BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 4

CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
3 AGOSTO 1983 N. 64
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Sindrome da immunodeficenza acquisita

Da qualche tempo dapprima negli Stati Uniti d’America ed in seguito anche in Paesi europei (R.T.F., Olanda, Francia) e del continente africano, vengono segnalati casi clinici caratterizzati da sintomatologia polimorfa ma con una comune condizione di immunodeficienza, in particolare legata alla grave diminuzione della immunità cellulare con inversione del rapporto linfociti T helper/T suppressor ed alterata risposta immunitaria sierologica.

I sintomi presentati dai soggetti colpiti comprendono: malessere generale, perdita di capacità di concentrazione, diarrea di varia gravità, perdita di peso, temperatura sub-febbrile, linfadenopatia generalizzata e notevole aumento della velocità di eritrosedimentazione.

A tale forma si associano situazioni patologiche quali: sarcoma di Kaposi, anche con manifestazioni atipiche; infezioni da citomegalovirus; polmoniti da Pneumocistis carinii; dermatiti da herpes in forma grave e disseminata; infezioni da mycobatteri atipici; forme disseminate di candidiasi, forme atipiche e gravi di toxoplasmosi; linfomi e altre patologie maligne.

Ognuna di tali forme rappresenta un’espressione delle diminuite capacità di difesa immunitaria da parte dell’organismo e pertanto è importante che, di fronte a situazioni come quelle descritte, il medico tenga presente la possibilità della diagnosi di sindrome di immunodeficienza acquisita e predisponga per l’esecuzione degli accertamenti immunologici necessari per acquisire i dati caratterizzanti anche considerando che la sindrome presenta altissima letalità (fino al 60%).

I dati epidemiologici e clinici orientano verso una ipotesi di eziologia virale a trasmissione sessuale e parenterale simile a quella dell’epatite virale B.

Infatti tra le categorie di soggetti più frequentemente colpiti dalla sindrome di immunodeficienza acquisita si contano omosessuali maschi, tossicodipendenti, soggetti che ricevono frequenti trasfusioni di sangue o suoi derivati; tuttavia è stata diagnosticata anche in donne con partners sessuali appartenenti alle categorie precedenti e in bambini loro contatti.

L’episodio cui può farsi risalire il contagio può essere avvenuto fino a 15 mesi prima dell’inizio dei sintomi e sembra possibile il contagio perinatale.

A tutt’oggi questo Ministero non è a conoscenza di casi accertati di sindrome di immunodeficienza acquisita manifestatisi nel nostro Paese. Tutto ciò premesso si invitano le SS.LL. a voler curare che le informazioni in merito siano diffuse in maniera capillare agli operatori sanitari e ad individuare strutture idonee all’esecuzione di tests di attività del sistema linfocitario immunocompetente, oltre che esami sierologici, affinché, in presenza di un caso sospetto, sia possibile giungere ad una conferma od esclusione diagnostica nel più breve tempo possibile.

Inoltre si prega di voler porre ogni attenzione affinché ogni caso sospetto o accertato sia segnalato a questo Ministero e all’Istituto Superiore di Sanità per l’opportuna consulenza e coordinamento delle indagini clinico-epidemiologiche, curando che la segnalazione sia completa di tutti i dati disponibili.

In merito si comunica altresì che un gruppo di studio creato ad hoc nell’ambito del Consiglio Superiore di Sanità sta studiando una scheda che unifichi, a livello nazionale, i dati da rilevarsi per ogni singolo caso. Tale scheda sarà diffusa a codeste Regioni non appena disponibile.

Una simile sorveglianza, esperita attualmente anche in altri Paesi, potrà aumentare l’esperienza e la conoscenza in merito fornendo le basi per lo scambio di notizie, anche a livello internazionale, al fine di meglio comprendere il problema e per prospettare interpretazioni eziologiche e possibili interventi di prevenzione e di terapia.

In attesa di conoscere i passi compiuti per la diffusione delle informazioni, l’individuazione delle strutture diagnostiche nonché le eventuali segnalazioni di casi sospetti o accertati, questo Ministero resta a disposizione per ogni eventuale chiarimento si rendesse necessario.


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
25 GIUGNO 1984 N. 48
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Sindrome da immunodeficenza acquisita

Scheda di rilevamento

Come è noto questo Ministero con circolare n. 64 del 3 agosto 1983 ha fornito notizie ed indicazioni in merito alla sindrome da immunodeficienza acquisita, diagnosticata e descritta negli Stati Uniti d’America e successivamente in altri Paesi, precisando altresì che era allo studio una scheda da utilizzarsi su tutto il territorio nazionale per la segnalazione dei casi sospetti ai fini di una corretta rilevazione e registrazione degli stessi. Detta scheda, esaminata ed approvata in sede di Consiglio Superiore di Sanità è denominata: "Scheda informativa per la registrazione dei casi di sindrome di insufficienza immunitaria acquisita (AIDS)" e reca la indicazioni ed i dati che hanno rilievo per la caratterizzazione e l’individuazione dei casi dal punto di vista clinico, epidemiologico e di laboratorio.

Si confida nella efficace disponibilità alla collaborazione di codeste Amministrazioni affinché la scheda, di cui si allega fac-simile, sia diffusa presso i presidi ospedalieri, in particolare le strutture individuate come idonee all’esecuzione dei tests diagnostici, specie nei confronti del sistema immunitario (lettera D, pagina 4 della scheda).

Le schede compilate dovranno essere inviate ai seguenti indirizzi:

— Ministero della Sanità

Direzione Generale Servizi Igiene Pubblica - Div. II
Via Listz, 34 - 00144 ROMA

— Istituto Superiore di Sanità

Viale Regina Elena, 299 - 00161 ROMA

Si resta a disposizione per ulteriori eventuali chiarificazioni.

 

SCHEDA INFORMATIVA PER LA REGISTRAZIONE
DEI CASI Dl SINDROME DI INSUFFICIENZA
IMMUNITARIA ACQUISITA (A.I.D.S.)

N. di codice di identificazione

Clinica o reparto ospedaliero che segnalano il caso

Indirizzo  Tel.

Data della segnalazione

Medico che segnala il caso

Indirizzo  Tel.

A) Notizie anagrafiche

Sesso M … F …

Età
(se di età inferiore a un anno, riportare l’età in mesi)

Vivente  Deceduto  data del decesso

Luogo e data di nascita

Residenza attuale  dal

Occupazione

Eventuali luoghi di residenza precedenti

1) Località  dal  al

  Italia  estero
  (se estero precisare nazione e possibilmente località)

2)

3)

B) Notizie cliniche

Patologia pregressa rilevante

Febbre (se da più di 3 mesi) no sì da quando

Diminuzione di peso corporeo (l0% del peso corporeo da più di tre mesi) no .... sì ....

Linfoadenopatie croniche (da più di tre mesi) no .... sì ....

Localizzazione e n. stazioni interessate

eventuale diagnosi istologica

Diarrea cronica (da più di 3 mesi) no .... sì ....

causa identificata no .... sì ....

(se sì specificare eventualmente agente causale)

Polmonite interstiziale no .... sì ....

Sarcoma di Kaposi no .... sì ....

localizzazione

Diagnosi istologica no .... sì ....

Neoplasie maligne di altro tipo no .... sì ....

localizzazione

Tipo

Diagnosi istologica no .... sì ....

Infezioni opportunistiche eventuali no .... sì ....

(specificare eziologia se accertata) (*)

Pneumocistis carinii

Ameba

Giardia

Toxoplasma

Micobatteri (aviario, Klebsiella ecc.)

Salmonelle

Candida

Cryptococco

Citomegalovirus

Herpes genitalis

Adenovirus

Altri segni clinici rilevanti

(*) Per quanto riguarda le infezioni opportunistiche si prega di indicare i metodi con i quali è stata posta la diagnosi usando il n. di codice della lista sotto riportata.

1) Microscopia: citologia, istologia.

2) Coltura: tecniche microbiologiche.

3) Endoscopia: broncoscopia, sigmoidoscopia, ecc.

4) Sierologia: titolo anticorporale, qualsiasi tecnica.

5) Rilevazione dell’antigene: qualsiasi tecnica.

6) Esame fisico.

7) Radiografia, fluoroscopia, ecc.

8) Ultrasuoni, TAC.

9) Sconosciuta.

C) Notizie epidemiologiche

Abitudini sessuali del paziente:

eterosessuale

bisessuale

omosessuale

non note

Il paziente ha effettuato viaggi, ha soggiornato o proviene da Paesi stranieri?
non noto  no .... sì ....
(se sì, indicare i periodi di permanenza)

U.S.A.

Caraibi

Africa equatoriale

Altri paesi

Il paziente ha avuto rapporti sessuali con abitanti di questi Paesi?
no .... sì .... non precisabile

Il paziente ha ricevuto o riceve trasfusioni di sangue intero?
no .... sì ....

Il paziente ha ricevuto o riceve trasfusioni di emoderivati?
no .... sì ....
(specificare quali, p.e.... fattore VIII)

Quale è la provenienza del sangue intero trasfuso?
(specificare se Italia o altri Paesi)

Quale è la provenienza degli emoderivati trasfusi?
(specificare se Italia o altri Paesi)

Il paziente ha o ha avuto problemi di tossicodipendenza?
no .... sì ....

sostanza o sostanze usate

modalità di assunzione

Il paziente è o è stato trattato con farmaci immunosoppressivi o citostatici?
no .... sì ....

Per quale motivo  con quali farmaci ..............

quando

D) Esami di laboratorio essenziali

- Globuli bianchi/mm3 ....... Piastrine/mm3 .......

- Formula luecocitaria % N.... E....B.... L....M.... /mm3....

— VES 1 h.... IgG mg/100 ml.... IgA.... IgM....

— C3 mg/ 100 ml ........... C4 mg/100 ml ...........

   Immunocomplessi circolanti

— Linfociti tipizzati con anticorpi monoclonali (%)

— Anti-T: totali ...... anti-T4 (n/1) ....... anti-T8 (C.S.)

— Skin test di tipo ritardato

- es. Test Tine consigliati dall’O.M.S.

Indicare n. positivi su 7 antigeni e tipo positività

es. Merieux

— Esami sierologici Lues

— Markers sierologici epatite B (indicare risultato)

— Anticorpi anti-virus erpetici

HBsAG

anti HBsAG

altri

HS tipo I

HS tipo II

CMV

Virus EB

EA

VCA

EBNA

E) Esami speciali per approfondimento della diagnosi e della eziopatogenesi

— Coltura a breve e a lungo termine di linfociti

   (indagini virologiche e studio delle citochine)

— Determinazione quantitativa della B2-microglobulina

— Studio funzionale di eventuali biopsie linfonodi

— Indagini su retrovirus

— Isolamento del citomegalovirus e altri virus erpetici

La presente scheda va inviata a:

Ministero della Sanità:
Direzione Generale Servizi Igiene Pubblica - Div. II
Via Listz, 34 - 00144 ROMA

Istituto Superiore di Sanità
Viale Regina Elena, 299 - 00161 ROMA


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
25 AGOSTO 1984 N. 65
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Sindrome di immunodeficenza acquisita

Misure di profilassi

Facendo seguito alla circolare n. 64 del 3.8.83, con la quale si fornivano note informative in merito alla sindrome di immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), entità nosologica di recente individuazione la cui definizione ed inquadramento sono tuttora oggetto di studio sia in Italia che all’estero, si fornisce di seguito una serie di indicazioni per le misure dirette al controllo della diffusione di tale sindrome.

Le istruzioni che seguono sono state redatte tenendo conto anche delle indicazioni dell’O.M.S. emanate nell’ottobre 1983 (A.I.D.S. in Europa status quo 1983).

I dati attualmente disponibili depongono per l’ipotesi che l’A.I.D.S. sia sostenuta dalla presenza di un agente infettivo, presumibilmente di tipo virale, che può essere trasmesso attraverso sangue infetto, derivati del sangue (ad es. concentrati del fattore VIII), secrezioni infette (ad es. il liquido seminale).

Le misure consigliate hanno lo scopo di evitare ogni forma di contatto diretto dell’epidermide e delle mucose dei soggetti sani con il sangue, le secrezioni e i tessuti dei soggetti affetti da A.I.D.S. o presunti tali.

Le istruzioni che seguono sono appunto dirette a questo scopo e comprendono:

– indicazioni per il ricovero del paziente con diagnosi accertata;

– istruzioni per il personale sanitario;

– modalità da seguire per il trattamento dei materiali biologici;

– modalità da seguire per gli esami anatomo-patologici.

Ricovero del paziente

Si ritiene opportuno che il paziente venga indirizzato verso istituti di ricovero che dispongano del personale e delle strutture necessarie ad eseguire la serie di esami virologici, batteriologici, ecc. di particolare complessità richiesti per la diagnosi della sindrome e delle infezioni che l’accompagnano nonché delle particolari terapie richieste.

Data la accertata contagiosità della sindrome e la gravità delle infezioni opportunistiche che di solito la caratterizzano, è indicato il ricovero in reparti di malattie infettive in camera singola.

Istruzioni per il personale sanitario

– Maneggiare con la massima attenzione aghi e strumenti appuntiti, per evitare l’autoinoculazione;

– impiegare i guanti e/o abbigliamento protettivo quando si preveda possibilità di contatto con materiale potenzialmente contaminato;

– trattare con soluzioni ad alto potere disinfettante (i disinfettanti raccomandati sono: soluzione di ipoclorito allo 0.5-1% – soluzione di cloramina T al 2,5-5%) tutti gli strumenti, oggetti e superfici venuti a contatto con materiale potenzialmente infetto;

– procedere alla disinfezione di tutti i materiali o rifiuti contaminati (ad es. mediante autoclave) prima della loro eliminazione definitiva;

– contrassegnare con la scritta "INFETTO" tutti i materiali come sangue, tessuti, secrezioni ecc.;

– confezionare, per eventuali trasporti, il materiale con contenuto infetto in modo da consentire un trasporto privo di rischi.

Istruzioni per il trattamento dei materiali biologici

Nel maneggiare o nel sottoporre a esame campioni provenienti da pazienti affetti dall’A.I.D.S. o presunti tali è indispensabile:

– indossare camici di laboratorio o altro specifico abbigliamento protettivo. Prima di lasciare il laboratorio l’abbigliamento usato deve essere depositato in luogo adeguato e protetto;

– usare sempre i guanti quando il contatto cutaneo con il materiale contaminato diventa inevitabile;

– decontaminare, prima della loro eliminazione o riciclaggio, i materiali potenzialmente contaminati utilizzati in laboratorio;

– rimuovere immediatamente con le dovute precauzioni ogni traccia di materiali sospetti che abbiano potuto contaminare incidentalmente i locali ricorrendo a opportuni disinfettanti.

Istruzioni per l’esame anatomo-patologico

L’esame autoptico dei soggetti riconosciuti affetti da A.I.D.S. o sospetti tali deve essere sempre eseguito usando guanti, abbigliamento protettivo, scarpe impermeabili, ecc. e procedendo a disinfettare tutti gli strumenti al termine dell’autopsia.

L’efficacia dell’applicazione delle norme sopraelencate è dimostrata dall’esperienza degli Stati Uniti, dove su circa 4.000 casi di A.I.D.S. non è stato accertato finora alcun caso "professionale" tra gli operatori sanitari, pur trattandosi di una sindrome che presenta numerose analogie con l’epatite da virus B.

Si confida che sia data la dovuta diffusione alle istruzioni sopraelencate e sia attentamente seguita la problematica in oggetto.

Eventuali informazioni circa il comportamento da seguire nei confronti di singoli casi potranno essere ottenute, qualora sia ritenuto necessario, prendendo contatto con l’Istituto superiore di sanità e dandone notizia a questo Ministero.

Si resta a disposizione per ogni ulteriore notizia e chiarimento che si rendessero necessari.


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
25
OTTOBRE 1984 N. 86
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Tutela dello stato generale di salute dei tossicodipendenti

La permanenza nello stato di tossicodipendenza per lunghi periodi da parte di un numero di giovani tutt’ora in aumento, favorisce in questa fascia della popolazione lo sviluppo di diversi quadri patologici direttamente o indirettamente correlati alla tossicodipendenza.

Poiché anche per i soggetti che si mettono in contatto con i servizi, il tempo che normalmente intercorre prima della interruzione del comportamento tossicomanico è tale da consentire non solo l’insorgere di numerose patologie ma anche il loro sviluppo e i danni permanenti da esse derivanti, è necessario che i servizi per tossicodipendenti non sottovalutino questi aspetti.

In particolare il personale medico di tali servizi non dovrà ovviamente limitarsi al solo trattamento farmacologico della tossicodipendenza ma, come è d’altronde suo compito specifico, avrà il dovere di valutare clinicamente lo stato generale della salute fisica e psichica del tossicodipendente onde poter formulare una diagnosi precoce della patologia in atto e instaurare e avviare un idoneo trattamento terapeutico.

Sarà necessario che la valutazione clinica tenga presente che a causa degli effetti delle sostanze oppioidi e psicoattive, la semeiotica di alcune patologie correlate alla tossicodipendenza subisce delle modificazioni (assenza di dolore, assenza della tosse o al contrario manifestazioni iperalgesiche da diminuito apporto degli oppioidi), che rendono meno chiari i quadri clinici e richiedono la massima attenzione da parte del medico nella ricerca mirata di determinati segni.

Così come è necessario un approfondito esame psichico già al momento in cui il soggetto afferisce ad un presidio terapeutico, i cui operatori debbono, se necessario, potersi avvalere della consulenza psichiatrica di specialisti, al fine di accertare sia le caratteristiche di personalità e le eventuali condizioni psicopatologiche preesistenti alla tossicodipendenza, sia le condizioni psicopatologiche manifestatesi nel corso della tossicodipendenza stessa.

Per quanto su esposto il contatto del tossicodipendente con il servizio dovrà essere quindi l’occasione per compiere periodicamente e sistematicamente, iniziando dal momento dell’ammissione al trattamento, un accurato esame dello stato generale di salute e le indagini specialistiche e di laboratorio necessarie per il controllo di quelle patologie che più spesso si associano alla tossicodipendenza.

Sarà pertanto necessario che, all’interno del modello organizzativo, i servizi per tossicodipendenti si pongano come punto di riferimento per la diagnosi precoce, per la terapia e il trattamento di recupero delle patologie correlate, attivando funzionali canali di collaborazione con gli altri presidi ospedalieri ed ambulatoriali, onde sia effettivamente possibile tale continuo e sistematico controllo dello stato generale di salute.

Nella realizzazione dei canali di collaborazione i suddetti sarà opportuno tenere presente la necessità di dover far fronte in alcuni casi a delle urgenze cliniche talora gravissime come nel caso delle sepsi e delle indocarditi che richiedono un intervento immediato. Va tenuta presente la necessità di mettere in atto una particolare organizzazione che possa ovviare alla scarsa partecipazione da parte del tossicodipendente alla cura della propria salute e alla facilità con cui questi pazienti interrompono la frequenza al servizio (alcuni problemi si potranno risolvere ad esempio fissando direttamente gli appuntamenti specialistici tramite il servizio che potrà occuparsi anche dei necessari prelievi dei liquidi biologici e dell’invio per le analisi senza escludere la possibilità che una parte del personale del servizio accompagni il tossicodipendente alle visite specialistiche ecc.).

Si ricorda inoltre che l’eventuale ricovero ospedaliero per la disassuefazione o per una delle patologie in atto dovrà essere l’occasione per compiere agevolmente le analisi e le visite specialistiche necessarie per il controllo dello stato generale di salute e per impostare il necessario trattamento.

Allo stesso fine dovranno essere inoltre intensificati i rapporti di collaborazione con il medico di fiducia del soggetto tossicodipendente e soprattutto sarà opportuno tendere al massimo coinvolgimento della famiglia che dovrà essere anche informata delle necessarie norme di igiene e prevenzione da adottare nel caso che il tossicodipendente sia affetto da patologie infettive diffusive (epatite virale, scabbia ecc.).

La attuazione da parte del servizio di tali rapporti di collaborazione e delle suddette procedure per agevolare il controllo clinico del tossicodipendente dovrà ovviamente avvalersi oltre che del personale medico anche delle altre figure professionali (psicologo, assistente sociale, infermiere ecc.) presenti nel servizio; ciò consentirà non solo la realizzazione di una adeguata assistenza per le patologie suddette e la prevenzione del loro aggravamento e diffusione, ma anche la modifica di convinzioni errate o inesatte che la popolazione ha nei confronti del tossicodipendente.

Sarà inoltre necessario che le UU.SS.LL. provvedano affinché le Comunità terapeutiche (o comunque i gruppi di tossicodipendenti in trattamento socioriabilitativo) possano avvalersi sistematicamente del personale sanitario della U.S.L di appartenenza, per il trattamento e il controllo sistematico delle patologie in atto tra i propri tossicodipendenti, così come è necessario che il personale delle suddette Comunità (in senso lato) venga inserito tra i gruppi di popolazione per i quali sono previste dai piani regionali le vaccinazioni contro l’epatite B.

Nell’invitare le autorità competenti a organizzare servizi e UU.SS.LL. in modo che possa essere messo in atto quanto disposto, con particolare attenzione al rapporto ottimale tra servizio-équipe e numero dei tossicodipendenti in trattamento, di cui si tratterà in una successiva circolare, si allega alla presente una scheda tecnica che potrà costituire una traccia di utile riferimento per una precoce individuazione delle patologie correlate alle tossicodipendenze specie per quei medici che non abbiano ancora avuto modo di compiere una sufficiente esperienza in questo campo.

Si invitano le Autorità regionali a diffondere la presente circolare e relativo allegato ai servizi operanti nel settore.

 

SCHEDA TECNICA ALLEGATA ALLA
CIRCOLARE SULLO STATO GENERALE DI
SALUTE DEI SOGGETTI TOSSICODIPENDENTI

Con la presente scheda che in quanto tale non può essere né esauriente, né impegnativa, si vuole fornire una traccia di riferimento por orientare i medici dei servizi per tossicodipendenti nella individuazione precoce di patologie frequentemente correlate allo stato di tossicodipendenza o per l’approfondimento clinico dello stato generale di salute del soggetto tossicodipendente

Principali patologie associate allo stato di tossicodipendenza, principali analisi di laboratorio utili per lo diagnosi, modificazioni e/o peculiarità semeiologiche e di laboratorio.

Patologie

1) Infezioni cutanee

Flemmoni, ascessi, micosi (pytiriasis versicolor) pediculosi, scabbia

2) Malattie a trasmissione sessuale

Trichomonas, uretriti da micoplasmi o clamidia, blenorragia, condilomi acuminati, sifilide.

3) Alterazioni scheletriche

Flogosi ossee, osteomieliti, sacro-ileiti

4) Apparato respiratorio

TBC, broncopolmoniti, ascessi polmonari, insufficienza respiratoria cronica (broncopneumopatia cronica ostruttiva), fibrosi polmonare da talco.

Principali analisi di laboratorio da eseguire

Colture batteriologiche ed esami microscopici.

Esami seriologici e microbiologici.

RX (particolare attenzione alla sede clavicolare e sternale), emocoltura.

RX, spirometria, esami colturali.

Modificazioni e/o peculiarità semeiologie e di laboratorio

Escoriazioni da grattamento, prurito da possibile istamino-liberazione, porpora da ipersensibilità al chinino

False positività sierologiche.

Assenza del dolore, minore rilevanza dell’ipertemia

Inibizione tosse, minore rilevanza dell’ipertemia.

5) Apparato cardiovascolare

Lezioni trombo-emboliche dei vasi superficiali (artriti, flebiti), endocarditi infettive (che richiedono estrema tempestività nell’intervento diagnostico o terapeutico.

6) Apparato digerente

Carie, periodontopatie, gastriti atrofiche, ulcera duodenale, allergie da riassorbimento di stipsi cronica, epatiti acute e croniche B e non A-non

7) S.N.

Neuropatie periferiche, ascessi cerebrali, epidurali (da metastasi da un processo endocarditico stafilococcico), micosi corebrali (candida o criptococco), meningoencefaliti

8) Apparato urinario

Nefropatie: insufficienza renale acuta con mioglobinuria; angioiti necrotizzanti, glomerulonefriti da immunocomplessi; TBC renali, uretriti croniche non gonococciche.

9) Alterazioni ematologiche

Anemia, linfocitosi con neutropenia relativa ed eosinofilia.

Emocultura, esami angiologici

Esami radiologici sistematici (all’ammissione, una volta/anno). Rilievo sistematico dell’antigene HBS Ag, transaminasi, elettroforesi.

Elettromiografia.

Esame urine sistematico (due volte anno), studio funzione renale in casi particolari. Creatininemia e clearance urea e creatinina.

Emocromo sistematico natico (una volta l’anno).

Forme da Stafilococcus aureus, Streptococcus foecalis e candida.

Iperalgesie in fase di astinenza. Aumenti della transaminasi fino al triplo dei valori normali

10) Alterazioni immunologiche

Immunodeficit umorali e/o cellulari. Linfoadenopatia ascellare ed epitrocleare AIDS e PreAIDS (1/1000 di rischio AIDS tra i tossicodipenti)

11) Sistema endocrino

A) Sistema riproduttivo-sessuale

Gravidanza a rischio (vedi circolare n. /1984) amenorree (non sempre accompagnate da anovulazione) di diminuzione della libido e frigidità).

B) Altre ghiandole endocrine

Distiroidismo.

12) Oculistica

Tromboembolia della arteria centrale della retina (da candida)

Cutireazioni (PPD, Candidina, ialuronidasi) elettroforesi od immunodiffusione. Rapporto tra linfociti T helper (OKT 4) e Linfociti T suppressor (OTK 8).

Periodica esecuzione test di gravidanza (ogni 40 gg circa) per la diagnosi precoce e relativo comportamento (vedi circolare n /84)

Inversione del rapporto OKT 4/0KT 8 con febbricola e forme pre-AIDS

Modificazioni tassi ormonali (LH, testosterone, prolattina)

Modificazioni tassi ormonali (tireotropo, ACHT)

Effetto degli oppioidi e degli stati di astinenza sul diametro pupillare e relative conseguenze.

13) Problemi psico-patologici

A) Condizioni psico-patologiche preesistenti (concause):

Oligofrenie, labilità e instabilità affettiva, malattie mentali (particolarmente quelle che si manifestano nell’età adolescenziale: distimie, sindromi dissociative).

B) Condizioni psico-patologiche causate o concausate dalla tossicodipendenza:

– In una prima fase: alterazioni qualitative della personalità (da meccanismo disinibitorio di preesistenti peculiarità del carattere), reazioni paranoiche e sindromi di panico acuto (specie in condizioni di astinenza).

– In una seconda fase stati confusionali o manifestazioni demenziali.

C) Infermità psichiche indotte indirettamente da infermità somatiche collaterali:

Psicosi tossiche da disfunzioni epatiche, da disendocrinie, da stati dismetabolici, da disturbi nutrizionali.

N.B. - L’uso cronico di sostanze oppioidi può mascherare sintomi psicotici che appaiono dopo la disassuefaziono o in faso di astinenza.


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
20 NOVEMBRE 1984 N. 87
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Problemi di assistenza sanitaria ai tossicodipendenti

Trattamenti protratti con metadone

Scopo della presente circolare e delle precedenti è quello di fornire indirizzi e suggerimenti derivanti dalla consultazione di esperti e non certo finalizzati a ridurre le scelte programmatorie delle Regioni e Province autonome, ma a smussare quelle differenze di protocolli terapeutici che possono provocare trasmigrazioni di tossicodipendenti e sollevare problemi di ordine medico-legale.

Nello stesso tempo si coglie l’occasione per richiamare l’attenzione sull’importanza di un controllo sanitario accurato e personalizzato dei tossicodipendenti, secondo quanto già indicato con circolare n. 86/84 e segnalando la esistenza, peraltro nota, di forme di alterazioni nel quadro immunitario e di frequenti presenze di anticorpi contro il retrovirus HTLV III specie fra i tossicodipendenti dei grandi centri. Tale ultima notazione, alla quale faranno seguito indicazioni preventive e curative derivanti dalla consultazione in atto del Consiglio Superiore di sanità, si accompagna alla raccomandazione di disporre sin d’ora di collegamenti con i Centri e le cattedre di immunologia che fanno capo all’indagine policentrica coordinata dal prof. Aiuti F. Università di Roma, senza trascurare la ricerca a carattere scientifico, del Policlinico S. Matteo in via di definizione amministrativa. Appare essenziale al riguardo evitare che la diffusione di informazioni allarmistiche fra i tossicodipendenti induca ad una sorta di psicosi fatalistica per cui essendo incombente ed inevitabile un rischio di affezione a letalità elevata, tanto valga proseguire nel tipo di attitudine acquisita.

L’atteggiamento degli operatori delle équipes dei servizi è al riguardo fondamentale. Intanto è opportuno aggiornare medici e non medici intorno alle probabili vie di trasmissione, apparentemente simili a quelle della virus epatite B ed alla possibilità che le manifestazioni sierologiche e/o linfoadenopatiche possano regredire, mentre il proseguimento di assunzione endovena di eroina ed altre sostanze accentua i rischi di un probabile contagio. È appena il caso di accennare alla inopportunità di una strumentalizzazione terroristica dell’A.I.D.S.; è possibile, invece, introdurre obiettivamente e serenamente questo argomento nell’insieme delle discussioni fra équipe e soggetto che chiede di essere sottoposto a trattamenti protratti con metadone.

Esaminando questi ultimi, si ricorda quanto contenuto nelle precedenti circolari, specie nella n. 39 del 7/5/84 in quanto risultano presenti casi in trattamento protratto per i quali non esistevano manifestazioni inoppugnabili di dipendenza fisica e non è stata approfondita la possibilità di ricorrere ad altri trattamenti.

Non è qui il caso di riprendere i concetti che sono alla base di queste somministrazioni protratte, somministrazioni che non devono mai rappresentare il centro focale del trattamento, ma utilizzare la graduale riduzione e la successiva astensione dalla eroina per favorire un tipo di vita pressoché normale e, quindi, rendere possibile lo sviluppo di interventi continuativi di supporto, consulenza e terapia occupazionale che, a loro volta, possono consentire il graduale svincolo dal sostegno farmacologico sostitutivo. Per quanto si riferisce ai controlli delle condizioni di salute, si richiama l’attenzione sul fatto che il metadone protratto, che attualmente viene praticato con modalità non sempre confrontabili da circa il 60% dei programmi pubblici immunitari talché costituisce un fattore che giustifica la più stretta sorveglianza dello stato immunologico. Nello stesso tempo, non sia pleonastico ricordare come l’assuntore di eroinaè sempre più un poli-drug addict per cui sono necessari controlli periodici di laboratorio finalizzati non solo al reperto di metaboliti della morfina. L’aumento nella casistica mondiale dei decessi per overdose di cocaina, (non dovuta ad ingestione intenzionale per traffico clandestino o per sfuggire al sequestro/arresto), rende egualmente importante tener conto delle nozioni attuali relative a tale composto tuttora a torto appellato "droga ricreativa"; importante può al riguardo rivelarsi la diagnosi precoce di atteggiamenti psicotici, mentre il rilievo di un improvviso aumento della pressione arteriosa potrebbe condurre alla ricerca di un abuso di stimolanti (pentel P.J. A.M.A. 252 (14); 1898, 1984).

Relativamente al problema della liceità dei trattamenti protratti con farmaci analgesico-narcotici, recentemente sollevato, si precisa che l’impiego di essi nel trattamento delle tossicodipendenze non è regolato in modo specifico dalla legge 685/75 e rientra pertanto nelle generiche disposizioni di legge circa la prescrizione e la somministrazione di tale tipo di sostanze.

Essendo chiaro che lo stato di tossicodipendenze vale a rendere lecito l’uso terapeutico di sostanze stupefacenti da parte del medico, ne consegue che il comportamento di quest’ultimo, per quanto concerne la durata del trattamento, deve essere motivato esclusivamente da esigenze cliniche secondo il noto principio dell’operare in "scienza e coscienza" in relazione al singolo caso.

Per quanto suesposto tale trattamento potrà essere legittimamente effettuato soltanto in quei casi che presentino i requisiti di ammissione richiesti nell’allegato tecnico della presente circolare e purché l’operatore e l’équipe abbiano programmi per una progressiva riduzione dei dosaggi.

Per quanto concerne l’individuazione del dosaggio iniziale, le modalità dei controlli sui liquidi biologici e le modalità di controllo della assunzione della sostanza, fase quest’ultima particolarmente delicata sia ai fini dell’efficacia del trattamento, che ai fini di evitare il mercato grigio del metadone, è necessario che si tenga conto nell’impostazione del trattamento delle indicazioni tecniche contenute nell’allegato alla presente circolare.

Si fa presente inoltre che al fine di garantire che il trattamento, comprensivo del necessario supporto riabilitativo, venga espletato nel migliore dei modi, secondo i programmi da formulare e da finanziare sui fondi vincolati del FSN di cui alla delibera CIPE, sarà necessario stabilire per ogni servizio, in relazione alla organizzazione e al tipo di terapia psicologica che attua, il numero massimo di tossicodipendenti che può trattare. Sarà pertanto necessario che al fine di evitare sovraffollamenti nei servizi che impiegano metadone con la conseguenza di rendere poco praticabile il supporto psico-sociale, le USL attivino ulteriori servizi o potenzino, dove possibile, quelli esistenti.

Servizi che, è appena il caso di sottolineare, non debbono svilupparsi come entità a se stanti cristallizzati intorno al metadone protratto, ma porsi come poli di monitoraggio del fenomeno, punti di riferimento per la tutela della salute della fascia giovanile tossicodipendente ed unità di agevolazione di processi globali di recupero e reinserimento del disagio giovanile.

Viene enfatizzato nella presente circolare il collegamento con strutture mediche, e la recente comparsa di due casi di AIDS in bambini nati da madri tossicodipendenti giustifica taliattenzioni, tuttavia va considerata ed incentivata in ogni modo la individuazione di modelli psico-attitudinali da proporre e discutere con gli utenti dei servizi.

Sarà cura di questo Ministero a trasmettere ulteriori informazioni e suggerimenti su di un tema che è in rapida evoluzione; quanto contenuto in dettaglio nell’allegato ha, naturalmente, valore di indicazione tecnica che si propone non già per sostituire il giudizio clinico e la valutazione globale dell’équipe, ma, si ripete, per ridurre trattamenti jatrogenizzanti ed utilizzare al massimo le possibilità offerte dai farmaci sostitutivi.

 

ALLEGATO TECNICO ALLA CIRCOLARE SUL
TRATTAMENTO PROTRATTO CON METADONE

Scopi

Scopi del trattamento protratto o a lungo termine con metadone sono:

a) Consentire di giungere in tempi se pur lunghi alla disintossicazione farmacologica dalla dipendenza da sostanze oppioidi in quei pazienti le cui condizioni fisico-psichiche non consentano l’interruzione in tempi brevi;

b) ottenere che il tossicodipendente sospenda l’assunzione della eroina da strada evitando in tal modo tutte le conseguenze connesse a tale comportamento;

c) utilizzare l’occasione dell’assunzione quotidiana della sostanza presso il servizio per fornire il necessario appoggio psico-sociale ai fini riabilitativi e per il trattamento delle patologie correlate allo stato di tossicodipendenza (v. Circolare n. 86/1984).

Come è indicato nella presente circolare tale sorveglianza dovrebbe estendersi alle condizioni immunologiche (rapporto fra linfociti T helper/suppressors, ricerca degli anticorpi contro il retrovirus HTLV III).

Criteri di ammissione

Possono essere ammessi a questo tipo di trattamento quei soggetti, per i quali sia stata diagnosticata una dipendenza fisica stabilizzata da sostanze oppioidi come già indicato nella Circolare 89/1984 e per i quali il medico non ritenga possa essere efficace soltanto un trattamento non farmacologico, né un trattamento con farmaci non analgesico-narcotici, e per i quali si sia dimostrato inefficace un trattamento con metadone a breve termine, previo giudizio complessivo dell’équipe. Riguardo l’ultimo caso, si precisa che quando si è appurato che il trattamento a breve termine non è idoneo per il soggetto, non è opportuno ripeterlo più volte, essendo prevedibile, nella fase di decremento delle dosi, l’assunzione contemporanea di eroina da parte del tossicodipendente, e quindi l’inefficacia del trattamento a scalare (v. Circolare n. 83/1984).

È opportuno che prima dell’ammissione al trattamento si attenda (tranne casi di pronto soccorso per astinenza conclamata in atto) un breve periodo (5-10 giorni) per poter verificare la necessità obiettiva del farmaco e la disponibilità del paziente ad accettare la terapia, si utilizzerà tale periodo per una accurata valutazione dello stato generale di salute del paziente (anamnesi, visite specialistiche, ecc. V. Circolare n. 86/1984) e per attendere i risultati circa la presenza o meno di morfina nelle urine.

Si ricorda ancora una volta che la presenza di morfina nelle urine non può essere di per sé indicativa di uno stato di dipendenza fisica in atto, ma dimostra solo l’avvenuta assunzione di eroina o morfina da parte del soggetto, per cui sono necessari altri parametri clinici e comportamentali per la diagnosi di tossicodipendenza (v. Circolare n. 39/1984).

Contratto terapeutico e modalità che regolamentano il trattamento

Per adesione al contratto terapeutico si intende la libera e consapevole accettazione da parte del tossicodipendente del trattamento e delle modalità che lo regolamentano, con relativo impegno a rispettarle.

Finalità del contratto terapeutico: è infatti necessario che il tossicodipendente conosca gli obiettivi del trattamento, i problemi che comporta, le difficoltà cui andrà incontro, le modalità organizzative del servizio, gli obiettivi che il tossicodipendente stesso deve, sia pur gradualmente, perseguire, e la regolamentazione di questo tipo di trattamento.

Il consenso informato per il trattamento ed una adesione formale alle modalità che lo regolamentano, costituiranno pertanto dei punti di riferimento per il comportamento del tossicodipendente in cura.

In appendice è riportato, a titolo meramente esemplificativo, un fac-simile di schema di contratto terapeutico.

Possono anche proporsi modelli di contratto nei quali l’utente viene ad essere responsabilizzato nella auto-denuncia di ricorso ad eroina ed ad altre droghe, purché rimanga ben stabilito il diritto del servizio a richiedere senza preavviso campioni di urina e di altri escreti che non richiedano prelievi venosi, questi ultimi da effettuarsi sempre previo consenso dell’interessato.

Tale sistema parte dalla considerazione delle difficoltà di astensione totale dall’eroina per cui un numero limitato e sempre più diradato nel tempo di ricadute può considerarsi non patologico purché vi sia un comportamento individuato al successivo punto B).

Nello stesso tempo le norme di seguito riferite, derivanti non solo da esperienze internazionali ma anche da diretti apporti di operatori italiani che da anni lavorano nel settore, non vanno interpretate in senso assiomatico ma come linee di guida da inserirsi in rapporto di reciproca fiducia che faccia superare la fase delle manipolazioni fra "clients" e "professionals" che è tipica delle ormai lunghe esperienze nord-americane.

Insuccessi del trattamento. Possono proporsi i seguenti parametri di fallimento del trattamento:

A) Qualora il paziente continui l’assunzione di eroina con elevata frequenza, dimostri di non voler trarre alcun giovamento dal trattamento psico-sociale e non collabori per la cura delle patologie in atto, il trattamento con metadone protratto non ha alcun significato positivo, anzi può determinare un aumento del grado di dipendenza fisica da sostanze oppioidi. In tali casi è pertanto necessaria l’interruzione del trattamento previa rivalutazione globale del caso da parte dell’équipe e non è opportuno riprendere il trattamento prima di un periodo di circa 2-3 mesi da definire in relazione al modello organizzativo del servizio.

B) In casi di maggiore partecipazione da parte del tossicodipendente al trattamento psico-sociale e di maggior collaborazione nella cura di patologie correlate, ma di ripetute ricadute nella assunzione di eroina, è necessario preavvisare il tossicodipendente che il trattamento sarà interrotto qualora perseveri nel mancato rispetto del contratto. In questi casi il contratto terapeutico, dovrà prevedere un numero massimo di preavvisi (2-3, ciascuno da dare dopo alcune ricadute) dopo i quali, se persiste la riassunzione dell’eroina, il trattamento, rivelatosi inefficace, verrà interrotto per il periodo suindicato.

Allora quando, invece si adotti il sistema di auto denuncia o si individuino assunzioni di eroina od altre droghe non dichiarate, la interruzione del trattamento può essere più precoce.

I preavvisi suddetti saranno dati, oltre che sulla base della positività urinaria alla morfina, (sarà necessario stabilire orientativamente dopo quante ricadute dare ciascun preavviso (2-4), anche sulla base della valutazione delle modificazioni dell’atteggiamento psico-sociale del tossicodipendente. Non si vuole utilizzare il termine "ammonimento" per le connotazioni moraleggianti che contiene, ma è chiaro che con "preavviso" non ci si intende riferire ad una sorta di lettera raccomandata di denuncia di inadempienza contrattuale, ma ad un fermo e sereno avvertimento che si richiami alla responsabilizzazione e che si attui in modo empatico.

Adesione al contratto terapeutico - Affidamento del metadone ai fini della responsabilizzazione del tossicodipendente e frequenza dei controlli sui metaboliti urinari

Qualora il tossicodipendente mostri di partecipare e collaborare al successo del trattamento globale e qualora sia necessario proseguire il trattamento con metadone per un lungo periodo, ai fini di responsabilizzare il tossicodipendente alla autogestione del trattamento, nonché ridurre il disagio degli spostamenti, si potrà, ove l’esame globale del caso lo faccia ritenere opportuno, procedere secondo il seguente schema orientativo:

- Dopo tre mesi di assunzione quotidiana di metadone presso il centro, e di assenza di morfina dalle urine (la frequenza dei controlli deve essere effettuata in relazione alla sensibilità delle metodiche utilizzate) si potrà a giorni alterni affidare al tossicodipendente una dose di metadone utile per il solo giorno successivo a quello dell’affidamento, mentre assumerà al servizio quella necessaria per il giorno stesso.

- Dopo circa 1 mese di affidamento a giorni alterni, purché senza ricadute nell’eroina, si potrà passare all’affidamento bisettimanale (ogni 3-4 giorni) delle dosi, previa assunzione al servizio della dose necessaria per il giorno in cui avviene l’affidamento.

- Dopo 2 mesi di affidamento bisettimanale, si potrà passare all’affidamento settimanale, sempre dopo una rivalutazione globale del caso e solo se i controlli delle urine hanno mostrato l’assenza di morfina. La dose necessaria per il giorno dell’affidamento sarà assunta nel servizio. Questa ultima procedura può essere compiuta solo se il servizio può avvalersi di un laboratorio che compia analisi sufficientemente sensibili all’evidenziazione dei metaboliti relativi ad eroina assunta fino a sette giorni prima del prelievo.

Qualora si riscontri in una di queste fasi la presenza di morfina nelle urine (escludendo tramite ripetizione della analisi, che si tratti di un falso positivo), si ritorna alla fase precedente di affidamento ove il tossicodipendente permarrà per il tempo previsto.

Anche nel regime di affidamento della sostanza, il contatto periodico con il servizio tramite l’assunzione presso lo stesso della dose relativa al giorno di affidamento, va mantenuto ai fini del controllo sistematico e ripetuto dello stato di salute, ai fini del prelievo controllato delle urine, dell’eventuale aggiustamento della dose e degli interventi psico-sociali.

Personale e servizi preposti al trattamento - Coinvolgimento della Farmacia

Il trattamento può essere condotto dai sanitari competenti come previsto dal D.M. 7/8/80 sia in condizioni di ricovero per i primi giorni, che direttamente in ambulatorio.

Inoltre è quanto mai opportuno coinvolgere il medico di medicina generale presso la cui lista l’utente è iscritto anche allorquando detto sanitario non è collegato con il servizio; infatti, da parte della categoria, è stata più volte manifestata la massima disponibilità. Detto collegamento da approfondirsi anche in sede di contatti ufficiali previsti dagli Accordi Unici può avere come obiettivo minimo, la informazione reciproca circa eventuali effetti collaterali del trattamento metadonico e le problematiche delle altre manifestazioni morbose dell’utente per allargarsi, successivamente, ad un impegno più specifico da parte del medico di medicina generale.

Per quanto riguarda l’affidamento della sostanza tramite farmacia, numerosi sono i problemi che detta pratica comporta. In particolare:

1) A tutt’oggi alcuni centri hanno fatto un uso routinario dell’affidamento del metadone tramite farmacia, ritenendo possa essere utile superare il momento farmacologico del trattamento psico-sociale. Questa procedura non consente però il necessario controllo sulla effettiva assunzione da parte del tossicodipendente della sostanza, controllo che può essere compiuto, qualora si voglia separare il trattamento farmacologico da quello psico-sociale, solo coinvolgendo ed ottenendo la collaborazione di altre strutture sanitarie presenti sul territorio.

Al momento di procedere ai doverosi controlli sulle urine, il vantaggio relativo della riduzione degli spostamenti dell’utente che si serve presso la farmacia di zona viene ad essere annullato da convocazioni presso servizi, con la conseguente difficoltà di procedere ad accertamenti urinari senza preavviso.

2) È pertanto opportuno che il personale del servizio sia esso lo stesso ove si effettua anche il trattamento psico-sociale, o quello di altra struttura sanitaria, si accerti nei suddetti periodi di frequenza quotidiana o periodica al servizio, della effettiva assunzione di metadone da parte del tossicodipendente.

3) In casi di giustificata e documentata impossibilità da parte del tossicodipendente (come ad es. la residenza o il lavoro fuori sede) di frequentare quotidianamente il servizio o altri presidi sanitari per consumare il metadone, e comunque non prima che sia trascorso un periodo di almeno 15-20 giorni di frequenza quotidiana al servizio (o di ricovero ospedaliero)durante il quale il tossicodipendente abbia mostrato il pieno rispetto del contratto terapeutico, si potrà utilizzare la farmacia per l’affidamento quotidiano del metadone.

4) Anche in tali casi sarà indispensabile eseguire presso il servizio o, previ accurati accertamenti, con la collaborazione del medico di medicina generale e/o di servizi distrettuali dell’USL, il controllo periodico delle urine secondo le procedure successivamente indicate per valutare l’assenza di morfinuria.

5) Il contratto terapeutico dovrà prevedere che qualora il soggetto che abbia usufruito di tale agevolazione in farmacia assuma eroina per 2 o 3 volte consecutive, si tornerà alla fase di assunzione quotidiana controllata del metadone, per un nuovo periodo di 15-20 giorni di piena adesione al contratto che, si ripete, va interpretato come una formulazione terapeutica basata sulla reciproca fiducia.

6) Dopo 3 mesi di affidamento tramite farmacia senza ricadute nell’eroina, si potrà passare, previa valutazione globale del caso, alle modalità (precisa) di affidamento a giorni alterni, secondo le procedure precedentemente descritte, e successivamente alle altre fasi di affidamento.

Il trattamento globale e le valutazioni periodiche del paziente

Per i pazienti ai quali venga affidata in qualunque modo la sostanza deve essere sempre garantito un programma di supporto psico-sociale con almeno un incontro alla settimana.

In tutti i casi i motivi delle ricadute vanno valutati attentamente sia dal medico dal punto di vista farmacologico (dose inadeguata, metabolizzazione particolare del farmaco, ecc.), che dall’intera équipe per i problemi psicologico-sociali, mettendo in atto i necessari adeguamenti ed interventi. Nel caso si adotti il sistema dell’autodenuncia comunque anche in altri programmi appare utile organizzare una presa in esame dei principali problemi dell’utente suddivisi in modo schematico secondo un approccio sistematico e "problem-oriented" che consenta di inquadrare di volta in volta lo stato di attivazione o di latenza/inattivazione dei vari problemi.

Metodiche analitiche di laboratorio e di controllo

È quanto mai opportuno che in tutte le procedure di affidamento della sostanza, le analisi urinarie vengano compiute con una frequenza tale (in rapporto alla sensibilità del metodo usato), da poter controllare periodi di tempo uno successivo all’altro, senza lasciare giorni scoperti, onde non possa passare inosservata l’assunzione anche saltuaria di eroina.

Nelle fasi di assunzione quotidiana, se non è possibile compiere tale controllo secondo la frequenza suddetta, è necessario che venga compiuto almeno 1 volta ogni 10 giorni senza preavviso.

A garanzia della validità del prelievo il paziente dovrà urinare sotto il controllo del personale addetto; tale controllo è necessario per non lasciar dubbi sulla provenienza del campione, ma non deve simboleggiare un rapporto fiscale, inserendosi, invece in una applicazione armonica del contratto. Tale aspetto, assai delicato, del rapporto operatori/utenti giustifica l’accentuazione contenuta nella circolare n. 46/84 circa la priorità degli obiettivi attitudinali nell’aggiornamento del personale.

Per la affidabilità delle diverse metodiche analitiche in relazione al tempo trascorso dall’ultima assunzione di eroina si vedano le Tab. 1 e 2 dell’allegato tecnico alla circolare 83/1984. Come già indicato nella presente circolare è quanto mai opportuno procedere, in relazione ai comportamenti dell’utente ed alle informazioni circa l’abuso di altre droghe, a controlli periodici di uno spettro più ampio di metaboliti; onde ridurre i costi dei rilevamenti si potrebbe:

- adottare tecniche orientative;

- insistere sull’opportunità di autodenuncia di psicologie anche non eroiniche.

Il controllo della metadonemia può essere utile per valutare il grado di metabolizzazione del metadone che a parità di dose può variare da paziente a paziente.

Al riguardo si precisa che al momento attuale non è ancora accertato il livello ottimale di metadonemia per condurre il trattamento, ma ove è possibile praticare tale indagine in maniera idonea, può dare una indicazione utile per la definizione dei dosaggi, sempre, come già ricordato, nell’ambito di un rapporto fiduciario e di un consenso informato.

Individuazione della dose quotidiana

Qualora tale dose non sia già stata determinata nell’ambito di un trattamento a scalare rivelatosi inefficace, le procedure indicate nell’allegato tecnico alla Circolare n. 83/1984, consentono di procedere all’individuazione corretta della dose minima efficace.

Si precisa che per il trattamento protratto sarà necessario usare la dose minima capace di proteggere il paziente dalle ricadute, dose che nella maggior parte dei casi non è superiore ai 30-40 mg. Alla dose ottimale il paziente: A) non deve avvertire sintomi di astinenza; B) non deve avvertire sintomi di intossicazione acuta quali: cefalea, parestesie agli arti, nausea, sonnolenza, disforia.

Durata del trattamento e diminuzione delle dosi

Se l’obiettivo immediato del trattamento protratto con metadone è l’interruzione della somministrazione di eroina, l’obiettivo finale è l’affrancamento da qualsiasi sostanza oppioide, metadone compreso.

Il tempo necessario per conseguire l’obiettivo finale dipende da molteplici fattori, quali lo stato clinico (sia fisico che psichico) e di integrazione sociale del tossicodipendente, e non da rigidi schemi prefissati.

Gli operatori dovranno quindi sempre aver presente l’istanza dello svincolo graduale delle sostanze oppioidi, e valutare, proporre o concordare con il tossicodipendente il momento che può sembrare migliore per passare dal trattamento con metadone protratto ad un trattamento a scalare.

In questo caso, anche a causa di una stabilizzata dipendenza da metadone, sarà opportuna una riduzione molto più lenta dei dosaggi rispetto a quella utilizzata nella disintossicazione a breve termine di cui alla circolare n. 83/1984.

Alcuni schemi di disintossicazione di soggetti in trattamento protratto con metadone, utilizzano un periodo di diminuzione graduale del metadone della durata di 4-6 mesi, con una sottrazione settimanale del 3% della dose. L’uso di placebo costituisce un sistema da valutare caso per caso in relazione alle condizioni neuro fisiologiche del soggetto ed alle clausole contrattuali; infatti ove non si prevedesse tale eventualità al momento dello scalaggio, verrebbero ad interrompersi i rapporti di reciproca fiducia che sono alla base del trattamento.

Qualora vi siano pazienti che, sopravvalutando le proprie motivazioni a interrompere il loro stato di tossicodipendenza o sottovalutandone la difficoltà, pretendano di passare ad un trattamento a breve termine, contro il parere dell’équipe, questi potranno seguire un trattamento a scalare fino alla eventuale comparsa di morfina nelle urine.

Appena accertata la eventuale ricaduta nell’uso dell’eroina, il paziente dovrà scegliere tra la ripresa della terapia a lungo termine o l’interruzione del trattamento.

Episodi di questo genere ripetuti a intervalli inferiori ai 6 mesi uno dall’altro porteranno comunque alla interruzione del trattamento.

Nella fase finale di una disassuefazione programmata lo staff medico può prendere in considerazione la opportunità di un ricovero in un reparto ospedaliero, per l’applicazione di eventuali protocolli terapeutici alternativi al metadone a scalare (es. clonidina) di cui si tratterà in successive circolari.

Schema di contratto terapeutico

Il contratto terapeutico dovrà orientativamente contenere le informazioni relative ai seguenti punti:

- obiettivi del trattamento;

- tipologia dell’intervento psico-sociale e relative informazioni organizzative;

- modalità organizzative per l’assunzione del metadone e relativo controllo;

- modalità disciplinari ed organizzative di affidamento del metadone;

- modalità e frequenza dei controlli sui liquidi biologici;

- eventuale regolamentazione dell’autodenuncia di ricadute nell’uso di eroina;

- motivi che possono portare ad interruzione del trattamento;

- numero massimo dei preavvisi per assunzione di eroina durante il trattamento prima dell’interruzione del trattamento stesso;

- modalità di passaggio alla fase finale di decremento delle dosi e di disassuefazione;

- valutazioni periodiche dei casi con particolare attenzione all’atteggiamento del tossicodipendente sia in termini di risposta agli interventi di sostegno psico-sociale, sia di collaborazione nel trattamento farmacologico e nella cura delle patologie correlate e intercorrenti.

Si ricorda che il contratto terapeutico non deve diventare una mera formalità; fondamentale che il tossicodipendente lo conosca a fondo e dia la propria consapevole adesione acciocché poi il contratto stesso possa rappresentare un punto di riferimento per la sua condotta, e l’adesione un atto di responsabilizzazione nei confronti della propria salute.


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
17 LUGLIO 1985 N. 28
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Infezioni da LAV/HTLV.

Misure di sorveglianza e profilassi

Le forme cliniche dell’infezione da virus associato a linfoadenopatia (LAV) o virus tlinfotropo umano 3° (HTLV III) vanno dalla mera presenza di anticorpi nel siero di sangue e/o del virus nei tessuti e nei liquidi biologici a complessi di manifestazioni cliniche ancora aspecifiche variamente associate tra loro fino ai quadri conclamati di AIDS caratterizzati dalle condizioni patologiche presenti singolarmente o in associazione elencate nell’allegato 1.

Sono comuni nei casi conclamati anergia ai test cutanei, riduzione persistente dei linfociti con diminuito rapporto T Helper/Suppressor, riduzione della risposta proliferativa linfocitaria a mitogeni ed antigeni e riduzione dell’attività citotossica naturale. I linfociti B invece sono spesso attivati, ed inoltre si rilevano alti livelli sierici di IgG e IgA ed aumento delle zone a cellule B dei linfonodi ingranditi.

La presenza degli anticorpi specifici e/o del virus associato può essere dimostrata nel sangue, nello sperma, nella saliva o nei tessuti dei soggetti infetti, anche in assenza di sintomi clinici e la viremia può sussistere per anni. Pertanto i suddetti materiali biologici possono fungere da veicoli per la trasmissione dell’infezione per via parenterale e sessuale.

Epidemiologia

La rilevazione dei casi di AIDS indica alcune categorie di soggetti più frequentemente colpite e quindi a rischio: omosessuali o bisessuali maschi (73% in USA, 88% in Europa, 63% in Italia) tossicodipendenti per via endovena (17% in USA, 46% in Europa, 28% in Italia), soggetti affetti da emofilia A (0,7% in USA, 46% in Europa, in misura diversa in otto Paesi, da 11 casi nella Repubblica Federale Tedesca ad un caso in Italia).

Nell’1% dei casi europei (a riscontro dell’1,4% in USA) l’unico fattore di rischio conosciuto è risultato essere la pregressa trasfusione di sangue; i casi sono stati 11 su un totale di 756 e 4 di essi erano stati trasfusi in Paesi extraeuropei (USA, Caraibi e Zaire). Per i 4 casi rilevati in Italia in bambini è stata evidenziata una storia di tossicodipendenza nella madre.

Le cifre riportate si riferiscono al 31.3.1985 e le percentuali sono rapportate al totale dei casi di AIDS segnalati nei rispettivi Paesi.

Non sono stati registrati casi legati a somministrazione di immunoglobuline umane, albumine, soluzioni di proteine plasmatiche stabilizzate, vaccini anti-epatite B, ovvero consumo di cibo in comune, uso in comune di stoviglie, starnuti, tosse o altri contatti casuali non sono stati finora segnalati né in Italia né all’estero casi di AIDS né di sindromi ad essa correlata né di siero conversione per il virus LAV/ IDI tra il personale sanitario (assistenziale e di laboratorio) in seguito a documentata esposizione al rischio.

Prevenzione - Segnalazione dei casi

La sorveglianza attiva dei casi di AIDS viene effettuata mediante segnalazione telefonica ai seguenti numeri dell’Istituto superiore di sanità: 4956686; 4950607; 4950314. Alla segnalazione telefonica farà seguito l’invio delle schede informative già diffuse con circolare 48 del 25.6.84 e di cui si fornisce (all. 2) una nuova versione modificata secondo le indicazioni derivate da questi primi mesi di esperienza, in merito si fa riserva di ulteriori comunicazioni per quanto riguarda l’eventuale fornitura delle stesse.

Dette schede vanno inviate al Ministero della sanità - Direzione Generale Servizi Igiene Pubblica - ed all’Istituto superiore di sanità attraverso i canali in sede regionale ritenuti più rispondenti anche per quanto riguarda la comunicazione telefonica, al fine di ridurre al minimo i tempi di latenza tra la diagnosi e la segnalazione stessa.

I dati nazionali saranno pubblicati sul Bollettino Epidemiologico Nazionale ed inviati trimestralmente a Parigi al Centro di Coordinamento Europeo per l’O.M.S. a cura di questo Ministero.

Sangue

Il donatore deve essere avvertito che in presenza di indici anamnestici e clinici di rischio di infezione da virus LAV/HTLV III il sangue sarà destinato a scopi trasfusionali: ciò può avvenire anche mediante avvisi murali.

Sull’unità di sangue verranno eseguiti indagini tendenti al momento attuale al riconoscimento della presenza di anticorpi anti-LAV/HTLV III. Si raccomanda che tali indagini siano introdotte appena possibile sotto il profilo organizzativo e siano eseguite su ogni unità di sangue donato.

Qualora sia rilevata una positività al test ELISA (metodo immunoenzimatico sensibile e di rapida esecuzione) l’unità di sangue sarà senz’altro esclusa dall’utilizzazione; per quanto riguarda il donatore, il dato dovrà essere confermato mediante la ripetizione del test ELISA, e, in caso di ulteriore positività utilizzando altra metodica (metodo Western Blot o altri di pari o superiore attendibilità).

La necessità di una prova di controllo allorquando si è alla presenza di reazioni positive, discende dal fatto che l’applicazione dei sierodiagnostici in parola trovasi in una fase preliminare e che può esserci una variabilità di risposta in relazione al grado di sensibilità al reattivo stesso. Al riguardo si precisa inoltre che, in relazione all’importanza ed alla delicatezza delle finalità delle ricerche e tenuto conto che si è ancora in una fase di primo approccio alle metodiche di identificazione degli anticorpi e del virus, questo Ministero ha ritenuto opportuno richiedere che ogni singolo lotto di reattivi commercializzati in Italia sia accompagnato dal riconoscimento ufficiale di validità da parte dell’Istituto superiore di sanità.

Pertanto all’atto dell’approvvigionamento si dovrà richiedere anche la presentazione di idonea documentazione che consenta di poter rilasciare detto riconoscimento di validità.

Emoderivati

I preparati di fattore VIII e IX per il trattamento degli emofilici sono stati individuati come veicoli LAV/HTLV III che peraltro si è dimostrato molto sensibile al calore, pertanto debbono essere utilizzati preparati trattati con il calore e possibilmente derivati da sangue di provenienza nazionale.

Trapianto d’organo

In considerazione della persistenza del virus nei tessuti di organi o parti di organi e nello sperma, prima di procedere alla loro utilizzazione dovrà essere esclusa la presenza dell’infezione del donatore.

Consigli per i soggetti sieropositivi

I soggetti per i quali sia confermata la presenza di anticorpi anti LAV/HTLV III debbono essere informati del significato del dato e quindi dell’opportunità per prevenire la diffusione di una eventuale infezione, di non donare sangue, organi, tessuti o sperma, ridurre la molteplicità dei partners sessuali, usare preservativi per evitare il contatto dello sperma con le mucose, evitare l’uso comune di aghi, spazzolini da denti e, comunque, strumenti che possono pungere o ferire cute e mucose e fungere in qualche modo da veicoli di plasma o sangue, dando altresì la preferenza ad oggetti da eliminare dopo l’uso. I soggetti di sesso femminile debbono essere informati della possibilità di trasmissione dell’infezione al prodotto del concepimento.

In caso di incidente con perdita di sangue, gli oggetti e le superfici possono essere bonificate con ipoclorito di sodio (candeggina) che risulta attivo anche se diluito 1 a 10 in acqua purché la diluizione sia preparata di fresco, nonché amuchina diluita 1 a 10 ovvero preparati di glutaraldeide ecc.

Soggetti e comunità a rischio

Nei confronti dei soggetti a rischio valgono le raccomandazioni già elencate, mentre una più vasta valutazione di informazione a fini di educazione sanitaria che riconduca il problema a termini realistici potrà avvalersi della collaborazione dei presidi di riferimento regionale attraverso incontri, dibattiti e conferenze.

Soggetti appartenenti a categorie a rischio possono entrare a far parte di comunità chiuse e si pone quindi il problema di una azione di sorveglianza e prevenzione nel loro ambito; in particolare si raccomanda che venga assicurata ogni possibile collaborazione dei presidi sanitari operanti nei diversi territori con i servizi sanitari delle Amministrazioni interessate.

Gli interventi da prevedere comprendono l’esame clinico-anamnestico all’ingresso della comunità ed eventualmente prelievi di sangue e materiale biologico per gli opportuni accertamenti di laboratorio nei confronti di soggetti a rischio.

Ruolo dei presidi sanitari regionali di riferimento

Come già evidenziato nelle precedenti circolari è opportuno che su base regionale o interregionale vengano individuati, sulla base di obiettivi criteri di competenza ed esperienza presidi sanitari di riferimento atti, in collaborazione tra loro ed in collegamento con i vari servizi interessati, ad assicurare:

- sorveglianza dei soggetti confermati reattivi per anticorpi anti LAV/HTLV III per seguirne l’evoluzione nel tempo e per offrire le opportune indicazioni di comportamento;

- sorveglianza sanitaria delle persone che hanno intimi contatti con i soggetti reattivi;

- assistenza (ricovero e cura dei casi di AIDS).

Detti presidi di riferimento e le loro caratteristiche verranno segnalate a questo Ministero.

Una tale mole di attività potrà fornire a questo Ministero le notizie per una informazione di ritorno a codeste Regioni e per i collegamenti con gli organismi internazionali.

Questo Ministero e l’Istituto superiore di sanità rimangono a disposizione per ogni eventuale chiarimento e precisazione che si rendessero necessari.

Allegato 1
CRITERI PER LA SORVEGLIANZA E
LA DIAGNOSI DI AIDS (dal CDC di Atlanta
riportato nel WHO Bull. n. 62 del 1984)

I - MALATTIE ALMENO MODERATAMENTE PREDITTIVE DI IMMUNODEFICENZA CELLULARE

A. Tumori maligni

1. Sarcoma di Kaposi in persone di età inferiore a 60 anni (diagnosi istopatologica)

2. Linfoma a localizzazione cerebrale (diagnosi istopatologica)

B. Infezioni

1. Infezioni da protozoi e da elminti

a) Pneumocistiis carinii solo in caso di polmonite (diagnosi istologica o microscopica su vetrino preparato per contatto con il materiale che si sospetta infetto o da lavaggio bronchiale)

b) Toxoplasmosi solo in caso di polmonite o infezione del sistema nervoso centrale (diagnosi istologica o microscopica di una preparazione per contatto)

c) Criptosporidiosi intestinale solo in caso di diarrea prolungata per oltre un mese (diagnosi istologica o microscopica sulle feci)

d) Stoniloidosi solo in caso di polmonite o infezione del sistema nervoso centrale o infezione disseminata (diagnosi istologica)

2. Infezione da funghi

a) Candidiasi solo se causa di esofagiti (diagnosi istologica o microscopica di una preparazione umida dell’esofago o da reperti endoscopici di placche su una mucosa eritematosa)

b) Cryptococcosi solo in caso di infezione polmonare o del sistema nervoso centrale o disseminata (diagnosi colturale o per identificazione di antigeni ovvero diagnosi istologica o da preparazioni ad inchiostro China del liquido cefalorachidiano)

3. Infezioni batteriche

a) Infezioni da atipici solo in caso di infezione disseminata (diagnosi colturale)

4. Infezioni virali

a) solo in caso di infezione polmonare del tratto gastrointestinale o del sistema nervoso centrale (diagnosi istologica)

b) Alfa herpes virus 1 o 2 solo in caso di infezione cronica mucocutanea con ulcere persistenti per più di un mese o polmonare o del tratto gastroenterico o disseminata (diagnosi da esame colturale istologico e citologico)

c) Leucoencefalopatia multifocale progressiva, presumibilmente causata da papovirus (diagnosi istologica)

II - CRITERI DI ESCLUSIONE

A. Storia di recente terapia immunodepressiva prima dell’insorgere dell’ultimo episodio morboso.

B. Presenza di altre malattie persistenti associate ad immunosoppressione (es. immunodeficenza congenita, tumori maligni del sistema linforeticolare, gravi malnutrizioni da carenza proteica ed energetica).

 

Allegato 2
SCHEDA INFORMATIVA PER LA REGISTRAZIONE
DEI CASI DI SINDROME DI IMMUNODEFICIENZA
ACQUISITA (A.I.D.S.)

Clinica o Reparto Ospedaliero che segnalano il caso

Indirizzo  Tel.

Data della segnalazione

Medico che segnala il caso

Indirizzo  Tel.

A) NOTIZIE ANAGRAFICHE

Cognome e Nome

Sesso M … F …

Anni

Età della diagnosi …… (se di età inferiore a un anno riportare l’età in mesi)

Nazionalità

Luogo e data di nascita

Residenza

Occupazione

Stato civile: Celibe/nubile ……  Sposato ……Vedovo/separato ……

B) NOTIZIE CLINICHE

SEGNI/SINTOMI PRODROMICI DELL’AIDS

Data comparsa

gg.

m.

a.

Febbre (37.5 da più di un mese)

Sudorazione notturna

Linfoadenopatia generalizzata persistente
(più di 3 stazioni interessate da più di 3 mesi)

Perdita di peso
(più del 10% del peso corporeo)

Diarrea cronica (da più di 3 mesi)
agente causale: non identificato…
identificato… (specificare)………………………………….

 

CONDIZIONI SPECIFICHE ED INFEZIONI OPPORTUNISTICHE PIÙ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE CON AIDS:*  

Data diagnosi

Metodo

gg.

m.

a.

Sarcoma di Kaposi
- cute … oro/faringe … linfonodi …

Polmonite da Pneumocystis   Carinii

Meningocefalite da Toxoplasma

Micobatteriosi Atipica Disseminata

Esofagite da Candida

Criptosporidiosi dissem. cronica

Infez. dissem. da Cytomegalovirus

Meningite da Criptococco

Polmonite da criptococco

Lesioni ulcerative persistenti da herpes virus

Leucoencefalopatia multifocale persistente

Altro (specificare) ........................................................        

Altre infezioni opportunistiche e tumori: (alcuni di quelli sotto elencati possono essere associati con AIDS)

Tubercolosi specialmente se grave o disseminata

Infezione da Nocardia (Nocardiosi)

Infezioni da Coccidioidi (Cocciocioidomicosi)

Linfoma o reticolosarcoma interessante solo l’encefalo

Linfoma di Burkitt

Linfoma di Hodgkin diffuso indifferenziato pleiomorfico

+ Si prega di indicare i metodi con i quali è stata posta la diagnosi usando il numero di codice della lista sotto riportata:

1) Microscopia: citologia, istologia

2) Coltura/tecniche microbiologiche

3) Endoscopia: broncoscopia, sigmoidoscopia

4) Sierologia: titolo anticorpale, qualsiasi tecnica

5) Rilevazione dell’antigene:qualsiasi tecnica

6) Esame fisico

7) Radiografia, fluoroscopia ecc.

8) Ultrasuoni, TAC

9)Altro (specificare)

Infezioni e/o condizioni concomitanti all’AIDS ma non specifici per questa o per i suoi prodromi. (Segnare tutte quelle presenti)

Nessuna  Sconosciuta

Amebiasi persistente

Herpex Simplex, Infezione vescicolare cronica persistente

Orofaringea  Genitale  Anorettale  Altro

Herpes Zoster

Localizzato  Disseminato

Infezione da Candida

Colorettale  Orofaringea

Porpora trombocitopenica idiopatica/autoimmune

Anemia emolita autoimmune

Sindrome nefrotica

Altro specificare

C) CONDIZIONI PRECEDENTI CHE ESCLUDONO LA DIAGNOSI DI AIDS

Malattie di base (neuclase, leucemie, m. di Hodgkin ecc.) NO … SI …

Se si specificare

Terapia cortisonica o citostatica  NO … SI …

D) NOTIZIE EPIDEMIOLOGICHE

Abitudini sessuali del paziente

Eterosessuale  Omosessuale

Bisessuale  Non note

Il paziente ha effettuato viaggi, ha soggiornato o proviene da Paesi stranieri?
Se sì, indicare i periodi di permanenza
 

gg.

m.

a.

 

gg.

m.

a.

USA ...

dal

al

Caraibi ...

dal

al

Africa E. ...

dal

al

Altri Paesi
(specificare)

dal

al

Il paziente ha avuto rapporti sessuali con abitanti di questi Paesi?

NO

SI

NON PRECISABILE

Il paziente ha ricevuto o riceve trasfusioni di emoderivati? NO … SI … (specificare quali p.e. fattore VIII)

Il paziente ha ricevuto o riceve trasfusioni di sangue intero? NO … SI …

Qual’è la provenienza degli emoderivati trasfusi? (specificare se Italia o altri Paesi)

Qual’è la provenienza di sangue intero trasfuso? (specificare se Italia o altri Paesi)

Il paziente ha o ha avuto problemi di tossicodipendenza? NO … SI … se ha smesso, da quanto tempo?

sostanza o sostanze usate

modalità di assunzione

figlio di madre tossicodipendente

figlio di padre tossicodipendente

E) ESAMI DI LABORATORIO UTILI

- Globuli bianchi/mm (val. più basso)  Piastrine/mm

- Formula leucocitaria % N. …… E. …… B. ……  L. …… M. ……/mm. ……

- Conta della sottopopolazione linfocitaria

Percentuale di linfociti ......% Percentuale di linfociti

T - helper (OKT-4, Leu-3)

T-Suppressor (OKT-8, Leu-2)

Rapporto T-Helper/T-Suppressor (TH/TS Ratio)

in data ... ... / ... ... / ... ...

Interpretazione del rapporto TH/TS: per questo paziente è:

normale

alto

basso

Ricerca di anticorpi anti-HTLV III / LAV

negativa ...... positiva ...... non effettuata ......

in data .... .... / .... .... / .... ....

metodo usato

Altri esami di laboratorio

F) EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO

paziente: vivente …

        deceduto … in data ... ... / ... ... / ... ...

Si prega di notificare l’ulteriore evoluzione del quadro clinico e l’eventuale decesso del paziente.

Altre note

 

La presente scheda va inviata a:

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ - VIALE REGINA ELENA, 299 - 00161 ROMA

MINISTERO DELLA SANITÀ - DIREZIONE GENERALE SERVIZI IGIENE PUBBLICA - VIA LISTZ, 34 - 00144 ROMA


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
25 NOVEMBRE 1985 N. 48
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

Misure di prevenzione della diffusione della sindrome
da immunodeficienza acquista tra i tossicodipendenti

Si fa seguito alle Circolari nn. 48 e 65 del 1984 e n. 28 del 1985 relative alla sindrome da immunodeficienza acquisita e, in particolare, si fa seguito alle Circolari n. 86 e 87 del 1984 nelle quali sono stati accennati alcuni problemi relativamente all’AIDS nei tossicodipendenti.

Con la presente Circolare, peraltro annunciata nelle precedenti, si ritiene opportuno formulare alcune raccomandazioni circa gli atteggiamenti da adottare e gli interventi da effettuare per la prevenzione della sindrome da immunodeficienza acquisita nei tossicodipendenti, anche in considerazione di quanto emerso alla recente riunione del 13/9/1985 con gli Assessori regionali alla sanità relativamente al problema dell’AIDS.

Non si sottolinea mai abbastanza la necessità di evitare atteggiamenti mirati all’isolamento di soggetti risultati positivi per anticorpi HTLV/LAV, così come è assolutamente necessario evitare la diffusione di informazioni allarmistiche in assoluto, e, a maggior ragione, tra i tossicodipendenti.

Al riguardo si sottolinea la necessità di mettere in atto una sistematica campagna informativa nei confronti di questi ultimi volta ad informare gli stessi dei rischi reali che corrono. Al fine di prevenire comportamenti controproducenti da parte dei tossicodipendenti siero-positivi, deve di volta in volta essere chiarito al soggetto che una positività sierologica non indica necessariamente una evoluzione in AIDS. Ciò, infatti, avviene in una percentuale contenuta di casi che aumenta qualora il soggetto presenti una sintomatologia correlabile con la sindrome linfoadenopatica (LAS).

Al riguardo, come già comunicato con una nota diretta ad alcune Comunità terapeutiche, si ritiene che la misura adottata da certe Comunità, di condizionare l’accettazione di nuovi ospiti ad una siero-negatività al virus, sia inaccettabile da un punto di vista etico oltreché scientificamente ingiustificabile e comunque non legittima nelle comunità terapeutiche convenzionate con Enti pubblici. Tale misura non costituisce, infatti, una forma concreta di prevenzione, mentre è necessario che all’interno delle Comunità terapeutiche vengano scrupolosamente osservate le misure di profilassi più avanti elencate.

Si ritiene necessario inoltre che i tossicodipendenti in trattamento presso comunità, presso servizi pubblici, o presso medici autorizzati dal servizio, che mostrino una sintomatologia correlabile all’infezione da HTLV III (vedi allegato), vengano sottoposti alle necessarie indagini di laboratorio onde appurare l’esistenza o meno di un pregresso contatto con il virus in questione.

A tal fine si invitano i medici dei servizi, i medici delle UU.SS.LL. nel cui territorio si trovano le comunità terapeutiche, nonché i medici di base che seguono i tossicodipendenti, a sottoporre periodicamente e sistematicamente (almeno ogni 3 mesi) ad esame obiettivo, rispettivamente i tossicodipendenti in trattamento presso servizi, presso le Comunità o affidati alle proprie cure, nonché tutti i nuovi soggetti annessi al trattamento o alla Comunità. Al riguardo non sembra superfluo sottolineare e ribadire che un accurato esame clinico deve comunque essere sistematicamente effettuato ad iniziare dal momento di ammissione al trattamento, al fine di monitorare e tutelare lo stato di salute generale del tossicodipendente anche ai sensi della Circolare ministeriale n. 86 del 1984. Nei casi in cui dall’esame obiettivo risultino i sintomi indicati nell’allegato tecnico si dovrà procedere alle indagini di laboratorio per identificare una eventuale positività al virus (vedi allegato).

Qualora l’Organizzazione del servizio e del Laboratorio di riferimento lo consentano, è auspicabile che le analisi per l’individuazione dei soggetti positivi all’HTLV III vengano effettuate in tutti i tossicodipendenti in trattamento.

Al riguardo, presupponendosi una non omogenea presenza di operatori che presso i Servizi Pubblici siano in grado di effettuare prelievi di sangue venoso, si suggerisce di programmare una razionale utilizzazione del personale medico ed infermieristico delle UU.SS.LL., evitando ricorsi straordinari ad operatori gettonati, ricorsi, che oltre a contrastare con le norme vigenti, vengono a favorire la drammatizzazione degli interventi.

Si ricorda che i tossicodipendenti in trattamento, ai sensi dell’articolo 95 della legge 685/75, possono beneficiare a loro richiesta del diritto all’anonimato nei rapporti con i Centri ed il personale addetto e che tale diritto deve essere garantito anche per quanto concerne eventuali esami sul loro stato immunitario, compiuti in quanto tossicodipendenti. Si fa altresì presente che tali esami dovranno essere effettuati dopo che il tossicodipendente avrà dato il proprio consenso informato e che, allo stesso, dovrà essere fornito per la firma un documento attestante che eventuali risultati positivi non saranno comunque utilizzati a fini discriminatori. Tuttavia sarà necessario che, pur rispettando l’eventuale richiesta di anonimato e il segreto professionale, sia possibile reperire successivamente i soggetti positivi qualora fossero in futuro disponibili nuovi strumenti terapeutici. Il tossicodipendente, nel dare il proprio consenso al test, dovrà nel contempo impegnarsi a rendersi disponibile per periodici controlli qualora risultasse positivo.

Come già in parte indicato con la Circolare n. 28/1985 e concordato alla citata riunione, le Regioni che ancora non avessero provveduto dovranno pertanto individuare e far conoscere tempestivamente a servizi per tossicodipendenti, UU.SS.LL. e medici di base autorizzati al trattamento dei tossicodipendenti, nonché a questo Ministero:

1) l’elenco dei laboratori utilizzabili per gli accertamenti immunologici e sierologici indicati in allegato;

2) l’elenco delle strutture sanitarie per i controlli clinici dei pazienti risultati positivi;

3) l’elenco delle strutture sanitarie per il ricovero dei pazienti con AIDS.

È appena il caso di sottolineare la necessità di fornire le opportune indicazioni organizzative per i collegamenti tra le suddette strutture e i servizi per i tossicodipendenti.

Sarà indispensabile mettere in atto, nei confronti dei soggetti che risultino siero-positivi, una obiettiva opera di educazione sanitaria volta a responsabilizzarli nei riguardi dell’adozione di misure profilattiche di base, che riducano il rischio di contagio senza instaurare emarginazioni e che siano volte a ridurre e/o prevenire il rischio per il soggetto stesso, di ulteriori infezioni che potrebbero, abbassando le già compromesse difese immunitarie, favorire l’evoluzione della infezione in AIDS.

Tali misure di profilassi, peraltro già in parte diffuse dalla recente Circolare n. 28 del 1985, sono elencate nell’allegato tecnico.

Per quanto concerne i trattamenti sostitutivi con sostanze stupefacenti, si fa presente che, come risulta da una recente ricerca in corso di pubblicazione sull’Int. J. of Immunopharmacology (E. Tubare e U. Avico et al. 1985) è stato osservato come il trattamento con morfina nei tossicodipendenti, a differenza del trattamento con metadone, induca una depressione di alcune funzioni del sistema immunitario.

Pertanto, allo stato attuale delle conoscenze, risulta controindicato nei soggetti positivi all’HTLV/LAV il trattamento con morfina, peraltro altamente sconsigliato anche negli altri tossicodipendenti oltreché per i motivi suesposti, anche in considerazione dei rischi connessi alle modalità di somministrazione parenterale. Anche per tali motivi é stato emanato un decreto per la interruzione dell’uso sperimentale della morfina nel trattamento degli eroinodipendenti.

A causa dell’alta percentuale di rischio di insorgenza di AIDS nel neonato da madre sierologicamente positiva, è necessario che le tossicodipendenti abbiano il massimo appoggio da parte dei servizi, onde poter agevolmente mettere in atto le indispensabili misure contraccettive.

È necessario inoltre che tutte le tossicodipendenti in stato di gravidanza vengano sottoposte agli opportuni esami per la valutazione del loro stato immunitario nei confronti del virus.

Se sierologicamente positive e se la donna avvisata dei rischi che corre il feto intende portare a termine la gravidanza, si fa presente la necessità che il servizio si metta in contatto con il reparto di ostetricia presso il quale la gestante viene seguita, onde vengano messe in atto, tanto per la gestante, che per il suo neonato, le necessarie misure di cui all’allegato tecnico. Sarà necessario, inoltre, che siano messi in atto meccanismi tali che, pur garantendo il segreto professionale, consentano ai reparti di ostetricia e neonatologia di reperire per eventuali futuri trattamenti risolutivi tutti i nati da madri tossicodipendenti positive all’HTLV III.

Al fine di poter orientare i necessari interventi per contrastare la diffusione di questa patologia tra i soggetti tossicodipendenti e non, è necessario per questo Ministero poter disporre dei dati di cui alla allegata scheda che dovrà essere compilata da parte dei servizi per tossicodipendenti ed inviata a questo Ministero entro il 31 gennaio 1986 e successivamente con scadenza semestrale.

Si invitano pertanto, anche a tal fine, le Autorità regionali, a voler trasmettere la presente Circolare e relativi allegati ai servizi suddetti e ai medici autorizzati dagli stessi al trattamento dei tossicodipendenti, nonché a tenere presente le indicazioni ivi contenute per l’adozione dei provvedimenti di competenza.

 

Allegato n. 1
ALLEGATO TECNICO ALLA CIRCOLARE SULLE
MISURE DI PREVENZIONE DELLA SINDROME
DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA
NEI TOSSICODIPENDENTI

PROCEDURE PER L’INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI SIEROPOSITIVI ALL’HTLV III E NORME DI PROFILASSI

1) Effettuare l’ESAME OBIETTIVO su tutti i tossicodipendenti in trattamento presso i Servizi, Comunità terapeutiche e presso i medici di base autorizzati al trattamento, almeno ogni 3 mesi, nonché su tutti i nuovi ammessi; l’esame obiettivo sarà volto ad evidenziare, tra l’altro (vedi Circolare n. 86/1984), i seguenti SEGNI E/O SINTOMI CORRELATI ALL’INFEZIONE DA HTLV III/LAV da almeno 3 mesi:

- Diarrea cronica;

- Febbre (+37,5¯ C);

- Astenia intensa;

- Sudorazione notturna;

- Rash cutanei o manifestazioni di porpore;

- Perdita di peso (10% del p.c. o comunque 7 Kg) non dovuti a dieta dimagrante;

- Linfoadenopatia generalizzata (più di 2 stazioni linfonodali extrainguinali);

- Candidosi oro-faringea e/o infezioni erpetiche vescicolari persistenti;

Rinviando alla Circolare n. 28/1985 per quanto riguarda la presenza di infezioni almeno moderatamente predittive di immunodeficienza cellulare, è appena il caso di rilevare come alcune di queste (ad es. micosi, infezioni da micobatteri, stafilococchi persistenti) possono rientrare semplicemente nel quadro delle patologie correlate con la tossicodipendenza.

2) Eseguire sui pazienti che presentano i suddetti sintomi (qualora l’organizzazione del servizio e del laboratorio di riferimento lo consentissero, sarebbe auspicabile che le analisi sottoelencate venissero effettuate su tutti i tossicodipendenti in trattamento) i seguenti:

ESAMI DI LABORATORIO

Sierologia per anticorpi anti HTLV III/LAV - se effettuata con metodo ELISA ripetere 2 volte la prova sullo stesso campione di siero qualora la prima risulti positiva, in quanto il test ha una non elevata riproducibilità e può dar luogo a false positività.

È consigliabile, in caso di risultati discordi o di valori al limite del CUT OFF, confermare il risultato con una metodica di conferma quale per es.: il WESTERN BLOT qualora ce ne sia la possibilità.

In questo caso si potrà fare ricorso a strutture di riferimento adeguatamente attrezzate.

3) SE IL SOGGETTO SINTOMATICO (LAS) È SIEROPOSITIVO, ESEGUIRE I SEGUENTI ESAMI DA RIPETERE OGNI 6 MESI

- Esame obiettivo mirato del paziente;

- Protidemia e protidi gramma elettroforetico;

- Urine;

- Emocromo con formula leucocitaria e conta piastrine;

- Studio delle sottopopolazioni linfocitarie (T3, T4, T8);

- Tests cutanei per ipersensibilità ritardata, usando 7 antigeni.

4) PER I SOGGETTI SIEROPOSITIVI MA ASINTOMATICI

Si consiglia esame clinico ogni 3 mesi e, a discrezione del medico, eventuali esami di laboratorio di routine.

5) SENSIBILIZZARE E RESPONSABILIZZARE I SOGGETTI RISULTATI SIEROPOSITIVI E/O CON SINTOMATOLOGIA CLINICA SULLE MISURE DI PROFILASSI DA OSSERVARE E SULLE NORME IGIENICO-SANITARIE ATTE AD EVITARE UN’EVENTUALE EVOLUZIONE DELLA PATOLOGIA DELL’INFEZIONE

Tali misure vanno osservate anche da parte dei tossicodipendenti che vivono in Comunità:

A) Avvisare del proprio stato di potenziale portatore del virus i sanitari inclusi gli odontoiatri, il personale sanitario non medico con i quali si viene in contatto ed il proprio partner.

B) Evitare rapporti sessuali con partners occasionali e prevenire lo scambio di liquidi organici utilizzando profilattici.

C) Evitare l’uso comune di spazzolini da denti, rasoi, altri effetti personali, di ogni tipo di oggetto acuminato e, in particolare modo, di aghi e siringhe.

D) Interrompere l’uso di sostanze stupefacenti per via e.v. e parenterale.

Al riguardo, pur comprendendo la difficoltà di conseguire questo obiettivo, si sottolinea che nei soggetti sierologicamente positivi, la possibilità che non si sviluppi l’AIDS dipende in gran parte dal fatto che siano evitati all’organismo stress-immunitari quali:

- ripetuti contatti con fattori infettivi connessi sia con la sostanza inoculata (a causa della impurità batteriologica della stessa e delle sostanze da taglio) sia con le modalità di somministrazione;

- depressione immunitaria data dalla eroina come tale;

- stress immunitario dovuto ad alcune sostanze da taglio come tali;

- reiterati contatti con il virus.

(Si aggiunge a questo che alcuni studi indicano che l’influenza di uno stato di depressione emotiva legata alla fatalistica accettazione di una prognosi infausta in soggetti di già caratterizzati da disturbi dell’autostima può accentuare modificazioni immunitarie; saranno pertanto opportuni i necessari interventi psicologici).

6) Tener presente che l’azione di responsabilizzazione nei confronti della GESTANTE TOSSICODIPENDENTE SIEROPOSITIVA comprende anche l’informazione sui rischi che corre il feto da madre sieropositiva.

Nel rinviare ai suggerimenti già avanzati con la Circolare 82/1984 sul trattamento della tossicodipendente in gravidanza, si fa presente che non è ancora conosciuta la via principale del contagio feto-perinatale (placenta?, canale da parto?) e che pertanto allo stato attuale delle conoscenze è da preferirsi un parto operatorio. Inoltre, a quanto risulta dalla letteratura, se pur relativamente ad un caso isolato, sembra proponibile la trasmissione del virus attraverso il latte materno.

7) INTERVENTI SUL NEONATO DI MADRE SIEROPOSITIVA

Monitoraggio del neonato per anticorpi anti-HTLV III/LAV, secondo il seguente schema:

- 1° prelievo alla nascita

- 2° prelievo al 1° mese

- 3° prelievo al 2° mese

- prelievi successivi ogni 3 mesi.

In caso di sieropositività eseguire ogni 3 mesi: *

- Esame fisico del paziente mirato;

- emocromo con formula leucocitaria e conta piastrine;

- protidemia e protidegramma elettroforetico;

- studio delle sottopopolazioni linfocitarie (T3, T4, T8);

- test cutanei per ipersensibilità ritardata.

8) SI RICORDA CHE TUTTI I CASI DI EVOLUZIONE IN AIDS VANNO SEGNALATI DA PARTE DELLA STRUTTURA DI RICOVERO AL MINISTERO DELLA SANITÁ E ALL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÁ CON LA SCHEDA DI CUI ALLA CIRCOLARE N. 28/1985.

9) NORME DI PROFILASSI PER GLI OPERATORI SANITARI A CONTATTO CON TOSSICODIPENDENTI (Vedi anche Circolare n. 65/1984)

- Usare i guanti per effettuare prelievi (potrebbero esservi erosioni sulle mani);

- fare attenzione ad aghi, bisturi, ed altri oggetti acuminati;

- dopo l’uso inserire immediatamente l’ago in un contenitore rigido a pareti resistenti e sufficientemente largo onde vengano evitati rischi del rincappucciamento che è la manovra a rischio più elevato.

Tale materiale va etichettato come "infetto" e distrutto tramite inceneritore.

- Dopo ogni prelievo lavare a lungo le mani con acqua e sapone.

- Qualora il personale sanitario venisse a contatto diretto con il sangue dei pazienti (puntura accidentale con ago ecc.) si consiglia di eseguire le analisi di controllo di cui al punto 2 dopo 1 mese, 3 mesi e 1 anno dall’incidente.

* Si ricorda che il neonato può risultare sieropositivo per la presenza di anticorpi materni.

10) DISINFETTANTI ATTIVI PER L’HTLV III UTILIZZABILI PER L’IGIENE DELLE COMUNITÁ TERAPEUTICHE E DEI SERVIZI

DISINFETTANTE

USO

- Ipoclorato di sodio (varechina) 0,5 - 1,5

  Pavimenti, piani di lavoro

- Alcool 30% per 5 minuti

  Strumentario

- Cloramina (cloretina) 2,5-5%

Oggetti d’uso

- Aldeide glutaria (Cidex) 1% per 5 minuti

Strumentario

- Beta-propiolattone (Betaprone) 1/400 per 1 ora

  Strumentario

- Calore a 56° C per 30 minuti

Materiali organici (Si consiglia di attuare questo procedimento per tutti i sieri sospetti di sieropositività provenienti da soggetti a rischio)

Si raccomanda comunque l’uso di materiale a perdere da raccogliere in contenitori a parete rigida prima dell’inceneritore e da etichettare come materiale infetto.

Allegato n. 2
L’INFEZIONE DA HTLV III/LAV NELLA
POPOLAZIONE TOSSICODIPENDENTE

SCHEDA INFORMATIVA

- Servizio per tossicodipendenti:

  relativo alla o alle UU.SS.LL. n.:

  indirizzo:

  CAP.:  Comune  Prov.

  Telefono

- Numero totale di pazienti "afferiti" * al servizio nell’anno 1985:

- Nella vostra struttura viene eseguito sistematicamente l’esame obbiettivo dei pazienti?: SI … NO …

Se SI: all’ingresso

ogni …… mesi

al bisogno

- L’esame obiettivo è orientato anche su segni e/o sintomi correlati (v. circolare) all’infezione da HTLV III/LAV? NO … SI …

- Se l’esame obiettivo è stato eseguito, quanti pazienti sono stati esaminati?

- Tutti ..... una parte ..... specificare il numero ......... e i criteri di scelta dei soggetti:

- Quanti pazienti hanno presentato una sintomatologia correlabile alla infezione da HTLV III/LAV?

- Sono già stati effettuati tests sierologici per l’evidenziazione di anticorpi anti HTLV III/LAV? NO … SI …

- Se si, con quali criteri sono stati scelti i soggetti da esaminare:

Tutti i soggetti afferiti * al servizio nel 1985

Tutti i nuovi entrati ad iniziare dal

Solo i soggetti con sintomatologia correlabile

Nessun criterio

Altro specificare

- Indicare il numero dei soggetti esaminati ......... e il numero dei soggetti sieropositivi (cioè positivi ad almeno 2 tests effettuati sullo stesso siero):

- Indicare la metodica usata:

  ELISA

  IFA

  Altro specificare:

- I campioni sieropositivi sono stati anche confermati tali usando tests di riferimento? NO … SI …

- Se si quanti campioni sono stati riesaminati? ........ e con quali criteri sono stati scelti?

e quanti sono stati confermati positivi

Quale metodica è stata usata?

Western blot

RIPA

Altro specificare:

- Siete a conoscenza di frequenti contatti da parte dei tossicodipendenti in carico al Vostro servizio con tossicodipendenti di altre aree del territorio? NO … SI …

Motivo: mobilità della popolazione locale (es. pendolarismo, lavoro, turismo, motivi personali NO … SI …

Afflusso di soggetti provenienti da altre zone NO … SI …

- Se si specificare le aree più frequentemente interessate:

- Note, osservazioni e richieste:

(*) Per "pazienti afferenti al servizio" si intendono quei tossicodipendenti che sono stati in trattamento nel periodo considerato, che l’abbiano terminato o meno; nonché i pazienti che si sono presentati al servizio e siano stati conseguentemente sottoposti a visita medica, pur se non ammessi a trattamenti particolari.


NOTA MINISTERO DELLA SANITÁ
22 FEBBRAIO 1986 N. 400.2/3029/240
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Rilevazioni casi di AIDS

Dal confronto con i Paesi europei referenti come l’Italia al Centro di collaborazione O.M.S. di Parigi per l’AIDS, sono emerse alcune carenze da parte del nostro Paese in relazione ai dati concernenti i casi di AIDS rilevati.

In particolare:

1) troppo spesso nei riepiloghi trimestrali compaiono modifiche delle segnalazioni del trimestre precedente imputabili al ritardo con cui pervengono a questo Ministero ed all’Istituto superiore di sanità le singole schede.

2) Alcuni dei casi riportati vengono posti in dubbio in sede internazionale ed inquisiti ulteriormente, in mancanza di dati certi sulla esecuzione delle manovre diagnostiche richieste, in base ai criteri necessari per soddisfare alla definizione di caso internazionalmente accettato.

3) Mancano in larga misura notizie riguardanti l’evoluzione nel tempo dei singoli casi.

Si ritiene pertanto doveroso richiamare l’attenzione delle SS.LL. sulla necessità di fornire a questo Ministero la massima collaborazione al fine di porre rimedio alle carenze predette.

Si prega pertanto di voler dare la massima diffusione agli schemi di scheda, che si ripropongono, attivamente sollecitando i sanitari interessati ad inviarne tempestivamente copia anche agli indirizzi, più volte forniti, di questo Ministero e dell’Istituto superiore di sanità.

Altrettanta importanza riveste la sensibilizzazione dei sanitari stessi nei confronti della necessità di applicare rigorosi procedimenti diagnostici anche al fine di permettere il giusto inquadramento nosologico dei casi.

Infine la contemporanea diffusione dell’allegata scheda riguardante gli eventuali decessi potrà permettere di completare i dati epidemiologici fondamentali.

Si confida nella cortese disponibilità delle SS.LL. e si resta a disposizione per ogni notizia o chiarimento che si rendessero necessari.

(è omessa la scheda)


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
16 LUGLIO 1986 N. 47
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Infezioni da LAV/HIV.

Misure di sorveglianza e profilassi

L’infezione da virus LAV/HIV viene segnalata sempre più frequentemente da un numero crescente di Paesi appartenenti a tutti i continenti. I quadri conclamati di AIDS, caratterizzati da condizioni patologiche presenti in varie associazioni come elencato nell’allegato 1, costituiscono la parte emergente di un iceberg di cui si vanno precisando le componenti, che comprendono o la sola presenza di anticorpi o di virus, o di entrambi nel siero di sangue, nei tessuti e nei liquidi biologici del paziente, nonché manifestazioni cliniche di varia natura ed entità.

I dati epidemiologici confermano da un lato che la diffusione dell’infezione, benché tuttora prevalente in determinati gruppi di popolazione, tende in varia misura ad estendersi al di fuori di questi (cfr. i dati per l’Europa e per l’Italia, allegati 2 e 3) e, dall’altro, che la trasmissione dell’infezione avviene: (a) attraverso contatti sessuali intimi con partners infetti; (b) per trasfusione di sangue o di emoderivati infetti; (c) per uso di siringhe, aghi ed altri strumenti contaminati (e non sterilizzati) usati per scopi medici o rituali; ed infine (d) dalla madre infetta al neonato (ma non al bambino, se la madre si infetta dopo la sua nascita).

La promiscuità sessuale comporta un incremento del rischio di trasmissione dell’infezione (tanto maggiore quanto più aumenta il numero dei partners); la prostituzione, così come è sospettata quale uno dei possibili fattori favorenti la trasmissione tra i gruppi degli omosessuali maschi e dei tossicodipendenti, si sta dimostrando un importante tramite per la diffusione dell’infezione alla e tra la popolazione non altrimenti a rischio.

Al contrario, le conoscenze attuali consentono di affermare che il contagio non si verifica a seguito di contatti casuali o sociali, ad esempio in ambiente scolastico e di lavoro, anche quando si condivida una mensa comune (poiché né il cibo né l’acqua veicolano l’infezione), né per via aerea ed oro-fecale.

La possibilità di contrarre l’infezione nel corso di attività svolte nell’ambito di strutture sanitarie appare molto remota, poiché, a fronte degli oltre 20.000 casi di AIDS segnalati nel mondo; è stata documentata la comparsa di anticorpi specifici solo in 2 dei numerosi soggetti che incidentalmente si erano feriti con strumenti contaminati da materiale biologico infetto.

Le notizie riportate provengono dal sistema di sorveglianza italiano od europeo, dalla letteratura o dalle consultazioni internazionali, da cui si sono tratte e discusse in Consiglio superiore di sanità indicazioni in parte innovatrici per quel che riguarda l’intero programma di interventi già adottato da questo Ministero.

SORVEGLIANZA DELL’INFEZIONE

1. Segnalazione dei casi di AIDS

Il sistema sinora seguito dalle Regioni di distribuire alle rispettive strutture operative le schede fornite dal Ministero della sanità (l’ultima versione della scheda è stata inviata alle Regioni con lettera circolare del 22.2.86) e successivo inoltro di quelle compilate da parte di dette strutture sia alla Regione di afferenza che al Ministero della sanità e all’Istituto superiore di sanità, si è dimostrato in grado di poter fornire notizie verificabili, confrontabili e pertanto attendibili, benché sussista la possibilità di ulteriori miglioramenti. Tra questi, si raccomanda alle Regioni di segnalare, successivamente all’invio delle schede, l’avvenuta conferma o meno del sospetto diagnostico di ciascun caso già notificato.

È peraltro in corso la procedura che includerà l’AIDS tra le malattie sottoposte a notifica obbligatoria.

2. Rilevamento delle positività anticorpali

La ricerca degli anticorpi sulle unità di sangue donato è ormai praticata ovunque; pertanto, proseguendo in una prassi in più parti avviata, la sorveglianza delle infezioni da virus LAV/HIV potrà essere arricchita dalla raccolta, presso i centri trasfusionali, di dati concernenti il numero di unità di sangue esaminate ed il numero di quelle confermate positive al test anticorpale, in relazione all’appartenenza o meno del soggetto donatore ad uno dei gruppi attualmente riconosciuti a rischio (cfr. all. 4).

I dati così raccolti dovranno essere trasmessi mediante aggiornamenti trimestrali al Ministero della sanità, agli stessi indirizzi già forniti con le precedenti circolari. Tali aggiornamenti riguarderanno, pertanto, i dati cumulativi a partire dalla prima esecuzione delle suddette indagini sierologiche.

Una prima raccolta dei dati in merito ha di recente fornito notizie relative a 25 positività per anticorpi su 244.000 unità di sangue sottoposto ad esame in varie parti d’Italia. Alcune positività si riferivano, peraltro, a soggetti appartenenti a categorie sconosciute come a rischio.

3. Sorveglianza delle positività

Ai fini di una sempre migliore comprensione clinica ed epidemiologica e per la predisposizione di opportuni interventi, riveste grande importanza la possibilità di conoscere le caratteristiche di evoluzione nel tempo delle infezioni da LAV/HIV inizialmente asintomatiche o paucisintomatiche, nonché il destino dei soggetti sicuramente esposti al contagio.

Pertanto, attraverso le strutture già individuate a livello regionale (cfr. circolari precedenti) con il compito di fungere da riferimento e consulenza a scopo di diagnosi, assistenza e monitoraggio, potranno essere raccolte le notizie di cui sopra, da segnalare a questo Ministero in via diretta o mediante trasmissione sistematica di ogni documento in proposito reso pubblico da detti centri o dalle Regioni stesse, con circolari, bollettini, ecc.

4. Sorveglianza attiva di eventuali incidenti

Nonostante siano stati rarissimi i casi finora segnalati di infezioni accertate in operatori sanitari a seguito di incidenti nell’espletamento delle proprie attività (cfr. premesse), l’eventualità del relativo rischio deve essere tenuta presente ed i soggetti che siano incorsi in detti incidenti opportunamente consigliati e sorvegliati.

In caso di incidente (taglio, puntura, ecc.) con inoculazione o imbrattamento con sangue di soggetto infetto, l’evento verrà segnalato allo scrivente Ministero, e dovrà essere eseguito immediatamente un prelievo di sangue per un primo controllo della situazione anticorpale; la determinazione anticorpale da ripetersi dopo 1, 3, 6, 15 e più mesi dopo l’incidente consentirà di constatare se l’esposizione al contagio abbia dato esito ad infezione. Il risultato finale (negativo di viraggio) di ciascun caso sarà oggetto di ulteriore segnalazione a questo Ministero, affinché, nel tempo, si possa valutare il rischio connesso con la esposizione professionale.

Gli accorgimenti e le regole comportamentali utili per la prevenzione del contagio da adottare da parte degli operatori sanitari nel corso delle proprie attività, sono stati già segnalati da questo Ministero sia in circolari dirette alle Regioni che in note dirette alle Associazioni professionali (all. 5 elenco). Un ulteriore aggiornamento, ove si renda necessario, sarà oggetto di futura comunicazione.

Interventi di prevenzione per la trasmissione dell’infezione attraverso il sangue e gli emoderivati

Si ribadisce quanto già raccomandato con circolare n. 28 del 17. 7.1986 e si sottolinea che tra le situazioni di rischio che inducono ad escludere l’uso trasfusionale del sangue donato, è oggi ricompresa anche la semplice condizione di partner sessuale di un soggetto portatore di anticorpi, oltre che di un malato. Pertanto i potenziali donatori dovranno essere avvertiti, come già avviene per le altre situazioni a rischio.

Non esistono ad oggi prove di trasmissione dell’infezione da LAV/HIV mediante somministrazione di immunoglobuline umane benché sia stata individuata in alcune partite la presenza di anticorpi specifici. In ogni caso appare comunque importante segnalare che l’utilizzazione di sangue e di emoderivati, ivi comprese le immunoglobuline, deve essere guidata da criteri di reale necessità e riconosciuta utilità profilattica o terapeutica, sia dal punto di vista della prescrizione che della quantità da somministrare. Il medico non deve dimenticare il rischio penale cui va incontro se detta prescrizione venisse giudizialmente riconosciuta come eseguita con negligenza, imperizia o imprudenza.

L’assistenza ai pazienti di AIDS

Per quanto concerne il trattamento dei soggetti con AIDS, mentre si ribadisce la necessità del loro affidamento a qualificate unità operative di isolamento, collocate in presidi ospedalieri dotati di adeguato supporto diagnostico microbiologico ed immunologico, occorre sottolineare che l’esperienza sin qui acquisita a livello internazionale ha evidenziato la peculiare complessità dell’assistenza medica ed infermieristica a questi malati. In sintesi, si può affermare che ogni paziente di AIDS comporta intenventi tecnici di natura più complessa e di frequenza superiore a quelli abitualmente previsti per soggetti normoimmuni colpiti da infezioni comunitarie o nosocomiali: in altri termini, ad ogni malato di AIDS, vanno assicurati tempi e tipo di assistenza paragonabili a quelli definiti "intensivi". Ciò comporta la necessità di identificare, a livello di ogni Regione interessata, strutture che siano in grado di offrire una qualificata assistenza di tipo intensivo, assicurando loro i necessari supporti di strutture, attrezzature e personale medico ed infermieristico specializzato; e garantendo, nel contempo, analoghi incrementi di funzionalità ai presidi di laboratorio interessati. Va inoltre ribadito come il seguire nel tempo un caso di AIDS conclamato comporti la disponibilità immediata di una serie di specialisti di varie discipline, soprattutto, per quanto riguarda la diagnostica invasiva.

Informazione ed educazione sanitaria

Per quanto concerne i consigli destinati ai soggetti sieropositivi ed ai malati, già suggeriti anche in occasione dell’impostazione della sorveglianza nell’ambito delle strutture di assistenza ai tossicodipendenti (cfr. circolare n. 48 del 26.11.85: astenersi dal donare sangue, organi, tessuti o sperma; ridurre la molteplicità dei partners, usare profilattici per evitare il contatto dello sperma con le mucose; evitare l’uso comune di aghi, spazzolini da denti, ecc.), si sottolinea ancora una volta che le donne sieropositive (confermate) per gli anticorpi anti LAV/HIV debbono essere informate circa la possibilità della trasmissione verticale dell’infezione al prodotto del concepimento, e pertanto consigliate di astenersi dal procreare.

Sarà da compiere ogni sforzo di informazione affinché coloro che si recano in aree particolarmente colpite dall’infezione LAV/HIV (Caraibi, ecc.) evitino le pratiche più rischiose del cosiddetto "turismo sessuale", assumendo un comportamento responsabile e prudente.

È necessario poi che le indicazioni, le raccomandazioni e le informazioni che affluiscono dagli Organismi internazionali al Ministero e all’Istituto superiore di sanità, e da questi alle Regioni, siano dalle stesse ampiamente diffuse tra gli operatori sanitari e la popolazione: a tal fine le circolari ministeriali ed i risultati delle rilevazioni di cui si è fatto cenno nella precedente circolare, saranno pubblicati sul Bollettino Epidemiologico Nazionale (BEN), nonché fatti oggetto di appositi comunicati-stampa.

In tal modo si disporrà del necessario materiale per attuare tutti gli interventi (incontri, conferenze, pubblicazione di opuscoli, ecc.) ritenuti utili per una corretta opera di informazione e di educazione sanitaria.

Si confida nella consueta fattiva collaborazione di codesti Assessorati affinché quanto sopra sia portato a conoscenza di tutti gli operatori sanitari e si resta disposizione per ogni chiarimento che si rendesse necessario.

 

Allegato 1
AIDS - Definizione di caso OMS/CDS

Si definisce l’AIDS come una affezione caratterizzata da:

- una o più malattie opportunistiche, diagnosticate con metodi affidabili che sono almeno moderatamente indicative di una immunodeficienza cellulare di base;

- assenza di qualsiasi immunodeficienza conosciuta (diversa dall’infezione da LAV/HIV) e di tutte le altre cause di riduzione delle resistenze che possono essere associate ad almeno una delle predette malattie opportunistiche.

La diagnosi di AIDS deve essere esclusa se sussiste una negatività della ricerca degli anticorpi anti LAV/HIV, negatività della coltura del virus, un numero normale o elevato di linfociti T-helper (OKT 4 o LEV 3) e un normale rapporto T-helper/T-suppressor (OKT 8 o LEV 2). In assenza dei risultati sopra elencati la diagnosi verrà posta se il caso soddisfa alle caratteristiche I e II.

I - Malattie almeno moderatamente indicative di immunodeficienza cellulare di base (i metodi diagnostici necessari per una reale applicabilità diagnostica sono indicati in parentesi. La microscopia può includere la citologia).

A - Infezioni da protozoi ed elminti:

1. Criptosporidiosi intestinale che causa diarrea per la durata di oltre un mese (istologia o microscopia delle feci)

2. Polmonite da pneumocystis carini (istologia o microscopia di una preparazione per contatto, lavaggio bronchiale o escreato

3. Strongiloidosi che determina polmonite, infezione del sistema nervoso centrale o infezione disseminata oltre il tratto gastroenterico (istologia)

4. Toxoplamosi che causi infezione di organi diversi dal fegato, milza o linfonodi (istologia o microscopia di una preparazione per contatto)

B - Infezioni da funghi:

1. Candidiasi che causa esofagite (istologia o microscopia di una preparazione "umida" dell’esofago o endoscopia o da campioni autoptici con placche bianche su una mucosa eritematosa, non affidabile la sola coltura)

2. Criptococcosi che determina infezione del sistema nervoso centrale o disseminata oltre i polmoni e i linfonodi (coltura, identificazione dell’antigene, istologia o preparazione di tessuto con Inchiostro di China del CSF)

C - Infezioni batteriche

1. Infezioni da Mycobacterium avium o intracellulare (complesso del M. avium) o Mycobact. kansasii, disseminate oltre i polmoni e i linfonodi (coltura)

D - Infezioni virali

1. Infezioni da citomegalovirus in organi interni diverso da fegato, milza o linfonodi (istologia o citologia, non coltura o titolo anticorpale)

2. Infezioni da virus dell’herpes simplex con lesioni mucocutanee croniche (ulcere perduranti oltre un mese) o infezioni del tratto gastroenterico estese oltre la bocca, faringe o retto o infezioni disseminate esclusa la sola encefalite (coltura, istologia o citologia)

3. Leucoencefalite progressiva multifocale presumibilmente causata da papovirus (istologia)

E - Tumori:

1. Sarcoma di Kaposi (istologia)

2. Linfoma limitato al cervello (istologia)

F - Altre infezioni opportunistiche da tenere in considerazione come indicative di AIDS solo se il soggetto presenta positività dei tests sierologici e/o virologici per LAV/HIV:

1. Istoplasmosi disseminata (coltura, istologia, citologia)

2. Candidiasi bronchiale o polmonare (microscopia o visualizzazione grossolana delle caratteristiche placche bianche sulla mucosa bronchiale, non affidabile la sola coltura)

3. Isosporiasi con diarrea della durata di oltre un mese (istologia o microscopia delle feci)

G - Polmonite interstiziale linfoide cronica. In assenza di altre affezioni opportunistiche, in un bambino (di meno di 13 anni di età) una diagnosi istologica di polmonite interstiziale linfoide cronica (durata oltre due mesi) è indicativa di AIDS, a meno che siano negativi i tests per LAV/HIV.

L’esame istologico del tessuto polmonare deve mostrare infiltrazione diffusa interstiziale e peribronchiolare di linfociti, plasmacellule con corpi di Russell, linfociti plasmacitoidi e immunoblasti. Non debbono esserci agenti patogeni individuabili mediante istologia o coltura.

H - Linfoma non-Hodgkin con tests per LAV/HIV positivo:

1. Linfoma piccolo non aderente (tumore di Burkitt o simile) ma non il linfoma piccolo aderente

2. Sarcoma immunoblastico (o linfoma immunoblastico) della cellula B od un fenotipo immunologico sconosciuto (non del tipo delle cellule T). Altri termini che possono essere equivalenti includono: linfoma diffuso indifferenziato non-Hodgkin, linfoma a grandi cellule (claveate o no), linfoma istiocitario diffuso, sarcoma a cellule reticolari, e linfoma di alto grado.

I linfomi non dovrebbero essere recepiti coma indicativi dell’AIDS se sono descritti in uno dei seguenti modi: basso grado, di tipo a cellule T (fenotipo immunologico), linfoma a piccole cellule, linfoma linfocitico (senza riguardo alla maggiore o minore differenziazione), linfoma linfoblastico, linfoma plastocitoide linfocitico, leucemia linfocitaria (acuta o cronica), o morbo di Hodgkin (o linfoma di Hodgkin)

II - Cause note di ridotta resistenza

Cause note di ridotta resistenza a malattie indicative di una immunodeficienza sono riportate in maiuscolo nei capoversi, mentre le malattie che possono essere attribuite ad altre cause (piuttosto che alla immunodeficienza causata dall’infezione di HIV) sono indicate in minuscolo nel testo che segue:

1. TERAPIA CORTICOSTEROIDEA SISTEMATICA

Qualsiasi infezione diagnosticata durante/entro un mese dalla fine della terapia corticosteroidea, a meno che i sintomi specifici di infezione di un sito anatomico particolare (es. dispnea per una polmonite, cefalea per una encefalite, diarrea per la colite) siano iniziati prima della corticoterapia stessa, o qualsiasi tumore diagnosticato durante o entro 1 mese dalla soppressione di un trattamento corticosteroideo a lungo termine (della durata maggiore di 4 mesi), a meno che sintomi specifici per determinate localizzazioni anatomiche del tumore (come descritto sopra) siano iniziati prima del trattamento a lungo termine.

2. ALTRE TERAPIE IMMUNOSOPPRESSIVE

Qualsiasi infezione diagnosticata durante 1 anno dalla fine della terapia immunosoppressiva, a meno che i sintomi specifici siano iniziati prima della terapia (come sopra), qualsiasi tumore diagnosticato durante 1 anno dalla sospensione della terapia (come descritto sopra).

3. TUMORI DEL TESSUTO LINFORETICOLARE O ISTIOCITARIO QUALI LINFOMI (ECCETTO CHE PER LINFOMA LOCALIZZATO AL CERVELLO) MORBO DI HODGKIN, LEUCEMIA LINFOCITARIA, O MIELOMA MULTIPLO

Qualsiasi infezione o tumore diagnosticato, a partire dai 3 mesi precedenti la diagnosi di tumore del tessuto linforeticolare o istiocitario.

4. ETÁ UGUALE O SUPERIORE A 60 ANNI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

Sarcoma di Kaposi, a meno che il paziente non presenti un test positivo per HIV/LAV.

5. ETÁ INFERIORE AI 28 GIORNI (NEONATALE) ALLA DIAGNOSI

Tosoplasmosi o infezione da Herpes simplex, come descritto sopra.

6. ETÁ INFERIORE AI 6 MESI ALLA DIAGNOSI

Infezione da CMV, come descritto sopra.

7. UNA IMMUNODEFICIENZA ATIPICA DI UN AIDS

(per esempio con ipoagammaglobulinemia o linfoadenopatia angoimmunoplastica; e ancora deficit immunitario dovuto a difetti genetici o dello sviluppo, piuttosto che all’infezione da HIV/LAV).

Tutti i tumori o le infezioni diagnosticate durante tale periodo di immunodeficienza.

8. MALNUTRIZIONE ESOGENA (INANIZIONE PER PRIVAZIONE ALIMENTARE, E IPONUTRIZIONE DOVUTA A MALASSORBIMENTO O MALATTIA).

Tutte le infezioni o tumori diagnosticati durante tale periodo di immunodeficienza.

 

Allegato 2

NUMERO DEI CASI DI AIDS IN 26 PAESI EUROPEI E TASSI STIMATI PER UN MILIONE DI ABITANTI - 31 MARZO 1986

PAESI

MARZO 1986

TASSO/
UN MILIONE

Repubblica Democratica Tedesca

0

0

Repubblica Federale Tedesca

457

7.5

Austria

34

4.6

Belgio

160

16.2

Danimarca

80

15.7

Spagna

145

3.8

Finlandia

11

2.2

Francia

707

12.9

Grecia

14

1.4

Ungheria

0

0

Irlanda

0

2.5

Islanda

2

10.0

Israele

23

5.5

Italia

219

3.8

Lussemburgo

3

7.5

Norvegia

21

5.0

Olanda

120

8.3

Polonia

0

0

Portogallo

24

2.4

Romania

1

0

Gran Bretagna

340

6.0

Svezia

50

6.0

Svizzera

113

17.4

Cecoslovacchia

4

0.3

URSS

-

-

Iugoslavia

3

0.1

TOTALE

2.542

 

* Dati demografici tratti da : INED, Parigi 1985.

 

Allegato 3

DATI AL 31 MAGGIO 1986 AIDS IN ITALIA: DISTRIBUZIONE DEI CASI IN SINGOLI GRUPPI A RISCHIO

 

M

F

TOTALE %

Omosessuali (OS) F TOT

80

-

80 (30,5)

Tossicodipendenti (TD)

103

27

130 (49,2)

OS + TD 7 2 9 (3,4)

15

-

15 (5,7)

Emofilici

8

-

8 (3,1)

Trasfusi

3

2

5 (1,9)

Non fattori di rischio

7

2

9 (3,4)

Bambini figli di madri TD

4

12

16 (6,1)

TOTALE

120

43

263

 

Allegato 4

Sorveglianza delle positività per anticorpi anti LAV/HIV

Data compilazione………………...  
Regione ………………..……
 

Donatori
Periodici

Nuovi
Donatori

Totale

Unità di sangue esaminate

………

………

………

Positività

………

………

………

Soggetti senza fattori di rischio

………

………

………

Soggetti con fattori di rischio:
- omosessuali maschi

………

………

………

- tossicodipendenti

………

………

………

- contatti sessuali dei precedenti

………

………

………

- alta promiscuità sessuale

………

………

………

- altri (specificare)

………

………

………

 

Allegato 5
Elenco delle circolari concernenti la
sindrome di immunodeficienza acquisita
emanate dal Ministero della sanità

Direzione Generale Servizi Igiene Pubblica


NOTA MINISTERO DELLA SANITÁ
6 NOVEMBRE 1986 N. 400.2/30.35/1670
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Sindrome da immunodeficenza acquisita.

Vaccinazione dei bambini

I dati del sistema di sorveglianza delle sindromi di immunodeficienza acquisita hanno evidenziato 18 casi in bambini nati da madre portatrice di anticorpi anti HIV (virus dell’immunodeficienza umana) e i tassi di prevalenza di tali anticorpi nella popolazione femminile del gruppo ad alto rischio dei tossicodipendenti indicano che comunque si va formando una popolazione di bambini nati in condizioni di rischio.

Il problema, già limitatamente affrontato nel corso della riunione con rappresentanti di codesti Assessorati il 7-8 luglio u.s., è stato dibattuto in seno al Consiglio superiore di sanità con particolare riguardo al comportamento da tenersi per l’esecuzione delle vaccinazioni d’obbligo e raccomandate.

Ne è scaturita la raccomandazione che i bambini nati da madre anti HIV positiva, anche se non portatori a loro volta di tali anticorpi, comunque, nei primi mesi liberi da sintomi anche di laboratorio, vengano considerati, in via prudenziale, come portatori di uno stato di probabile immunodeficienza e quindi rientranti nelle controindicazioni all’uso di vaccini contenenti virus vivi.

Pertanto il comportamento da tenersi è il seguente:

1) nei soggetti figli di madre anti LAV/HTLV III positiva non si proceda al terzo mese di vita all’inizio del ciclo vaccinale obbligatorio né alla somministrazione di alcuno dei vaccini raccomandati;

2) nel corso del nono mese di vita, epoca in cui sono da considerare scomparsi gli anticorpi eventualmente trasmessi dalla madre per via placentare, venga eseguita la determinazione degli anticorpi anti LAV/HTLV III con test di primo livello (ELISA) seguito da test di conferma;

3) in presenza di detti anticorpi sarà da ritenersi documentata l’avvenuta trasmissione dell’infezione da LAV/HTLV III e non si procederà alle vaccinazioni. Il bambino andrà periodicamente sottoposto a controlli clinico-laboratoristici a cura delle strutture di sanità pubblica che la Regione di afferenza avrà designato per la sorveglianza dei soggetti sieropositivi;

4) in assenza di detti anticorpi il bambino potrà venire sottoposto, a far tempo dal nono mese, al ciclo di vaccinazioni dell’obbligo, avendo l’avvertenza di sostituire il vaccino antipoliomielitico vivente ed attenuato di Sabin con quello a virus inattivati. I richiami antipoliomielitici andranno eseguiti secondo la schedula raccomandata per detto vaccino ucciso. Analogamente non è consigliata la somministrazione a questi soggetti del vaccino antimorbilloso a base di virus viventi e attenuati.

5) Le presenti raccomandazioni si intendono naturalmente a carattere provvisorio, in attesa di acquisire ulteriori conoscenze circa la frequenza di trasmissione verticale dell’infezione da LAV/HTLV III con evidenziazione tardiva della stessa, nonché di disporre di elementi obiettivi circa il rischio effettivo che per i nuovi nati sieropositivi per LAV/HTLV III rappresenta la somministrazione, ai fini vaccinali, di batteri e virus uccisi e di anatossine.

Si confida nella sensibile collaborazione delle SS.LL. affinché quanto sopra venga portato a conoscenza di tutti gli operatori sanitari interessati e si resta a disposizione per ogni chiarimento che si rendesse necessario.