Novità nel trattamento della cocainomania e dell’eroinomania

Carroll K. et al: "Treatment of cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram", Addiction, 93: 713-28, 1998
Landabaso M.A. et al.: "A randomized trial of adding fluoxetine to a naltrexone treatment programme for heroin addicts", Addiction, 93: 739-44, 1998

E’ noto come tuttora non vi siano risultati degni di nota nel trattamento della cocainomania, a parte qualche successo con antidepressivi e con terapie comportamentali. Molti soggetti che abusano di cocaina sono anche alcolisti e senza dubbio le fasi di astinenza dall’alcool possono indurre un craving per la cocaina; in genere l’alcolismo non viene percepito come problema maggiore da parte dei cocainomani che chiedono assistenza contro la "polvere bianca". Presso un reparto della Yale University del Connecticut si è sperimentato il trattamento dei casi a doppia dipendenza con il disulfiram (Antabuse) a dosi giornaliere iniziali di 250 mg fino ad un massimo di 500 mg e controlli bisettimanali dell’assunzione per 12 settimane. Il campione di 122 cocainomani alcolisti è stato suddiviso a random in cinque gruppi, tre dei quali prevedevano interventi vari di psicoterapia associata al disulfiram e due di sola psicoterapia.

La psicoterapia consisteva in trattamenti cognitivo-comportamentali, nell’approccio a dodici passi e nel management clinico (terapia supportiva). Quest’ultima è stata quella che ha dato i risultati peggiori dal punto di vista del tempo di ritenzione nel programma, mentre il disulfiram sembra aver prodotto insieme alle psicoterapie attive i migliori risultati sia dal punto di vista della ritenzione nel programma sia come percentuale di giornate con astinenza da cocaina e da alcool. Purtroppo non è stato previsto un gruppo con placebo al posto dell’Antabuse ed il dosaggio del farmaco avversivo veniva graduato a seconda degli effetti collaterali. La compliance nei riguardi di assunzioni che, si ricordi sono volontarie, è stata intorno al 66%.

Ma fino a che punto il disulfiram può esplicare effetti anche nei confronti della cocaina? Le analisi statistiche non evidenziano una associazione fra dosi di avversivo e ricadute nell’uso di cocaina. Quindi sembra escluso un effetto diretto mentre quello indiretto, legato cioè all’astinenza forzata dall’alcool da parte degli assuntori di disulfiram, potrebbe basarsi sulla riduzione dell’impulsività provocata dall’ebbrezza alcolica. O forse il disulfiram riduce gli effetti piacevoli della cocaina? Ricordiamo comunque che negli USA l’antagonista degli oppiacei, il naltrexone, continua a dare buoni effetti nel trattamento dell’alcolismo.

In Spagna, nei Paesi Baschi, in una ricerca durata un anno e condotta su 112 eroinomani sotto naltrexone a random, la metà ha ricevuto anche fluoxetina alla dose di 20 mg/die per 6 mesi (gli altri non hanno ricevuto un placebo). Le percentuali di ritenzione nel programma sono state significativamente superiori nel gruppo trattato con la fluoxetina. E’ probabile che l’inibitore selettivo del reuptake della serotonina agisca in senso anti-craving oppure che il suo potere antidepressivo venga a ridurre la sintomatologia astinenziale, fornendo una base per affrontare gli effetti negativi della mancanza di droga. Praticamente nel gruppo senza fluoxetina nei primi sei mesi si è avuto quasi il doppio di ricadute rispetto al gruppo trattato. Non va esclusa l’ipotesi di un’azione farmacocinetica della fluoxetina che potrebbe aumentare le concentrazioni plasmatiche di naltrexone. La mancanza di un gruppo con placebo rende meno significativo un risultato che nulla vieta possa costituire oggetto di sperimentazioni più approfondite.