi delle analisi tossicologiche effettuate in sede giudiziaria al fine di accertare la causa di morte, appaiono come un valido insieme di informazioni di tipo tossicologico-forense, da cui possono essere tratti alcuni spunti di discussione ed interpretazione dei fenomeni correlati alla mortalità per intossicazione acuta.

Abbiamo quindi pensato di riassumere e riferire i dati relativi alle indagini chimico-tossicologiche svolte presso il laboratorio di Tossicologia Forense dell’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, nel corso degli anni 1993-1996.

Gli aspetti qualitativi e soprattutto quelli quantitativi della casistica riportata nel presente lavoro sono inoltre confrontati con quanto riferito in analoghi studi condotti a livello nazionale (1,2,3), allo scopo di individuare linee e parametri di interpretazione comune, quantomeno per i casi più frequenti di intossicazione acuta che, come ormai noto, riguardano l’uso/abuso di sostanze stupefacenti.

 

Materiali e metodi

Ciascun caso è stato sottoposto ad una analisi chimica completa, eseguita secondo il protocollo analitico in uso presso il nostro laboratorio nelle indagini chimico-tossicologiche su materiale biologico di origine cadaverica (4).

Fondamentalmente il protocollo si basa su uno screening iniziale (effettuato con tecniche immunochimiche e cromatografiche) per le principali sostanze stupefacenti e/o altre sostanze di interesse tossicologico, seguito da analisi mirate e di conferma (condotte con tecnica gas cromatografica) per le sostanze in precedenza identificate.

Nel corso dell’autopsia vengono di norma prelevati campioni di sangue periferico, urine e bile, spesso anche l’umor vitreo; in mancanza di tali liquidi e/o se il caso lo richiede, si procede al prelievo di frammenti di organi e del contenuto gastrico.

Il campione biologico d’elezione sottoposto allo screening iniziale, e’ di solito l’urina, ma possono essere utilizzati anche gli altri liquidi biologici (sangue, umor vitreo) e/o gli omogenati di organi quando non vi sia disponibilità’ di liquidi organici.

I campioni di sangue e/o umor vitreo vengono sempre sottoposti ad esame alcolimetrico.

Analisi di screening

Metodo immunoenzimatico

L’analisi chimico-tossicologica inizia con uno screening immunochimico (EMIT-dau / Syva-Bracco) per le principali sostanze stupefacenti e d’abuso. Il campione di urina viene utilizzato come tale, previa centrifugazione; nel caso in cui non ve ne sia disponibilità viene utilizzato un campione di sangue preventivamente deproteinizzato con acetonitrile, centrifugato, ed il sopranatante, portato a secco e ripreso con acqua.

Vengono utilizzati i valori di "cut-off" consigliati dalla ditta fornitrice del kit diagnostico.

Metodo radioimmunologico

Quando si ottenga una positività per oppiacei con la metodica immunoenzimatica, o quando i dati circostanziali facciano ipotizzare una assunzione di eroina, si procede ad esame quali-quantitativo con metodica radioimmunologica utilizzando kit Coat-a-Count Morphine (DPC - Medical Systems), assumendo come limite di sensibilità la concentrazione di 25 nanogrammi di morfina libera per millilitro di campione.

Metodo cromatografico

Questa fase di screening viene effettuata utilizzando il sistema standardizzato "TOXI-LAB" (DPC-Medical Systems), basato su due sistemi cromatografici su strato sottile di cellulosa, uno per farmaci basici e neutri, l’altro per farmaci acidi e neutri.

Anche in questo caso viene abitualmente impiegata l’urina dopo estrazione con solvente sia da pH acido che alcalino. L’estratto viene suddiviso in due aliquote, una utilizzata per questa fase di screening condotto mediante cromatografia su strato sottile, l’altra per la successiva analisi gas cromatografica abbinata alla spettrometria di massa, più avanti descritta.

Analisi di conferma

Gas cromatografia/spettrometria di massa

L’analisi gas cromatografica di conferma viene eseguita utilizzando una fase stazionaria di metilsilicone (12m x 0,22mm) in programma di temperatura da 70 ° C a 280 ° C, abbinata ad uno spettrometro di massa ad impatto elettronico. Viene monitorizzata la corrente ionica totale tra 50 e 500 a.m.u. e gli spettri di massa sono confrontati con quelli presenti nelle librerie computerizzate.

Per le analisi quantitative, indagini mirate per le singole sostanze precedentemente identificate, si opera in selezione specifica di ioni (SIM) spesso utilizzando standards interni deuterati.

Analisi di sostanze organiche volatili e dell’alcool etilico

Per la ricerca dei tossici organici volatili viene utilizzata l’analisi gas cromatografica dello spazio di testa su colonna di Carbopack-B, con standard interno n-propanolo.

Per quanto riguarda l’etanolo, la sua determinazione quantitativa viene effettuata facendo riferimento ad una curva di calibrazione compresa tra 0,05 e 2 grammi/litro.

Tipologia della casistica esaminata

Nel quadriennio 1993-96 sono pervenuti all’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica di Roma, per riscontro autoptico 1581 cadaveri; soltanto nel 20% circa di questi casi è stato richiesto l’esame chimico-tossicologico per la ricerca di sostanze tossiche.

La casistica è prevalentemente maschile (Fig.1) e distribuita per varie fasce d’età, con maggiore frequenza relativamente alle fasce comprese fra 31-50 anni seguite da 18-30 e 51-70 anni.

La nazionalità è prevalentemente italiana (91%) e solo il 9 % circa riguarda cittadini stranieri.

All’interno delle "cause di morte" considerate, peraltro non sempre esattamente definite, la mortalità per intossicazione acuta riguarda circa il 10% del totale (Fig. 2); nei suicidi sono comprese le morti da arma da fuoco ed arma bianca. L’infortunistica stradale riguarda circa il 16% del totale, percentuale in realtà probabilmente superiore poiché molti incidenti stradali sono inclusi nel gruppo "altra causa"; essa vede coinvolti più o meno entrambi i sessi con lieve preponderanza maschile e vi è anche una distribuzione abbastanza omogenea in tutte le fasce di età. Nella casistica relativa alle intossicazioni acute prevale il sesso maschile nelle fasce di età comprese tra i 18 ed i 50 anni.

La distribuzione annuale della casistica esaminata è risultata abbastanza omogenea tranne che per il gruppo relativo agli incidenti stradali, che sembrerebbero diminuiti nel 1996, ma contemporaneamente è osservabile un aumento nel gruppo dei morti per altra causa: verosimilmente questo dato è ricollegabile a quanto precedentemente esposto in merito alla difficoltà di stimare esattamente questo campione anche a causa dei ricoveri ospedalieri nei casi di morte tardiva.

Nelle Fig. 3 e 4 vengono riportate in dettaglio le sostanze tossiche rinvenute nei liquidi biologici sottoposti alle indagini chimiche, tra le quali prevale indubbiamente l’alcol etilico, con particolare evidenza nella casistica relativa all’infortunistica.

 

Risultati e discussione

Intossicazioni acute: aspetti qualitativi

Sono stati sottoposti ad esame chimico-tossicologico 307 casi relativi a soggetti deceduti per causa violenta, nei quali era stata ipotizzata assunzione di sostanze tossiche, anche quando l’evento letale era chiaramente attribuibile ad altra causa.

Nel 61% dei casi si è trattato in realtà di vere e proprie intossicazioni acute da tossici organici o inorganici (Fig. 5): in 188 casi infatti è stata evidenziata la presenza di sostanze tossiche responsabili della morte (in modo diretto o indiretto). In particolare sono state rinvenute prevalentemente (78,8% dei casi) sostanze d’abuso quali morfina, cocaina, etanolo e metadone. L’ossido di carbonio è risultato presente nel 14,4%, mentre farmaci del tipo barbiturici, benzodiazepine, digitalici, e tranquillanti minori sono stati rinvenuti nel 5.8 % dei casi. In un solo caso (pari a circa lo 0,5% della casistica esaminata) è stato identificato un topicida (cloralosio) ed in un altro caso sono state rinvenute sostanze inorganiche (rame).

L’andamento della mortalità per intossicazione acuta, suddivisa per semestre (Fig. 6) mostra un picco di massima frequenza nel secondo semestre del 1993 seguito da un decremento nel 1994, con progressivo e costante aumento negli anni successivi.

La fascia di età maggiormente rappresentata (Fig. 7) è quella compresa tra 31 e 40 anni, seguita dal gruppo 25-30: questo dato si può’ ascrivere probabilmente all’elevato numero di casi di morte da sostanze stupefacenti compreso in questo gruppo. Come si può’ notare infatti nella Fig. 8 l’andamento dei morti da morfina ricalca con un minimo scarto numerico, quello dovuto a tutte le intossicazioni acute.

Sono stati esaminati in dettaglio i casi di morte dovuti alle principali sostanze tossiche individuate, suddivisi per semestre: si è rilevata una evidente preponderanza dei casi di morte correlati alla morfina, sia da sola che in concomitanza con altre sostanze (in particolare alcol etilico); sono pochi invece i casi di morte dovuti ad intossicazione acuta da cocaina, mentre frequentemente è stato possibile rinvenire tracce di cocaina quando la causa di morte era chiaramente ricollegabile all’abuso di eroina.

Dallo studio delle morti per intossicazione acuta per età e sesso dei soggetti si è rilevato che la maggioranza delle morti è ascrivibile alla morfina: anche in questo caso si tratta soprattutto di soggetti di sesso maschile, e l’età maggiormente rappresentata è quella compresa nelle fasce 31 - 40 e 25-30 anni. La nazionalità risulta ancora una volta prevalentemente italiana.

Poco frequente appare la mortalità per intossicazione acuta da cocaina (morte per causa diretta) e comunque sempre in soggetti di sesso maschile nelle stesse fasce d’età osservate per la morfina.

Le altre sostanze causa di decesso per intossicazione acuta, comprendenti etanolo, farmaci, tossici in genere, sono ancora una volta più frequenti nel sesso maschile con un massimo nella fascia di età superiore ai 40 anni.

Le indagini chimico-tossicologiche dimostrano sovente la presenza, accanto alla sostanza tossica responsabile del decesso, di altre sostanze d’abuso e/o farmaci (Fig. 9). A parte l’alcol etilico, le sostanze più frequentemente incontrate sono le benzodiazepine, seguite dai cannabinoidi, altri oppiacei (ad es. diidrocodeina, codeina, ecc.), benzoilecgonina, metadone ecc.

Nel 50% circa dei casi di morte da intossicazione acuta da eroina/morfina, vengono sequestrate siringhe rinvenute accanto al cadavere, mentre solo raramente sono rinvenuti reperti di sostanze stupefacenti utilizzate dal soggetto. Nella Fig. 10 vengono riportate in dettaglio tutte le sostanze oggetto di sequestro: appare evidente come la percentuale di rinvenimento rispetto al numero dei morti sia estremamente bassa, ma molto significative sono però le osservazioni circa la percentuale di purezza di eroina nei reperti rinvenuti, variando da un minimo di 24% ad un massimo del 64%. Si tratta quindi assai spesso di eroina ad elevato grado di purezza; in un solo caso è stata rinvenuta eroina a bassa percentuale di purezza, ma la causa del decesso è stata attribuita ad intossicazione acuta da cocaina in associazione con morfina.

Nella Fig. 11-a vengono riportate tutte le intossicazioni acute (comprese le morti da monossido di carbonio sia su base accidentale che suicidiaria) distribuite nell’arco dei dodici mesi per tutti e quattro gli anni considerati: l’andamento nell’arco dei quattro anni appare abbastanza omogeneo. Il numero più elevato di morti è stato osservato nei mesi di gennaio con il 16%, seguito da luglio, ottobre e dicembre con l’11% del totale (Fig. 11-b).

I grafici relativi alle sole morti dovute a morfina (Fig. 12-a e 12-b) risultano molto simili ai precedenti: probabilmente ciò è spiegabile ancora una volta con il fatto che la morfina è causa primaria di morte all’interno del gruppo costituito dalle intossicazioni acute.

E’ stata tentata una correlazione fra la frequenza di distribuzione della mortalità attribuibile all’uso di eroina e la distribuzione della percentuale di purezza della eroina contenuta negli involucri provenienti dal mercato clandestino al dettaglio (5).

Com’è riportato nel grafico successivo (Fig. 13), la correlazione non è di fatto possibile a causa della scarsa omogeneità dei due gruppi presi a confronto. Queste osservazioni sono sostenute da altri autori (6,7,8), che pur riconoscendo il ruolo della concentrazione di eroina, o meglio della sua variabilità, come fondamentale nel determinismo della morte da oppiacei, non sono stati in grado di dimostrare con assoluta certezza una correlazione positiva tra le punte epidemiologiche di mortalità ed il tipo di droga circolante.

E’ evidente dai nostri dati che la eventuale correlazione va ricercata in un arco di tempo un po’ più lungo del singolo mese, come dimostrano le Fig. 14-a e 14-b, in cui la correlazione annuale è positiva, sia considerando la percentuale di purezza dell’eroina nelle singole dosi, che il contenuto assoluto espresso in milligrammi di eroina pura. Questo andamento è stato già peraltro osservato da altri autori (6).

La correlazione tra il numero dei morti da intossicazioni acute, fatta eccezione per il monossido di carbonio, in rapporto al giorno della settimana in cui si è verificato l’evento letale è riportata nella Fig. 15. Si può notare in generale che il numero di morti risulta più concentrato nel fine settimana (dal venerdì alla domenica) con un valore superiore al 50%.

Per quanto riguarda le maggiori sostanze responsabili del decesso, in funzione del giorno della settimana, appare interessante osservare che per le morti dovute a morfina, ad alcol etilico e ad altre sostanze, queste sono disperse nell’arco della settimana, mentre per quanto riguarda la cocaina la quasi totalità delle morti è in coincidenza del fine settimana, andamento peraltro già osservato da altri autori (9).

Intossicazioni acute: aspetti quantitativi

Sono stati studiati i dati quantitativi osservati nella casistica relativa alla mortalità per intossicazione acuta. Per ciascuna sostanza identificata sono stati rilevati il numero di campioni esaminati, l’intervallo dei valori ottenuti ed il valore medio di concentrazione. I dati analitici sono stati raggruppati anno per anno e suddivisi in tre gruppi, comprendenti le tre sostanze più frequentemente osservate .

Sono stati studiati i dati relativi ai livelli di morfina, alcol etilico e cocaina, suddivisi in sette gruppi omogenei; anche in questo caso, per ciascun gruppo sono stati rilevati il numero dei casi, il valor minimo ed il valor massimo osservati.

Dallo studio risulta evidente come la morfina, da sola, sia frequentemente causa primaria di morte per intossicazione acuta (circa il 35% dei casi); nel 17% e’ stato rinvenuto alcol etilico in concentrazione superiore a 0,5 grammi/litro, insieme alla morfina; nell’11,5% dei casi erano presenti anche le benzodiazepine, nell’8% dei casi il tetraidrocannabinolo, nel 5% dei casi è stata rilevata morfina in associazione con cocaina.

Sono stati inoltre rilevati anche valori di morfina totale sia nel sangue che nelle urine e nell’umor vitreo.

Si possono osservare dalla comparazione del gruppo relativo ai decessi per intossicazione acuta (morfina, alcol etilico e cocaina) con il gruppo relativo a morti da altra causa in cui è stata evidenziata una positività alla morfina, differenze significative sia nel valore medio che nel valore massimo rilevati costantemente più bassi nel secondo gruppo.

Dal raffronto del gruppo relativo a morte attribuibile alla sola morfina con il gruppo relativo a morte attribuibile alla morfina in associazione con alcol etilico, in concentrazione ematica superiore a 0,5 grammi/litro, si può osservare come i valori di concentrazione morfinica ematica non si discostino molto fra i due gruppi, mentre quelli urinari siano molto inferiori nel caso in cui sia stato rinvenuto anche etanolo, dato che sembrerebbe testimoniare di un evento letale avvenuto con intervallo di sopravvivenza (tempo trascorso tra l’assunzione della sostanza tossica ed il decesso) più breve.

Nella Fig. 16 sono stati considerati in maniera più dettagliata i casi di morte in cui veniva evidenziata la presenza di alcol etilico (in concentrazione superiore a 0,5 grammi/litro) in associazione con morfina (evidenziata nel campione di sangue) anche quando quest’ultima non era la causa primaria di morte. A tale scopo abbiamo raggruppato in intervalli omogenei le concentrazioni di morfina libera nel sangue, e calcolata la presenza dell’etanolo nei suddetti range. Risulta evidente come la presenza dell’alcol abbia un maggior peso nei range piu’ bassi di morfina: ciò’ a conferma dell’importante ruolo che svolge l’alcol etilico in quanto sostanza deprimente del S.N.C. al pari della morfina, anche se non è possibile effettuare una corretta correlazione tra i due dati.

Infine e’ stata valutata l’incidenza dell’alcol etilico nelle morti attribuite a sovradosaggio da morfina, (che in pratica coincidono con quelle considerate precedentemente), e nella Fig. 17 vengono riportati i dati ottenuti. E’ stato elaborato un grafico tridimensionale in cui vengono riportati sull’asse delle ascisse i range di morfina libera nel sangue, sull’asse z gli intervalli di alcol etilico considerati, e sulle ordinate il numero dei casi rientranti nei gruppi suddetti. E’ evidente che nei casi in cui la concentrazione ematica di morfina libera è più bassa, l’alcol etilico è stato rinvenuto in concentrazioni molto elevate. Ciò a conferma del fatto che l’etanolo, sulla base della nostra casistica, svolge un ruolo importante nel determinismo della morte, nei casi di intossicazione acuta da oppiacei.

 

Confronto con i dati di letteratura

L’esame della letteratura in merito alle morti violente, in particolare quelle riguardanti le intossicazioni acute, ci consente di effettuare alcune considerazioni sui dati analitici ottenuti dal nostro laboratorio. Sebbene questi dati comprendano circa il 50% di tutti i decessi che avvengono nella capitale e giungono all’osservazione necroscopica, a nostro avviso possono ben rapportarsi all’andamento nazionale.

Abbiamo effettuato un confronto con i dati riportati in diverse casistiche italiane, in particolare con i dati riferiti recentemente dal Gruppo Tossicologi Forensi (GTF) nel "Libro Bianco" sulle morti da droga nel quinquennio 1991-95 (1): a questo studio hanno partecipato gran parte delle sezioni di tossicologia forense delle varie strutture universitarie, rappresentando in totale circa il 73% sul territorio Nazionale.

La nostra casistica viene inoltre confrontata con i dati riportati in letteratura (10) ove riferito il rinvenimento di sostanze tossiche in vittime di omicidio distribuite negli anni 87-92: nel 51% circa dei casi venivano rinvenute sostanze esogene tra le quali è stata evidenziata una percentuale di positività alla cocaina piuttosto elevata, paragonabile alla positività all’alcol etilico.

In una ricerca effettuata nel quadriennio 86-89 (11) che prendeva in considerazione tutti i soggetti pervenuti a riscontro autoptico nell’Istituto di Medicina Legale di Milano, era stata evidenziata una bassa positività per cocaina, rispetto alla morfina, in tutte le morti violente, tranne nel caso delle vittime di omicidio in cui era stata osservata invece una positività in percentuale più elevata.

La nostra casistica circa le vittime di omicidi rappresenta soltanto l’1,6% del totale delle morti violente osservate nel quadriennio 93-96: ciò non permette una esauriente valutazione di questi dati specifici. Comunque, in tutti i casi in cui è stata effettuato l’accertamento tossicologico, sono state rinvenute sostanze d’abuso ivi compreso l’alcol etilico.

Sempre considerando le vittime di omicidi, per tutte le sostanze illecite rinvenute, compreso l’etanolo, Merzagora e coll. (10) indicano una preponderanza del sesso maschile (>80%) rispetto alle donne, maggiormente rappresentati nella fascia di età compresa tra 31-40 anni. Anche dalla nostra osservazione, risulta una assoluta prerogativa maschile in un range di età più ampio (18-50 anni).

E’ stato effettuato un confronto diretto della nostra casistica riguardante i casi di intossicazioni acute, con altre due fonti di dati raccolte a livello nazionale (1, 2, 3): la prima relativa al GTF (1) risulta ben documentata sotto l’aspetto medico-legale e tossicologico-forense, mentre l’altra fornita dalla D.C.S.A. (2, 3) riguarda prevalentemente segnalazioni di polizia giudiziaria che attengono ad una morte da droga "stimata" sulla base di soli elementi circostanziali, perché raccolti attraverso canali diversi dagli Istituti di Medicina Legale.

Questo confronto diretto pone qualche difficoltà perché talvolta i dati riferiti mancano di alcuni dettagli, soprattutto relativamente alla metodica impiegata, all’analita identificato ed al campione biologico utilizzato.

Per quanto riguarda i decessi riconducibili in maniera diretta all’uso e/o abuso di sostanze stupefacenti, un raffronto dei nostri dati con quelli riportati dalla D.C.S.A. (2, 3), conferma anche in questo caso la maggiore mortalità maschile rispetto alle donne, e il progressivo aumento dei decessi che riguardano una popolazione di ultratrentenni; dato confermato dai laboratori di tossicologia forense di tutta Italia (1) e interpretato come un leggero invecchiamento della popolazione tossicomanica.

Dal punto di vista delle sostanze causa di intossicazione acuta, i dati riportati a livello nazionale dal GTF, concordano con le nostre osservazioni. L’eroina risulta la principale sostanza causa di morte come riportato nella Fig. 18.

L’andamento della mortalità, rispecchia anche quanto da noi notato per i sequestri di droga e già riferito in una nota precedente (5), ciò a conferma che Roma e quindi il Lazio ben rappresentano l’andamento della situazione media italiana.

Si ritiene necessario puntualizzare che, per quanto riguarda le metodiche di rilevamento da parte della D.C.S.A. per i decessi presumibilmente riconducibili ad intossicazioni acute, dal 1992 il dato iniziale di polizia viene riscontrato con quello degli Istituti di Medicina Legale; quindi i dati a cui abbiamo fatto riferimento nella costruzione del grafico di Fig. 18, sono ascrivibili solo al numero di decessi controllati dagli Istituti di Medicina Legale.

E’ stato inoltre effettuato un raffronto tra i nostri dati, quelli provenienti dalla D.C.S.A. e quelli raccolti dal GTF, relativamente al biennio 93-94, relativi alle fasce di età coinvolte negli eventi letali: in tutti e tre i casi il valore massimo oscilla tra i due gruppi 25-30 e 31-40, tendenza da noi confermata negli anni 95-97.

L’andamento del numero di morti da noi analizzati nel quadriennio considerato, riconducibili ad intossicazione acuta da morfina, sembra essere sovrapponibile a quello indicato nel "Libro Bianco"; la stessa sovrapponibilità viene osservata sia per quanto riguarda la mortalità da cocaina ed altre sostanze, sia nella preponderanza delle benzodiazepine rinvenute insieme alla sostanza causa di decesso.

In una recente review sull’andamento della mortalità correlabile ad uso e/o abuso di sostanze stupefacenti (12), vengono indicati per le due principali sostanze d’abuso i valori di concentrazione ematica per i casi di intossicazioni acute riferiti in letteratura.

I nostri dati quantitativi sono confrontabili con quelli succitati: in particolare per quanto riguarda la morfina, si può notare un’ampia dispersione del dato quantitativo a livello ematico; questo fenomeno, già osservato in un precedente studio policentrico (13), permette di affermare come non sia possibile correlare in termini assoluti concentrazioni ematiche di morfina con la morte.

Significative sono le differenze osservate in letteratura tra i valori medi di morfina nei casi di morte da sovradosaggio da eroina e nei casi di morte per altra causa violenta in cui sia stata osservata positività ematica alla morfina (8, 13, 14), dato peraltro emerso anche dalla nostra casistica.

Anche questo studio, come già precedenti casistiche (15, 16), conferma che la contemporanea assunzione di altre sostanze, in particolare alcol etilico, farebbe individuare come un comportamento a rischio l’assunzione di bevande alcoliche nei tossicodipendenti da oppiacei: tale dato viene confortato anche dal rapporto relativo di distribuzione della morfina nel sangue e nelle urine. I nostri risultati indicano infatti che circa il 28% di morti sono attribuibili ad assunzione contemporanea di eroina ed alcol, dato raffrontabile con il 23% indicato dalla casistica nazionale (1).

Per quanto attiene infine alla cocaina, come segnalato dalla letteratura (12) e osservato anche nel nostro studio, negli ultimi anni le morti correlate all’uso/abuso di tale sostanza, sono in progressivo aumento. Nonostante ciò, nelle casistiche esistenti sono riportati solo pochi casi di morte dovuti ad intossicazione acuta da cocaina. Questo dato si potrebbe attribuire sia alla possibilità di una sottostima delle morti di origine cardiovascolare associate al’uso di cocaina (17), sia perché (al contrario della morfina), risulta più difficile correlare l’assunzione della cocaina con una morte attribuibile ad un sovradosaggio; probabilmente giocano un ruolo determinante anche le differenti modalità di assunzione che verosimilmente incidono diversamente sulla farmacocinetica di questa sostanza d’abuso.

 

Bibliografia

  1. Gruppo Tossicologi Forensi (GTF), Libro bianco sulle morti da droga 1991-1995, Roma, 29 novembre 1996
  2. Attività antidroga svolta dalle Forze di Polizia in Italia, Ministero dell’Interno, Dipartimento della Pubblica Sicurezza, Direzione Centrale per i Servizi Antidroga (Annuale Nazionale 1993)
  3. Attività antidroga svolta dalle Forze di Polizia in Italia Ministero dell’Interno, Dipartimento della Pubblica Sicurezza, Direzione Centrale per i Servizi Antidroga (Annuale Nazionale 1994)
  4. De Giovanni N., Strano Rossi S., Fucci N., Marsili R., Chiarotti M. Protocollo operativo utilizzato per le conferme della positività di sostanze stupefacenti in campioni biologici, Archivio di Medicina Legale e delle Assicurazioni, II , 1996
  5. De Giovanni N., Fucci N., Marsili R., Chiarotti M. Le sostanze stupefacenti sequestrate sul mercato clandestino romano attraverso i dati del Laboratorio di Tossicologia Forense dell’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica. Boll. Farmacod. Alcolismo, n. 4 anno XIX, 1996, 33 - 44
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  8. Caligara M., Gigli F., Lodi F., Marozzi E., Marozzi F., Zoja R. Mortalità da droga in Milano nel decennio 1978-1987. Nota II: i dati tossicologici, Riv. It. Med. Leg, XIII, 1991, 839-854
  9. Caligara M., Gigli F., Lodi F., Marozzi E., Marozzi F., Zoja R. Mortalità da droga in Milano nel decennio 1978-1987. Nota I: dati demoscopici, Riv. It. Med. Leg, XII, 1990, 139-161
  10. Merzagora I., Zoja R., Gigli F. Vittime di omicidio, Medicina Legale, Criminologia e Deontologia Medica, Milano Ed. Giuffrè, 1995
  11. Ponti G., Calvanese E., Marozzi F., Merzagora I. Cocaina a criminalità: rapporto diretto o rapporto d’ambiente? Atti Int. Conf. "Cocaine today" Roma 1991, 281-290
  12. Chiarotti M., Froldi R. Acquisizione e valutazione del dato tossicologico-forense in tema di stupefacenti: indagini sui liquidi e sui reperti autoptici. Cap. VIII - Nuovi orizzonti della ricerca in medicina legale Medicina Legale, Criminologia e Deontologia Medica, Milano Ed. Giuffrè, 1995
  13. Fiori A., Marozzi E., Montagna M. Studio del fenomeno della mortalità correlata all’abuso di sostanze stupefacenti e psicotrope, Boll. Farmacod. Alcolismo VIII, 1985, 169-229
  14. Marozzi E., Ronchi E., Marozzi F., Zoja R. Arch. Med. Leg. Ass. 12, 1990, 66
  15. Hine C.H., Wright J.A., Allison D.J., Stephens B.J., Pasi A. Analysis of fatalities from acute narcotism in a major urban area, J. Forensic Sci. 27,1982, 372-384
  16. Barni Comparini I. Overdose da eroina: una generalizzazione da correggere, Riv. It. Med. Leg. 4, 1984, 1078-1085
  17. Lodi F., Marozzi E., Marozzi F. Abuso di cocaina: dati relativi alla sua diffusione nella città di Milano. Esperienze medico-legale e tossicologico-forensi. Atti Int. Conf. "Cocaine Today" Roma 1991, 155-171

 

 

Figura 1. Morti violente: incidenza del sesso (numero totale di decessi afferiti presso l’Istituto di Medicina Legale nel quadriennio 1993-1996

 

 

Figura 2. Tipologia dei decessi relativi al quadriennio 1993-96

 

 

Figura 3. Presenza di sostanze stupefacenti in decessi non causati da intossicazioni acute (casi in cui è stata effettuata analisi chimico-tossicologica)

 

MONOSSIDO DI CARBONIO

ANNEGAMENTO

INCIDENTI STRADALI

ALTRE CAUSE

TOTALE

1993
ALCOOL

1

1

4

6

12

ALCOOL + ALTRO

2

0

0

2

4

 
MORFINA

0

0

3

3

6

MORFINA + ALTRO

0

0

0

3

3

 
ALTRO

0

0

0

1

1

1994

ALCOOL

0

0

5

6

11

ALCOOL + ALTRO

0

1

1

2

4

 
MORFINA

0

0

0

1

1

MORFINA + ALTRO

0

0

0

2

2

 
ALTRO

0

0

0

4

4

1995

ALCOOL

2

2

3

5

12

ALCOOL + ALTRO

0

0

0

1

1

 
MORFINA

0

0

0

0

0

MORFINA + ALTRO

0

0

0

1

1

 
ALTRO

0

0

0

3

3

1996

ALCOOL

0

0

3

6

9

ALCOOL + ALTRO

0

1

0

1

2

 
MORFINA

0

0

1

0

1

MORFINA + ALTRO

0

0

1

1

2

 
ALTRO

0

0

0

4

4

 

 

Figura 4. Presenza di sostanze stupefacenti in morti violente non causate da intossicazioni acute

Legenda: A= ALCOOL; B=ALCOOL + ALTRO; C=MORFINA; D= MORFINA + ALTRO; E=ALTRO

 

 

Figura 5. Numero di decessi in cui è stato eseguito esame chimico-tossicologico

 

 

Figura 6. Numero di decessi per intossicazioni acute (droghe, farmaci e monossido di carbonio)

 

 

Figura 7. Intossicazioni acute: distribuzione per fasce di età

 

 

Figura 8. Confronto fra i decessi da morfina ed il totale delle intossicazioni acute (droghe, farmaci e monossido di carbonio)

 

 

Figura 9. Sostanze ritrovate insieme al tossico responsabile del decesso

* PROCAINA, ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI, CARBAMAZEPINA, FENOTIAZINE, COCAETILENE

 

Figura 10. Dettaglio delle sostanze oggetto di sequestro

1993

I - Intossicazione acuta da COCAINA in associazione con MORFINA
166 milligrammi di polvere contenente eroina al 10,9%
1 grammo di polvere contenente eroina al 13,4%
997 milligr. di polvere contenente il 7,6% di eroina ed il 62% di cocaina

II - Intossicazione acuta da MORFINA e BUTALBITAL
217 milligrammi di polvere contenente eroina al 64%

III - Intossicazione acuta da MORFINA
215 milligrammi di polvere contenente eroina al 28

IV - Intossicazione acuta da MORFINA
4 grammi hashish al 7%

1995

I - Intossicazione acuta da MORFINA
3 grammi eroina al 27%

II - Intossicazione acuta da MORFINA
3 grammi eroina al 27%

III - Intossicazione acuta da MORFINA
632 milligrammi eroina al 24%

IV - Intossicazione acuta da MORFINA
197 mg eroina al 57%

V - Intossicazione acuta da MORFINA
300 mg eroina 24%

VI - Intossicazione acuta da MORFINA
1,5 grammi hashish al 6%
245 milligrammi eroina al 30%

VII - Intossicazione acuta da MORFINA
197 mg eroina 25%

1994

I - Intossicazione acuta da MORFINA
76 mg di polvere contenente eroina al 25%

II - Intossicazione acuta da MORFINA e COCAINA
3 grammi cocaina al 50%

III - Intossicazione acuta da COCAINA
2,5 grammi hashish al 4%

IV - Intossicazione acuta da COCAINA
grammi 3,7 cocaina 48%

V - Intossicazione acuta da MORFINA
circa 50 ml di metadone

1996

I - Intossicazione acuta da COCAINA
980 milligrammi di polvere contenente cocaina all’ 87%

II - Intossicazione acuta da COCAINA (body packer)
117 grammi di polvere contenente cocaina al 64%.

 

 

Figura 11(a). Numero di morti da intossicazione acute: andamento mensile

 

 

Figura 11(b). Numero totale di intossicazioni acute letali nel quadriennio considerato

 

 

Figura 12(a). Intossicazioni acute letali da morfina: andamento mensile

 

 

Figura 12(b). Intossicazioni acute letali da morfina nel quadriennio considerato

 

 

Figura 13. Intossicazioni acute letali da morfina: correlazione con la percentuale di purezza dell’eroina presente sul mercato clandestino

 

Figura 14(a). Correlazione annuale fra numero di morti da morfina e percentuale di purezza media di eroina nelle bustine fino a 250 milligrammi

 

 

Figura 14(b). Correlazione annuale del numero di morti e contenuto medio di principio attivo nelle bustine fino a 250 milligrammi

 

 

Figura 15. Intossicazioni acute in relazione al giorno della settimana

 

 

Figura 16. Presenza di etanolo (>0,5 G/L) in positività da morfina

 

 

Figura 17. Distribuzione dei casi di intossicazione acuta da morfina ed alcool etilico (> 0,5 G/L)

A= 70-250; B= 251-500; C= 501-750; D= 751-1000; E= >1000

 

 

Figura 18. Comparazione tra i nostri dati e quelli riportati dalla D.C.S.A. e dal GTF: frequenza di rinvenimento di sostanze tossiche

A= MORFINA; B= MORFINA+ETANOLO; C= MORFINA+ALTRO; D= MORFINA+ETANOLO+ALTRO;
E= COCAINA; F= COCAINA+ETANOLO; G= COCAINA+ALTRO; H= ALTRO