BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 4

NOTA MINISTERO DELLA SANITÁ
16 DICEMBRE 1986 N. 400.2/30.29D/1812
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

AIDS - Misure di prevenzione

Pervengono a questa Direzione Generale numerosi quesiti in merito alle misure di prevenzione che odontoiatri ed odontotecnici possono adottare allo scopo di evitare il rischio di contagio da virus III nel corso del trattamento di pazienti affetti da AIDS.

Si ritiene pertanto opportuno trasmettere le istruzioni dettagliate riportate a tale riguardo da MMWR del 18.4.86 affinché le stesse vengano adeguatamente diramate ai settori interessati.

Raccomandazioni pratiche per il controllo delle infezioni in odontoiatria

Il personale odontoiatrico può essere esposto all’azione di una grande varietà di microrganismi contenuti nel sangue e nella saliva dei pazienti trattato nella pratica operativa dentale.

Questa varietà comprende tra l’altro il M. Tubercolisis, il virus epatite B, stafilococchi, streptococchi9, citomegalovirus, virus dell’herpes simplex tipo I e II, virus umano T-Linfotropico, virus linfoadenopatici associati (HTLV- III/LAV), e un gran numero di virus che infettano le prime vie aeree.

Le infezioni possono essere trasmesse, nella pratica odontoiatrica, dal sangue e dalla saliva attraverso il contatto diretto, goccioline e aerosol. Anche se non è stata mal documentata la trasmissione indiretta attraverso strumenti contaminati, è da ritenere possibile.

I pazienti e gli igienisti dentali hanno potenzialità di trasmissione gli uni con gli altri.

Un pacchetto comune di strategie per il controllo delle infezioni dovrebbe essere predisposto per prevenire l’epatite B, la sindrome di immunodeficienza acquisita ed altre malattie infettive provocate da virus di origine ematica. La capacità del virus epatite B di sopravvivere nell’ambiente e l’alto titolo di virus nel sangue fa di questo virus un buon modello per le pratiche di controllo delle infezioni al fine di prevenire un gran numero di altri agenti patogeni del sangue o della saliva.

Dato che non tutti i pazienti infetti possono essere identificati a mezzo dell’anamnesi, dell’esame fisico o con tests di laboratorio immediati, le raccomandazioni che seguono possono essere usate routinariamente nella terapia di tutti i pazienti nella pratica odontoiatrica.

Storia clinica

Ottenere sempre una anamnesi completa. È bene porre l’accento su pregresse cardiopatie, diabete, malattie di tipo allergico ed a carico del sangue ma bisogna anche includere domande specifiche riguardanti medicazioni, malattie in corso, epatiti, malattie ricorrenti perdite di peso non volute, linfoadenopatie, lesioni dei tessuti molli orali o altre infezioni. Può essere indicato un consulto quando viene citata un infezione attiva od una malattia sistemica. Appare anche utile l’effettuazione, ove richiesto, di analisi di laboratorio e tests clinici.

Uso di abbigliamento protettivo e tecniche di barriera

1) Per la protezione del personale e dei pazienti debbono essere sempre indossati i guanti quando si toccano sangue, saliva (o membrane e mucose). I guanti debbono essere calzati dagli igienisti dentali quando tocchino oggetti sporchi di sangue, fluidi corporei o secrezioni od anche superfici da essi contaminate.

Si devono sempre indossare i guanti quando si esaminano lesioni orali. Le mani devono essere lavate e riguantate prima di eseguire prestazioni su ogni paziente.

L’uso ripetuto dello stesso paio di guanti non è raccomandabile dato che un uso di questo tipo produce facilmente difetti nel materiale costitutivo del guanto che ne diminuisce il valore barriera efficace.

Per molte tecniche dentistiche di routine, come visite e tecniche non chirurgiche, il lavaggio delle mani con normale sapone sembra essere adeguato, dato che il sapone e l’acqua rimuoveranno microrganismi di passaggio acquisiti direttamente od indirettamente dal contatto col paziente.

Per le procedure chirurgiche, deve essere usato uno spazzolino chirurgico antimicrobico. Particolare attenzione dovrà essere presa per evitare ferite alle mani durante gli interventi.

Tuttavia, quando i guanti sono lacerati, tagliati o bucati devono essere tolti immediatamente, le mani lavate e riguantate prima del completamento dell’intervento odontoiatrico.

Il personale che si occupa di igiene orale e che è affetto da dermatiti essudative o dermatiti umide deve essere allontanato da ogni contatto diretto coi pazienti e dal maneggiare l’attrezzatura usata per l’igiene dentale finché tale condizione patologica si sia risolta completamente.

Uso e manutenzione degli strumenti da taglio e degli aghi

1) Gli strumenti affilati (aghi, lame di bisturi e altri strumenti affilati) devono essere considerati potenzialmente infetti e devono essere maneggiati con straordinaria attenzione per prevenire ferite.

2) Le siringhe e gli aghi a perdere, le lame di bisturi, e altri strumenti affilati devono essere riposti in contenitori resistenti alle punture posti vicini all’area di uso. Per prevenire le ferite da punta d’ago, gli aghi monouso non vanno ricoperti ma debitamente piegati o rotti, rimossi dalle siringhe.

3) La ricopertura di un ago aumenta il rischio di ferite casuali da punta d’ago. Non c’è motivo per suggerire che le siringhe riusabili di tipo aspirante, usate in odontoiatria, possano essere maneggiate differentemente dalle altre siringhe.

Gli aghi di questo genere non devono essere ricoperti, piegati o rotti prima dell’eliminazione.

4) Poiché certe tecniche odontoiatriche su di un singolo paziente possono richiedere multiple iniezioni di anestetico o di altri medicamenti da una stessa siringa, sarebbe più prudente piazzare l’ago scartato in un "campo sterile" fra un’iniezione e l’altra piuttosto che ricoprirlo. Una nuova siringa sterile e una soluzione fresca dovrebbero essere usate per ogni paziente.

Indicazioni per la disinfezione ad alto livello o sterilizzazione degli strumenti

Gli strumenti chirurgici e non che normalmente penetrano i tessuti molli e/o l’osso (es. pinze, bisturi, pinze ossivore, sonde paradontali, ablatori e frese chirurgiche) devono essere accuratamente sterilizzate dopo ogni uso.

Gli strumenti che si pensa non penetrino i tessuti molli orali o l’osso (es. otturatori, strumenti in plastica, frese) ma che possono venire a contatto coi tessuti orali dovrebbero essere anche sterilizzati dopo ogni uso, se possibile; tuttavia se la sterilizzazione non è fattibile, gli strumenti di cui sopra devono subire una disinfezione ad alto livello.

Metodi per la disinfezione ad alto livello o sterilizzazione

Prima della disinfezione ad alto livello o della sterilizzazione, gli strumenti devono essere puliti al fine di rimuovere i detriti organici.

La pulizia può essere effettuata da una adatta spazzolatura con sapone e acqua o con un detergente, od anche usando un sistema meccanico (un pulitore ad ultrasuoni). Il personale addetto alla pulizia e decontaminazione degli strumenti dovrebbe indossare guanti di gomma pesante da lavoro al fine di prevenire ferite alle mani.

Gli strumenti odontoiatrici di metallo e termoresistenti dovrebbero essere routinariamente sterilizzati con l’uso del vapore sotto pressione (autoclave), caldo secco o vapori chimici.

L’adeguatezza dei cicli di sterilizzazione dovrebbe essere verificata dall’attuazione periodica di test sulla presenza di spore (per es. settimanalmente per la maggioranza delle pratiche dentali).

Indicatori chimici sensibili al calore e al vapore possono essere adoperati all’esterno di ogni vassoio per assicurare che è stato adeguatamente sterilizzato.

Gli strumenti sensibili al caldo possono richiedere anche più di 10 ore di esposizione in un agente chimico liquido registrato dall’EPA (Agenzia di protezione dell’ambiente degli Stati Uniti) come disinfettante/sterilizzante; ciò dovrebbe essere seguito dal risciacquo con acqua sterile. Una disinfezione di alto livello può essere effettuata con l’immersione sia in acqua bollente per circa 10 minuti oppure in un disinfettante sterilizzante chimico registrato dall’EPA per tutto il tempo raccomandato dalla casa produttrice.

Decontaminazione delle superfici ambientali

Al termine dell’attività lavorativa giornaliera, le superfici che possono essere state contaminate con sangue o saliva dovrebbero essere pulite con panni assorbenti per rimuovere materiale organico estraneo, eventualmente presente, indi disinfettate con un adatto germicida economico e molto attivo.

Concentrazioni comprese fra 5000 p.p.m. (diluizione 1:10) e 500500 p.p.m. (diluizione 1:100) di ipoclorito di sodio, sono quelle adatte; dipende dal quantitativo di materiale organico (es. sangue, muco ecc.) presente sulle superfici da pulire o sterilizzare.

Bisogna fare attenzione al fatto che l’ipoclorito di sodio è corrosivo per i metalli, in special modo per l’alluminio.

Decontaminazione delle forniture e materiale di laboratorio

Sangue e saliva dovrebbero essere completamente e attentamente detersi dalle attrezzature e da materiali che sono stati usati in bocca (per es. materiali da impronta, masticoni in cera ecc.).

Materiali, impronte e materiale da applicare intra-oralmente devono essere puliti e disinfettati prima di essere maneggiati, sistemati od inviati ad un laboratorio odontotecnico. Questi oggetti dovrebbero anche essere puliti e disinfettati quando ritornano dal laboratorio odontotecnico e prima di essere utilizzati nella bocca del paziente.

Data la sempre maggiore varietà di materiali dentali usati intra-oralmente, gli igienisti dentali sono tenuti a interpellare i produttori sulla stabilità dei singoli materiali in relazione alle varie procedure di disinfezione.

Un germicida registrato dall’EPA come "disinfettante ospedaliero" e che abbia una etichettatura di microbattericida (es. tuberculocida e da preferirsi, poiché i microbatteri rappresentano uno dei gruppi più resistenti di microrganismi; inoltre, i germicidi che sono efficaci contro i microbatteri sono attivi anche contro gli altri virus e batteri patogeni.

Un lavoro d’équipe fra studio dentistico e laboratorio odontotecnico, riguardo al maneggio e decontaminazione dell’attrezzatura e dei materiali, è della massima importanza.

Uso e manutenzione degli ablatori ad ultrasuoni, manipoli e riuniti

1) La sterilizzazione di routine dei manipoli fra un paziente e l’altro è auspicabile; comunque, non tutti i manipoli possono essere sterilizzati.

L’attuale struttura fisica della più gran parte dei manipoli non li porta rapidamente ad alto livello di disinfezione delle superfici sia interna che esterna; tuttavia, nell’uso di manipoli che non possono essere sterilizzati, le seguenti procedure di pulizia e disinfezione dovrebbero essere completate fra un paziente e l’altro: dopo l’uso il manipolo dovrebbe essere lavato e poi opportunamente spazzolato con un detergente ed acqua per rimuovere materiale che eventualmente vi aderisca. Deve essere poi pulito perfettamente con materiale assorbente saturato con un germicida chimico registrato dall’EPA come "Disinfettante ospedaliero" e che sia microbattericida alla soluzione d’uso. La soluzione disinfettante dovrebbe rimanere in contatto col manipolo per il tempo indicato dal fabbricante del disinfettante. Gli ablatori ad ultrasuoni e le siringhe aria/acqua devono essere trattate in modo simile, tra un paziente e l’altro. Dopo la disinfezione, ogni residuo chimico deve essere rimosso da lavaggi con acqua sterile.

2) Poiché le valvole del circuito dell’acqua all’interno del riunito possono aspirare materiale infetto fino al livello del manipolo e all’acqua per gli sciacqui, dovrebbero essere installati sistemi di controllo e apposite valvole per ridurre il rischio del trasporto di materiale infetto.

Poiché l’ampiezza del rischio non è nota, è opportuno che manipoli raffreddati ad acqua in un lavandino o in un contenitore dopo aver completato l’intervento su ogni singolo paziente.

Questo si fa per gettare fuori fisicamente materiale organico del paziente che possa essere stato aspirato nel manipolo o nell’acqua.

Inoltre, c’è qualche possibilità che durante la notte l’accumulo batterico possa essere significativamente ridotto lasciando che i manipoli raffreddati ad acqua funzionino e scarichino l’acqua in un contenitore od in un lavandino per alcuni minuti all’inizio delle pratiche lavorative.

Soluzione fisiologica sterile o acqua distillata dovrebbero essere usate come refrigeranti o come irrigatori quando si compiono interventi chirurgici riguardanti il taglio di tessuti molli o l’osso .

Maneggio di campioni per biopsia

Generalmente, ogni campione dovrebbe essere posto in un contenitore robusto, munito di un coperchio sicuro per prevenire contaminazioni durante il trasporto. Usare cautela nel raccogliere campioni per evitare le contaminazioni all’esterno del contenitore. Se l’esterno del contenitore è visibilmente contaminato, deve essere pulito e disinfettato o posto in una borsa impermeabile.

Allontanamento dei materiali di rifiuti

Tutti gli oggetti affilati (specialmente gli aghi), tessuti o sangue devono essere considerati infetti e dovrebbero essere maneggiati e scartati con speciale attenzione.

Gli aghi monouso o altri oggetti taglienti dovrebbero essere posti in contenitori resistenti alle punture prima di venire gettati.

Sangue, fluidi aspirati o altri rifiuti liquidi possono essere attentamente versati in uno scarico connesso ad un sistema fognante sanitario.

Altri rifiuti solidi contaminati da sangue o altri fluidi corporei possono essere riposti in buste sigillate, robuste e impermeabili per prevenire la fuoriuscita di ciò che contengono. Questi rifiuti solidi possono essere gettati secondo le regole stabilite dalle norme locali o statali sull’ambiente.

Nota editoriale

Tutti coloro che si occupano di igiene dentale devono essere a conoscenza delle sorgenti e delle modalità di trasmissione delle malattie infettive. Le precedenti raccomandazioni per il controllo delle infezioni nella pratica odontoiatrica comportano procedure che possono essere valide nella prevenzione della trasmissione di agenti infettanti, dal paziente all’operatore dentale e viceversa.

La valutazione dei rischi quantificabili per il personale dentale e i pazienti riguardo a malattie specifiche richiede ulteriori ricerche.

Non c’è, al momento attuale, documentazione concernente la trasmissione di malattie da paziente a paziente originate dal sangue o dalla saliva causate da procedure effettuate nella pratica odontoiatrica.

Pure se scarse di numero, i casi di trasmissione di epatite B da pazienti odontoiatrici, sono risultate in seria e fatale progressione.

Il virus dell’herpes simplex è stato trasmesso a più di 2 pazienti dalle dita di un igienista dentale. I markers sierologici per l’epatite B nei dentisti sono drammaticamente cresciuti negli USA negli scorsi anni: il che suggerisce che le odierne pratiche di controllo delle infezioni non sono state sufficienti a prevenire la trasmissione di questo agente infettante nella pratica operativa dentale.

Mentre la vaccinazione per l’epatite B è fortemente raccomandata per il personale odontoiatrico, la vaccinazione da sola non è una buona ragione per rilassarsi su quanto concerne una stretta osservanza dei metodi di asepsi acquisiti, della disinfezione e della sterilizzazione.

Esistono vari sistemi di controllo delle infezioni per quanto concerne gli ospedali e le cliniche.

Nelle unità odontoiatriche poste negli ospedali od in altre istituzioni pubbliche sono state generalmente utilizzate le linee di comportamento già esistenti. Queste raccomandazioni sono offerte come guida alle strutture di igiene dentale private al fine di accrescere le pratiche volte al controllo delle infezioni in odontoiatria, esse possono essere utili anche in strutture statali.


DECRETO MINISTERIALE 28 NOVEMBRE 1986 *
(in Gazzetta Ufficiale 12 dicembre n. 288)

Inserimento nell’elenco delle malattie infettive e
diffusive sottoposte a notifica obbligatoria, dell’AlDS
(SIDA), della rosolia congenita, del tetano neonatale e
delle forme di epatite distinte in base alla loro etiologia

 

IL MINISTRO DELLA SANITA':

Visto il decreto ministeriale 5 luglio 1975 concernente l’elenco delle malattie infettive e diffusive sottoposte a denuncia obbligatoria;

Considerata la necessità di aggiornare alla luce delle moderne acquisizioni tecnico-scientifiche l’elenco citato, alle voci epatite virale, rosolia e tetano;

Considerato che la sindrome di innnunodeficienza acquisita presenta le caratteristiche di una malattia diffusiva che comporta l’adozione di provvedimenti sanitari;

Sentito il parere del Consiglio superiore di sanità;

DECRETA:

Articolo 1

I casi di epatite virale acuta sono denunciati distintamente in base alla loro eziologia: Epatite A, Epatite B, Epatite non A non B.

Il caso non specificato sarà segnalato come tale.

Articolo 2

I casi di rosolia congenita e di tetano neonatale vengono denunciati distintamente da quelli di rosolia e di tetano.

Articolo 3

All’elenco delle malattie di cui al decreto mimsteriale 5 luglio 1975 é aggiunta la particolare sindrome da immunodeficienza acquisita, allo stato attuale definita quale AIDS o SIDA. La relativa denuncia andrà eseguita secondo le modalità che sono dettagliate nell’apposita circolare esplicativa.

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale ed entrerà in vigore due mesi dopo la sua pubblicazione.

* Vedi Circolare Sanità 13.2.87 n. 5.


CIRCOLARE MINISTERODELLA SANITÁ
13 FEBBRAIO 1987 N. 5
(in Gazzetta Ufficiale 27 febbraio 1987 n. 48)

Decreto ministeriale 28 novembre 1986 -
Modifiche al decreto ministeriale 5 luglio 1975
riportante l’elenco delle malattie infettive diffusive
sottoposte a denuncia obbligatoria

Come è noto, con il decreto ministeriale in oggetto, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 288 del 12 dicembre 1986, che per effetto dell’articolo 3 dello stesso decreto entrerà in vigore l’11 febbraio 1987, sentito il parere del Consiglio superiore di sanità, sono state apportate alcune modifiche all’elenco delle malattie infettive e diffusive sottoposte a denuncia obbligatoria.

Al riguardo si ritiene opportuno precisare quanto segue:

1) data la disponibilità di metodiche di laboratorio ormai diffuse ovunque per l’individuazione sierologica della eziologia delle epatiti virali, queste devono essere notificate distintamente, epatite A, epatite B, epatite non A non B (NA NB), riportando la dizione nell’apposito rigo nei modelli 15; parimenti il caso non specificato va segnalato come tale;

2) al fine di disporre di notizie per una più puntuale verifica delle rispettive vaccinazioni, i casi di tetano neonatale e di rosolia congenita debbono essere segnalati distintamente rispetto ai casi di tetano e di rosolia in genere, riportando la dizione nell’apposito rigo del mod. 15;

3) all’elenco delle malattie infettive e diffusive sottoposte a denuncia obbligatoria é aggiunta la sindrome da immunodeficienza acquisita, altrimenti nota come AIDS o SIDA, la cui notifica va eseguita mediante la scheda che si allega affinché sia fornita a tutti gli operatori sanitari interessati. Detta scheda tende ad inquadrare il caso segnalato sulla base della sua definizione internazionalmente accettata;

4) ciò consentirà la massima riservatezza poiché ogni medico che identifica un caso di AIDS dovrà compilare la scheda (allegato 1) in tripla copia a ricalco; ciascuna scheda risulterà prestampata con un numero; una delle tre copie verrà inviata immediatamente, in busta chiusa, alla Regione di afferenza ed un’altra al C.O.A. - Centro operativo AIDS (Ministero sanità - I.S.S.) con sede presso Istituto superiore di sanità, viale Regina Elena, 299 - 00161 Roma; la terza copia rimarrà al medico notificatore, il nome e cognome del caso risulterà esclusivamente sulla scheda che perverrà al C.O.A.; la scheda per la Regione sarà identificabile soltanto con il numero di codice prestampato; il C.O.A. costruirà un archivio AIDS che riporterà il numero di codice, con un linkage riservato al nome e cognome.

Ogni transazione informativa avverrà utilizzando il codice numerico.

Il C.O.A. curerà la stampa e la distribuzione delle schede ai centri periferici segnalati dalle Regioni e/o alle Regioni stesse.

Da quanto sopra premesso risulta evidente che l’informazione riguarda esclusivamente i casi di malattia accertata secondo i criteri dell’O.M.S. (allegato 2). Pertanto i soggetti che risultano soltanto sieropositivi per HIV verranno esclusivamente indirizzati ai centri di riferimento regionali (come indicato in precedenti circolari) a tal fine identificati dai competenti Assessorati alla sanità allo scopo di poter garantire ai singoli soggetti una idonea assistenza.

Al fine di poter assicurare una completa riservatezza dei dati relativi alla notifica dei casi si raccomanda che le schede di segnalazione vengano compilate in ogni loro parte esclusivamente dal sanitario che ha diagnosticato la malattia, il quale dovrà far in modo che la scheda stessa pervenga agli indirizzi sopra citati in plico accuratamente chiuso con l’indicazione all’esterno che trattasi di denuncia di malattia infettiva e diffusiva.

I mod. 15 per epatite, rosolia e tetano dovranno essere inviati, come per le altre malattie dell’elenco, all’Istituto centrale di statistica.

Al contrario non verranno compilati i mod. 15 per la SIDA per i rilievi statistici ISTAT saranno utilizzati i dati dei riepiloghi mensili mod. 16-bis confortati da quelli derivanti dal sistema di sorveglianza sopra descritto.

L’elenco riportato sul mod. 16-bis (su base regionale e provinciale) e 16 (su base di Unità sanitaria locale) viene modificato come da allegato.

È da notare che i numeri di codice delle malattie già esistenti restano immutati mentre quelle aggiunte vengono identificate con numeri progressivi da 65 a 71.

(sono omessi gli allegati)


NOTA MINISTERO DELLA SANITÁ
14 MARZO 1987 N.400.2/30.35/1570
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Esecuzione vaccinazioni obbligatorie in bambini nati
da madre sieropositiva per HIV -

aggiornamento indicazioni

Nel novembre 1986 questo Ministero, dopo aver acquisito in merito il parere del Consiglio Superiore di Sanità, ha diffuso a tutti gli operatori sanitari interessati una lettera circolare concernente l’esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie nei bambini nati da madre sieropositiva per anticorpi anti HIV.

Tali indicazioni si rendevano necessarie allo scopo di uniformare in ambito nazionale i criteri di comportamento, tenuto conto che i dati risultanti dal sistema di sorveglianza della sindrome da immunodeficienza avevano fatto rilevare 18 casi di AIDS in bambini nati da madri portatrici di anticorpi anti HIV e avevano, nel contempo, evidenziato tassi di prevalenza di tali anticorpi nella popolazione femminile del gruppo ad alto rischio dei tossicodipendenti, il che indicava che comunque si andava formando una popolazione di bambini nati in condizioni di rischio.

Le raccomandazioni emerse dalla discussione svoltasi in seno al CSS nel luglio 1986 e oggetto della circolare predetta, erano chiaramente a carattere provvisorio in attesa che, nel frattempo, si acquisissero ulteriori conoscenze sia in merito alla frequenza di trasmissione verticale della infezione da HIV con evidenziazione tardiva della stessa, sia riguardo al rischio effettivo che l’uso di vaccini contenenti virus o batteri avrebbe potuto comportare per i bambini sieropositivi per HIV.

Successivamente, nel corso degli ultimi mesi, sono stati riportati i dati risultanti dall’ACIP su MMWR n. 38) nonché le indicazioni formulate dall’Organizzazione mondiale della sanità (Relevé Epidemiogique Hebdomadaire n. 3 del 16.1.87).

Pertanto si ritiene opportuno fornire, alla luce delle recenti acquisizioni scientifiche, alcune indicazioni di aggiornamento a quanto raccomandato in precedenza, indicazioni approvate tra l’altro dalla Commissione nazionale AIDS.

Bambini sierologicamente positivi per HIV - asintomatici

A tali soggetti non debbono essere somministrati vaccini contenenti virus o batteri vivi (MMR. OPV, BCG). Benché teoricamente si possa supporre che ogni trattamento vaccinale potrebbe indurre in questi soggetti un aggravamento del deficit immunologico, tuttavia ciò non è stato riscontrato in bambini affetti da AIDS o sindromi correlate, dopo immunizzazione con vaccini inattivati.

Pertanto, per quanto concerne l’esecuzione nei suddetti minori delle vaccinazioni obbligatorie, considerato il persistente rischio reale di contrarre agenti infettanti responsabili di patologie gravi quali appunto difterite, tetano e polio, è senz’altro utile in detti bambini, la somministrazione di vaccino antidiftotetanico e di vaccino antipoliomielitico inattivato tipo Salk.

Si resta a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti.


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
27 APRILE 1987 N. 19
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Misure di prevenzione della trasmissione del virus HIV
e di altri agenti patogeni attraverso il seme umano
impiegato per fecondazione artificiale

In una delle precedenti circolari relative alle misure preventive adottate nei riguardi della trasmissione del virus HIV è stato citato anche lo sperma (Circolare n. 28 del 17/7/1985).

Stante l’attuale carenza di regolamentazione relativa alla raccolta, conservazione e documentazione della fecondazione artificiale, risulta, tuttavia, indispensabile che in attesa di tale normativa vengano stabilite norme di garanzia della salute sia della donna ricevente sia, soprattutto, dell’eventuale nascituro.

Il periodo di "quarantena" per il seme dovrebbe essere, secondo recenti raccomandazioni, di due (AMERICAN FERTILITY SOCIETY) o tre mesi (CONSIGLIO SANITARIO OLANDESE ANTI-AIDS).

A quanto risulta, presso i Centri che praticano la fecondazione eterologa, si sottopone il donatore ad esame sierologico ed in alcuni di questi Centri, dopo aver crioconservato il seme, si ritesta il donatore medesimo onde evitare di farsi ingannare dal periodo di latenza sierologica che, almeno allo stadio attuale delle tecniche diagnostiche fa seguito all’infezione primaria con l’HIV.

È noto, inoltre, che vi sono forme iniziali di autoregolamentazione che prevedono allo scopo criteri di selezione del donatore nonché criteri atti alla identificazione codificata del donatore, del numero di donazioni effettuate e dell’utilizzo del liquido seminale.

Pertanto, indipendentemente dalla collocazione pubblica o privata dei Centri che praticano inseminazione pericervicale, intracervicale, intrauterina, intraperitoneale, intratubarica o GIFT, FIVET, si forniscono le seguenti indicazioni:

1) Per le inseminazioni eterologhe può essere utilizzato esclusivamente seme crioconservato dopo che sul donatore si sono eseguite ricerche sierologiche per l’identificazione dell’HIV, ricerche che devono poi essere ripetute dopo 9 giorni dalla data della raccolta del liquido seminale;

2) La raccolta, preparazione, crioconservazione del liquido seminale dei donatori, nonché l’utilizzo di tale liquido seminale deve avvenire all’interno della stessa struttura,. Ciò al fine di fornire maggiori garanzie ed evitare la commercializzazione.

3) Stante l’incertezza circa l’applicazione di norme preventive, l’importazione dall’estero di liquido seminale crioconservato costituisce un rischio.

4) Analogo discorso vale per l’importazione diretta dall’estero di "paillettes", attrezzature e dispositivi per la fecondazione artificiale umana che deve invece avvenire attraverso ditte o rappresentanze nazionali che sono tenute a comunicare alla Direzione generale dei servizi di medicina sociale nominativo dell’acquirente nonché tipo dell’attrezzatura fornita ogni 6 mesi. In particolare le "paillettes" devono presentare un codice corrispondente all’acquirente.

5) I centri, gli istituti ed i sanitari che praticano fecondazione artificiale sono tenuti ad approntare uno schedario delle coppie che si sottopongono a tale pratica e dei donatori di gameti, schedari coperti da segreto professionale, ma contenenti tutte le indicazioni anamnestiche, cliniche di laboratorio atte a documentare l’assenza di rischi.

Per quanto riguarda i donatori gli accertamenti dovrebbero riferirsi oltre ad una accurata selezione clinico-anamnestica anche all’assenza di lues, citomegalovirus, HbSAg, herpes, gonococco, clamidia trachomatis e micoplasma hominis.

Risulta indispensabile, inoltre, l’esecuzione del cariotipo da uno screening nei confronti della mocrocitemia e del favismo.

Misure aggiuntive dovranno essere prese da chi esegue la fecondazione artificiale, quando richiesto dal singolo caso, secondo scienza e coscienza.

6) Dovranno essere messi in atto criteri di identificazione del donatore dalla singola "paillette" (tramite codifica) nonché criteri per individuare le paillettes appartenenti ad una data donazione e la data di quest’ultima.

7) Nel caso dell’inseminazione omologa potrebbe, a prima vista, ritenersi non legittimo l’accertamento delle condizioni di salute dei partners, in quanto tale accertamento non si verifica nelle attuali regolamentazioni italiane pre-matrimoniali nei preliminari della fecondazione naturale.

Tuttavia, trattandosi di un atto compiuto da un medico, quest’ultimo deve assicurarsi che da tale atto non derivi danno e, quindi, provvederà ad effettuare tutti gli accertamenti secondo scienza e coscienza compresa la ricerca degli anticorpi anti-HIV.

Si prospetta l’opportunità di un censimento dei centri, istituti e sanitari con l’elenco delle attrezzature diagnostiche e di quelle necessarie per la preparazione, crioconservazione ed utilizzazione dei gameti.

A tal fine sarebbe gradito ricevere da codesti Assessorati, dalla Federazione nazionale dell’Ordine dei medici, dalle Società ed Associazioni in indirizzo un elenco di centri, istituti e sanitari che sono noti dedicarsi, a livello pubblico o privato, alle pratiche di procreazione artificiale ed in particolar modo alle metodiche eterologhe (con gameti di donatori) ed allo stesso tempo tornerebbe opportuno verificare chi pratichi la crioconservazione dei gameti e conoscere il tipo delle misure adottate.

Allo scopo di censire i centri, istituti e sanitari che praticano fecondazione artificiale risulta complementare l’indicazione espressa al punto 4).

Sarebbe quanto mai auspicabile, inoltre, appena operativamente effettuabile, avviare una ricerca statistica dei risultati a seconda dei vari metodi impiegati e prospettare, ai responsabili dei centri, istituti e singoli specialisti l’importanza che assume il più rigoroso rispetto delle indicazioni succitate.


DECRETO MINISTERIALE 15 GENNAIO 1988 N. 14
(in Gazzetta Ufficiale 26 gennaio 1988 n. 20)

Disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni
da virus HIV, dettate anche in attuazione di quanto
previsto dell’articolo 5, comma 7,
del decreto-legge 30 ottobre 1987, n. 443, convertito,
con modificazioni, nella legge 29 dicembre 1987, n. 531,
recante disposizioni urgenti in materia sanitaria

 

IL MINISTRO DELLA SANITà

Vista la legge 14 luglio 1967, n. 592, sulla raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 24 agosto 1971, n. 1256: regolamento per l’esecuzione della legge 14 luglio 1967, n. 592;

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833;

Viste le proprie circolari n. 28 del 17 luglio 1985 e n. 47 del 16 luglio 1986, aventi ad oggetto "Infezioni da LAV/HIV - misure di sorveglianza e profilassi";

Viste le misure adottate dalla Direzione generale del servizio farmaceutico per escludere il rischio di trasmissione di infezione da HIV attraverso l’impiego di emoderivati;

Visto l’articolo 5, comma 7, del decreto-legge 30 ottobre 1987, n. 443, recante "Disposizioni urgenti in materia sanitaria", convertito, con modificazioni, nella legge 29 dicembre 1987, n. 531;

Ritenuto necessario dettare disposizioni organiche e generali dirette ad escludere il rischio di infezioni da virus HIV attraverso la catena delle emotrasfusioni e delle somministrazioni di emoderivati;

Sentita la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, istituita per decreto ministeriale in data 9 gennaio 1987;

Sentito il Consiglio superiore di sanità;

DECRETA:

Articolo 1

1. I centri di cui agli articoli 4, 5, 6, 7, e 8 della legge 14 luglio 1967, n. 592, nello svolgimento delle operazioni di selezione dei donatori oltre quanto previsto dal capo I del titolo III del decreto del Presidente della Repubblica 24 agosto 1971, n. 1256, devono preliminarmente escludere, sulla base dell’indagine anamnestica, che i donatori appartengano alle categorie a rischio di cui alla tabella 1.

2. È fatto obbligo agli stessi centri di invitare, con idonee modalità, i potenziali donatori ad astenersi da donazioni di sangue qualora appartengano alle categorie a rischio.

Articolo 2

1. I centri di cui all’articolo 1 hanno l’obbligo di effettuare su ogni unità di sangue o plasma donato la ricerca degli anticorpi anti-HlV, secondo le modalità seguenti.

La ricerca degli anticorpi anti-HlV va effettuata soltanto nei centri trasfusionali autorizzati. Prima di qualsiasi prelievo andrà eseguita attenta indagine anamnestica e, qualora dovessero evidenziarsi elementi presenti o pregressi che consentano di ascrivere il soggetto a categorie a rischio, il soggetto deve essere invitato a rivolgersi ad altri centri (indicati dalle Regioni) per il test anti-HIV. Il centro trasfusionale non deve eseguire su questi soggetti il test per l’HIV, né deve effettuare sugli stessi alcun prelievo di unità di sangue. Va segnalata l’importanza della autoesclusione dalla donazione dei soggetti appartenenti a categorie a rischio.

L’unità di sangue prelevata ai soggetti che risultano negativi all’indagine anamnestica deve essere sottoposta a test per HIV utilizzando sistemi per la rilevazione di anticorpi anti-HlV autorizzati quali presidi medico-chirurgici ai sensi del decreto ministeriale 3 marzo 1987, n. 133, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 80 del 6 aprile 1987.

Se il risultato del test è positivo l’unita di sangue va eliminata. Se tale risultato positivo viene confermato in un secondo test eseguito con lo stesso metodo sullo stesso campione di sangue, il soggetto dovrà essere indirizzato per ulteriori indagini ad uno dei centri specializzati indicati dalla Regione.

La tabella 2 mostra una sintesi della procedura.

Articolo 3

1. Gli schedari ed i registri di cui all’articolo 17 della legge 14 luglio 1967, n. S92, ed agli articoli 18, 26, 29, 32 e 37 del decreto presidenziale 24 agosto 1971, n. 1255, devono riportare anche i dati relativi alla ricerca degli anticorpi anti-HlV eseguita su ogni unità di sangue.

2. Gli schedari ed i registri, aggiornati in ogni loro parte, devono essere esibiti ad ogni controllo delle autorità sanitarie, fermo restando il segreto professionale e quello di ufficio di cui all’articolo 21 del citato decreto presidenziale 24 agosto 1971, n. 1256.

3. I centri sono tenuti ad inviare rapporti semestrali, indicando il numero dei saggi effettuati e i relativi risultati, all’autorità sanitaria regionale di competenza, al Ministero della sanità Direzione generale dell’igiene pubblica ed al centro operativo AIDS - Istituto superiore di sanità, secondo lo schema della tabella 3.

Articolo 4

4. Le aziende farmaceutiche autorizzate alla produzione di emoderivati, le aziende farmaceutiche importatrici di plasma o di emoderivati nonché i centri di produzione di emoderivati autorizzati dal Ministero della sanità a norma dell’articolo 7 della legge 14 luglio 1967, n. S92, devono attenersi alle disposizioni come segue:

1) Tutti gli emoderivati devono essere preparati esclusivamente a partire da unità di sangue o plasma che siano risultate negative alla ricerca degli anticorpi anti-HlV.

La ricerca va eseguita su ogni singolo prelievo, utilizzando per i prelievi effettuati in Italia sistemi per la rilevazione di anticorpi anti-HlV autorizzati quali presidi medico-chirurgici ai sensi del decreto ministeriale 3 marzo 1987, n. 133, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 80 del 6 aprile.

Per i prelievi effettuati all’estero, la ricerca degli anticorpi anti-HlV sui singoli campioni deve essere stata eseguita con sistemi previamente approvati dalle competenti autorità sanitarie del Paese di provenienza.

2) I metodi utilizzati per il frazionamento del plasma devono essere preventivamente approvati dal Ministero della sanità.

Per la preparazione di tutti i fattori della coagulazione deve essere adottata una metodica idonea alla inattivazione virale preventivamente approvata dal Ministero della sanità.

3) La descrizione dettagliata della tecnica utilizzata per la ricerca degli anticorpi anti-HlV, delle modalità di applicazione o delle metodiche di inattivazione virale, delle prove sperimentali dell’inattivazione dell’HlV e della tecnica di misura dell’attività biologica del prodotto prima e dopo il trattamento stesso, deve essere notificato per l’approvazione del Ministero della sanità al quale dovrà essere notificata, in seguito, anche qualsiasi modificazione introdotta nei procedimenti utilizzati.

4) I centri trasfusionali, oltre a quanto previsto dall’articolo 3 del presente decreto, debbono tenere i dati relativi ai metodi e ai reagenti utilizzati per la ricerca di anticorpi anti-HlV e i risultati delle analisi. Se i centri sono anche autorizzati alla produzione di emoderivati, gli stessi debbono tenere i dati relativi alle metodiche di inattivazione virale.

Tutti i suddetti dati debbono essere accuratamente riportati in appositi registri da esibire ad ogni richiesta delle autorità sanitarie per le opportune verifiche.

5) I direttori tecnici delle aziende produttrici devono attestare che ciascun lotto dei propri emoderivati è preparato da pool di plasma proveniente da prelievi controllati singolarmente con metodiche idonee approvate ai sensi del punto 1) del presente articolo e debbono essere in grado di esibire, su richiesta del Ministero della sanità, i certificati relativi a ogni singolo prelievo che ha contribuito alla formazione del pool da cui è stato preparato il lotto.

6) Le autorizzazioni all’importazione di plasma, di emoderivati semilavorati, di emoderivati in bulk sono subordinate alla dichiarazione da parte del direttore tecnico della ditta importatrice della disponibilità delle certificazioni relative alla negatività ricerca di anticorpi anti-HlV eseguita sulle singole unità nei Paesi di origine.

7) L’utilizzazione di sangue umano ricavato da placente non controllate singolarmente può essere autorizzata dal Ministero della sanità sentito il parere dell’ISS unicamente per la produzione di albumina a condizione che venga dimostrato che il procedimento di frazionamento è in grado di attivare qualsiasi agente infettante noto.

8) Resta valido quanto già disposto con circolare del Ministero della sanità n. 68 del 1978 relativamente al controllo dell’HBs Ag su ogni singolo prelievo di sangue.

9) Il foglietto illustrativo del prodotto finito sia di produzione nazionale che importato dall’estero deve contenere:

l’indicazione dell’origine del plasma, se venoso o placentare;

la dichiarazione che ciascuna unita, usata per la produzione dell’emoderivato, è stata controllata e trovata negativa per l’antigene HBs Ag e per gli anticorpi anti-HlV;

per l’albumina di origine placentare l’indicazione che i controlli sono stati eseguiti sul pool di plasma placentare e non sulle singole placente;

l’indicazione dei metodi di inattivazione virale utilizzati.

Articolo 5

1. Le Regioni adotteranno iniziative idonee a favorire, attraverso opportuni interventi di informazione e di educazione sanitaria, la diffusione della metodica della autotrasfusione evidenziandone i vantaggi.

Articolo 6

1. Formano parte integrante del presente decreto le allegate tabelle 1, 2 e 3.

(sono omesse le tabelle)


CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITÁ
13 FEBBRAIO 1988 N. 14
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Infezioni da HIV e sindromi ad essa correlate.

Misure di sorveglianza e controllo

Si fa seguito alle precedenti circolari per fornire alcune indicazioni di aggiornamento in merito alla sorveglianza, profilassi e controllo della Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS).

Situazione epidemiologica in Italia

Le notifiche di casi di AIDS pervenute finora a questo Ministero hanno consentito di seguire l’andamento epidemiologico della sindrome nel nostro Paese. Una parte dei dati contenuti nelle schede di notificazione viene inoltre trasmessa con cadenza trimestrale, al Centro europeo dell’OMS per la sorveglianza dell’AIDS.

Al 31 dicembre 1987 i casi notificati sono stati in totale 1478 di cui 808 deceduti; 56 casi si sono verificati in soggetti di età inferiore ai 15 anni, di questi 40 erano bambini nati da madre tossicodipendente, 4 bambini emofilici, 5 bambini trasfusi, 4 bambini le cui madri avrebbero acquisito l’infezione per contatto eterosessuale e 3 bambini le cui madri risultano non avere alcun fattore di rischio.

Insieme all’aumento dei casi nei tossicodipendenti risulta anche aumentata la proporzione dei casi tra gli eterosessuali (partners abituali di soggetti tossicodipendenti sieropositivi).

La distribuzione per Regione di segnalazione si mantiene inalterata con il maggior numero dei casi in Lombardia seguita dal Lazio, dall’Emilia Romagna, dal Piemonte, dal Veneto e dalla Toscana.

Situazione epidemiologica mondiale

Il numero totale dei casi registrati in Europa al 30.9.87 è 8508 dei quali 3928 deceduti (letalità pari al 46,2%); i casi di AIDS in soggetti al di sotto dei 15 anni sono 206 dei quali 131 nati da madre con AIDS o con fattori di rischio per AIDS (63,6), 35 emofilici, 36 trasfusi, 3 con fattori di rischio non identificato e 1 in soggetto originario dell’Africa.

In Italia e Spagna si riconferma l’alta percentuale di casi di AIDS nei tossicodipendenti (62% in Italia, 53% in Spagna).

Negli altri Paesi che aderiscono al sistema di sorveglianza OMS/EURO i pazienti affetti da AIDS appartengono in prevalenza alla categoria degli omosessuali (60-100% in 14 Paesi, 30-59% in 9 Paesi); in Italia, Spagna e Belgio soltanto nel 20-25%.

Altrettanto riconfermata è la prevalenza dei maschi (7597 maschi, 908 femmine con un rapporto di 8 a 1); il rapporto si avvicina a 2 nei tossicodipendenti, nei contatti eterosessuali e nei trasfusi.

Il totale dei casi segnalati alla sede OMS di Ginevra al 25.11.87 risulta essere di 68217, di cui 52136 in America, 8533 in Europa, 6635 in Africa, 704 in Oceania e 209 in Asia.

Notifica dei casi

Questo Ministero dal 1983 ha diffuso alcune circolari in merito alla sorveglianza e controllo dell’infezione da HIV e delle sindromi ad essa conseguenti. In particolare per quanto riguarda la segnalazione di ciascun caso di AIDS conclamato, sulla base del continuo evolversi delle acquisizioni scientifiche nei riguardi di tale patologia, sono stati trasmessi fac-simili di diverse schede di notifica, l’ultima delle quali è stata inviata con circolare n.5 del 13.2.87, circolare esplicativa del D.M. 28.11.86.

Come è noto, negli ultimi mesi dell’anno 1987 si è reso disponibile a livello internazionale un aggiornamento dei criteri di definizione di caso che deve quindi essere applicato nel nostro Paese (All. 1).

La nuova definizione di caso tiene conto in particolare di alcune acquisizioni emerse negli ultimi 2 anni: la definizione adottata finora ha consentito di disporre di dati epidemiologici essenziali nei riguardi di una patologia così grave come quella da HIV, accettando come "indicative" di AIDS particolari malattie opportunistiche diagnosticate con metodi attendibili in pazienti senza altre cause note di immunodeficienza.

Si è però evidenziato che in tal modo sfuggono alla rilevazione quei casi non inquadrabili come AIDS per impossibilità di effettuare diagnosi di malattia indicativa con i metodi previsti nella originaria definizione (presumibilmente ciò accade secondo i CDC nel 10-15% nei pazienti); oltre a ciò è divenuto sempre più evidente che alcune condizioni progressive gravemente invalidanti, e persino letali, come ad es. la encefalopatia a la Wasting sindrome, si riscontrano in un significativo numero di pazienti con infezione da HIV non compresi però nel sistema di sorveglianza in quanto non rientranti negli attuali criteri di definizione di caso.

La nuova definizione quindi consente l’inclusione di casi anche esclusivamente sulla base di diagnosi presuntive e non accertate, purché in presenza di sieropositività, ed inoltre include la Encefalopatia da HIV e la Wasting sindrome tra le malattie indicative di AIDS in presenza di dimostrata infezione da HIV. In base a tali indicazioni è stata modificata la scheda di notifica (Allegato 2).

L’AIDS nel bambino

In considerazione dell’andamento epidemiologico dell’AIDS in età pediatrica nel nostro Paese, andamento chiaramente in connessione all’elevato numero dei casi nei tossicodipendenti, occorre adottare una strategia di sorveglianza particolare nell’età compresa tra 0 e 14 anni, tenuto conto delle specifiche caratteristiche cliniche con cui tale patologia si presenta nei bambini. Pertanto è stata definita una scheda differenziata (allegato 3) per la notifica dei casi di AIDS in soggetti al di sotto dei 15 anni di età, sulla base dei criteri di definizione di caso pediatrico (allegato 1).

La definizione di caso pediatrico di AIDS finora adottata (CDC giugno 1985) include soltanto bambini con infezioni opportunistiche documentata o con biopsia comprovante polmonite interstiziale linfocitaria o iperplasia linfocitaria polmonare.

La nuova definizione invece considera come indicative di AIDS infezioni batteriche multiple o ricorrenti, il complesso polmonite interstiziale linfocitaria/iperplasia linfocitaria polmonare, segni neurologici quali ritardo dello sviluppo intellettivo e/o psicomotorio, microcefalia acquisita e/o atrofia cerebrale, manifestazioni neurologiche progressive. Inoltre i criteri di laboratorio necessari per la dimostrazione di infezioni da HIV sono più specifici qualora si tratti di bambini al di sotto dei 15 mesi di vita nati da madre sieropositiva per HIV, a causa della possibile persistenza di anticorpi materni nel bambino fino a 15 mesi dopo la nascita.

Si precisa inoltre che per la notifica di ogni singolo caso di AIDS è prevista la compilazione dell’apposita scheda in triplice copia, comprensiva di nome e cognome del soggetto in tutte le copie; tale scheda, compilata dal sanitario che diagnostica il caso, dovrà essere inviata all’Assessorato regionale competente e al Centro Operativo AIDS (Ministero sanità - Istituto superiore di sanità); presso I.S.S. - Viale Regina Elena, 299 - 00161 ROMA.

Appare superfluo ricordare che va garantita la massima riservatezza dei dati.

A livello europeo è stato convenuto che le nuove definizioni di caso, e quindi le nuove schede, vengano adottate per tutti i nuovi casi identificati dall’1.1.1988.

Le infezioni da HIV nell’adulto

La notifica dei casi di AIDS conclamato esprime soltanto una piccola frazione del danno provocato dall’HIV, né vi sono sufficienti evidenze scientifiche che il monitoraggio basato sui casi di AIDS sia espressione valida di tutte le infezioni da HIV.

D’altra parte la programmazione sanitaria necessita della conoscenza più veritiera possibile degli infetti, allo scopo di poter pianificare gli opportuni interventi.

A tal fine è opportuno istituire un apposito sistema di sorveglianza che consenta di poter disporre di un quadro locale, regionale e nazionale dell’andamento epidemiologico dell’infezione da HIV nell’adulto. Tale sistema di sorveglianza sarà coordinato dalle Regioni di concerto con questo Ministero e con il Centro Operativo AIDS secondo un apposito protocollo riportato in nota tecnica (Allegati 4 e 5).

Sorveglianza delle infezioni da HIV riscontrate presso i Centri trasfusionali nei donatori di sangue

Con D.M. del 15.1.88 (G.U. n. 20 del 26.1.88) sono state date disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni da HIV attraverso le donazioni di sangue e di plasma. Il medesimo D.M. disciplina l’organizzazione del flusso di informazioni relativo ai donatori che vengono sottoposti al test di screening.

Un rapporto semestrale regola il flusso dati dai Centri alle Regioni ed all’autorità centrale come da nota tecnica (Allegato 6).

Sorveglianza vaccinazioni obbligatorie in bambini con AIDS o infezione da HIV senza sintomatologia clinica

In considerazione del numero di casi di AIDS pediatrico relativamente elevato in Italia, è necessario effettuare un’articolata sorveglianza di ciascun caso di AIDS riscontrato in bambini di età inferiore ai 15 anni, anche in relazione alla corretta ed adeguata esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie ed al controllo dell’efficacia immunogena e della reattogenicità delle stesse in questi soggetti, come raccomandato espressamente anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

È indispensabile quindi che venga istituito un sistema di raccordo tra i reparti e/o ambulatori pediatrici che seguono i singoli soggetti e i servizi vaccinali delle UU.SS.LL. ai quali compete l’esecuzione ed il controllo delle vaccinazioni obbligatorie.

Ciò consentirà di programmare il controllo dell’efficacia e reattogenicità dei vaccini somministrati in questi bambini secondo le indicazioni contenute nella Circolare del 14.3.87; i risultati di tale piano di sorveglianza potranno essere registrati presso i Servizi stessi in modo da poterne informare l’Assessorato regionale alla sanità e questo Ministero, nell’ambito del piano di sorveglianza e controllo delle vaccinazioni obbligatorie per tutti i nuovi nati.

Infezioni da HIV in età pediatrica (0-14 anni)

Nel corso degli anni immediatamente successivi alla identificazione della sindrome da immunodeficienza, sono andate delineandosi più chiaramente non solo le caratteristiche cliniche della patologia negli adulti e nei bambini, ma si è anche evidenziato l’aspetto connesso alla infezione da HIV nei soggetti in età pediatrica e in particolare l’infezione legata alla trasmissione materno-fetale del virus.

Per quanto riguarda l’infezione da HIV in bambini, il fattore di rischio attualmente predominante e destinato a rimanere tale nel prossimo futuro, è la sieropositività materna per HIV, conseguente alla tossicodipendenza o a contatto eterosessuale con partner sieropositivo; infatti il controllo sistematico del sangue donato e degli emoderivati ha indotto quale effetto immediato la diminuzione del numero di bambini infettati attraverso trasfusione o trattamento con emoderivati e si può ritenere che tale numero continuerà a diminuire.

La percentuale di casi di AIDS finora rilevata nelle donne potrebbe, d’altronde, incrementarsi in relazione alla trasmissione eterosessuale ed il rischio di infezione da HIV in donne in età fertile induce parallelamente la possibilità di trasmissione dell’infezione al feto (la percentuale di rischio di trasmissione valutata con studi finora condotti sia in sede nazionale che internazionale è intorno al 30%).

Si ritiene quindi necessario effettuare un piano di sorveglianza dei nati a rischio, che farà capo agli Assessorati regionali o al Centro di riferimento pediatrico o infettivologico appositamente individuato dagli stessi. I dati raccolti secondo modalità e criteri omogenei di rilevazione (all. 7) verranno inoltrati periodicamente al Centro Operativo AIDS (presso l’Istituto superiore di sanità) istituito in seno alla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS. Tramite detto Centro questo Ministero provvederà, tra l’altro, a coordinare il programma di monitoraggio attraverso riunioni di lavoro nel corso delle quali sarà concordato il piano di lavoro anche alla luce di eventuali difficoltà operative che dovessero presentarsi.

Per la definizione di infezione pediatrica verrà adottato il sistema di classificazione fornito dai CDC già nell’aprile 1986 (all. 8), tenendo comunque conto che tali criteri potranno essere ovviamente suscettibili di modifiche in futuro, sulla base di ulteriori acquisizioni disponibili.

Tale sistema di classificazione tiene conto degli specifici deficit immunologici indotti dall’HIV quali iniziali deficit dei linfociti con ridotta produzione anticorpale e successiva alterazione dei linfociti T (linfopenia, basso numero delle cellule T4, inversione del rapporto T4/T8, ridotta risposta linfocitaria in vitro).

Viene quindi considerata condizione indispensabile per la definizione di infezione da HIV l’identificazione del virus nel sangue o nei tessuti qualora si tratti di soggetti entro il 15° mese di vita, in considerazione sia della positività sierologica legata alla persistenza di anticorpi materni per diversi mesi dopo la nascita, sia del lungo periodo di falsa negatività sierologica (che può prolungarsi per tutto il primo anno di vita) con ogni probabilità dovuto alla alterazione delle cellule B.

I dati stessi verranno elaborati ed analizzati allo scopo di inquadrare la situazione epidemiologica nazionale e consentire quindi la programmazione degli opportuni interventi in ambito nazionale da parte di questa Amministrazione.

Le misure di sorveglianza fin qui esposte comportano la necessità di una stretta collaborazione tra codeste Regioni e questo Ministero con l’univoco scopo di una concorde ed efficace attività di profilassi e controllo dell’AIDS.

Si confida pertanto nella disponibilità delle SS.LL. e si resta a disposizione per ogni chiarimento.

(sono omessi gli allegati)


LEGGE 8 APRILE 1988 n. 109
(in Gazzetta Ufficiale 3 maggio 1988 n. 102)

Testo del decreto-legge 8 febbraio 1988, n. 27,
coordinato con la legge di conversione 8 aprile 1988,
n. 109, recante: "Misure urgenti per le dotazioni
organiche del personale degli ospedali e per
la razionalizzazione della spesa sanitaria

 

..... omissis .....

Articolo 5 *
Finanziamento di programmi speciali

1. Nei limiti degli stanziamenti previsti nel bilancio del Ministero della sanità per l’attuazione di programmi e di interventi mirati alla lotta ed alla prevenzione delle infezioni da HIV e delle sindromi relative, il Ministro della sanità provvede, anche in deroga alle norme vigenti ivi comprese quelle di contabilità generale dello Stato, alla erogazione delle somme occorrenti per la costruzione o per la ristrutturazione di appositi reparti o sezioni ospedaliere, nonché di quelle occorrenti per programmi di informazione e prevenzione a carattere nazionale o volti particolarmente a favore delle strutture sedi di grandi comunità. Il controllo della Corte dei conti è esercitato sul rendiconto delle spese impegnate sugli stanziamenti dei singoli capitoli dal Ministero della sanità.

2. Sullo stanziamento del fondo sanitario nazionale per l’anno 1988 è riservato, quale quota a destinazione vincolata ai sensi dell’articolo 17 della legge 22 dicembre 1984, n. 887, l’importo di lire 850 miliardi per attività individuate con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionaie.

3. Nell’ambito delle attività di cui al comma 2 viene riservato l’importo di lire 110 miliardi per programmi speciali di interesse nazionale, tra i quali l’erogazione di borse di studio biennali a 7.500 medici neolaureati per lo svolgimento del tirocinio teorico-pratico per la formazione specifica in medicina generale, secondo la direttiva del Consiglio della CEE n. 86/457 del 15 settembre 1986. È altresì riservato l’importo di lire 25 miliardi per il potenziamento delle attività svolte dai consultori familiari di cui alla legge 29 luglio 1975, n. 405.

4. Le quote di cui al comma 2, escluse quelle riservate per programmi speciali di interesse nazionale di cui al comma 3, possono essere utilizzate per non più del 50 per cento del loro ammontare per l’acquisto di attrezzature o per limitati lavori di ristrutturazione, anche finalizzati ad attività didattiche di cui al comma 3.

..... omissis .....

* Vedi DM 10.10.88.


ORDINE DEL GIORNO APPROVATO
DALLA CAMERA DEI DEPUTATI
IN DATA 26 LUGLIO 1988
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

 

La Camera,

considerato quanto è emerso dalle Conferenze internazionali tenute a Londra e Stoccolma a proposito della drammatica diffusione dell’AIDS nel mondo (100-150 mila casi stimati di AIDS conclamato e 5-10 milioni di individui sieropositivi alla fine del 1987, di cui una quota consistente svilupperà la malattia nei prossimi cinque anni);

considerato che in Italia l’aumento dei casi ha assunto un andamento esponenziale con un numero di malati superiore alla Gran Bretagna e che il numero di sieropositivi in Italia risulta essere ai primi posti in Europa;

considerate in particolare le indicazioni emerse dalla Conferenza di Londra e le raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità relative alla strategia di prevenzione dell’AIDS che prevede una capillare campagna di informazione nonché di interventi attivi;

impegna il Governo

1) ad elaborare in attuazione dei propri impegni programmatici entro 60 giorni un piano nazionale di prevenzione e di lotta contro l’AIDS, coordinato a livello internazionale, utilizzando celermente le disponibilità finanziarie stanziate con la legge 109 del 1988 sia per la ricerca scientifica sia per gli interventi direttamente sanitari; utilizzando altresì gli stanziamenti specifici inseriti nel bilancio del Ministero della sanità;

2) ad impiegare subito i fondi già disponibili per la ricerca scientifica sull’AIDS ed a provvedere per una adeguata integrazione degli stessi, in modo da dare risposta adeguata all’AIDS e per consentire al nostro Paese di partecipare attivamente ai programmi di ricerca per il vaccino e per le cure anti-AIDS;

3) ad attuare entro 30 giorni una specifica campagna di prevenzione anche con gli "interventi attivi" indicati sia dalla Conferenza di Londra, sia dall’Organizzazione mondiale della sanità per contenere la diffusione dell’infezione da HIV fra i tossicodipendenti in considerazione dell’elevato numero di soggetti colpiti dall’infezione e della difficoltà ad ottenere modificazioni nei comportamenti dei soggetti;

4) a tenere conto delle raccomandazioni dell’OMS e della conferenza di Londra circa l’uso del profilattico nei rapporti sessuali a rischio;

5) ad adottare criteri che assicurino, anche per il futuro, nella composizione e nell’attività della Commissione nazionale AIDS, scelte rigorosamente basate sull’esperienza clinica, scientifica e professionale;

6) a istituire strutture e centri per l’assistenza medica e psicologica ai sieropositivi ed ai pazienti non ospedalizzati;

7) a utilizzare, nell’ambito della campagna di prevenzione e informazione le associazioni di volontariato con particolare riferimento a quelle operanti tra i gruppi più direttamente esposti al rischio;

8) ad istituire anche in Italia, sulla scorta dell’esperienza maturata negli altri Paesi, un Comitato presieduto dal Ministro della sanità, di cui facciano parte i Ministri della pubblica istruzione, di grazia e giustizia, della difesa, del lavoro, per gli affari sociali e della ricerca scientifica, al fine di elaborare e . realizzare una strategia globale per contrastare la diffusione nel Paese di una malattia che rappresenta una grave minaccia per la salute dei cittadini e per la tenuta delle relazioni sociali;

9) a promuovere un’azione coordinata di prevenzione nelle scuole, nelle carceri e nelle comunità di tossicodipendenti;

10) ad intervenire in tutte le forme per evitare discriminazione nei confronti dei malati di AIDS e dei sieropositivi, e di chi è sospettato essere tale, in particolare, evitando comportamenti discriminatori nelle strutture pubbliche non giustificati da gravi e provate ragioni di tutela della salute; vietando schedature centralizzate dei soggetti malati e sieropositivi.


ORDINE DEL GIORNO APPROVATO
DAL SENATO IN DATA 14 MARZO 1989
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

 

Il Senato,

esaminata la relazione della 12ª Commissione permanente sulla situazione epidemiologica dell’AIDS in Italia e sulle possibili linee di intervento;

tenuto conto degli elementi informativi emersi nel corso della indagine conoscitiva sull’AIDS svolta dalla stessa Commissione;

considerati gli impegni assunti dal rappresentante del Governo in sede di discussione delle mozioni concernenti l’AIDS alla Camera dei deputati il 26 luglio 1988;

considerata l’esigenza di impostare una strategia politica globale a livello di collegialità di governo in tema di AIDS; sul piano della prevenzione, dell’informazione, della ricerca e dell’assistenza socio-sanitaria, nei più diversi settori, dalla scuola alle forze armate, dalle carceri alle strutture sociali, assistenziali e sanitarie, data la perdurante diffusione della malattia;

approva gli orientamenti della suddetta relazione ed

impegna il Governo:

ad istituire anche in Italia, sulla scorta dell’esperienza maturata in altri Paesi, entro 30 giorni, un Comitato interministeriale, di cui facciano parte i Ministri della sanità, della pubblica istruzione, di grazia e giustizia, della difesa, dell’interno, del lavoro, per gli affari sociali e della ricerca scientifica, dotato di adeguata struttura organizzativa, al fine di elaborare e realizzare tale strategia globale, con particolare riguardo all’informazione, alla prevenzione, alla cura e all’assistenza socio-psicologica;

a predisporre entro 90 giorni piani settoriali concernenti le misure e gli interventi che si intendono adottare nei comparti della scuola, delle strutture carcerarie, delle istituzioni militari e della ricerca scientifica, per contrastare la diffusione dell’AIDS nel quadro di una strategia globale il cui coordinamento sia affidato all’anzidetto Comitato interministeriale;

a realizzare, una serie di interventi relativi alla ripetizione di campagne informative ed al potenziamento ed alla razionalizzazione delle strutture sanitarie ed assistenziali nel quadro di un piano nazionale di prevenzione e di lotta contro l’AIDS da presentare entro 90 giorni, al Parlamento, anche in sede di presentazione del piano sanitario nazionale.

Gli anzidetti interventi, relativamente all’assistenza sanitaria, al fine di evitare eventuali discriminazioni e ghettizzazioni nei confronti dei malati di AIDS e dei sieropositivi, devono tendere a garantire una terapia polispecialistica, una efficiente assistenza infermieristica attraverso l’incremento del personale conseguentemente al potenziamento ed allo sviluppo delle scuole infermieristiche, e, nelle fasi di remissione della malattia, una adeguata ospitalità presso strutture extra ospedaliere in grado, comunque. di assicurare l’indispensabile supporto socio-psicologico.


LINEE-GUIDA DI COMPORTAMENTO
PER GLI OPERATORI SANITARI
PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA HIV
(non pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale)

(6 settembre 1989)

Fin dall’inizio dell’epidemia sono state emanate, dal Ministero della sanità, indicazioni per il controllo della circolazione dell’HIV nei presidi sanitari, ai fini della prevenzione della trasmissione dell’infezione, anche nei riguardi del personale addetto.

La Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS ha preparato un primo documento in materia il 5 febbraio 1987 e lo ha più volte aggiornato sulla base delle nuove acquisizioni resesi via via disponibili e della messa a punto, in campo internazionale, di misure che modificavano, sostanzialmente ampliandole, le precauzioni suggerite in precedenza.

Le indicazioni contenute nel presente aggiornamento del documento per gli operatori sanitari sono in linea con le raccomandazioni formulate da organizzazioni internazionali e recentemente adottate anche da altri Paesi.

La Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS raccomanda che le norme di comportamento per il personale vengano portate a conoscenza di tutti gli operatori attraverso corsi, convegni e riunioni, sia generali che per gruppi con problematiche particolari.

La Commissione reputa, inoltre, necessario che venga prevista la capillare diffusione delle linee-guida nonché la riproduzione di singole parti da diffondere negli specifici settori interessati e da affiggere, in particolare, all’interno degli ambienti dove si compiono le procedure a maggiore rischio.

*  *  *

Gli operatori sanitari, per i quali queste linee-guida sono state predisposte, sono tutti i soggetti (inclusi studenti, frequentatori e tirocinanti) la cui attività comporta il contatto con i pazienti, o con il loro sangue o altri liquidi organici, all’interno delle strutture sanitarie e nel caso dell’assistenza domiciliare anche al di fuori di esse.

Le stesse regole di comportamento debbono essere adottate da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, utilizzano aghi o taglienti per attività estetiche o curative.

Dal 1984, quando fu riportato il primo caso di sieroconversione in seguito ad esposizione professionale, al dicembre 1988 sono state riportate in letteratura circa 30 casi di infezione occupazionale da HIV, di cui 2 in Italia. Inoltre il 55% dei casi riportati è stata documentata la sieroconversione a seguito dell’evento accidentale. Nei restanti casi in cui mancava il prelievo al momento dell’esposizione, l’anamnesi era positiva per esposizione professionale e non erano documentate, né ipotizzabili, altre modalità di acquisizione dell’infezione.

Il personale sanitario che ha acquisito l’infezione a seguito di esposizione professionale è costituito per circa il 40% da infermieri, per il 25% da personale di laboratorio (in un caso si trattava di un operatore di un laboratorio di produzione del virus), per circa il 10% di medici ed in quota analoga da ausiliari addetti alle pulizie, per il 5% da soggetti che prestavano assistenza domiciliare a malati; per il restante 10% la qualifica professionale non è riportata. Le modalità di esposizione, nei casi di acquisizione dell’infezione a seguito di esposizione occupazionale, erano rappresentate da puntura accidentale nel 70% dei casi, da esposizione cutaneo-mucosa nel 25% e da esposizioni con modalità diverse nel restante 5%.

Gli studi epidemiologici e sieroepidemiologici (sia di incidenza che di prevalenza) condotti, a partire dal 1983 in numerosi Paesi tra cui l’Italia, forniscono una stima dell’entità del rischio occupazionale da HIV, a seguito di esposizione accidentale, nell’ordine dello 0.5%. Sono inoltre disponibili in letteratura evidenze di trasmissione occupazionale di altri patogeni (es: Epatite B) in operatori esposti a materiali biologici di pazienti con infezione da HIV.

Sul totale degli operatori che hanno riportato un’esposizione accidentale gli infermieri rappresentano oltre il 60% del personale esposto, seguiti dai medici e dai laboratoristi. Negli stessi casi il luogo dell’esposizione accidentale è stato con maggiore frequenza la stanza del paziente, seguito dalle unità di terapia intensiva.

Le modalità dell’esposizione, sul totale dei casi che hanno riportato una esposizione occupazionale a materiali potenzialmente infetti da HIV, sono rappresentate per oltre il 60% da punture accidentali, per circa il 10% da tagli con strumentario contaminato e per il restante 30% da esposizioni cutaneo-mucose.

Il numero degli operatori che si sono infettati in ambito occupazionale in Italia è coerente con le stime di infetti che si ottengono utilizzando modelli per il calcolo del rischio occupazionale che sono basati sul totale delle giornate di degenza per i soggetti con infezione da HIV.

L’esistenza della possibilità di infezione occupazionale negli operatori sanitari era già nota prima della comparsa dell’HIV, come dimostrano le passate esperienze con altri patogeni quali la tubercolosi, la brucellosi e l’epatite, solo per citarne alcune.

Uno screening sistematico di tutti i pazienti al momento del ricovero, come sistema per l’identificazione degli infetti, è stato sollecitato da associazioni di operatori e da organismi sanitari di diversi Paesi, tuttavia non viene raccomandato sia per una serie di motivi organizzativo-gestionali (ottenere il consenso del paziente, informarlo del risultato, assicurare la confidenzialità del risultato), che per il fatto che la bassa prevalenza nella popolazione generale determinerebbe una quota consistente di risultati falsi positivi con un onere economico e psicologico non indifferente. L’esecuzione del test a tutti i ricoverati non garantirebbe l’identificazione di tutti gli infetti dal momento che possono verificarsi (anche se sono numericamente trascurabili) risultati falsamente negativi e per l’evidenza che il test risulta negativo nelle prime 2 settimane dopo l’infezione.

Per la preparazione delle "norme di comportamento per il personale sanitario" la Commissione ha preso in esame i dati e le conoscenze disponibili in relazione a:

- le modalità dell’esposizione occupazionale;

- la distribuzione per categoria professionale degli operatori che hanno acquisito l’infezione;

- i livelli di circolazione ambientale dell’HIV;

- i problemi relativi alle stime di infetti nella popolazione afferente alle strutture ospedaliere;

- i criteri per la definizione di acquisizione occupazionale di infezioni da HIV;

- la sopravvivenza ambientale dell’HIV ed i livelli di efficacia dei presidi disinfettanti;

- la valutazione dell’efficacia delle tecniche di screening per l’identificazione degli infetti;

- le stime del rischio di infezione occupazionale.

Partendo dall’analisi di tali problematiche sono state formulate indicazioni per il controllo della trasmissione dell’infezione da HIV tra gli operatori sanitari. Tali indicazioni di controllo sono state formulate partendo dai seguenti criteri:

- miglioramento delle conoscenze sulle modalità di trasmissione;

- aumento della circolazione dell’HIV nelle strutture di diagnosi e cura, con conseguente incremento del rischio per gli operatori sanitari di venire a contatto con il virus;

- impossibilità di identificare a priori (anche utilizzando i metodi di screening sierologico) tutti i possibili infetti, e conseguentemente la necessità di considerare tutti i pazienti come potenziali portatori di patogeni trasmissibili attraverso il sangue, incluso l’HIV;

- esigenza di un rigoroso rispetto, da parte degli operatori sanitari, delle indicazioni per il controllo delle infezioni, per minimizzare il rischio di esposizione a materiali biologici e a strumentario contaminato;

- indispensabilità della diffusione delle raccomandazioni a tutti i contesti di diagnosi e cura.

Le indicazioni operative che seguono sono, pertanto, composte da:

- una serie di raccomandazioni "universali" da adottare in tutti i contesti assistenziali, prima di venire a contatto con sangue ed altri materiali biologici di tutti i pazienti;

- raccomandazioni per specifiche procedure (dialisi, diagnostica invasiva, etc.) e per talune categorie professionali (odontoiatri, operatori dei servizi mortuari, etc.);

- una disamina delle tecniche di sterilizzazione e disinfezione;

- le modalità per la gestione delle esposizioni occupazionali;

- indicazioni per la gestione degli operatori sieropositivi.

L’esigenza di una particolare attenzione nella gestione dei pazienti infetti da HIV ha fatto sì che nella situazione italiana si disponesse il ricovero dei malati di AIDS nei reparti di malattie infettive, in quanto presso tali reparti sono disponibili le conoscenze necessarie e sono attive le prassi che consentono di ridurre al minimo i rischi di infezione ospedaliera tra i degenti e di infezione occupazionale per il personale.

RACCOMANDAZIONI "UNIVERSALI" PER PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELL’HIV NELLE STRUTTURE DI DIAGNOSI E CURA

Dal momento che l’anamnesi e gli accertamenti diagnostici non sono in grado di identificare con certezza tutti i pazienti con infezione da HIV, o altri patogeni trasmessi attraverso il sangue, è necessario utilizzare le stesse misure nell’assistenza di tutti i pazienti, applicando le raccomandazioni per il sangue e gli altri liquidi biologici (ulteriori precisazioni sui materiali biologici ai quali applicare le raccomandazioni universali sono riportate nei capitoli successivi).

1. Tutti gli operatori sanitari debbono usare routinariamente idonee misure di barriera per prevenire l’esposizione cutanea e mucosa nei casi in cui si preveda un contatto accidentale con il sangue o altri liquidi biologici di tutti i pazienti.

Bisogna indossare i guanti prima di venire a contatto con il sangue o altri liquidi biologici, mucose o cute non intatta di tutti i pazienti, nonché per eseguire venipunture o altre procedure di accesso vascolare.

I guanti debbono essere sostituiti dopo ogni paziente.

Mascherine e occhiali protettivi o coprifaccia debbono essere indossati durante l’esecuzione di procedure che possono determinare l’emissione di goccioline di sangue o di altri liquidi biologici, per prevenire l’esposizione delle mucose della bocca, del naso e degli occhi.

Camici e grembiuli debbono essere indossati durante l’esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici.

2. Le mani debbono essere lavate accuratamente ed immediatamente, se si verifica accidentalmente il contatto con il sangue o altri liquidi biologici, e dopo la rimozione dei guanti.

3. Tutti gli operatori sanitari debbono adottare le misure necessarie a prevenire incidenti causati da aghi, bisturi, e altri oggetti taglienti utilizzati durante l’esecuzione delle manovre, la pulizia dello strumentario usato, l’eliminazione di aghi usati e la manipolazione di strumenti taglienti dopo l’esecuzione di procedure.

Per prevenire punture accidentali con aghi, questi ultimi non debbono essere rincappucciati, o volontariamente piegati o rotti, rimossi dalle siringhe o altrimenti manipolati. Dopo l’uso gli aghi, le lame di bisturi e altri oggetti taglienti debbono essere riposti per l’eliminazione in appositi contenitori resistenti alla puntura.

Contenitori resistenti alla puntura debbono essere sistemati in vicinanza ed in posizione comoda, rispetto al posto dove debbono essere usati.

4. Anche se non è stata provata l’implicazione della saliva nella trasmissione dell’HIV, per minimizzare la necessità di respirazione bocca a bocca in situazioni d’emergenza, è necessario che boccagli, borse di rianimazione ed altre apparecchiature di ventilazione siano disponibili per l’uso nelle aree dove può sussistere la necessità di effettuare rianimazione.

5. Gli operatori che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti, debbono evitare di prestare attività di assistenza diretta al malato o manipolare apparecchiature usate per la cura del paziente, fino a che la condizione morbosa cutanea non si sia risolta.

6. Anche se non è noto un aumentato rischio di contrarre l’infezione da HIV per le operatrici sanitarie gravide, rispetto alle non gravide, va però considerato che se la donna sviluppasse l’infezione da HIV durante la gravidanza, il figlio sarebbe esposto ad un elevato rischio di infezione per trasmissione perinatale. Per questo il personale sanitario gravido deve conoscere le misure per ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV, ed attenersi scrupolosamente ad esse.

Le precauzioni universali hanno la finalità di prevenire le esposizioni parenterali, delle mucose, e della cute non intatta degli operatori sanitari e patogeni trasmessi attraverso il sangue.

L’adozione delle misure universali per tutti i pazienti elimina la necessità di misure di isolamento per la trasmissione attraverso "sangue e altri liquidi biologici", che erano state raccomandate in precedenza.

Specifiche misure di isolamento (ad esempio isolamento enterico o respiratorio) debbono essere utilizzate, quando è necessario, sulla base di singole condizioni come ad esempio quando siano state accertate o vengano sospettate forme diarroiche e tubercolosi.

Liquidi organici ai quali applicare le precauzioni universali

Le precauzioni universali vanno applicate al sangue e ad altri liquidi biologici che contengono sangue in quantità tali da renderlo evidenziabile.

Il sangue è da solo la fonte più importante di HIV come anche di virus dell’Epatite B e di altri patogeni trasmissibili attraverso il sangue in ambito occupazionale. Gli sforzi debbono essere, quindi, finalizzati a prevenire le esposizioni al sangue. Le precauzioni universali vanno anche applicate al liquido seminale ed alle secrezioni vaginali. Sebbene entrambi questi liquidi non siano stati implicati nella trasmissione occupazionale da pazienti ad operatori sanitari, l’esposizione al liquido seminale nell’ambiente ospedaliero è generalmente limitata e la pratica routinaria di indossare i guanti per l’esecuzione dell’esplorazione vaginale protegge gli operatori sanitari dall’esposizione a secrezioni vaginali potenzialmente infette.

Le precauzioni universali si applicano anche ai tessuti ed ai seguenti liquidi biologici: cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericarico e amniotico.

Il rischio di trasmissione di HIV da questi liquidi è sconosciuto. Tuttavia l’HIV è stato isolato dal liquido cerebrospinale, sinoviale, e amniotico ed è stato riportato caso di trasmissione da HIV dopo una esposizione percutanea al liquido pleurico ematico ottenuto da un agoaspirato.

Liquidi e materiali biologici ai quali le precauzioni universali non devono essere applicate

Le precauzioni universali non devono essere applicate a feci, secrezioni nasali, sputo, sudore, lacrime, urine e vomito, a meno che non contengano sangue in quantità visibile.

Il rischio di trasmissione di HIV da questi liquidi o materiali è estremamente basso o non esistente. L’HIV è stato isolato da alcuni di questi liquidi e materiali; tuttavia, studi epidemiologici in ambito comunitario e nosocomiale non hanno associato tali liquidi o materiali alla trasmissione dell’infezione da HIV.

Precauzioni per altri liquidi organici in ambienti speciali

Il latte umano materno è stato implicato nella trasmissione perinatale dell’HIV. Tuttavia l’esposizione occupazionale al latte umano non è stata implicata nella trasmissione dell’HIV ad operatori sanitari.

Purtuttavia gli operatori sanitari che assistono i neonati possono avere una esposizione massiva al latte materno. Pertanto i guanti debbono essere indossati, nonostante non si verifichino le condizioni previste per le precauzioni universali, dagli operatori sanitari che potrebbero avere esposizioni frequenti al latte, come ad esempio gli operatori che lavorano nella banca del latte.

Studi epidemiologici di contatti familiari non sessuali di pazienti infetti suggeriscono che il potenziale di trasmissione attraverso la saliva sia basso.

Le precauzioni universali non vanno perciò applicate alla saliva.

Vanno invece sottolineate le pratiche correntemente utilizzate per il controllo delle infezioni, che includono l’uso dei guanti per l’esplorazione digitale delle mucose e la suzione endotracheale, nonché il lavaggio delle mani dopo l’esposizione alla saliva. Queste misure dovrebbero ulteriormente minimizzare il rischio, se c’è, di trasmissione salivare dell’HIV.

I guanti possono non essere indossati quando si nutrono i pazienti e si deterge la pelle dei pazienti dalla saliva.

Speciali precauzioni, per le quali si rimanda al paragrafo apposito, sono raccomandati per i dentisti.

Uso di barriere protettive

Le barriere protettive riducono il rischio di esposizione della cute o delle mucose degli operatori sanitari a materiali potenzialmente infetti. Esempi di barriere protettive includono guanti, camici e divise, maschere e occhiali protettivi.

I guanti dovrebbero ridurre l’incidenza della contaminazione delle mani, ma essi non possono prevenire le lesioni dovute agli aghi o agli strumenti taglienti.

Le maschere e gli occhiali protettivi dovrebbero ridurre l’incidenza della contaminazione delle mucose di bocca, naso ed occhi.

Le precauzioni universali debbono essere intese come aggiuntive piuttosto che sostitutive delle raccomandazioni correntemente utilizzate per il controllo delle infezioni, come il lavaggio delle mani e l’uso dei guanti per la prevenzione di grosse contaminazioni batteriche delle mani.

Poiché è impossibile specificare il tipo di barriere necessario per ogni possibile situazione è necessario ricorrere, per l’impiego di tali presidi, al buon senso.

Uso dei guanti durante i prelievi

Anche se non ancora quantificato con precisione il rischio di infezioni da HIV a seguito di contatto della cute integra con sangue infetto è sicuramente inferiore a quello stimato per le punture accidentali.

Nelle precauzioni universali si assume che tutto il sangue potenzialmente infetto con patogeni trasmissibili attraverso di esso; ma è noto che in alcuni contesti (come ad esempio i centri di donazione del sangue) la prevalenza di infezioni trasmesse attraverso il sangue è più bassa.

I guanti debbono essere disponibili, nelle taglie necessarie, affinché gli operatori che effettuano i prelievi che possano farne uso secondo le raccomandazioni "universali".

È stata segnalata sia in Italia che in altri Paesi la difficoltà da parte degli operatori di eseguire i prelievi con i guanti. Pertanto, pur rimanendo valida l’indicazione di utilizzare i guanti per i prelievi, la decisione delle condizioni in cui impiegarli può essere delegata alla responsabilità degli operatori stessi.

Tuttavia l’uso dei guanti per effettuare i prelievi è obbligatorio:

1 - quando gli operatori presentano tagli o abrasioni, o altre soluzioni di continuità della cute;

2 - nelle situazioni in cui un operatore preparato giudica che può verificarsi la contaminazione delle mani con il sangue, per esempio quando si effettua un prelievo ad un paziente non collaborante;

3 - per effettuare prelievi da dita o lobi auricolari di neonati o bambini;

4 - durante l’istruzione del personale all’esecuzione dei prelievi.

Scelta dei guanti

I guanti per uso medico includono quelli commercializzati come guanti sterili chirurgici o guanti non sterili per esplorazione, sia di vinile che di latex.

Vengono anche usati in ambiente sanitario altri guanti, come ad esempio quelli di gomma che non sono espressamente per uso medico.

Il principio che deve guidare la scelta e l’impiego dei guanti deve essere l’appropriatezza dei guanti all’utilizzo per il quale sono stati costruiti, con le seguenti indicazioni generali:

1 - usare guanti sterili per le procedure che determinano il contatto con aree del corpo normalmente sterili;

2 - usare guanti da esplorazione per le procedure che determinano il contatto con mucose, non altrimenti indicate, e per altre procedure diagnostiche o assistenziali che non richiedono l’uso di guanti sterili;

3 - cambiare i guanti dopo il contatto con il paziente;

4 - non lavare o disinfettare i guanti chirurgici o guanti da esplorazione per il riuso;

5 - usare guanti normali (ad esempio i guanti per uso domestico) per compiti di pulizia che determinano il potenziale contatto con il sangue, per la pulizia di strumentario e procedure di decontaminazione. I guanti utilizzati per tali scopi possono essere decontaminati e riutilizzati, ma debbono essere eliminati se sono squamati, lesionati o scolorati, o se hanno riportato punture o presentano altri segni di deterioramento.

PRECAUZIONI PER LE MANOVRE INVASIVE

Viene definita manovra invasiva l’accesso chirurgico in tessuti, cavità o organi, nonché il trattamento di accidenti traumatici di rilevante entità, incluse:

- le manovre eseguite in sala operatoria, sala parto, pronto soccorso o strutture ambulatoriali, inclusi gli studi medici ed i gabinetti dentistici;

- la cateterizzazione cardiaca e le procedure di angioplastica;

- il parto cesareo o vaginale, ed ogni altra procedura ostetrica invasiva che può determinare il sanguinamento;

- la manipolazione, il taglio o la rimozione di ogni tessuto periorale inclusi i denti, in cui si verifica o può verificarsi il sanguinamento.

L’applicazione delle misure generali precedentemente descritte, associate a quelle di seguito riportate, rappresentano le precauzioni minime per tutte queste procedure invasive.

1. Tutti gli operatori che partecipano all’effettuazione di manovre invasive debbono adottare routinariamente le misure per prevenire il contatto di cute e mucose con il sangue ed altri liquidi biologici di tutti i pazienti.

Guanti e maschere chirurgiche debbono essere indossati nel corso di tutte le procedure invasive.

Occhiali o maschere facciali debbono essere impiegati durante l’esecuzione di manovre che determinano comunemente schizzi di sangue o altri liquidi biologici, o la produzione di frammenti ossei.

Camici e grembiuli di materiali, che forniscono una efficace protezione, debbono essere indossati durante l’esecuzione di manovre che possono determinare schizzi di sangue o altri liquidi biologici.

Tutti gli operatori che eseguono parti vaginali o cesarei, o assistono durante l’espletamento di essi, debbono indossare guanti e camici durante la manipolazione della placenta o del neonato, fino a che il sangue ed il liquido amniotico non siano stati rimossi dalla cute del neonato e durante l’assistenza post-natale del cordone ombelicale.

2. Se un guanto si rompe, o si verifica una puntura o un altro incidente, il guanto deve essere rimosso e sostituito con un guanto nuovo appena possibile in rapporto alle condizioni del paziente; l’ago o lo strumento causa dell’incidente debbono essere rimossi dal campo sterile.

PRECAUZIONI PER GLI ODONTOIATRI

Sono stati riportati due possibili casi di infezione occupazionale da HIV in dentisti.

Durante le procedure odontoiatriche, la contaminazione della saliva con il sangue è prevedibile, il trauma delle mani degli operatori sanitari è comune e la fuoriuscita di sangue è possibile. Le precauzioni per il controllo delle infezioni negli odontoiatri minimizzano il contatto potenziale della cute lesa e delle mucose degli operatori sanitari con il sangue e la saliva contaminata dei pazienti. In aggiunta, l’uso dei guanti per l’esame della bocca, ed un corretto trattamento odontoiatrico, possono proteggere anche la mucosa orale del paziente da eventuali ferite presenti sulle mani dell’operatore.

Le misure che seguono integrano le indicazioni per il controllo delle infezioni in odontoiatria in precedenza emanate.

Gli odontoiatri debbono considerare infettanti il sangue, la saliva (anche in assenza di prove di trasmissione attraverso di essa) ed il fluido gengivale di tutti i pazienti.

Una particolare attenzione deve essere posta alle misure per prevenire la trasmissione di patogeni attraverso il sangue nella pratica odontoiatrica sia nelle strutture pubbliche che private.

1. Oltre ad indossare i guanti quando si toccano le mucose di tutti i pazienti , tutti gli operatori odontoiatrici debbono indossare mascherina chirurgica ed occhiali di protezione o maschere trasparenti nelle manovre in cui è ipotizzabile che si possano determinare schizzi o contatto con goccioline di sangue, saliva o fluido gengivale.

L’uso di "dighe", e di aspiratori ad alta velocità ed un appropriato posizionamento del paziente, quando necessario, debbono essere utilizzati per minimizzare la formazione di droplet e schizzi.

2. I manipoli debbono essere sterilizzati dopo ogni paziente dal momento che: sangue, saliva e fluido gengivale dei pazienti possono venire aspirati nel manipolo o nella linea d’acqua.

I manipoli che non possono essere sterilizzati dopo l’uso debbono essere almeno lavati con un forte getto d’acqua, la superficie esterna pulita e strofinata con un germicida chimico ed infine sciacquata. I manipoli debbono essere lavati all’inizio di ogni giorno e dopo l’uso sui singoli pazienti.

Le stesse precauzioni debbono essere adottate per gli ablatori ad ultrasuoni e le siringhe aria/acqua.

3. Sangue e saliva debbono essere rimossi con cura da strumentario di laboratorio e materiali che sono stati usati in bocca (es: materiale per impronta, calco del morso), in particolare prima della molatura e della lucidatura delle protesi. Materiali, impronte e protesi contaminati debbono essere puliti e disinfettati prima di essere manipolati, riparati o inviati a laboratori dentali.

4. Coprire con carta impermeabile o teli di plastica le superfici (es. bracci di lampada, testate degli apparecchi di radiologia) che possono risultare contaminate da sangue o saliva, e per i quali è impossibile effettuare la disinfezione. Tali coperture debbono essere eliminate e sostituite con altre nuove dopo ogni paziente.

PRECAUZIONI PER LE AUTOPSIE ED I SERVIZI MORTUARI OSPEDALIERI

In aggiunta altre precauzioni "universali" le persone che effettuano procedure post-mortem debbono:

1. indossare guanti, maschere, occhiali protettivi, camici e grembiuli a tenuta d’acqua;

2. guanti di maglia di acciaio inossidabile debbono essere indossati in sala settoria durante le operazioni di rimozione della gabbia toracica, delle vertebre o della calotta cranica, nonché durante l’utilizzo di attrezzi per il taglio delle ossa.

3. strumenti e superfici contaminate durante le procedure post-mortem debbono essere decontaminate con un germicida chimico idoneo.

PRECAUZIONI PER LA DIALISI

Dal momento che le precauzioni per evitare la trasmissione di infezioni attraverso il sangue e che le procedure di decontaminazione utilizzate nei centri di dialisi sono efficaci anche sull’HIV, non sono necessarie misure di prevenzione diverse da quelle adottate per tutti i pazienti. Le misure "universali" di controllo delle infezioni trasmesse attraverso il sangue o altri liguidi organici devono essere adottate per effettuare la dialisi di tutti i pazienti.

I sistemi per la disinfezione del circuito dei fluidi di dialisi delle macchine per l’emodialisi sono finalizzati al controllo della contaminazione batterica e generalmente consistono nell’utilizzo di 500-750 parti per milione di ipoclorito di sodio per 30 o 40 minuti oppure formaldeide all’1,5-2% per una notte. Inoltre, si trovano correntemente in commercio disinfettanti chimici studiati per disinfettare le macchine di dialisi. Nessuno dei protocolli o delle procedure in uso deve essere modificato per la dialisi di pazienti affetti da HIV. Costoro possono essere dializzati sia con emodialisi sia con dialisi peritoneale senza necessità di isolamento degli altri pazienti. Il dializzatore deve essere eliminato dopo ogni uso. In alternativa i centri che riutilizzano i dializzatori (ad esempio uno specifico dializzatore monouso è destinato ad un singolo paziente, rimosso, pulito, disinfettato e riutilizzato diverse volte sempre e solo con lo stesso paziente) possono includere i pazienti affetti da HIV nel programma di riutilizzo dei dializzatori. Un dializzatore non deve essere però usato per più di un paziente.

PRECAUZIONI PER IL PERSONALE DEI LABORATORI

I laboratori continuano a rappresentare una fonte rilevante di infezioni nosocomiali occupazionali causate da molti microrganismi.

Non tutti i laboratori di microbiologia italiani, come ha evidenziato una recente indagine nazionale, dispongono di cabina di classe III che vengono considerate indispensabili per garantire la massima sicurezza degli operatori.

Le precauzioni che seguono debbono essere adottate da tutto il personale dei laboratori, indipendentemente dalla disponibilità di cabine di sicurezza e di altri presidi antinfortunistici a non debbono essere discontinuate dopo l’installazione di essi.

Sangue ed altri liquidi biologici di tutti i pazienti debbono essere considerati infetti.

La cute degli operatori (specialmente quando presenta graffi, tagli o abrasioni, dermatiti o altre lesioni) e le mucose di naso, bocca e probabilmente del tratto respiratorio possono rappresentare una via alternativa per l’entrata del virus.

In aggiunta alle precauzioni "universali" debbono essere adottate dagli operatori dei laboratori di patologia clinica anche le misure che seguono. Tali misure sono basate sull’estensione all’HIV di misure di sicurezza biologica inizialmente messe a punto per la manipolazione di microrganismi ad elevata patogenicità o pericolosità.

1. Una cabina di sicurezza biologica classe 2 e speciali misure, (apparecchiature di contenimento ed altre misure), sono raccomandate per la gestione di tutti i campioni clinici, liquidi biologici e tessuti umani o di animali di laboratorio inoculati o infetti.

2. Le attività di laboratorio che determinano la produzione di una grande quantità di virus, la manipolazione di preparazioni di virus concentrate, e la gestione di procedure che possono produrre aerosol o droplets debbono essere effettuate in cabine di sicurezza livello 2, utilizzando le procedure addizionali e le apparecchiature di contenimento raccomandate.

3. Le attività che prevedono la produzione di virus in concentrazione elevata o in scala industriale, debbono essere eseguite in cabine di sicurezza livello 3, usando le procedure e le apparecchiature necessarie.

4. Tutti i campioni di sangue e liquidi biologici debbono essere posti in un apposito contenitore dotato di un sistema per evitare perdite durante il trasporto.

5. Guanti protettivi debbono essere indossati da tutto il personale coinvolto in attività che possono determinare un contatto diretto della cute con campioni potenzialmente infetti, nonché per la manipolazione di campioni di sangue e liquidi biologici.

Il personale che presenta dermatiti o altre lesioni sulle mani e che potrebbe avere un contatto anche indiretto con materiali potenzialmente infettanti deve indossare guanti protettivi.

I guanti debbono essere rimossi con attenzione e sostituiti quando sono visibilmente contaminati.

Il lavaggio delle mani con acqua e sapone deve avvenire immediatamente e routinariamente dopo la manipolazione di materiali contaminati o dopo la fine del lavoro - anche quando sono stati indossati i guanti - secondo le indicazioni prima riportate. Maschere ed occhiali protettivi debbono essere indossati quando è ipotizzabile un contatto mucoso con sangue o altri liquidi biologici.

6. Una cappa di sicurezza biologica deve essere utilizzata per procedure che hanno un’elevata probabilità di creare aerosol. Tali procedure sono: mescolare, scuotere, ultrasonicare.

7. I sistemi di pipettamento meccanico debbono essere gli unici usati per manipolare in laboratorio tutti i liquidi. Il pipettamento a bocca non deve essere eseguito.

8. L’uso di aghi e siringhe deve essere limitato alle situazioni in cui non esistono altre alternative.

9. Aghi, oggetti taglienti, vetri rotti ed altri strumenti affilati debbono essere maneggiati con attenzione ed eliminati in modo idoneo.

10. La massima cura deve essere posta per evitare schizzi e spandimenti di liquido di colture cellulari o altri materiali contenenti virus.

11. I piani di lavoro debbono essere decontaminati con un germicida chimico appropriato dopo schizzi di sangue o altri liquidi biologici, nonché quando l’attività lavorativa è terminata.

12. Tutta la vetreria di laboratorio, il materiale monouso ed i rifiuti, per i quali lo stato di infezione è noto o sospetto, debbono essere decontaminati, preferibilmente in autoclave, prima del lavaggio o dell’eliminazione. Un metodo alternativo valido è l’incenerimento dei rifiuti solidi.

13. Le apparecchiature scientifiche che sono state contaminate da sangue o altri liquidi biologici debbono essere decontaminate e pulite prima di essere riparate in laboratorio o trasportate al produttore.

14. Il riscaldamento di piccoli volumi di siero per 30 minuti a 56 C prima dei test sierologici, riduce l’infettività residua al di sotto dei livelli svelabili. Questo trattamento può causare alcuni risultati falsi-positivi del test ELISA per l’HIV, e può anche alterare alcuni saggi biochimici su siero. L’adozione delle raccomandazioni universali elimina la necessità di sottoporre i campioni al trattamento di decontaminazione con il calore.

15. Un siero umano di qualsiasi origine, usato come reattivo o come controllo nell’esecuzione di un test, deve essere manipolato in una cappa di sicurezza biologica livello 2.

16. Tutti gli operatori debbono lavarsi le mani dopo la fine delle attività di laboratorio e rimuovere il vestiario protettivo prima di lasciare il laboratorio.

17. Programmi di sorveglianza sanitaria del personale debbono essere attivati in tutti i laboratori che testano campioni, svolgono ricerca o producono reagenti che comprendono l’HIV. La natura e lo scopo dei programmi di sorveglianza debbono variare in base alla politica dell’istituzione e delle normative vigenti.

18. Le condizioni di lavoro debbono essere tali da proteggere il personale da infezioni occupazionali da HIV. L’adozione di precauzioni per il sangue ed i liquidi biologici per tutti i pazienti elimina la necessità di apporre speciali etichette sui campioni dei pazienti con infezioni accertate o sospette, dal momento che sangue e liquidi biologici di tutti i pazienti debbono essere considerati infetti.

GESTIONE DI TESSUTI IN LABORATORI DI ANATOMIA PATOLOGICA

1. I campioni chirurgici dovrebbero essere maneggiati con molta attenzione. Una area di lavoro dovrebbe essere resa disponibile temporaneamente o permanentemente per limitare l’esposizione del personale ed in cui tutto il materiale contaminato, superfici, strumentario ed apparecchiature possono essere successivamente decontaminati.

Campioni di grandi dimensioni dovrebbero essere sezionati quando possibile nell’area in cui viene effettuata l’autopsia. Particolare attenzione dovrebbe essere posta nel momento in cui i campioni vengono impacchettati, etichettati e trasportati.

2. Campioni di tessuti di piccole dimensioni possono essere posti normalmente in formalina al 10%. I campioni più grandi e gli organi interi dovrebbero essere sezionati prima di essere posti in formulina al 10% per due settimane.

3. Evitare, quando è possibile, di effettuare sezioni al congelatore su materiale non fissato. Tuttavia, quando una particolare colorazione esige che il materiale non sia fissato, bisogna eseguire le operazioni usando lo strumentario presente nell’area apposita e tenendo in debito conto le misure di sicurezza.

4. Per minimizzare la possibilità di schizzi e la formazione di aerosol, campioni di grandi dimensioni non fissati dovrebbero essere maneggiati con particolare attenzione.

5. Tutti i materiali da eliminare debbono essere prima autoclavati, o direttamente inceneriti.

CIRCOLAZIONE AMBIENTALE E DELL’HIV E MISURE DI CONTROLLO

Non sono state documentate modalità di trasmissione dell’HIV mediate dall’ambiente.

La sopravvivenza ambientale del virus è stata valutata a concentrazioni virali molto più elevate (circa 100.000 volte) rispetto a quelle comunemente riscontrate nel siero di pazienti infetti. Il virus è stato riscontrato fino a tre giorni dopo l’esposizione ambientale in materiale secco tenuto a temperatura ambiente. L’essiccazione causa nel giro di poche ore una riduzione rapida dell’HIV di 1-2 log (90-99%).

Nel liquido delle colture cellulari l’HIV può essere svelato, libero dalle cellule dopo 15 giorni di esposizione a temperatura ambiente (23-27 gradi), dopo 11 giorni a temperatura di 36-37 gradi, mentre un solo giorno se il virus è legato alle cellule. Queste caratteristiche dell’agente non impongono, per quanto riguarda i contesti ambientali di assistenza al paziente, cambiamenti sostanziali delle procedure di pulizia, disinfezione e sterilizzazione già in uso negli ospedali.

Quando le apparecchiature mediche sono contaminate da sangue o altri liquidi biologici le misure di sicurezza prevedono pulizia, disinfezione e sterilizzazione differenziate in base al tipo di apparecchio.

Non sussistono, alla luce delle conoscenze disponibili, giustificazioni, per l’impiego della nebulizzazione ambientale di disinfettanti.

Tale pratica dovrà essere limitata a particolari situazioni di malattie ad elevata diffusività per via aerea su indicazioni delle direzioni sanitarie.

DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE

Le procedure standard di sterilizzazione, disinfezione e decontaminazione, normalmente raccomandate in ambiente ospedaliero, sono idonee alla decontaminazione ed alla sterilizzazione di apparecchiature, presidi, superfici e materiali contaminati da sangue ed altre liquidi biologici dai microrganismi veicolati attraverso il sangue, incluso l’HIV. Le pratiche di sterilizzazione (inattivazione di tutti i microbi, incluse le spore) debbono essere adottate per strumenti ed apparecchiature che vengono a contatto con il sistema vascolare o all’interno del quale scorre il sangue.

Le pratiche di disinfezione debbono essere differenziate in relazione al tipo di contatto in:

- disinfezione ad alto livello (inattivazione di tutti i microbi eccetto le spore) per apparecchi e strumentario che vengono a contatto con mucose ma non entrano nei tessuti o nel sistema vascolare;

- disinfezione a basso livello per presidi e strumentario che vengono a contatto con mucose o cute intatta.

È imperativo che il materiale e gli strumenti, che debbono essere sterilizzati o disinfettati ad alto livello, vengano accuratamente puliti prima della procedura.

Prima della pulizia è però necessario porre gli strumenti per 30 minuti in un disinfettante chimico. Questa pratica serve a proteggere il personale dall’esposizione all’HIV durante il processo di pulizia.

La sterilizzazione a vapore è il metodo di scelta per lo strumentario medico riutilizzabile (autoclave a 121 per un minimo di 20 minuti).

La sterilizzazione a calore secco deve essere effettuata a 170 per 2 ore.

Una disinfezione ad alto livello si ottiene anche con la bollitura per 20 minuti.

Il ricorso alla disinfezione chimica ad alto livello deve essere limitato alle condizioni in cui non è possibile applicare la sterilizzazione o la disinfezione ad alto livello per bollitura.

Quando si ricorre alla disinfezione chimica ad alto livello è necessario assicurarsi dell’attività e della concentrazione del disinfettante, e che gli strumenti siano stati adeguatamente puliti.

Numerosi sono i disinfettanti per i quali sono disponibili in letteratura dati relativi all’efficacia, in test di laboratorio, ad inattivare l’HIV, (spesso a concentrazioni inferiori a quelle correntemente utilizzate in ambiente ospedaliero); un elenco di essi, con le dosi che determinano l’inattivazione e quelle in uso, è riportato in Tabella.

AGENTI CHIMICI AD AZIONE DISINFETTANTE ATTIVI NEI CONFRONTI DELL’HIV

Agente

concentrazione

livello

Ipoclorito di Sodio HL 0.1-0.5% HL
Ipoclorito di Calcio HL 0.5% HL HL
Dicloroisocianurato 0.5% HL
Cloramina 0.5-2 ~ HL
Alcool Etilico 70% HL
Alcool Isopropilico 70% HL
Glutaraldeide HL 2% sol. in acqua HL
Formalina HL 4% HL
Perossido di idrogeno 6% HL
Povidone iodio 2,5% di iodio  
Idrossido di Sodio 30mM  
Beta propiolattone 1:400  
Lysol 1%  
Clorexidina/etanolo* 4/25%  
Ammonici quaternari 1%  
Acetone/alcool* 1:1  
Fenoli (acido fenico) 2% in acqua  

* miscela

 

Recentemente sono stati pubblicati i risultati di studi che forniscono risultati discordanti sull’efficacia degli alcooli.

Pertanto é preferibile limitare l’uso degli alcooli per la disinfezione.

L’Organizzazione mondiale della sanità ha formulato precise indicazioni per la sterilizzazione e la disinfezione ad alto livello e per l’impiego dei singoli disinfettanti indicati per la disinfezione ad alto livello (contrassegnati nella Tabella con la sigla "HL"), che vengono di seguito riportate.

I composti che liberano Cloro sono:

a - Ipoclorito di Sodio

Le soluzioni di ipoclorito di sodio rappresentano un eccellente disinfettante, essendo battericide, virucide, economiche e largamente disponibili. Ma hanno alcuni svantaggi:

- sono corrosive. corrodono nickel, cromo, acciaio ed altri metalli ossidabili.

Le soluzioni che superano lo 0,1% di cloro disponibile non debbono essere usate ripetutamente per apparecchiature metalliche di buona qualità.

Il tempo di contatto non deve superare i 30 minuti e deve essere seguito da un risciacquo e dall’asciugatura.

La diluizione non deve essere effettuata in contenitori metallici che possono venire rapidamente corrosi.

- si deteriorano. Le soluzioni debbono essere di recente preparazione e conservate protette da luce e calore.

Le diluizioni debbono essere preparate immediatamente prima dell’uso.

Due altri composti (l’ipoclorito di calcio ed il sodio dicloroisocianurato) possono risultare utili essendo più stabili.

b - Ipoclorito di Calcio (polvere, granuli o compresse)

Questa sostanza si decompone gradualmente se non protetta dalla luce e dal calore, ma più lentamente della soluzione di ipoclorito di sodio.

c - Sodio Dicloroisocianurato (NaDCC)

L’NaDcc quando sciolto in acqua forma ipoclorito (acido ipocloroso); è più stabile dell’ipoclorito di sodio in soluzione o dell’ipoclorito di calcio, ed è generalmente preparato in compresse.

d - Cloramina (Sodio Tosilcroramide, Cloramina T)

La Cloramina è più stabile dell’ipoclorito di sodio e dell’ipoclorito di calcio. Deve essere conservata al riparo dell’umidità, dalla luce e dal calore eccessivo. È disponibile in polvere e compresse.

Il potere disinfettante di tutti i composti che liberano cloro è espresso come "cloro disponibile" (% per i composti solidi,% o parti per milione-ppm per le soluzioni).

Le diluizioni raccomandate per i composti che liberano cloro sono le seguenti:

condizioni del materiale da decontaminare

 

Pulite
es. app. pulite

Sporche
es. schizzi di sangue app. sporche

Cloro libero necessario

0,1% (1g/1,100ppm)

0,5% (5g/1,500ppm)

Diluizione:
Soluzione di ipoclorito di sodio
(5% di cloro disponibile)

20ml/l

100ml/l

Ipoclorito di calcio
(70% di cloro disponibile)

1.4g/l

7.0g/l

NaDCC
(60% di cloro disponibile)

1.7g/l

8.5g/l

NaDCC in compresse
(1.5 di cloro libero per compresse)

1 Compressa/l

4 compressa/l

Cloramina
(25% di cloro disponibile)

20g/l

20g/l

Alcool Etilico ed Alcool Isopropilico

Sia l’alcool etilico che quello isopropilico hanno caratteristiche disinfettanti simili; inattivano l’HIV in pochi minuti.

Non sono efficaci sulle spore batteriche.

L’efficacia massima degli alcoli è a concentrazioni del 70% (70% di alcool, 30% di acqua): concentrazioni maggiori o minori sono meno efficaci.

Povidone iodio

Il Povidone iodio ha uno spettro d’azione simile a quello degli ipocloriti, ma è più stabile e meno corrosivo per i metalli.

Non deve però essere utilizzato per rame e alluminio.

Normalmente è preparato come soluzione al 10% (1% di iodio), e può essere utilizzato diluito al 2.5% (1 parte di soluzione al 10% e 3 parti di acqua bollita).

Per la disinfezione ad alto livello sono necessari 15 minuti utilizzando una diluizione al 2.5% preparata giornalmente.

Soluzione di formaldeide

Le preparazioni commerciali di formaldeide (formolo, formalina) contengono generalmente 35-40% di formaldeide, 10% di metanolo od acqua. Debbono essere diluite 1:10 (la concentrazione finale conterrà 3.5-4% di formaldeide). Tali soluzioni distruggono in 30 minuti i virus e le spore, mentre per le spore sono necessarie alcune ore.

Le soluzioni di formulina ed i vapori prodotti sono tossici e molto irritanti; questo ne limita fortemente l’utilizzo per la disinfezione.

Le apparecchiature immesse in formalina debbono essere adeguatamente sciacquate prima del riuso.

Glutaraldeide

La glutaraldeide è generalmente disponibile in una soluzione acquosa al 2%, che deve essere attivata prima dell’uso.

L’attivazione implica l’aggiunta alla soluzione di un liquido o una polvere per renderla alcalina.

L’immersione nella soluzione attivata distrugge batteri, funghi e virus in meno di 30 minuti; per la distruzione delle spore sono necessarie 10 ore.

Le apparecchiature immesse in glutaraldeide debbono essere adeguatamente sciacquate prima del riuso, per rimuovere ogni residuo tossico.

Una volta attivata la soluzione non deve essere conservata oltre 2 settimane e deve essere eliminata se diventa torbida.

Recentemente sono state formulate soluzioni stabilizzate di glutaraldeide che non necessitano di essere attivate, esistono però dati insufficienti perché il loro uso possa essere raccomandato.

Perossido di Idrogeno

Il perossido di idrogeno è un potente disinfettante, la cui attività è dovuta al rilascio di ossigeno.

L’immersione di un apparecchio pulito in una soluzione al 6% fornisce in meno di 30 minuti una disinfezione ad alto livello.

La soluzione al 6% deve essere preparata immediatamente prima dell’uso da una soluzione stabilizzata al 30% (1 parte di soluzione stabilizzata aggiunta a 4 parti di acqua bollita).

Le concentrazioni stabilizzate al 30% debbono essere manipolate e trasportate con cura essendo corrosive; debbono essere conservate in ambiente fresco e al riparo della luce.

Non rappresentano un sistema di decontaminazione utilizzabile in ambienti caldi.

Non deve essere utilizzato, essendo corrosivo, su rame, alluminio, zinco e ottone.

Le lenti a contatto usate per prova durante la visita debbono essere disinfettate dopo ogni applicazione usando un sistema disinfettante a perossido di idrogeno o con il calore a 78-80 gradi per 10 minuti (quando possibile).

I disinfettanti attivi sull’HIV ma che non rientrano tra quelli raccomandati per la disinfezione ad alto livello possono essere utilizzati per la disinfezione a basso livello e, quando indicati, per l’antisepsi e la decontaminazione delle mani. Per tali disinfettanti si rimanda competenza ed alla responsabilità degli organi preposti, nelle singole circostanze e nelle singole realtà ospedaliere, alla gestione dei disinfettanti.

Pulizia e decontaminazione di schizzi di sangue o altri liquidi biologici

I germicidi chimici registrati per l’uso ospedaliero e che hanno azione tubercolicida, quando utilizzati secondo le indicazioni, possono essere usati per decontaminare schizzi di sangue e di altri liquidi biologici. Le strategie di decontaminazione di schizzi di sangue o di altri liquidi organici che si verificano in ambito assistenziale sono differenti rispetto a quelle che si utilizzano nei laboratori di patologia clinica, di sanità pubblica o di ricerca. Nelle aree di degenza il materiale contaminante visibile deve essere prima rimosso e successivamente l’area deve essere decontaminata. Quando si verifica in laboratorio uno spandimento consistente di agenti infettivi coltivati o concentrati, l’area contaminata deve essere cosparsa da un germicida liquido prima della pulizia e successivamente decontaminata con un germicida chimico. In entrambi i casi debbono essere indossati i guanti durante le procedure di pulizia e decontaminazione.

GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI DEGLI OPERATORI SANITARI

Quando un operatore sanitario riporta una esposizione parenterale (esempio: taglio o puntura) o mucosa (esempio: schizzo in bocca o negli occhi) a sangue o altri liquidi biologici o ha un’esposizione cutanea a sangue, specialmente quando la cute esposta è screpolata, abrasa o colpita da dermatite, è necessario avvisare dell’incidente il paziente (quando è cosciente) da cui proviene il materiale biologico per ottenere il consenso ad effettuare la ricerca degli anticorpi anti-HIV e dell’HIV Ag.

Se il paziente è affetto da AIDS, o è nota la sua sieropositività, o il test risulta positivo, o infine il paziente rifiuta il test l’operatore deve essere informato sul rischio di infezione e sottoposto, appena possibile, ad una valutazione clinica e sierologica. Lo stesso operatore deve comunicare alla direzione sanitaria ed al servizio sanitario per il personale l’esposizione accidentale, e ogni episodio febbrile che si verifichi nei 12 mesi successivi.

Un episodio morboso caratterizzato da febbre, rash o linfoadenopatia può essere indicativo di infezione da HIV.

Gli operatori sieronegativi al momento dell’esposizione debbono essere ritestati dopo:

- 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno dopo l’esposizione per determinare se si è verificata l’infezione.

Nel periodo di follow-up, specialmente nelle prime 6-12 settimane dall’esposizione, periodo nel quale si verifica la sieroconversione di gran parte degli infetti, gli operatori debbono usare le norme per evitare la possibilità di trasmissione attraverso contatti sessuali e non donare il sangue.

Nei casi in cui il paziente è sieronegativo non è necessario continuare il follow-up, a meno che il paziente non appartenga ad un gruppo ad alto rischio. In quest’ultimo caso è necessario effettuare un ulteriore testaggio dell’operatore dopo 3 mesi.

INDICAZIONI PER GLI OPERATORI SANITARI SIEROPOSITIVI

Non si sono verificati casi, né esistono prove, di trasmissione dell’HIV da operatori sanitari infetti ai pazienti, tuttavia la trasmissione nel corso di procedure invasive è una eventualità ipotizzabile.

La trasmissione del virus dell’Epatite B da operatori sanitari infetti a pazienti è avvenuta in un numero limitato di casi e specialmente nel corso di interventi chirurgici sul cavo orale o il tratto genitale femminile. In questi casi la concentrazione di particelle virali era particolarmente elevata (100 milioni di particelle per ml di sangue; concentrazione che è molto più elevata di quella riscontrabile nelle infezioni da HIV) e gli operatori avevano riportato una ferita accidentale nel corso dell’esecuzione della manovra invasiva, oppure erano affetti da lesioni essudative o microlesioni tali da consentire al virus di infettare gli strumenti o le ferite del paziente.

In ogni caso solo gli operatori che eseguivano manovre invasive hanno, nell’esperienza dell’Epatite B, trasmesso l’infezione.

Il rispetto delle misure consigliate per tutti i pazienti riduce significativamente il rischio, attualmente solo teorico, di trasmissione dell’HIV da operatori infetti a pazienti

Gli operatori sanitari con deficit immunologico da infezione da HIV sono esposti (analogamente a quanto avviene nell’immunodepressione da altre cause) ad un rischio più elevato di andare incontro a gravi complicanze infettive, o di contrarre infezioni gravi a seguito di contatto con pazienti affetti da infezioni ad elevata trasmissibilità (es. morbillo, varicella).

È pertanto indispensabile, nel caso di un operatore sieropositivo:

- avvertirlo del potenziale rischio;

- istruirlo sulle misure per evitare l’acquisizione di agenti infettivi;

- disporre l’esecuzione delle pratiche di immunizzazione consigliate.

I problemi connessi all’assegnazione dell’operatore sieropositivo ad uno specifico servizio o reparto debbono essere risolti caso per caso, in particolare per il personale di reparti chirurgici o presso i quali vengono effettuate numerose manovre invasive.

In nessun caso debbono essere adottati provvedimenti discriminatori nei confronti degli operatori sieropositivi.

NORME DI COMPORTAMENTI PER COLORO CHE UTILIZZANO AGHI O TAGLIENTI PER ATTIVITÀ ESTETICHE E/O CURATIVE

Gli aghi che a qualsiasi fine perforano la cute debbono essere monouso o sterilizzati con mezzi fisici dopo ogni impiego.

Gli aghi e gli strumenti taglienti che vengono a contatto con superfici cutanee integre o lese, e/o annessi cutanei, debbono essere monouso o sterilizzati dopo l’uso con mezzi fisici.

Nel caso di materiali non trattabili con il calore è necessario che essi vengano sottoposti ad un trattamento che garantisca una disinfezione ad alto livello.

Le procedure di disinfezione ad alto livello e di sterilizzazione da utilizzare sono le stesse raccomandate per l’impiego in ospedale nel paragrafo "disinfezione e sterilizzazione".


RISOLUZIONE DEL CONSIGLIO E DEI MINISTRI
DELLA SANITÁ DEGLI STATI MEMBRI
DELLE COMUNITÁ EUROPEE
RIUNITI IN SEDE DI CONSIGLIO
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

(13 novembre 1989)

 

IL CONSIGLIO DELLE COMUNITÁ EUROPEE E
I MINISTRI DELLA SANITÁ DEGLI STATI MEMBRI,
RIUNITI IN SEDE DI CONSIGLIO,

visti i trattati che istituiscono le Comunità europee,

vista la loro impostazione comune in materia di lotta contro l’AIDS, definita fin dal 1986 e successivamente sviluppata,

permangono preoccupati dalla progressione dell’epidemia di AIDS negli Stati membri della Comunità e dalle sue conseguenze sociali, economiche, giuridiche ed etiche,

ricordano le loro conclusioni del 16 maggio 1989 che affermano che la contaminazione per iniezione di droga è una delle preoccupazioni maggiori dei responsabili della sanità,

sottolineano i grandissimi sforzi compiuti da tutti gli Stati membri nei settori della ricerca, della cura e della prevenzione, nonché l’importante sforzo di coordinamento della ricerca intrapreso a livello comunitario,

constatano che malgrado i progressi incoraggianti realizzati nella ricerca, per parecchi anni non saranno ancora disponibili su larga scala vaccini e trattamenti efficaci,

rammentano l’importanza della cooperazione internazionale, segnatamente con l’Organizzazione mondiale della sanità e con il Consiglio d’Europa,

considerando opportuno riaffermare e precisare, per tutti i cittadini europei, i principi guida nella prevenzione e nella lotta contro l’AIDS,

rammentano inoltre le loro conclusioni del 15 maggio 1987, relative alla decisione di elaborare un piano d’azione e di coordinamento che dovrà essere adottato dagli Stati membri e sul piano comunitario,

convengono a tale scopo di rafforzare il coordinamento delle azioni nazionali e comunitarie e di promuovere attività di interesse comune.

A. I PRINCIPI COMUNI DI LOTTA CONTRO L’AIDS

I. Prevenzione

1. Accanto alla ricerca la priorità assoluta nella lotta contro l’AIDS deve continuare ad essere attribuita alla prevenzione mediante l’informazione e l’educazione sanitaria.

2. Le informazioni fornite debbono essere chiare e complete e porre l’accento sul fatto che l’infezione da HIV e la malattia dell’AIDS non giustificano nessuna reazione di paura o di discriminazione, qualunque essa sia.

3. Le azioni di informazione e formazione sanitaria debbono fornire messaggi adeguati: da un lato, resta indispensabile trasmettere al pubblico in particolare ai giovani messaggi generali di prevenzione, dall’altro, a questi messaggi devono far seguito azioni locali o specificamente orientate.

Deve essere prestata una particolare attenzione ai mezzi per raggiungere i tossicodipendenti e le persone più marginalizzate.

4. La prevenzione annovera un miglioramento dell’accesso ai consigli individuali appropriati e ai mezzi di protezione disponibili contro il virus, in particolare preservativi e materiale di iniezione sicuro.

5. Queste azioni devono formare oggetto di valutazioni regolari e rigorose (anche per quanto riguarda l’efficacia).

II. Uso dei test diagnostici

1. I test diagnostici appropriati devono essere ampiamente accessibili su base volontaria e riservata nell’ambito dei sistemi sanitari pubblici.

Qualora ciò si riveli opportuno, possono essere creati dispositivi supplementari per offrire agli individui la possibilità di sottoporsi ai test mantenendo l’anonimato e, se possibile, gratuitamente.

2. Questi test si inscrivono in un’azione individuale di prevenzione, sempre associata a informazioni e consigli forniti da persone qualificate.

3. Allo stato attuale delle conoscenze nessun motivo inerente alla sanità pubblica giustifica test anti-AIDS sistematici e obbligatori per le persone, senza informazione e assenso preliminari delle persone sottoposte a test. Questa prassi è in particolare inefficace in termini di prevenzione.

4. Il miglioramento dei dati epidemiologici, nel quadro di studi longitudinali di prospezione e a scopi di pubblica sanità, richiede il ricorso a strategie appropriate.

5. I progressi realizzati nell’uso in medicina di sostanze di origine umana (quali il sangue e i suoi derivati, gli organi e i tessuti, lo sperma) devono essere proseguiti attivamente.

Il dono volontario e non retribuito di tali sostanze, il mantenimento di adeguati test di diagnosi ad ogni dono (sierologia dei virus dell’AIDS), lo sviluppo di una politica di informazione dei donatori per escludere i donatori a rischio, e i controlli di qualità rigorosi e comparabili nella Comunità danno un contributo sostanziale alla sicurezza dell’uso di tali doni, e in particolare alla sicurezza delle trasfusioni.

III. Lotta contro le discriminazioni

1. Ogni discriminazione nei confronti delle persone colpite dall’AIDS o infette da HIV costituisce una violazione dei diritti dell’uomo e compromette, con i suoi effetti di esclusione e di stigmatizzazione, un’efficace politica di prevenzione.

2. La libera circolazione delle persone, dei beni e dei servizi nella Comunità e la parità di trattamento definite dai trattati sono garantite e debbono continuare ad esserlo.

3. È pertanto necessario esercitare la massima vigilanza per lottare contro tutte le discriminazioni, segnatamente al momento dell’assunzione, sul luogo di lavoro, a scuola, nonché in materia di alloggio e di assicurazione malattia.

4. In materia soprattutto di alloggi e di assicurazioni private, è necessario ricercare soluzioni che concilino gli interessi economici con il principio della non discriminazione.

IV. Presa a carico medicosociale dei sieropositivi e dei malati

1. Per consentire alle persone colpite di beneficiare pienamente dei miglioramenti realizzati nel settore terapeutico e diagnostico, è necessario assicurare il ricorso alle cure sulla scala più vasta e il più precocemente possibile.

2. In particolare le persone prive di previdenza sociale, situazione frequente presso i tossicodipendenti o gli ex tossicodipendenti, richiedono, se del caso, misure specifiche.

3. Deve essere promossa e sostenuta, soprattutto a livello comunitario, la diffusione di informazioni sulle soluzioni già sperimentate in taluni Paesi.

4. Le organizzazioni non governative, laddove raggruppino persone colpite o interessate dall’epidemia, svolgono un ruolo essenziale nella presa a carico psicologica e sociale delle persone colpite. Questo ruolo deve essere promosso e più ampiamente riconosciuto.

B. LE ATTIVITÁ CONCRETE: PIANO D’AZIONE

I. Ricerca di base a livello operativo

La politica comunitaria in materia di ricerca si impernia oggi segnatamente (sui vaccini, sulle cure, sull’epidemiologia) e sulle modalità d’integrazione della lotta contro l’AIDS nei servizi sanitari, in particalare nei Paesi in via di sviluppo.

Questa politica deve essere portata avanti e promossa con tutti i mezzi necessari.

II. Ricerca e valutazione dell’impatto socioeconomico

La migliore conoscenza della patogenesi dell’AIDS deve essere anche accompagnata da una migliore comprensione dell’impatto psicosociale, economico e demografico della malattia e delle sue conseguenze sulle società europee e nel mondo intero.

La Commissione è invitata a considerare nelle azioni concertate di ricerca, in particolare, i seguenti temi : analisi e valutazione delle esigenze relative alla presa a carico, ricerca sui comportamenti ed i loro fattori determinanti, segnatamente in materia di prevenzione, sviluppo di metodologie di valutazione delle azioni di prevenzione, analisi delle conseguenze socioeconomiche, elaborazione di previsioni e di ipotesi in questo campo.

III. Cooperazione internazionale

Il Consiglio prende atto delle azioni già intraprese nell’ambito del programma di lotta contro l’AIDS nei Paesi in via di sviluppo adottato il 21 maggio 1987.

Fatte salve le priorità ancora da stabilire, il Consiglio ritiene opportuno che queste azioni siano portate avanti e potenziate, in piena coerenza con l’impostazione comune del problema voluta dal Consiglio e dai Ministri della sanità.

In questo settore la Comunità ha un proprio ruolo da svolgere, in collaborazione con gli Stati membri, l’Organizzazione mondiale della sanità, e le altre Organizzazioni internazionali competenti.

IV. Sorveglianza della situazione epidemiologica nella Comunità

Considerando gli importanti lavori che già sono stati svolti per migliorare il sistema generale di raccolta dei dati epidemiologici, in particolare le conclusioni del Consiglio e dei Ministri della sanità riuniti in sede di Consiglio in data 15 dicembre 1988 e 16 maggio 1989 gli Stati membri e la Commissione sono invitati, ciascuno per quanto lo concerne, a:

- portare avanti il miglioramento del sistema generale di raccolta di dati epidemiologici, in particolare dei sistemi nazionali di sorveglianza;

- trasmettere regolarmente al Centro europeo per la sorveglianza epidemiologica dell’AIDS (Centro collaborante dell’OMS a Parigi) i dati epidemiologici disponibili e garantire un accesso adeguato alla base di dati di detto Centro;

- sviluppare studi epidemiologici coordinati che consentano di valutare la situazione attuale e la dinamica dell’epidemia;

- tenere presenti tali informazioni nella successiva definizione delle strategie di prevenzione e di cura;

- elaborare, con la partecipazione di esperti designati dagli Stati membri e dal Centro europeo, soluzioni metodologiche che garantiscano una maggiore comparabilità dei dati epidemiologici.

La Commissione vigilerà affinché un sostegno comunitario adatto sia fornito allo svolgimento di tutti i suddetti incarichi.

V. Sviluppo delle azioni di lotta contro l’AIDS

Tenendo conto delle conclusioni del Consiglio e dei Ministri della sanità riuniti in sede di Consiglio il 16 maggio 1989 in cui:

- si invita la Commissione a elaborare e presentare al Consiglio entro la fine del 1989 un programma in tema di prevenzione dell’AIDS tra i consumatori di droga per via parenterale;

- si invita la Commissione a esaminare le possibilità di armonizzazione esistenti nell’ambito del mercato interno per i preservativi e le valigette con materiale diagnostico,

- si incarica il Gruppo ad hoc AIDS, di sviluppare in stretta collaborazione e con la partecipazione della Commissione, lo scambio di informazioni sui risultati della valutazione delle misure nazionali di prevenzione, comprese delle campagne d’informazione, e in materia di sensibilizzazione del personale sanitario, e infine di esaminare le possibilità di migliorare a livello comunitario i requisiti di sicurezza rispetto all’HIV per gli organi, i tessuti, lo sperma e il sangue:

a) La Commissione è invitata, in base agli orientamenti definiti dal Consiglio nella presente risoluzione e in stretta collaborazione con gli Stati membri, nonché con l’eventuale assistenza di esperti nominati da ciascuno di questi, a:

- sviluppare gli scambi di informazioni e di esperienze nei settori prioritari della lotta contro l’AIDS, in particolare quelli menzionati nell’allegato, e gli sforzi di coordinamento che saranno all’uopo necessari;

- elaborare e sottoporre al Consiglio quanto prima proposte che definiscano le modalità ed il contenuto di un piano d’azione che integri le azioni appropriate di prevenzione e di controllo dell’AIDS, compresi il coordinamento delle azioni pilota svolte dagli Stati membri ed i contributi alla preparazione delle azioni comunitarie relative alla ricerca ed alla cooperazione internazionale.

b) Conformemente alle precedenti conclusioni del Consiglio e dei Ministri della sanità, il Gruppo ad hoc "AIDS" è incaricato di proseguire i lavori, con particolare riguardo allo scambio di informazioni e di esperienze, di esaminare le comunicazioni e proposte che saranno presentate dalla Commissione e di riferire al Consiglio sull’attuazione della presente risoluzione.


LEGGE 25 GENNAIO 1990 N. 8
(in Gazzetta Ufficiale 1° febbraio 1990 n. 26)

Testo del decreto-legge 25 novembre 1989, n. 382,
coordinato con la legge di conversione 25 gennaio 1990,
n. 8, recante: "Disposizioni urgenti sulla partecipazione
alla spesa sanitaria e sul ripiano dei disavanzi
delle Unità sanitarie locali"

 

..... omissis .....

Articolo 2
Incentivi per la produzione, commercializzazione e pubblicizzazione delle siringhe monouso autobloccanti

1. Al fine di prevenire la diffusione delle patologie derivanti dall’uso multiplo di siringhe è utilizzato, per l’anno 1990, per l’importo di 10 miliardi di lire, lo stanziamento del capitolo dello stato di previsione del Ministero della sanità, riguardante le misure di prevenzione dell’AIDS.

2. La somma di cui al comma 1 è destinata alla realizzazione di misure di sostegno ed incentivazione alla produzione, commercializzazione e pubblicizzazione delle siringe monouso autobloccanti, finalizzate alla progressiva sostituzione sul mercato delle siringhe da insulina. Entro due mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto il Ministro della sanità, con proprio decreto, di concerto con il Ministro dell’industria, del commercio e dell’artigianato, adotta un apposito piano per la realizzazione delle finalità di cui al presente articolo.

..... omissis .....


DELIBERAZIONE CIPE 16 FEBBRAIO 1990
(in Gazzetta Ufficiale 13 aprile 1990 n. 87)

Ripartizione di quote del fondo sanitario nazionale
destinate al finanziamento del programma n. 6 del
piano sanitario nazionale "Lotta all’AIDS" - Anno 1990

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito nella legge 29 febbraio 1980, n. 33, recante norme per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

Visto l’articolo 51, secondo comma, della legge n. 833/1978 che demanda a questo Comitato la ripartizione fra tutte le Regioni, comprese quelle a statuto speciale, della somma stanziata per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale su proposta del Ministro della sanità;

Vista la legge 23 ottobre 1985, n. 595, recante norme per la programmazione sanitaria e per il piano triennale 1986-1988;

Visto l’articolo 5 della legge 8 aprile 1988, n. 109, che determina in lire 850 miliardi l’importo per l’anno 1988 del fondo sanitario nazionale di parte corrente per le attività a destinazione vincolata, da individuarsi con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale;

Visto il decreto del Ministro della sanità in data 22 dicembre 1988 che individua le predette attività a destinazione vincolata;

Visto l’articolo 17 della legge 22 dicembre 1984, n. 887, che indica tra l’altro le modalità di erogazione delle quote del fondo sanitario nazionale, riservate alle attività a destinazione vincolata;

Vista la proposta del Ministro della sanità in data 14 febbraio 1990 relativa all’assegnazione di residue quote di parte corrente anno 1988 e 1989;

Visto il parere del Consiglio sanitario nazionale in data 19 dicembre 1989;

DELIBERA:

A valere sulle residue disponibilità del fondo sanitario nazionale — quota per attività vincolata parte corrente anno 1968 — sono assegnate alle Regioni e Province autonome le seguenti somme:

L. 36.000.000.000 per programmi in materia di AIDS, con particolare riguardo ai seguenti interventi: laboratori analisi, controllo sangue, contributi associazioni volontariato e formazione locale;

L. 40.000.000.000 per il programma sulla tutela della salute degli handicappati con particolare riguardo ai seguenti interventi: unità operativa fisiatrica, servizio trasporto handicappati, RSA convenzionate, campagne prevenzione handicap, formazione e aggiornamento professionale;

L. 22.000.000.000 per il programma di tutela della salute mentale con particolare riguardo agli interventi per R.S.A. convenzionate ed aggiornamento professionale;

L. 40.000.000.000 per il programma relativo alla tutela materno infantile destinando ai seguenti interventi:

L. 25.000.000.000 per la realizzazione dei consultori;

L. 5.000.000.000 per l’oncoematologia infantile;

L. 10.000.000.000 per il trasporto d’emergenza neonatale.

Detti importi verranno erogati con le modalità di svincolo previste dall’articolo 17 della legge 22 dicembre 1984, n. 887.

Le somme sopraelencate sono ripartite secondo gli importi di cui all’allegata tabella A che fa parte integrante della presente deliberazione.

Sulle medesime disponibilità residue di parte corrente del fondo sanitario nazionale 1988 è, inoltre, destinata al finanziamento degli arretrati delle convenzioni in corso di rinnovo la somma di L. 194.500.000.000. Il Ministro della sanità provvederà, relativamente a tale quota, alle opportune integrazioni del decreto ministeriale richiamato in premessa in ottemperanza al disposto dell’articolo 5 della legge 8 aprile 1988, n. 109.

A valere sulle residue disponibilità di parte corrente del fondo sanitario nazionale anno 1989 sono assegnate le seguenti quote:

L. 100.000.000.000 per il programma sulla tutela della salute agli anziani limitatamente all’assistenza domiciliare integrata.

L’importo di cui sopra è ripartito secondo la tabella B allegata che fa parte integrante della presente delibera;

L. 600.700.000.000 per il finanziamento degli arretrati delle convenzioni in corso di rinnovo

(si omettono le tabelle)


RISOLUZIONE APPROVATA
DALLA CAMERA DEI DEPUTATI
IN ORDINE AL "PROGRAMMA N. 6 -
LOTTA ALL’AIDS"
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

(21 marzo 1990)

 

La XII Commissione

esaminato il Programma n. 6 "Lotta all’AIDS" presentato dal Governo ai sensi dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1983, n. 595,

osserva preliminarmente

che il programma è stato rielaborato sulla base delle indicazioni formulate nella seduta del 21 marzo 1989 dal Consiglio sanitario nazionale, il quale ha su di esso espresso parere favorevole, ed è stato approvato dal Governo, a stralcio del piano sanitario nazionale, al precipuo fine di integrare gli interventi previsti dal provvedimento legislativo all’esame del Parlamento, nella medesima materia; così da conferire organicità alle diverse misure volte a contrastare la diffusione dell’infezione da HIV e ad assicurare assistenza alle persone malate;

che il programma prevede, in particolare, una complessa serie di iniziative, da attuare nel corso di più anni, con gli obiettivi di seguito specificati:

1) potenziare i laboratori ospedalieri di analisi, istituendo le sezioni di virologia, microbiologia e immunologia dove mancanti e adeguando quelle esistenti;

2) potenziare e migliorare la qualità delle misure di controllo sulle donazioni di sangue;

3) potenziare le strutture e le assistenze ai tossicodipendenti per compiti di prevenzione delle infezioni da HIV;

4) potenziare, con una unità di personale dedicata a tempo pieno, il settore delle Unità sanitarie locali che coordina l’attività di lotta alle infezioni da HIV;

5) coprire una parte del fabbisogno residenziale extraospedaliero con il ricorso ad istituzioni di volontariato o ad organizzazioni assistenziali diverse convenzionate, per l’accoglimento di pazienti affetti da AIDS in case alloggio, ovvero, ricorrendo a forme sperimentali di trattamento domiciliare sanitariamente assistito;

6) potenziare gli organici del personale delle unità operative ospedaliere, attuando gli standard di cui al decreto del Ministro della sanità 13 settembre 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 225 del 24 settembre 1988;

7) incentivare economicamente la formazione del personale che opera nelle strutture ospedaliere di malattie infettive;

8) attivare, per ristrutturazione dei posti letto esistenti e con costruzioni ex novo la funzione di ospedale diurno all’interno delle unità operative ospedaliere di malattie infettive per un numero di posti letto pari al 20 per cento del fabbisogno di degenze ospedaliere;

9) completare il fabbisogno di posti letto ospedalieri di malattie infettive predisposti per l’accoglimento di ammalati affetti da infezione da HIV;

10) supportare le associazioni di volontariato con concorsi alle dotazioni strutturali e alle spese per la copertura assicurativa, la formazione e l’organizzazione dei volontari operativi nel settore dell’assistenza agli infetti da HIV;

11) potenziare le attività di ricerca;

12) svolgere attività di formazione e di aggiornamento professionale;

13) svolgere campagne nazionali di informazione generale, nonché campagne mirate per ambienti;

14) attivare quattro osservatori permanenti esterni al Servizio sanitario nazionale;

15) far studiare da una commissione di esperti i requisiti e le specifiche tecniche per l’attivazione, all’interno del sistema informativo sanitario, di supporti informativi, telematici e tecnologici capaci di snellire le procedure al fine di rendere più efficiente la prevenzione, il monitoraggio e l’assistenza, nonché l’utilizzazione delle strutture ospedaliere esistenti, e per rendere più rapide ed integrate con queste ultime le prestazioni dei laboratori o servizi comunque utili a tali strutture;

16) assicurare alla struttura di coordinamento centrale una potenzialità di lavoro adeguata all’impegno del programma e alla gravità del fenomeno da contrastare;

che con finanziamenti del fondo sanitario nazionale di parte corrente, per complessive lire 110 miliardi a regime, e in conto capitale, per complessive lire 22 miliardi, si prevede di far fronte rispettivamente alle iniziative di cui ai punti 1), 4), 10), 12) e ai punti 2) (in parte) e 3);

che con gli stanziamenti iscritti nello stato di previsione del Ministero della sanità, per complessive lire 87 miliardi a regime e di ulteriori lire 4 miliardi per il solo anno 1991 si prevede di far fronte, rispettivamente, alle iniziative di cui ai punti 11), 12) (in parte), 13), 14), 15) e, in parte, ai punti 10) e 16);

che con l’apposito provvedimento legislativo sull’AIDS vengono finanziati gli interventi di cui ai punti 3), 5), 6) e 7), con oneri a carico del fondo sanitario nazionale di parte corrente, per lire 253 miliardi annui a regime, nonché gli interventi di cui ai punti 1), 8) e 9) che comportano la stipula di operazioni di mutuo per lire 2.100 miliardi, con oneri di ammortamento a carico del bilancio dello Stato.

La 12ª Commissione ritiene che l’infezione da HIV abbia raggiunto nel Paese dimensioni tali da rendere necessario ed improrogabile un intervento dello Stato, organico e tempestivo, così come raccomandato anche dall’Organizzazione mondiale della sanità e dal Consiglio d’Europa, i quali si sono espressi circa la necessità di attivare piani nazionali per affrontare il problema nella sua globalità in un contesto programmatico, che assuma quali propri riferimenti i dati epidemiologici sulla diffusione dell’infezione, con particolare riguardo alla tossicodipendenza, la progressiva diminuzione dell’infezione tra i cosiddetti gruppi a rischio e la sua estensione a eterosessuali e bambini, i primi risultati conseguiti con gli interventi finora adottati per garantire la sicurezza del sangue per le trasfusioni, la limitata efficacia dei farmaci attualmente disponibili, la mancanza di una prospettiva vaccinale a breve termine e la diffusione attraverso vie note di contagio.

La XII Commissione, considerato che il programma per la lotta all’AIDS prevede l’attuazione di iniziative di prevenzione, di informazione e formazione, rispetto alle quali il provvedimento legislativo predisposto per la lotta all’AIDS appare non esaustivo, sottolinea la necessità:

che iniziative di informazione e prevenzione si pongano l’obiettivo di far conoscere alla maggior parte della popolazione le reali dimensioni del problema, le effettive modalità di trasmissione dell’infezione, i comportamenti che fanno aumentare il rischio di acquisizione dell’infezione, i sistemi per evitare il contagio, la possibilità attraverso un intervento terapeutico precoce di rallentare la progressione dell’infezione verso la malattia conclamata;

che le iniziative di prevenzione siano prioritariamente svolte con campagne mirate verso categorie a rischio e verso le fasce giovanili coinvolgendo nell’azione il volontariato;

che l’intervento di prevenzione contempli l’esigenza di accrescere lo spirito di solidarietà della popolazione nei confronti dei colpiti dalla malattia;

che i problemi legati alla tossicodipendenza abbiano una attenzione particolare, adeguando le iniziative sull’AIDS, in questo specifico settore, ai principi dettati dalle normative vigenti sulle tossicodipendenze e a quelli che saranno introdotti in futuro, curando, in particolare, la formazione degli operatori dei servizi per l’assistenza dei tossicodipendenti, per la prevenzione delle infezioni da HIV, evitando, comunque, duplicazioni di strutture e di compiti in relazione alle differenti fonti normative nei due settori, attuando forme sperimentali quali "unità di strada" ed azioni specifiche rispetto alla trasmissione verticale "madre-figlio" in tossicodipendenti con infezioni da HIV;

che l’articolazione della rete assistenziale su tre livelli venga più puntualmente definita, con un apposito atto di indirizzo e coordinamento del Governo, il quale individui i criteri per una organica distribuzione dei compiti tra le diverse strutture ospedaliere e i servizi territoriali, da verificare periodicamente sulla base dell’andamento epidemiologico e tenendo conto delle indicazioni che in materia saranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, integrata, all’uopo, con una rappresentanza delle Regioni e delle Province autonome;

che le attività di formazione siano rivolte a tutto il personale sanitario pubblico e privato, al personale delle scuole e delle carceri, al volontariato che opera nell’assistenza ai malati di AIDS e sindromi correlate;

che vengano attivate nelle aree metropolitane forme di assistenza per soggetti emarginati alternative al ricovero ospedaliero, coinvolgendo anche il privato sociale;

che si individuino forme di assistenza psicologica ai soggetti con infezione da HIV, ad integrazione delle prestazioni socio-sanitarie;

che la suddetta Commissione nazionale, oltre alla funzione consultiva svolta per conto del Ministero, possa svolgere, ove richiesto, funzioni di collaborazione con le Regioni e Province autonome per l’attuazione di iniziative di informazione, di prevenzione e di assistenza;

che la Commissione nazionale per la lotta all’AIDS venga integrata con epidemiologi, esperti dell’informazione e rappresentanti del volontariato;

che vadano comunque attivate in via amministrativa adeguate strutture di coordinamento per l’espletamento di compiti riguardanti la lotta all’AIDS, a livello ministeriale, regionale e locale e, a livello ospedaliero, secondo schemi dipartimentali.

La 12ª Commissione ritiene inoltre che nell’attuazione degli interventi di costruzione e ristrutturazione edilizia debbano essere ricercate tutte le modalità per consentire il massimo di efficienza ed efficacia ed altresì per determinare un miglioramento complessivo della qualità dei servizi, anche al di fuori dell’ambito delle infezioni da HIV, nel quadro della programmazione sanitaria delle Regioni.

La 12ª Commissione, sulla base delle considerazioni sopra richiamate prende atto dell’Azione Programmata presentata dal Governo e della volontà dello stesso di dare priorità, nell’ambito del provvedimento per la lotta contro l’AIDS, alle opere di ristrutturazione edilizia prevista dal programma nazionale e di realizzare con carattere di gradualità le nuove costruzioni secondo piani regionali che tengano conto delle indicazioni che periodicamente verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, in relazione a previsioni epidemiologiche puntualmente verificate ed aggiornate ed alle conseguenti esigenze assistenziali stimate con riferimento ai soggetti sintomatici.

La 12ª Commissione pertanto

impegna il Governo

a) ad attuare, con congruo finanziamento, gli obiettivi di cui ai punti sopra indicati;

b) a riferire annualmente in maniera analitica nella "Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione delle strategie attuate per fronteggiare l’infezione da HIV", in merito all’azione complessivamente svolta, ai finanziamenti annualmente erogati ai fini del perseguimento degli obiettivi dati, agli interventi svolti ed ai risultati conseguiti in ciascuna Regione e Provincia autonoma anche al fine di adeguare l’azione programmata a mutate esigenze e bisogni.