BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 4

RISOLUZIONE APPROVATA
DAL SENATO DELLA REPUBBLICA
IN ORDINE AL "PROGRAMMA N. 6 -
LOTTA ALL’AIDS"
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

(16 maggio 1990)

La 12ª Commissione permanente del Senato, esaminato il Programma n. 6: "Lotta all’AIDS" (stralcio del piano sanitario nazionale) presentato dal Governo, ai sensi dell’articolo 53 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, come da ultimo modificato dall’articolo 1 della legge 23 ottobre 1985, n. 595, osserva preliminarmente:

a) che il programma è stato rielaborato, sulla base delle indicazioni formulate nella seduta del 21 marzo 1989 dal Consiglio sanitario nazionale, al precipuo fine di integrare gli interventi previsti dal provvedimento legislativo approvato dal Parlamento il 16 maggio 1990 sulla medesima materia, così da conferire organicità alle diverse misure volte a contrastare la diffusione dell’infezione da HIV e ad assicurare assistenza alle persone malate;

b) che il programma prevede, in particolare, una complessa serie di iniziative, da attuare nel corso di più anni, con gli obiettivi di seguito specificati:

1) potenziare i laboratori ospedalieri di analisi, istituendo le sezioni di virologia, microbiologia e immunologia dove mancanti e adeguando quelle esistenti;

2) potenziare e migliorare la qualità delle misure di controllo sulle donazioni di sangue;

3) potenziare le strutture e le assistenze ai tossicodipendenti per compiti di prevenzione delle infezioni da HIV;

4) potenziare, con una unità di personale dedicata a tempo pieno, il settore delle Unità sanitarie locali che coordina l’attività di lotta alle infezioni da HIV;

5) coprire una parte del fabbisogno residenziale extraospedaliero con il ricorso ad istituzioni di volontariato o ad organizzazioni assistenziali diverse convenzionate, per l’accoglimento di pazienti affetti da AIDS in case alloggio, ovvero. ricorrendo a forme sperimentali di trattamento domiciliare sanitariamente assistito;

6) potenziare gli organici del personale delle unità operative ospedaliere, attuando gli standard di cui al decreto del Ministro della sanità 13 settembre 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 225 del 24 settembre 1988;

7) incentivare economicamente la formazione del personale che opera nelle strutture ospedaliere di malattie infettive;

8) attivare, attraverso la ristrutturazione dei posti letto esistenti e con costruzioni ex novo, la funzione di ospedale diurno all’interno delle unità operative ospedaliere di malattie infettive per un numero di posti letto pari al 20 per cento del fabbisogno di degenze ospedaliere;

9) completare il fabbisogno di posti letto ospedalieri di malattie infettive predisposti per l’accoglimento di ammalati affetti da infezione da HIV;

10) supportare le associazioni di volontariato con concorsi alle dotazioni strutturali e alle spese per la copertura assicurativa, la formazione e l’organizzazione dei volontari operativi nel settore dell’assistenza agli infetti da HIV;

11) potenziare le attività di ricerca;

12) svolgere attività di formazione e di aggiornamento professionale;

13) svolgere campagne nazionali di informazione generale, nonché campagne mirate per ambienti;

14) attivare quattro osservatori permanenti esterni al Servizio sanitario nazionale;

15) far studiare da una commissione di esperti i requisiti e le specifiche tecniche per l’attivazione, all’interno del sistema informativo sanitario, di supporti informativi, telematici e tecnologici capaci di snellire le procedure al fine di rendere più efficiente la prevenzione, il monitoraggio e l’assistenza, nonché l’utilizzazione delle strutture ospedaliere esistenti, e per rendere più rapide ed integrate con queste ultime le prestazioni dei laboratori o servizi comunque utili a tali strutture;

16) assicurare alla struttura di coordinamento centrale una potenzialità di lavoro adeguata all’impegno del programma e alla gravità del fenomeno da contrastare;

c) che con finanziamenti del fondo sanitario nazionale di parte corrente, per complessive lire 110 miliardi a regime, e in conto capitale, per complessive lire 22 miliardi, si prevede di far fronte rispettivamente alle iniziative di cui ai punti 1), 4), 10), 12) e ai punti 2) (in parte) e 3);

d) che con gli stanziamenti iscritti nello stato di previsione del Ministero della sanità, per complessive lire 87 miliardi a regime e di ulteriori lire 4 miliardi per il solo anno 1991 si prevede di far fronte, rispettivamente, alle iniziative di cui ai punti 11), 12) (in parte), 13), 14), 15) e, in parte, ai punti 10) e 16);

e) che con l’apposito provvedimento legislativo sull’AIDS vengono finanziati gli interventi di cui ai punti 3), 5), 6) e 7), con oneri a carico del fondo sanitario nazionale di parte corrente, per lire 253 miliardi annui a regime, nonché gli interventi di cui ai punti 1), 8) e 9) che comportano la stipula di operazioni di mutuo per lire 2.100 miliardi, con oneri di ammortamento a carico del bilancio dello Stato.

La 12ª Commissione ritiene che l’infezione da HIV abbia raggiunto nel Paese dimensioni tali da rendere necessario ed improrogabile un intervento dello Stato, organico e tempestivo, così come raccomandato anche dall’Organizzazione mondiale della sanità e dal Consiglio d’Europa, i quali si sono espressi circa la necessità di attivare piani nazionali per affrontare il problema nella sua globalità in un contesto programmatico, che assuma quali propri riferimenti i dati epidemiologici sulla diffusione dell’infezione, con particolare riguardo alla tossicodipendenza, la progressiva diminuzione dell’infezione tra i cosiddetti gruppi a rischio e la sua estensione a eterosessuali e bambini, i primi risultati conseguiti con gli interventi finora adottati per garantire la sicurezza del sangue per le trasfusioni, la limitata efficacia dei farmaci attualmente disponibili, la mancanza di una prospettiva vaccinale a breve termine e la diffusione attraverso vie note di contagio.

La 12ª Commissione ritiene che, tra gli interventi da compiere nell’azione programmata dal Governo per la lotta all’AIDS, quello indicato al punto 9) relativamente al fabbisogno di posti letto ospedalieri di malattie infettive debba considerarsi superato e modificato per effetto di quanto disposto dall’articolo 1, comma 1, lettera b), del provvedimento legislativo sull’AIDS, che vincola gli interventi di costruzione e ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive alle "indicazioni che periodicamente verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, sentiti la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome ed il Consiglio sanitario nazionale, in relazione alle previsioni epidemiologiche ed alle conseguenti esigenze assistenziali".

La 12ª Commissione ritiene assimilabile, qualora ciò sia utile al cittadino con infezione da HIV, l’assistenza ed il ricovero anche presso servizi e reparti diversi da quelli infettivi, purché adeguatamente attrezzati.

La 12ª Commissione, considerato che il programma per la lotta all’AIDS prevede l’attuazione di iniziative di prevenzione, di informazione e formazione, rispetto alle quali il provvedimento legislativo predisposto per la lotta all’AIDS appare non esaustivo, sottolinea la necessità:

a) che iniziative di informazione e prevenzione si pongano l’obiettivo di far conoscere alla maggior parte della popolazione le reali dimensioni del problema, le effettive modalità di trasmissione dell’infezione, i comportamenti che fanno aumentare il rischio di acquisizione dell’infezione, i sistemi per evitare il contagio, la possibilità attraverso un intervento terapeutico precoce di rallentare la progressione dell’infezione verso la malattia conclamata;

b) che le iniziative di prevenzione siano prioritariamente svolte con campagne mirate verso categorie a rischio e verso le fasce giovanili coinvolgendo nell’azione il volontariato;

c) che l’intervento di prevenzione contempli l’esigenza di accrescere lo spirito di solidarietà della popolazione nei confronti dei colpiti dalla malattia;

d) che i problemi legati alla tossicodipendenza abbiano una attenzione particolare, adeguando le iniziative sull’AIDS, in questo specifico settore, ai principi dettati dalle normative vigenti sulle tossicodipendenze e a quelli che saranno introdotti in futuro, curando, in particolare, la formazione degli operatori dei servizi per l’assistenza dei tossicodipendenti, per la prevenzione delle infezioni da HIV, evitando, comunque, duplicazioni di strutture e di compiti in relazione alle differenti fonti normative nei due settori, attuando forme sperimentali quali "unità di strada" ed azioni specifiche rispetto alla trasmissione verticale "madre-figlio" in tossicodipendenti con infezioni da HIV;

e) che l’articolazione della rete assistenziale su tre livelli venga più puntualmente definita, con un apposito atto di indirizzo e coordinamento del Governo, il quale individui i criteri per una organica distribuzione dei compiti tra le diverse strutture ospedaliere e i servizi territoriali, da verificare periodicamente sulla base dell’andamento epidemiologico e tenendo conto delle indicazioni che in materia saranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, integrata, all’uopo, con una rappresentanza delle Regioni e delle Province autonome;

f) che le attività di formazione siano rivolte a tutto il personale sanitario pubblico e privato, al personale delle scuole e delle carceri, al volontariato che opera nell’assistenza ai malati di AIDS e sindromi correlate;

g) che vengano attivate nelle aree metropolitane forme di assistenza per soggetti emarginati alternative al ricovero ospedaliero, coinvolgendo anche il privato sociale;

h) che si individuino forme di assistenza psicologica ai soggetti con infezione da HIV, ad integrazione delle prestazioni socio-sanitarie;

i) che la suddetta Commissione nazionale, oltre alla funzione consultiva svolta per conto del Ministero, possa svolgere, ove richiesto, funzioni di collaborazione con le Regioni e Province autonome per l’attuazione di iniziative di informazione, di prevenzione e di assistenza;

l) che la Commissione nazionale per la lotta all’AIDS venga integrata con epidemiologi, esperti dell’informazione e rappresentanti del volontariato;

m) che vadano comunque attivate in via amministrativa adeguate strutture di coordinamento per l’espletamento di compiti riguardanti la lotta all’AIDS, a livello ministeriale, regionale e locale e, a livello ospedaliero, secondo schemi dipartimentali.

La 12ª Commissione ritiene inoltre che nell’attuazione degli interventi di costruzione e ristrutturazione edilizia debbano essere ricercate tutte le modalità per consentire il massimo di efficienza ed efficacia ed altresì per determinare un miglioramento complessivo della qualità dei servizi, anche al di fuori dell’ambito delle infezioni da HIV, nel quadro della programmazione sanitaria delle Regioni.

La 12ª Commissione, sulla base delle considerazioni sopra richiamate prende atto dell’"Azione Programmata" presentata dal Governo e della volontà dello stesso di dare priorità, nell’ambito del provvedimento per la lotta contro l’AIDS, alle opere di ristrutturazione edilizia prevista dal programma nazionale e di realizzare con carattere di gradualità le nuove costruzioni secondo piani regionali che tengano conto delle indicazioni che periodicamente verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, in relazione a previsioni epidemiologiche puntualmente verificate ed aggiornate ed alle conseguenti esigenze assistenziali stimate con riferimento ai soggetti sintomatici.

La 12ª Commissione pertanto impegna il Governo:

a) ad attuare, con congruo finanziamento, gli obiettivi di cui ai punti sopra indicati;

b) a riferire annualmente in maniera analitica nella "Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione delle strategie attuate per fronteggiare l’infezione da HIV", in merito all’azione complessivamente svolta, ai finanziamenti annualmente erogati ai fini del perseguimento degli obiettivi dati, con particolare riguardo, in relazione agli effetti sul piano dell’efficienza e dell’efficacia, alle operazioni connesse alla stipulazione delle convenzioni con i soggetti incaricati dell’espletamento dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma ed alla stipulazione dei contratti di appalto per la esecuzione dei progetti, agli interventi svolti ed ai risultati conseguiti in ciascuna Regione e Provincia autonoma anche al fine di adeguare l’azione programmata a mutate esigenze e bisogni.


PROGRAMMA N. 6
DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE
"LOTTA ALL’AIDS"
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

1. Il problema dell’AIDS nella società italiana

La sindrome da immunodeficienza acquisita, nota con l’acronimo anglosassone di AIDS, è stata riconosciuta come patogena specifica negli Stati Uniti nel 1981.

Il primo caso di AIDS conclamato è stato registrato in Italia, nel Lazio nel 1982. Da allora la malattia ha subito nel nostro Paese una evoluzione progressiva. Nel complesso nazionale, i casi accertati sono divenuti 6 nel 1983, 37 nel 1984, 184 nel 1985, 456 nel 1986, 988 nel 1987, 1.707 nel 1988, 1928 nel 1989, con un totale generale di 5.307 casi accertati. Il numero assoluto dei casi in sé ha ancora un valore contenuto, ma è la progressione della crescita e la letalità dell’esito che rendono questa patologia particolarmente grave e preoccupante e che hanno indotto a considerarla una priorità nazionale all’interno delle azioni programmate del PSN.

La distribuzione regionale dei casi registrati di AIDS vede al primo posto la Lombardia con 1.764 casi, seguita dal Lazio con 681, dall’Emilia Romagna con 536, dalla Liguria con 313 e dal Veneto con 302, sino al Molise con 2 soli casi e la Valle d’Aosta con 1 caso.

Tuttavia, riconsiderando la distribuzione in termini di rapporto tra casi cumulati di AIDS e popolazione (per 100.000 abitanti), la Lombardia appare sempre al primo posto con un tasso di 19,86 seguita però dalla Liguria con il 17,67, dall’Emilia Romagna con il 13,61, dal Lazio con il 13,35, e dalla Sardegna con il 10,44, mentre le altre regioni presentano tutte tassi inferiori al 9 per 100.000.

Di rilievo ai fini della conoscenza delle caratteristiche del fenomeno nella nostra realtà - e, quindi, ai fini della programmazione di opportune misure di intervento - si appalesa la distribuzione dei casi di AIDS per gruppi a rischio, per sesso e per età. Partendo da quest’ultimo fattore, su 5.307 casi sinora segnalati, 5.168 riguardano persone adulte dei due sessi e 139 persone in età pediatrica, quest’ultima in misura suddivisa al 50% circa fra i due sessi (68 casi maschi - 71 casi femmine).

La casistica pediatrica (139 casi) riguarda le seguenti fattispecie:

- Figli di madre:

 • tossicodipendente 77 casi

 • con contatti eterosessuali 35

 • non determinato  7

- Emofilici 14

- Trasfusi  6

La casistica degli adulti è peculiare del nostro Paese in quanto la presenza di tossicodipendenti è molto elevata, oltre la media degli altri Paesi dell’area occidentale.

In dettaglio, su 5.168 casi segnalati 4.233 riguardano persone di sesso maschile e 935 persone di sesso femminile.

Quanto alla composizione dei gruppi a rischio, i vari gruppi hanno alimentato il fenomeno AIDS nelle misure seguenti:

 

casi n.

con una incidenza del

- tossicodipendenti

3.491

67,6%

- omosessuali

817

15,8%

- omoses. tossicodip.

151

2,9%

- contatti eterosessuali

368

7,1%

- emofilici

79

1,5%

- trasfusi

80

3,5%

- non determinati

182

 

Disaggregando i dati riportati in gruppi progressivi di 5 anni o 10 anni, si ottiene la seguente distribuzione:

0-1

61 casi

1-4

56

5-9

10

10-14

12

15-19

36

20-24

870

25-29

1.908

30-39

1.631

40-49

475

oltre 50

248

Per gli ammalati di AIDS tossicodipendenti l’incidenza massima, con 1.616 casi su 3.491, si registra tra 25 e 29 anni; per quelli omosessuali, invece, l’incidenza massima si registra tra 35 e 49 anni, con 443 casi su 817. L’età media degli ammalati di AIDS per gruppi a rischio è la seguente:

- tossicodipendenti 27,6

- omosessuali 38,9

- omosessuali-tossicodipendenti 30,2

- contatti eterosessuali 36

- emofilici 30,2

- trasfusi 44,1

Di fronte all’evoluzione di tale patologia, il Ministero ha costituito nel 1986 una Commissione nazionale per la lotta all’AIDS.

La Commissione, oltre ad elaborare una prima serie di indicazioni destinate alla popolazione per evitare da un lato allarmismi ingiustificati, dall’altro sottovalutazioni di un fenomeno in se stesso grave, ma evitabile con adeguate misure di prevenzione, riconducendo ad un’unica autorità scientifica centrale la corretta e documentata informazione sul fenomeno stesso, in presenza di una congerie di notizie non controllate, sovente contraddittorie e tali da ingenerare sconcerto più che fornire elementi di conoscenza, ha messo a punto una strategia articolata di misure, basata come modello organizzativo su una rete assistenziale strutturata su tre livelli:

- al 1° livello: servizi socio-assistenziali e sanitari di base, con compiti di informazione, di educazione sanitaria, di prevenzione, di consiglio e di supporto psicologico e sociale nonché di accertamento diagnostico mediante analisi di laboratorio, di primo e secondo grado;

- al 2° livello: presidi ospedalieri, con reparti di malattie infettive per attività diagnostiche e terapeutiche e con funzione di coordinamento organizzativo dei servizi di 1° livello, da realizzare anche attraverso la generalizzazione di impiego di specifici protocolli diagnostici, procedurali e assistenziali, nonché, in sede extraospedaliera, attività assistenziale domiciliare o in residenze sanitarie assistenziali in collegamento con i servizi socio-assistenziali e sanitari del 1° livello;

- al 3° livello: reparti ospedalieri e universitari in grandi complessi assistenziali, aventi anche finalità di ricerca, costituiti come centri di riferimento per le più complesse attività diagnostico-terapeutiche e per lo sviluppo della ricerca sull’AIDS.

Operativamente, sulla base del modello organizzativo elaborato, sono derivati:

- il D.M. 28 novembre 1986 sull’obbligo della denuncia dei casi di AIDS rilevati;

- disposizioni per sottoporre a controllo obbligatorio con adeguate tecniche diagnostiche le donazioni di sangue, con verifiche di 2° grado per i casi dubbi.

La Commissione ha, altresì, predisposto un insieme di norme per la protezione degli operatori sanitari, ha definito i contenuti dei programmi per la formazione o l’aggiornamento professionale del personale da adibire all’assistenza dei pazienti AIDS o da impiegare negli interventi di prevenzione, ha elaborato i termini di un programma di raccolta, conservazione e impiego di sangue umano in condizioni di sicurezza rispetto a questo tipo di infezione, ha indicato gli standard di dotazione di posti letto di malattie infettive per le esigenze di ricovero, e per il day hospital: la Commissione ha, inoltre, indicato il potenziamento da apportare agli organici delle divisioni di malattie infettive e ai laboratori di analisi dove si eseguono i controlli del sangue per la diagnosi delle infezioni da HIV, nel quadro delle norme sulla riorganizzazione della rete ospedaliera e sulla definizione degli standard di personale, di cui alla legge 109/88.

2. Le prospettive di sviluppo dell’infezione da HIV

Il SSN si trova attualmente alle prese con il problema di formulare previsioni attendibili circa lo sviluppo dell’infezione da HIV in Italia, previsioni che costituiscono il presupposto indispensabile per la programmazione di misure di intervento adeguate.

Dopo aver analizzato i modelli previsionali adottati in altri Paesi, che prima e più del nostro sono stati investiti dal fenomeno dell’AIDS, il Ministero della sanità ha ricavato alcune utili indicazioni di cui tenere conto nello sviluppo delle previsioni nazionali, ma è pervenuto, altresì, al convincimento che nessuna delle ipotesi sinora formulate può ritenersi sicura in presenza di una infezione di cui solo parzialmente è nota la storia naturale e che non è riconducibile tanto a cause ambientali favorenti lo sviluppo, quanto ad aspetti comportamentali di singoli individui (eterogenei per di più nella loro composizione sociologica, culturale e psicologica), che sono poco conosciuti sia nella loro attuale condizione, sia nelle possibili evoluzioni modificative a seguito di un’opera di prevenzione che venga condotta con tutti i mezzi oggi disponibili.

Le previsioni relative alla specifica situazione italiana sono state elaborate, e via via affinate, dalla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS, sulla base di modelli matematici utilizzati in altri Paesi occidentali e suggeriti anche dall’organizzazione mondiale della sanità.

Per lo sviluppo di tali modelli è stata adottata la terminologia epidemiologica internazionale, secondo la quale quando si fa riferimento ai "casi cumulati" si computano tutti i casi di AIDS registrati nel nostro Paese dal primo anno di notifica in poi, vale a dire comprendendovi anche i casi nel frattempo deceduti, che rappresentano una percentuale che si aggira intorno al 50% di tutti i casi regi-strati.

Con il termine "casi prevalenti", invece, si fa riferimento ai casi effettivamente presenti nel Paese ad una specifica data. Facendo riferimento al presente, il totale dei casi prevalenti rappresenta l’effettivo carico assistenziale da soddisfare.

Tuttavia va subito precisato che i casi di AIDS rappresentano solo la parte emergente di un "iceberg" avente una base assai più ampia.

Per ogni caso di AIDS conclamato, infatti, si registrano, allo stato attuale delle conoscenze diagnostiche e delle misure terapeutiche, 2 casi di ARC, 12 casi di LAS e 16 casi di sieropositivi asintomatici. Ciò vuol dire che l’infezione da HIV si esprime con diversi livelli di gravità, in gruppi di persone diversificate, progredendo da una fase di sieropositività susseguente al contagio, sino a stadi via via di gravità crescente, che nel tempo e in percentuali, tuttora non facilmente determinabili, conducono allo stadio di AIDS conclamato, cioè a quello stadio di estrema gravità che si conclude - stando al livello attuale delle possibilità terapeutiche - con la morte entro 1 anno per la metà dei soggetti e, in linea di massima e in media statistica, entro 3 anni per l’altra metà dei soggetti.

La presenza dei casi di ARC, di LAS e dei sieropositivi amplia notevolmente l’impegno assistenziale del SSN, sia in termini quantitativi per il maggior numero di persone da assistere, sia in termini qualitativi per la diversificazione degli interventi assistenziali che ciascuno stadio della malattia comporta. Per queste ragioni, sin dal 1987 la Commissione nazionale ha adottato come denominazione delle proprie proposte la dizione "Lotta alle infezioni da HIV", dizione che è stata ripresa anche nel titolo del presente programma.

Le valutazioni sulla possibile evoluzione del fenomeno in Italia si basano sulle rilevazioni epidemiologiche condotte dal 1982 ad oggi. Esse sono ampiamente attendibili per quanto riguarda l’AIDS conclamato, a seguito della precisa definizione formulata per il riconoscimento dei casi e della tempestiva attivazione di appositi sistemi di sorveglianza.

Più difficile è risultata, invece, l’acquisizione di informazioni sul numero di infetti asintomatici e di soggetti nei diversi stadi di malattia che precedono l’AIDS.

Inoltre, studi recenti condotti dal Centro operativo per la lotta all’AIDS (COA) in collaborazione con altri Paesi europei hanno portato alla conclusione che il numero dei casi di AIDS notificati è da ritenere espressivo "per difetto" del fenomeno nella sua realtà effettiva, in quanto incidono su di esso due fattori:

- il ritardo nelle notifiche, che varia da 1 o 2 trimestri (in gran parte dei casi) a 2 anni e oltre dalla data della diagnosi (nel 5% dei casi). Applicando i valori medi ponderati di ritardo rilevati nell’esperienza degli anni passati come correttivo al numero dei casi segnalati, si può calcolare con maggiore precisione il numero effettivo di casi AIDS in un determinato momento;

- l’omissione di notifica: mancano al riguardo le conclusioni degli studi intrapresi per valutare il fenomeno, per cui non è stato ancora definito un fattore di correzione adottabile nei procedimenti di calcolo e di proiezione previsionale. La Commissione nazionale per la lotta all’AIDS ritiene comunque che, data la gravità della malattia e la sua costante spedalizzazione, la proporzione dei casi non notificati sia modesta, non superiore al 10%, e tale da non influenzare le grandi cifre su cui si basano le previsioni.

Prima di esporre le previsioni formulate dalla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS di concerto con l’Istituto superiore di sanità circa lo sviluppo dell’infezione da HIV nel nostro Paese, è bene tenere presente quanto dichiarato dal Centro collaborativo dell’OMS per l’AIDS, operante presso l’ospedale Claude Bernard di Parigi e cioè che "non esiste alcun metodo universalmente accettato come il migliore e che, per ciò, le previsioni vanno prese con estrema cautela e con molte limitazioni".

Infatti i risultati dei diversi modelli previsionali sviluppati in vari Paesi (da Tillet e Mc Evoy in Inghilterra; da Curran del CDC di Atlanta negli USA; dalla Down in Francia; da Dietz in Germania; da Anderson e Knox in Inghilterra; da Pickering negli USA) non si sono dimostrati finora molto aderenti alle realtà dei singoli Paesi, così come si sono venute sviluppando negli anni immediatamente successivi. Pertanto, il ricorso a modelli previsionali basati sull’utilizzo di modelli matematici di diffusione della infezione e della malattia rappresenta l’unico approccio scientificamente valido per una analisi prospettica del fenomeno a fini programmatori. "Se non altro essi forniscono", per usare le parole del rappresentante del Public Health Service degli Stati Uniti ad un recente seminario internazionale, "almeno per il breve e il medio periodo, qualche cifra da utilizzare nelle decisioni di politica sanitaria".

Il rapporto della Commissione nazionale per la lotta all’AlDS, al quale si rinvia per una più esauriente disamina delle stime previsionali, dopo aver ricordato che l’AIDS è l’espressione terminale di una infezione contratta molti anni prima della diagnosi e che la maggioranza della comunità scientifica mondiale concorda oggi nel definire il tempo di incubazione dell’AIDS in almeno 8 anni mediani, presenta quattro possibili forme di sviluppo dell’epidemia, espresse da altrettante curve rispettivamente di tipo esponenziale, cubico, quadratico e logistico, cioè da curve che descrivono un andamento dell’infezione che oscilla tra il raddoppio del numero dei casi in un arco di tempo inferiore all’anno (ipotesi esponenziale-stima pessimistica) e un andamento tipico di tutti gli eventi epidemici a etiologia infettiva, con tre distinte fasi: di crescita progressiva del numero dei casi per la circolazione dell’agente patogeno in una popolazione di suscettibili; di stabilità, quando il rapporto tra suscettibili e nuovi casi si equilibra; di decremento, quando il numero dei suscettibili si riduce per gli interventi adottati o per la saturazione degli esposti (ipotesi logistica-stima ottimistica).

In base alle quattro curve sopra citate e tenendo conto dei casi notificati e aggiustati rispetto al ritardo di notifica, i casi cumulati di AIDS al 1990 e al 1992 possono oscillare nel modo seguente:

casi al 1990 casi al 1992

- secondo l’ipotesi esponenziale: 24.214 135.412

- secondo l’ipotesi cubica: 14.284  39.343

- secondo l’ipotesi quadratica: 12.626  29.871

- secondo l’ipotesi logistica: 13.221  30.099

La Commissione nazionale per la lotta all’AIDS, raccogliendo le migliori conoscenze epidemiologiche oggi disponibili, ha ritenuto verosimile escludere un andamento esponenziale persistente - quello stesso andamento che è servito di base per le comunicazioni fatte in Parlamento dal Governo nel settembre 1988 - conservandolo solo come limite superiore di una nuova stima aggiornata, che contempla invece come limite inferiore l’andamento cubico. La scelta della crescita cubica del fenomeno è stata compiuta anche dagli USA, dall’Inghilterra e dalla Francia e in questo il nostro Paese si allinea ai tre Paesi che più degli altri hanno subito il fenomeno e ne hanno approfondito la conoscenza. Tuttavia, soggiunge prudenzialmente la Commissione, non vi sono elementi sufficienti per escludere altre ipotesi epidemiologiche perché, oltre alle argomentazioni di prudenza già riferite circa il valore predittivo dei modelli matematici impiegabili, giocano una parte rilevante situazioni di carattere generale, come l’influsso che potranno avere le terapie nell’evoluzione dell’infezione o i livelli e i modi di diffusione che essa potrà raggiungere tra la popolazione eterosessuale, nonché le particolari condizioni del fenomeno in Italia, che potrebbero determinare andamenti epidemiologici non rilevabili altrove, quali la elevata incidenza dei tossicodipendenti tra gli ammalati di AIDS, la trasmissione verticale madre/figlio dell’infezione e la crescente dilatazione della trasmissione in contatti eterosessuali (anche se è da tenere presente che molti di tali contatti avvengono con persone tossicodipendenti, cioè con soggetti a elevato rischio di infezione da HIV).

Con la riserva di una verifica costante degli andamenti reali del fenomeno rispetto alla curva cubica assunta come ipotesi di sviluppo dell’infezione nel nostro Paese, la curva in questione viene adottata come riferimento per la definizione delle strategie di intervento che vengono illustrate nei paragrafi che seguono.

Un’altra ipotesi previsionale che si associa alla stima di sviluppo dei casi di AIDS conclamato, e che è necessaria per determinare l’intero spettro dei bisogni da coprire nei primi anni che ci stanno avanti, è quella dei tassi di evoluzione verso l’AIDS delle singole fasi di evoluzione dell’infezione.

Sulla base dei dati disponibili in letteratura sono stati considerati i seguenti rapporti per ogni caso di AIDS conclamato, rispettivamente al 1990 e al 1992:

al 1990 al 1992

- casi di ARC 1 1

- casi di LAS 9,7 7,9

- asintomatici 9,0 7,3

Una terza potesi supporta le scelte programmatorie di seguito illustrate: se il numero di nuovi casi di AIDS non aumenterà più a partire dal 1991 ciò lascia supporre che l’incidenza dell’infezione da HIV 1 sia diminuita in Italia già dagli ultimi tre anni. E ciò per effetto sia dei controlli introdotti nella donazione e nell’uso del sangue umano, sia per un progressivo mutamento dei comportamenti verso la droga e verso le abitudini sessuali che le campagne di informazione e di educazione sanitaria stanno sia pur lentamente inducendo tra i tossicodipendenti e gli omosessuali.

Le stime derivanti dalle tre ipotesi metodologiche sopra ricordate esprimono la realtà della "nuova casistica" che si determina nel nostro Paese nell’anno solare di identificazione dei casi considerati.

In termini di consumi sanitari e quindi, di approntamento di adeguate misure di intervento (preventivo, assistenziale, formativo, finanziario) i casi rilevati in un anno possono sopravvivere e utilizzare i servizi sanitari per più anni. Ai fini della programmazione, pertanto, è essenziale poter ricavare dalle stime suddette la valutazione degli ammalati "prevalenti" in un singolo anno, cioè la popolazione di pazienti affetti da infezione da HIV nei vari stadi di sviluppo vigenti e bisognosi di assistenza in quello specifico anno.

Questo è possibile ricavando da studi di mortalità e da studi di "follow up" stime circa la "mortalità", intesa sia come morte fisica, sia come decadenza dello stadio clinico per passaggio ad altro stadio.

Sulla base dei dati disponibili in letteratura è stato calcolato che:

- di 100 casi di AIDS conclamato accertati nell’anno di riferimento, 50 sopravvivono all’anno 1°, 20 all’anno 2°, 10 all’anno 3° e nessuno sopravvive, in media statistica, al 4° anno;

- di 100 casi di ARC accertati nell’anno di riferimento, l’ipotesi di sopravvivenza è di 75 all’anno 1°, di 50 all’anno 2°, di 25 all’anno 3°, di 10 all’anno 4°, di 5 all’anno 5°, con nessun sopravvissuto, sempre in media statistica, all’anno 6°;

- di 100 casi di LAS accertati nell’anno di riferimento, la sopravvivenza decresce da 90 all’anno 1° sino a 20 all’anno 8°;

- di 100 casi di asintomatici accertati nell’anno di riferimento, la sopravvivenza decresce da 95 all’anno 1° a 60 nell’anno 8°.

Applicando le stime sopra illustrate ai casi di AIDS corretti con il fattore di correzione del ritardo di notifica e svolgendo le proiezioni in conformità alle ipotesi metodologiche in precedenza enunciate si ottengono le seguenti valutazioni di casi prevalenti (cioè di assistiti viventi) rispettivamente al 1990 e al 1992:

nel 1990 nel 1992

- AIDS   5.864  14.523

- ARC  12.415  31.472

- LAS  81.557  98.685

- Asintomatici 102.384 109.080

- con un totale di 202.221 253.759

In conclusione, le ipotesi di sviluppo della infezione da HIV nei vari stadi di evoluzione da prendere a base per le scelte di politica sanitaria e per gli interventi di cui al presente programma dicono che:

- nel 1990 bisognerà assistere 200.000 soggetti di cui quasi 6.000 saranno casi di AIDS;

- nel 1992 bisognerà assistere 250.000 soggetti di cui circa 15.000 saranno casi di AIDS.

Si rinvia alle sintesi statistiche e al rapporto della Commissione nazionale per la lotta all’AIDS per la distribuzione di tali previsioni per Regioni e per Province autonome.

Nel concludere il paragrafo è d’obbligo riferire che tutti gli studiosi del fenomeno e le stesse autorità sanitarie internazionali sono concordi nel dichiarare che le previsioni divengono via via meno esatte quanto più lungo è il periodo di tempo considerato; pertanto, mentre i dati di stima riferiti al 1990 sono da considerare altamente attendibili, quelli del l992 vanno presi con prudenza e richiedono una costante azione di verifica con possibilità di aggiustamenti in più o in meno sulla base degli andamenti intermedi del fenomeno.

Strettamente collegato al problema della evoluzione della domanda è quello di definire per tempo il dimensionamento delle strutture di ricovero. Infatti, ancorché l’assistenza ospedaliera rappresenti solo una componente della strategia globale di risposta che viene presentata al paragrafo successivo e che è analiticamente concretata negli interventi descritti al paragrafo 4, l’approntamento dei posti letto carenti, oltretutto aventi una tipologia edilizia differenziale e un corredo di tecnologie particolari rapportate alle condizioni atipiche della patologia infettiva in questione, richiede tempi non brevi e risorse finanziarie cospicue, a differenza delle altre linee di intervento previste dal programma per le quali il problema temporale è meno rilevante e per le quali si pone soprattutto una questione di sufficienza delle risorse spendibili di parte corrente.

Nel procedere alla stima del dimensionamento delle strutture di ricovero per l’assistenza ospedaliera specifica ai pazienti affetti da infezione da HIV, si è tenuto conto dei diversi stadi di sviluppo della patologia, del loro diverso modo di evolvere nel tempo in base alle stime di mortalità differenziata prima riportate, del modo non uniforme con cui i pazienti appartenenti ai vari gruppi a rischio e nei diversi stadi della malattia usufruiscono dei servizi di ricovero tradizionali. Ne è conseguita una prima decisione in ordine al modello organizzativo che meglio sembra soddisfare le esigenze differenziate di questa particolare domanda.

In via preliminare, è stato deciso di utilizzare per questo tipo di patologia i posti letto di malattie infettive, optando cioè per una soluzione specifica e specializzata anziché per un impiego indifferenziato di posti letto ovunque ubicati; per molti motivi: le divisioni di malattie infettive sono quelle che tipologicamente - per la presenza di filtri, di sistemi di condizionamento d’aria, per la esistenza di percorsi esterni riservati ai visitatori - meglio si prestano alla protezione dei pazienti affetti da immuno deficienza acquisita; il personale che vi lavora ha una preparazione specifica per il trattamento delle infezioni opportunistiche che costituiscono la causa principale di morte nei malati di AIDS e già è aduso a trattare con tossicodipendenti, molti dei quali hanno contratto forme di epatite virale di diretta competenza delle divisioni di malattie infettive. Da ultimo, e come argomento risolvente, le condizioni medie dei posti letto nelle normali strutture ospedaliere sono tanto degradate da non prestarsi affatto alla assistenza a questo tipo di pazienti, come pure avviene in altri Paesi, dove però lo standard medio ospedaliero è notevolmente più elevato di quello dei nostri ospedali.

Il modello adottato prevede pertanto per il 75% del fabbisogno la copertura mediante posti letto di malattie infettive, opportunamente rivisitati e ristrutturati o costruiti ex novo ad hoc, per il 20% posti in day hospinal e per il 5% forme di spedalizzazione domiciliare presso l’abitazione del paziente o l’accoglimento in apposite "case famiglia" o forme analoghe di residenze extraospedaliere, gestite da istituzioni assistenziali o da espressioni organizzate di volontariato sociale, espressamente convenzionate.

I parametri adottati per il dimensionamento della componente ospedaliera di questo programma sono i seguenti:

- il tasso di occupazione dei posti letto, attualmente escluso dall’indicazione minima del 70%, può, a lavori di ristrutturazione e costruzione completati, essere stabilito nel 75% della potenzialità teorica di ricovero;

- la durata media delle degenze, che attualmente è di 80 giorni l’anno per i casi di AIDS conclamato, di 16,3 giorni/anno per i casi di ARC, di 5,3 giorni/anno per i casi di LAS e di 4,9 giorni/anno per i sieropositivi in accertamento, dovrà - soprattutto per i casi di AIDS e di ARC - ridursi in rapporto all’attivazione delle strutture ambulatoriali e di day hospital. Ancorché non sia ipotizzabile un dimezzamento delle durate in questione, come i valori registrati in altre realtà europee e nord americane potrebbero far ritenere possibile, l’obiettivo è per i casi di AIDS di ridurre il periodo medio di ricovero ospedaliero a 60 giorni e, per le altre forme, di far più intenso ricorso alle strutture ambulatoriali- e di day hospital;

- per conseguenza, il day hospital e gli ambulatori vengono deputati all’assorbimento di tutta la casistica che non richiede la condizione di necessità, il ricovero ospedaliero tradizionale.

Un ruolo determinante è affidato al day hospital in quanto, in tempi relativamente brevi e con costi di trasformazione contenuti, è possibile assicurare una assistenza sanitaria di livello elevato agli infetti che non necessitano di degenza completa;

- la spedalizzazione domiciliare sotto la responsabilità e il coordinamento della divisione di malattie infettive dell’ospedale di riferimento e l’accoglimento in residenze assistenziali extraospedaliere, sanitariamente protette con modalità analoghe, vengono individuate come modalità per assicurare la copertura alloggiativa e sanitaria durante le fasi lungodegenziali e di intervallo tra periodi di spedalizzazione necessitata.

Nel rinviare al documento della Commissione nazionale per la lotta all’AIDS, per quanto concerne i criteri da rispettare per l’utilizzazione dei diversi livelli di assistenza da parte dei pazienti con infezione da HIV, per la disaggregazione regionale e provinciale dei fabbisogni di strutture e servizi, per gli standard di personale da impiegare a regime nelle diverse forme assistenziali, alla luce di quanto sopra premesso e dell’ipotesi di sviluppo dell’infezione secondo la curva cubica prima descritta, il fabbisogno nazionale di strutture ospedaliere ed extraospedaliere può essere così stabilito:

- fabbisogno di posti letto ospedalieri di degenza o di day hospital equivalenti, per gli infetti da HIV, con un tasso medio di utilizzazione del 75%: 12.550 nel 1992;

- ai valori predetti vanno aggiunti circa 3.000 posti letto per le altre normali malattie infettive;

- la situazione attuale di posti letto nelle divisioni di malattie infettive risulta, al giugno 1988, la seguente:

  • posti letto esistenti:

  • da eliminare:

  • da ristrutturare:

  • idonei:

   6.058 di cui

   2.309

   2.575

   1.174

- il dimensionamento totale per la parte strutturale, distinto secondo le tipologie di forme assistenziali previste dal modello organizzativo sopra delineato, fornisce pertanto i seguenti valori:

• fabbisogno totale (per infetti da HIV e per le normali patologie infettive) al 1992 posti letto 15.620 di cui:

  - per day hospital (20% del fabbisogno) p. 13.120

  - per degenze (80% del fabbisogno)   12.500

   posti letto idonei o da ristrutturare    3.750

   posti letto da costruire ex novo entro il 1992    8.750

Le dotazioni strutturali a diretta gestione sopra delineate coprono il fabbisogno di ricovero ospedaliero. L’andamento della patologia, però, contempla anche periodi in cui il ricovero in struttura ospedaliera specializzata non è necessario. Per far fronte a queste fasi intervallate tra due periodi di ricovero o in caso di assistenza terminale, il programma contempla una copertura a favore di coloro che non hanno una propria situazione alloggiativa autonoma mediante il convenzionamento di residenze assistenziali extraospedaliere, sanitariamente protette, gestite da istituzioni assistenziali diverse o da espressioni- organizzate di volontariato - cioè da organismi che si dedichino a questa attività con una forte motivazione di solidarismo sociale - oppure, per i casi che dispongono di una propria residenza autonoma ma che richiedono una più intensa copertura assistenziale sanitaria, facendo ricorso alla spedalizzazione domiciliare, in questo caso "integrativa" e non sostitutiva della spedalizzazione ospedaliera, il cui fabbisogno resta determinato nei valori prima enunciati. Per le due forme di assistenza residenziale extraospedaliera in discorso (case-alloggio e spedalizzazione domiciliare), il fabbisogno da coprire è stimato in circa 2.100 posti al 1992.

Dati i caratteri in ogni caso straordinari dell’impegno richiesto sul versante delle strutture e la mancanza di tempo per osservare le normali prassi programmatorie e procedurali, è indispensabile che il Ministro della sanità anche con riferimento al disposto dell’articolo 5, primo comma della legge 8 aprile 1988, n.109, provveda a tipizzare le nuove strutture di malattie infettive da impiegare per l’assistenza ai malati di AIDS, in una logica di loro futura, auspicabile convertibilità, ad elevato standard qualitativo, anche per altre esigenze assistenziali, qualora la scienza medica riesca a trovare soluzione al problema delle infezioni da HIV, e per accorciare i tempi di realizzazione si avvalga dell’istituto della "concessione" e del concorso realizzativo, a costi contenuti, di grandi complessi imprenditoriali a partecipazione statale o privati.

Per quanto concerne il fabbisogno di personale, che costituisce l’altro grande impegno del SSN in materia, lo sviluppo degli standard indicati dalla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS - che il D.M. 13 settembre 1988 ha assunto come valori di riferimento ai fini della riorganizzazione dei servizi preposti all’assistenza degli infetti da HIV - comporta le seguenti necessità al 1992, per un complesso di 390 divisioni di malattie infettive ospedaliere con annesso day hospital dopo l’ultimazione del programma di costruzione dei nuovi posti letto:

- medici  4.295 unità

- infermieri 13.650

- ausiliari  3.120

Poiché al presente risultano in servizio nelle divisioni in discorso 891 medici, 2.470 infermieri e 1.272 ausiliari, le differenze da colmare, con uno sforzo consistente che va iniziato subito con riferimento ai posti letto esistenti, hanno le seguenti dimensioni:

- medici occorrenti  3.400 unità

- infermieri occorrenti 11.200

- ausiliari occorrenti  1.850

La risposta preventiva e assistenziale ha in questi due impegni - strutture e personale - un nucleo forte, che però non è esaustivo. La stessa assistenza ospedaliera va riassorbita all’interno di una più ampia e generale strategia di cui si occupano i paragrafi che seguono.

3. La strategia di lotta alle infezioni da HIV

L’assistenza sanitaria, o meglio socio-sanitaria, è solo uno dei problemi da affrontare per la lotta all’AIDS.

Allo stato attuale dei rimedi, ancor più importante dell’assistenza è la prevenzione, che è l’unico modo efficace per frenare e contrastare la crescita, anche in termini di impegno finanziario, di questa grave malattia.

Cardine della prevenzione è la modifica dei comportamenti a rischio. A questo riguardo e con l’invio a tutte le famiglie italiane di un apposito opuscolo, predisposto dal Ministero della sanità, può ritenersi esaurita la prima fase di informazione elementare generalizzata sviluppatasi in vario modo nel quadriennio 1985-88.

Si impone ora una seconda fase di lavoro permanente indirizzato principalmente a gruppi di popolazione che praticano o possono essere indotte ad adottare comportamenti "a rischio", sinergicamente supportato da azioni di sensibilizzazione e di approfondimento culturale e professionale degli operatori dei servizi che più direttamente operano a contatto con le popolazioni a rischio anzidette: tossicodipendenti, omosessuali, detenuti, giovani di leva, giovani in età scolastica.

L’azione di prevenzione, oltre a riguardare i comportamenti soggettivi individuali di popolazioni a rischio, si rivolge oggettivamente anche alla popolazione in generale e concerne attività del SSN che interessano pericoli potenziali di infezione: vi rientrano l’attività di sorveglianza sulle donazioni di sangue e, in senso ampio, l’intera politica di approvvigionamento, conservazione, distribuzione e modi d’uso del sangue umano, nonché l’attività dei servizi per le malattie a trasmissione sessuale, che costituiscono un idoneo punto di osservazione per il rischio o l’accertamento precoce di infezioni da HIV, le quali risultano spesso aggravate dalla presenza contestuale di più malattie a trasmissione sessuale.

All’interno dell’azione preventiva un impegno particolare si profila per i servizi di assistenza ai tossicodipendenti relativamente ai quali si pongono due esigenze: quelle proprie del contrasto delle tossicomanie e dell’assistenza ai tossicodipendenti rispetto all’assunzione di droghe e di sostanze psicotrope e quelle della prevenzione delle infezioni da HIV, che comporta interventi mirati alla modifica dei comportamenti a rischio, realizzabili quasi esclusivamente attraverso contatti personali con i tossicodipendenti da parte di persone dei servizi di assistenza in discorso che siano state, però, adeguatamente preparate a questa nuova funzione.

La strategia assistenziale, di cui è stato in parte esaminata la componente strutturale ospedaliera nel paragrafo precedente, si basa sulla terapia antivirale delle infezioni sintomatiche da HIV, sia negli adulti che in età pediatrica, con i pochi ausili che mette a disposizione, a tutt’oggi, la farmacoterapia; su un programma molto mirato di diagnostica di laboratorio e di standardizzazione dei metodi di analisi e dei risultati; sull’integrazione delle strutture di ricovero ospedaliero con le strutture residenziali e semiresidenziali socio-sanitarie extraospedaliere e con i servizi sanitari territoriali.

In merito alla terapia antivirale essa si basa al presente in modo quasi esclusivo sull’impiego della AZT, la cui somministrazione è stata vincolata ad un "Protocollo nazionale", messo a punto dalla Commissione nazionale di lotta all’AIDS nel luglio del 1988, che definisce i criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti e le modalità di un programma di farmacovigilanza basato sull’analisi statistica centralizzata dei dati inviati dai vari centri clinici con pazienti in terapia.

La procedura, tra le più innovative utilizzate nel mondo per la registrazione e l’impiego del farmaco in questione, costituisce un modello dinamico che permette di adeguare in tempi brevi le indicazioni e i controlli della terapia, attraverso adeguamenti del protocollo, in relazione ai risultati ottenuti e al continuo sviluppo delle conoscenze sull’infezione da HIV e sulla efficacia della AZT.

Le particolari caratteristiche epidemiologiche dell’infezione da HIV nel nostro Paese hanno comportato la elevata frequenza della trasmissione materno-fetale dell’infezione con l’emergenza di un elevato numero di infezioni neonatali e pediatriche. Recenti esperienze internazionali hanno dimostrato l’efficacia e la buona tollerabilità della terapia antivirale anche in queste categorie di pazienti.

D’altra parte, le ancora scarse informazioni, su efficacia e tossicità di questa terapia nel trattamento a lungo termine, hanno reso indispensabile che anche per la terapia pediatrica fosse istituito un sistema centralizzato di monitoraggio analogo a quello realizzato per la terapia antivirale dell’adulto. Per quanto concerne la diagnostica di laboratorio, il presente programma contempla il mantenimento e il rafforzamento della sorveglianza sulle donazioni di sangue, sia per il virus HIV sia per gli altri membri della stessa famiglia virale, con circa 2 milioni e mezzo di esami l’anno, e il potenziamento del controllo di qualità dei test e delle prestazioni.

Va ricordato, peraltro, che l’etiologia delle forme morbose in corso di AIDS è legata ad agenti microbici protozoari, batterici, micotici e virali. Di conseguenza, l’impegno diagnostico nei confronti di tali agenti diventa anch’esso preminente, specie nei casi di infezioni opportunistiche. Il presente programma si fa carico della definizione dei requisiti necessari ai laboratori di microbiologia per affrontare adeguatamente questo problema, tenendo conto della quasi assoluta novità, per i comuni laboratori diagnostici, degli agenti etiologici in questione e dei tempi brevi di cui essi possono disporre per adeguare le loro competenze alla situazione di emergenza che si sta creando, non dimenticando che la carenza che si va a colmare è comune anche ad altri settori assistenziali interessati da problemi di immunodeficienza (trapianti, oncoematologia).

La strategia adottata al riguardo è la seguente:

- individuare le operazioni diagnostiche che debbono necessariamente far parte del bagaglio tecnologico di tutti i laboratori impegnati nel programma di assistenza ai malati di AIDS;

- identificare le tecniche più adatte per praticabilità, sensibilità e rapidità di risposta, da applicare per l’accertamento di ciascun microrganismo;

- verificare la idoneità dei laboratori di analisi in oggetto ad eseguire tali tecniche, con riferimento alla disponibilità di locali, di apparecchiature e di personale;

- organizzare corsi di addestramento per il personale dei laboratori in ordine alle tecniche da impiegare nel programma;

- identificare le strutture di riferimento per i singoli ambiti di diagnostica, impegnandole a svolgere i compiti di secondo e terzo livello, di aggiornamento professionale e di coordinamento tecnico in ordine all’evoluzione delle metodiche;

- assegnare alle strutture amministrative da cui dipende la gestione dei laboratori risorse finalizzate anche in conto capitale per la copertura delle maggiori spese derivanti dal compimento del programma.

Per quanto concerne l’assistenza di ricovero, oltre al potenziamento quali-quantitativo delle strutture, all’integrazione di quelle ospedaliere di degenza con quelle extra ospedaliere residenziali, e al significativo potenziamento degli organici, di cui si è detto nel paragrafo precedente, sono da tenere presente le seguenti altre indicazioni.

Lo sviluppo della patologia si rivela fondamentalmente metropoliltano o localizzato in grandi aree urbane. Pertanto gli interventi di ristrutturazione, di sostituzione o di edificazione ex novo vanno prioritariamente e maggioritariamente concentrati in questa direzione, cadenzandoli nel tempo secondo i piani di finanziamento in conto capitale che accompagneranno l’attuazione del programma e tenendo conto delle differenze per grandi aree geografiche interregionali.

Un secondo aspetto che va particolarmente sottolineato è quello della "umanizzazione dei rapporti" con gli ammalati di AIDS. Allo stato dei rimedi terapeutici, capaci per ora solo di prolungare di qualche mese l’esito letale della patologia, è dovere primario del SSN, e per esso del personale di assistenza impegnato nel programma, di assicurare a questi pazienti, molti dei quali in fase terminale, un’assistenza umana, personalizzata, talché la fase di accompagnamento all’evento terminale sia vissuta dagli interessati nel modo più sereno possibile. Le tecniche del "nursing" debbono, pertanto, costituire una componente essenziale del bagaglio conoscitivo del personale infermieristico da impiegare nel settore e una costante della prassi assistenziale in questi reparti di degenza, così come gli ambienti predisposti debbono assicurare la necessaria riservatezza per vivere con dignità e decoro i periodi di degenza e, quando sopravvenga, l’evento terminale.

Nella selezione del personale da destinare a questo tipo di assistenza va posta attenzione agli aspetti sopracitati, avendo per obiettivo di individuare persone autenticamente motivate e consapevoli della "specialità" dell’impegno professionale richiesto, a fronte anche delle incentivazioni economiche predisposte. Da tutto quanto precede risulta evidente che un ruolo importante all’interno del programma svolgono la "formazione del personale" e "ricerca", dalla prima dipendendo il grado di capacità e la qualità professionale e umana degli operatori e dalla seconda dipendendo l’apertura di strade di speranza di poter sconfiggere questo morbo di insolita gravità, o, in ogni caso, la migliore conoscenza del fenomeno e della sua dinamica ai fini di una più puntuale predicibilità e dell’approntamento di misure di risposta più adeguate e puntuali.

Per questi convincimenti il programma contempla iniziative differenziate di addestramento, aggiornamento professionale, training presso Centri anche esteri di ricerca avanzata, non esclusa la produzione di sussidi didattici audiovisivi da impiegare per azioni generali di acculturamento del personale tutto del SSN, sinergiche alle azioni sia mirate che generali di informazioni di massa, nello spirito dell’idea-forza, espressa anche dallo slogan che introduce la pubblicazione inviata alle famiglie italiane dal Ministero della sanità che l’AIDS è una patologia che, se conosciuta, può essere evitata, se conosciuta non uccide.

Il programma contempla, altresì, una linea di intervento a sostegno della ricerca già avviata nel 1988, concentrata su alcuni aspetti giudicati promettenti, con destinazione di risorse mirata e non dispersa a pioggia. Le ricerche riguardano in particolare le seguenti materie ed hanno valenza pluriennale: aspetti psicologici e psichiatrici, problemi assistenziali, clinica e terapia, diagnostica, epidemiologia, eziopatogenesi, modelli animali.

Da ultimo, viene rimarcata l’esigenza di potenziare, sia in sede centrale che in sede periferica, il momento di coordinamento del programma. La natura emergenziale della patologia, la sua letalità assoluta e il ritorno di crescita (esponenziale o cubico che sia) rendono più che mai indispensabile una direzione forte e autorevole del programma e richiedono decisioni rapide e controlli costanti sull’attuazione e sui risultati, sia per verificare che nulla di ciò che è possibile sia stato lasciato intentato, sia per riadeguare costantemente la strategia di intervento allo sviluppo solo in parte prevedibile della infezione e fronteggiare al meglio eventuali situazioni di crisi.

Ciò è possibile alla condizione che si comprenda che la lotta all’AIDS e alla infezione da HIV richiede, accanto agli operatori tecnici impegnati sul fronte sanitario e a contatto con i pazienti, di cui il piano si è finora occupato, operatori per le funzioni logistiche e di coordinamento, operatori cioè che in una posizione centrale rispetto all’ambito territoriale di competenza (Stato, Regione, Provincia autonoma, USL) possano avere la visione d’assieme del fenomeno - all’uopo divenuto il punto di raccolta e di valutazione dei dati informativi sull’evoluzione della situazione come domanda e come attività di risposta con relativi esiti - e adoperarsi perché gli operatori tecnici di prima linea e dei servizi di supporto possano disporre di tutto il necessario, nel luogo deputato e nel momento dell’occorrenza. Lo sforzo e le capacità dei primi, senza la lungimiranza programmatoria e la concretezza organizzativa dei secondi, rischiano di restare sterili e senza costrutto per i pazienti e frustranti per gli operatori.

Per questo motivo il programma contempla il rafforzamento e l’articolazione dei nuclei di coordinamento centrale e periferici, per il primo prevedendo, accanto al Centro operativo AIDS per le funzioni epidemiologiche (presso l’ISS) e per le funzioni amministrative (presso il SCPS), nuclei appositi di coordinamento per gli aspetti pediatrici, per il "nursing", per gli aspetti legali ed etici e per le attività di laboratorio, tutti operanti all’interno della funzione centrale di coordinamento svolta dalla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS.

Ma il coordinamento va inteso anche come collegamento funzionale interistituzionale. La lotta all’AIDS è impegno globale di tutta la società - e sotto questo aspetto essa assume connotati simili a quelli dei "progetti obiettivo".

Nello specifico va promosso a tutti i livelli (centrale, regionale, locale) il raccordo funzionale ed operativo con le altre Amministrazioni a vario titolo interessate o interessabili al problema AIDS: in particolare questo raccordo va realizzato con le istituzioni scolastiche, con l’amministrazione penitenziale, con l’autorità sanitaria e militare, con le organizzazioni di volontariato e con altre espressioni organizzate della società che possano costruttivamente contribuire allo svolgimento del presente programma.

Nel concludere il paragrafo sulla strategia di lotta alle infezioni da HIV, si ritiene doveroso ricordare e sottolineare che:

- i calcoli presentati sono suscettibili di modifiche man mano che il lavoro di ricerca, parallelo al piano di assistenza, procede e produce ulteriori conoscenze;

- l’ipotesi che supporta il presente programma è quella di una riduzione dell’epidemia a partire dal 1990, deduzione basata su quanto finora noto in materia, e che, pertanto, i calcoli al 1992 forniscono un quadro del fabbisogno strutturale sufficiente anche ad affrontare il problema assistenziale agli infetti da HIV anche negli anni successivi;

- la catastrofica possibilità che l’epidemia continui immodificata il suo dilagare, per quanto altamente improbabile, non può essere esclusa con assoluta certezza; qualora questa deprecabile ipotesi dovesse avverarsi al 1992, l’intero programma dovrebbe al minimo duplicare gli investimenti relativi al personale e alle strutture.

4. Gli interventi da compiere

Sulla base del documento della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, vengono individuati i seguenti interventi da compiere per assicurare una risposta organica, qualitativamente e quantitativamente significativa alla luce delle attuali conoscenze e possibilità diagnostiche e terapeutiche, al problema della prevenzione e della assistenza ai soggetti affetti da infezione da HIV:

1. Potenziare i laboratori ospedalieri di analisi, istituendo le sezioni di virologia, microbiologia e immunologia dove mancanti e adeguando quelle esistenti, anche rispetto alle norme di sicurezza, con il traguardo minimo di 100 interventi di potenziamento.

L’obiettivo di 100 interventi di potenziamento, sia per l’istituzione delle sezioni mancanti, sia per l’adeguamento di quelle esistenti, va realizzato in progressione annuale.

- Per l’adeguamento del personale delle sezioni di nuova istituzione o di quelle esistenti il fabbisogno può quantificarsi complessivamente in 700 unità di nuovo personale, di cui almeno 300 nel 1990.

Il costo del potenziamento è:

- in conto capitale: milioni 550 a intervento;

- per spese di gestione: milioni 40 ad unità di personale assegnato, ossia miliardi 10 nel 1990 e miliardi 28 a regime.

2. Potenziare e migliorare la qualità delle misure di controllo sulle donazioni di sangue nei Centri di 2° e 3° livello attuali, con il traguardo minimo di 40 interventi di riorganizzazione e ammodernamento con le spese seguenti:

- in conto capitale di milioni 50 ad intervento;

- per spese di gestione di miliardi 3,2 annui, con decorrenza dal 1991 per l’assunzione graduale di 80 nuove unità di personale nonché miliardi 10 annui, a decorrere dal 1990 per spese inerenti all’acquisto di reattivi per il controllo del sangue;

- per controlli centrali: miliardi 3 l’anno.

3. Potenziare i servizi multizonali per le malattie a trasmissione sessuale, con un minimo di 100 interventi di potenziamento da realizzare in progressione annuale.

Il costo del potenziamento è il seguente:

- in conto capitale: milioni 50 a intervento;

- spesa di gestione: milioni 60 a intervento per anno ossia miliardi 6 a decorrere dal 1990.

4. Potenziare le strutture di assistenza ai tossicodipendenti per compiti di prevenzione delle infezioni da HIV, con un obiettivo di 200 interventi relativi: alle dotazioni strutturali e di 476 interventi relativi alle dotazioni di personale, da realizzare in progressione annuale.

Il costo del potenziamento è il seguente:

- in conto capitale: milioni 100 a intervento;

- per spesa di gestione: milioni 80 a intervento per l’assunzione di due unità di personale per ciascuna struttura ossia miliardi 20 nel 1990 e miliardi 38 a regime.

5. Potenziare di 1 unità dedicata a tempo pieno il settore delle USL che coordina le attività di lotta alle infezione da HIV

L’obiettivo va realizzato in progressione annuale a partire dall’anno 1991, con una spesa annua che, a regime, ammonterà a lire 29 miliardi.

6. Coprire una parte del fabbisogno residenziale extraospedaliero con il ricorso ad istituzioni di volontariato o ad organizzazioni assistenziali diverse convenzionate, per l’accoglimento di pazienti affetti da AIDS in case alloggio sanitariamente protette o fare ricorso a forme sperimentali di "spedalizzazione domiciliare", con obiettivo minimo di 2.100 posti.

L’obiettivo va realizzato in progressione annuale.

Il costo dell’assistenza residenziale extraospedaliera, compresa la copertura sanitaria, è stimato in lire 80.000 al giorno, con un tasso di utilizzazione dei posti al 100%.

La spesa globale annua è prevista in:

- miliardi 20 nel 1990; miliardi 35 nel 1991; miliardi 60 a partire dal 1992.

7. Potenziare gli organici di personale delle unità operative ospedaliere di malattie infettive con le seguenti priorità’: nel primo anno va attuato il completamento degli organici delle strutture esistenti in base agli standard di cui al DM 13.9.88; successivamente vanno adeguati gli organici in rapporto alle nuove realizzazioni edilizie.

- nel 1990 il completamento degli organici per gli attuali posti letto comporta l’assunzione di:

medici n.  775

infermieri professionali n. 2.830

- successivamente l’incremento dei nuovi posti letto richiederà le seguenti ulteriori assunzioni:

medici n. 2.629

infermieri professionali n. 8.350

ausiliari n. 1.848

Il costo del potenziamento è di milioni 64 per medico all’anno; di milioni 25 per infermiere o tecnico all’anno; di milioni 21 per ausiliario all’anno.

La spesa complessiva è quantificabile in miliardi 80 per l’anno 1990, in miliardi 120 per l’anno 1991 e, quando sarà ultimato il programma di. costruzione di nuovi posti letto, in miliardi 415.

8. Incentivare economicamente il personale che presta assistenza continuativa nelle unità operative ospedaliere di malattie infettive con malati di AIDS.

Il costo dell’incentivazione è di milioni 4 lordi all’anno per unità di personale.

Va considerato che detto personale, in relazione agli incrementi di cui al precedente punto 7, aumenterà progressivamente da 8.750 unità nel 1990 a unità 21.000 a regime quando il programma di costruzioni sarà ultimato.

La spesa globale annua è, pertanto di miliardi 35 nel 1990 e miliardi 84 a regime, salvo il riesame di tutta la materia a strutture ed organici completati, anche in rapporto all’evoluzione della patologia e agli sviluppi della ricerca e delle terapie.

9. Attivare, per ristrutturazione dei posti letto esistenti e con costruzioni ex novo, la funzione di ospedale diurno all’interno delle unità operative ospedaliere di malattie infettive per un numero di posti pari al 20% del fabbisogno di degenze ospedaliere, nel rispetto degli standard di dotazione determinati dalla Commissione nazionale per la lotta all’AIDS per un complessivo di 3.120 posti di day hospital.

L’obiettivo di 3.120 p.l. di ospedale diurno va realizzato in progressione annuale.

Il costo della ristrutturazione è di milioni 50 a posto e quindi, complessivamente di miliardi 156.

10. Completare il fabbisogno di posti letto ospedalieri di malattie infettive predisposti per l’accoglimento di ammalati affetti da infezione da AIDS, per un complessivo di 2.575 posti letto da ristrutturare e circa 8.000 posti letto da realizzare ex novo.

Il completamento va attuato in progressione annuale con i seguenti costi:

- per ristrutturazioni: milioni 100 a posto letto

- per edificazione ex novo: milioni 200 a posto letto.

La spesa globale è:

- per ristrutturazioni: miliardi 258

- per edificazioni ex novo: miliardi 1.600.

11. Supportare le associazioni di volontariato con concorsi alle dotazioni strutturali e alle spese per la copertura assicurativa, la formazione e l’organizzazione dei volontari operanti nel settore dell’assistenza agli infetti da HIV, con l’obiettivo di 20 interventi per le dotazioni strumentali e di 300 interventi per gli altri aspetti organizzativi in progressione annuale.

Il costo degli interventi è il seguente:

- in conto capitale: milioni 100 per intervento

- contributi all’organizzazione: milioni 60 a intervento per anno.

La spesa complessiva è:

- in conto capitale: miliardi 2 nel 1991;

- per spese correnti: miliardi 8 nel 1990, e miliardi 18 a regime.

12. Finanziare iniziative di ricerca, secondo le indicazioni della Commissione nazionale per la lotta all’AIDS

Per questo obiettivo va previsto un finanziamento di miliardi 33,5 nel 1990; di miliardi 36 nel 1991 e di miliardi 40 nel 1992 e anni successivi.

13. Svolgere iniziative di formazione e di aggiornamento professionale mirate per ambienti: sia di carattere nazionale, sia di carattere locale con particolare riguardo al personale dei servizi preposti alle tossicodipendenze, al personale della scuola, al personale delle USL, ai volontari impegnati nell’assistenza agli infetti da HIV.

La spesa per gli interventi formativi locali può essere quantificata in miliardi 8 per l’anno 1990 e complessivamente, negli anni successivi, in ulteriori miliardi 14.

Per iniziative di formazione centrale e per le borse di studio finalizzate alla frequenza di attività formative e di alta qualificazione in Italia e all’estero è da prevedere una spesa di miliardi 15 nel 1990 e negli anni successi.

14. Svolgere campagne nazionali di informazione generale nonché campagne, mirate per ambienti, con particolare riguardo ai settori delle tossicodipendenze, della scuola, degli omosessuali, dei detenuti, dei militari di leva, degli operatori professionali e non professionali e altre categorie. La spesa globale annua per dette campagne di informazione può quantificarsi in miliardi 35 nel 1990, 30 nel 1991, 25 nel 1992 e negli anni successivi.

15. Attivare 4 osservatori permanenti esterni al SSN, su aspetti funzionali, economici e di qualità dell’assistenza erogata nel settore della prevenzione e della lotta alle infezioni da HIV, con l’obbligo di produrre annualmente un rapporto sugli aspetti osservati, da divulgare nel Paese e del quale avvalersi per migliorare costantemente la qualità delle iniziative da prendere per rendere più efficienti i servizi e più efficaci le misure di intervento.

Per questa iniziativa è previsto il finanziamento di commesse dell’importo di 500 milioni ciascuna, con attivazione progressiva, con una spesa di miliardi 1 nel 1991 e di miliardi 2 negli anni successivi.

16. Far studiare da una Commissione di esperti i requisiti e le specifiche tecniche per l’attivazione all’interno del sistema informativo sanitario del modulo relativo alle "infezioni da HIV", negli aspetti epidemiologici, di gestione e di governo. Per questa iniziativa di livello centrale è previsto il finanziamento forfettario di miliardi 1 nel solo anno 1991, rientrando le spese per la raccolta, la elaborazione e la ridistribuzione delle informazioni nella gestione ordinaria del SIS.

17. Assicurare alla struttura di coordinamento centrale una potenzialità di lavoro adeguata all’impegno del programma e alla gravità del fenomeno da contrastare, mediante il graduale rafforzamento degli organici e l’adeguamento delle attrezzature di materiali e di consumo.

La spesa globale dell’intervento è:

- in conto capitale: miliardi l nel solo anno 1991;

- per spese di gestione: miliardi 1,5 nel 1990; miliardi 2 nel 1991 e anni successivi.

All’Istituto superiore di sanità vanno altresì assicurati finanziamenti necessari per l’adeguamento strutturale dei laboratori e servizi impegnati nelle attività di sorveglianza epidemiologica e di ricerca e per l’eventuale adeguamento degli organici del personale.

Con apposite linee di guida per ciascuno degli interventi sopra specificati, saranno precisati gli indicatori di verifica e di risultato da adottare per il monitoraggio e la valutazione delle azioni intraprese.


LEGGE 5 GIUGNO 1990 N. 135
(in Gazzetta Ufficiale 8 giugno 1990 n. 132)

Programma di interventi urgenti per la prevenzione
e la lotta contro l’AIDS

 

Articolo 1
Piano di interventi contro l’AIDS

1. Allo scopo di contrastare la diffusione delle infezioni da HIV mediante le attività di prevenzione e di assicurare idonea assistenza alle persone affette da tali patologie, in particolare quando necessitano di ricovero ospedaliero, è autorizzata l’attuazione dei seguenti interventi nell’ambito dell’apposito piano ministeriale predisposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS:

a) interventi di carattere poliennale riguardanti la prevenzione, l’informazione, la ricerca, la sorveglianza epidemiologica ed il sostegno dell’attività del volontariato, attuati con le modalità previste dall’azione programmata del piano sanitario nazionale riguardante la lotta all’AlDS, e nei limiti degli stanziamenti ivi previsti anche a carico del bilancio del Ministero della sanità;

b) costruzione e ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, comprese le attrezzature e gli arredi, la realizzazione di spazi per attività di ospedale diurno e l’istituzione o il potenziamento dei laboratori di virologia, microbiologia e immunologia negli ospedali, nonché nelle cliniche ed istituti previsti dall’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, per un ammontare complessivo massimo di lire 2.100 miliardi, con priorità per le opere di ristrutturazione e con graduale realizzazione delle nuove costruzioni, secondo le indicazioni che periodicamente verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS sentiti la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome e il Consiglio sanitario nazionale, in relazione alle previsioni epidemiologiche e alle conseguenti esigenze assistenziali;

c) assunzione di personale medico e infermieristico a completamento degli organici delle strutture di ricovero di malattie infettive e dei laboratori di cui alla lettera b), e del personale laureato non medico e tecnico occorrente per gli stessi laboratori negli ospedali, nonché nelle cliniche ed istituti di cui all’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n 833, a graduale attuazione degli standard indicati dal decreto ministeriale 13 settembre 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 225 del 24 settembre 1988, fino ad una spesa complessiva annua di lire 120 miliardi, a regime, e di lire 80 miliardi per l’anno 1990;

d) svolgimento di corsi di formazione e di aggiornamento professionale per il personale dei reparti di ricovero per malattie infettive e degli altri reparti che ricoverano ammalati di AIDS da tenersi fuori dall’orario di servizio, con obbligo di frequenza e con corresponsione di un assegno di studio dell’importo di lire 4 milioni lordi annui, fino ad una spesa annua complessiva di lire 35 miliardi *;

e) potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti mediante la graduale assunzione di unità di personale sanitario e tecnico, da ripartire tra le Regioni e le Province autonome in proporzione alle rispettive esigenze, fino ad una spesa complessiva annua di lire 38 miliardi a regime e di lire 20 miliardi per l’anno 1990;

f) potenziamento dei servizi multizonali per le malattie a trasmissione sessuale mediante la graduale assunzione di unità di personale sanitario e tecnico, da ripartire tra le Regioni e le Province autonome in proporzione alle rispettive esigenze, fino ad una spesa complessiva annua di lire 6 miliardi, a regime;

g) potenziamento dei ruoli del personale dell’Istituto superiore di sanità. Per far fronte alle esigenze di cui al presente articolo, ai fini del raggiungimento degli obiettivi di cui alla presente legge, le dotazioni organiche dei ruoli dell’Istituto superiore di sanità previste dalla tabella B, quadro I lettere a) e b), quadro II lettere a) e b), quadro III lettera a) e quadro IV, annessa alla legge 7 agosto 1973, n. 519 e successive modificazioni, sono incrementate, a partire dal 1° gennaio 1991, rispettivamente di 4, 20, 5, 5, 5 e 20 unità. Al relativo onere, valutato in lire 2.018,5 milioni in ragione d’anno, si provvede mediante quota parte delle maggiori entrate di cui al successivo periodo. Le tariffe dei servizi a pagamento resi a terzi dall’Istituto superiore di sanità sono adeguate entro il 31 dicembre 1990, con la procedura di cui al comma terzo dell’articolo 3 della legge 7 agosto 1973, n. 519, in modo da assicurare un gettito in ragione d’anno non inferiore a lire 10.000 milioni. Le unità di personale di cui ai quadri II, III e IV, portati in aumento, potranno essere reperite, in deroga alle vigenti disposizioni, mediante utilizzo delle graduatorie dei concorsi espletati nell’ultimo quinquennio.

2. Le Unità sanitarie locali, sulla base di indirizzi regionali, promuovono la graduale attivazione di servizi per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate, finalizzati a garantire idonea e qualificata assistenza nei casi in cui, superata la fase acuta della malattia, sia possibile la dimissione dall’ospedale e la prosecuzione delle occorrenti terapie presso il domicilio dei pazienti. Il trattamento a domicilio ha luogo mediante l’impiego, per il tempo necessario, del personale infermieristico del reparto ospedaliero da cui è disposta la dimissione che opererà a domicilio secondo le stesse norme previste per l’ambiente ospedaliero con la consulenza dei medici del reparto stesso, la partecipazione all’assistenza del medico di famiglia e collaborazione, quando possibile, del volontariato e del personale infermieristico e tecnico dei servizi territoriali. Il trattamento a domicilio, entro il limite massimo di 2.100 posti da ripartire tra le Regioni e le Province autonome in proporzione alle rispettive esigenze ed entro il limite di spesa complessiva annua di lire 60 miliardi, a regime, e di lire 20 miliardi per il 1990, può essere attuato anche presso idonee residenze collettive o case alloggio, con il ricorso ad istituzioni di volontariato o ad organizzazioni assistenziali diverse all’uopo convenzionate o a personale infermieristico convenzionato che opererà secondo le indicazioni dei responsabili del reparto ospedaliero. Le modalità di convenzionamento sono definite da un apposito decreto ministeriale.

3. Gli spazi per l’attività di ospedale diurno, da realizzare secondo le previsioni del comma 1, lettera b), sono funzionalmente aggregati alle unità operative di degenza, nel rapporto di un posto di assistenza a ciclo diurno per ogni cinque posti di degenza ordinari, tra loro pienamente equivalenti agli effetti degli standard di personale. Con atto di indirizzo e coordinamento, da emanare ai sensi dell’articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono stabiliti criteri uniformi per l’attivazione da parte delle Unità sanitarie locali dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali, con particolare riguardo ai reparti di malattie infettive e alle specifiche esigenze di diagnosi e cura delle infezioni da HIV, nonché criteri uniformi per l’attivazione dei servizi di cui al comma 2 e sugli organici relativi.

4. Nelle singole Regioni e Province autonome, gli interventi di costruzione e ristrutturazione dei posti letto e quelli di adeguamento degli organici, entro le complessive previsioni quantitative stabilite al comma 1, lettere b) e c), possono essere realizzati anche in altri reparti che siano prevalentemente impegnati, secondo i piani regionali, nell’assistenza ai casi di AIDS, per oggettive e documentate condizioni epidemiologiche.

5. Al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettera b), si provvede con operazioni di mutuo, con la BEI, con la Cassa depositi e prestiti e con gli istituti e aziende di credito all’uopo abilitati, secondo modalità e procedure da stabilirsi con decreto del Ministro del tesoro. I finanziamenti predetti sono iscritti in apposito capitolo dello stato di previsione del Ministero della sanità. Alla relativa gestione si provvede con le modalità di cui al comma 1 dell’articolo 5 del decreto-legge 8 febbraio 1988, n. 27, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1988 n. 109. All’onere di ammortamento dei mutui, valutato in ragione di lire 250 miliardi annui a decorrere dall’anno 1990, si fa fronte in relazione alla mancata utilizzazione della quota di lire 3.000 miliardi autorizzata per il 1988 dal comma 5 dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67.

6. Al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettere c), d) ed e), e al comma 2 si provvede con quote del fondo sanitario nazionale di parte corrente, che vengono vincolate allo scopo.

7. Al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettera f), si fa fronte con gli stanziamenti di cui al capitolo 2547 dello stato di previsione del Ministero della sanità.

Articolo 2
Interventi in materia di costruzioni e ristrutturazioni

In considerazione della eccezionale urgenza degli interventi in materia di strutture ospedaliere per malattie infettive, sulla base del fabbisogno di posti letto per l’anno 1992 indicato nel piano triennale della Commissione nazionale perla lotto contro l’AIDS in relazione all’andamento epidemiologico stimato di tale patologia, all’attuazione degli interventi necessari si provvede con le modalità di cui al presente articolo.

2. In relazione alle indicazioni tecniche della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, le Regioni e le Province Autonome determinano e comunicano al Ministro della sanità, entro il termine perentorio di 30 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, la distribuzione e la localizzazione degli interventi di ristrutturazione edilizia e di edificazione di nuove strutture per malattie infettive. In caso di mancata osservanza del termine, decide sulla materia il Ministro della sanità, sentita in via di urgenza la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS. *

3. Il CIPE, su proposta del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale. approva entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge il programma degli interventi, suddiviso per Regioni e Province autonome e con l’indicazione delle localizzazioni e del dimensionamento delle strutture da realizzare. Con la stessa deliberazione il CIPE individua tra società con idonea qualificazione uno o più soggetti incaricati dell’espletamento, in concessione di servizi, dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma. La deliberazione del CIPE è resa esecutiva con decreto del Ministro del bilancio e della programmazione economica, di concerto con il Ministro della sanità. La dichiarazione di pubblica utilità, indifferibilità ed urgenza è implicita per tutte le opere indicate nel decreto. La convenzione con il soggetto o i soggetti incaricati concessionari è stipulata dal Ministro della sanità sentito il Ministro dei lavori pubblici **.

4. Il concessionario o i concessionari, anche mediante affidamento di incarichi professionali, provvedono: al compimento di tutte le operazioni preliminari, ivi compresi gli studi geologici e le espropriazioni; alla redazione dei progetti; all’assistenza ed istruttoria relativa agli appalti; alla direzione dei lavori, alla contabilità e all’assistenza fino ai collaudi. Il concessionario o i concessionari rispondono, altresì, mediante la previsione di penalità contrattuali, di eventuali carenze progettuali, nonché del rispetto dei tempi convenuti per le opere da eseguire.

5. Il nucleo di valutazione di cui all’articolo 20, comma 2, della legge 11 marzo 1988, n. 67. esprime sui singoli progetti il parere di conformità per quanto concerne gli aspetti tecnico-sanitari e di coerenza con il programma nazionale. Sui progetti predisposti dal concessionario o dai concessionari il parere del nucleo di valutazione si estende, altresì, alla congruità della soluzione. ai prezzi applicati, alle singole categorie di opere e ai tempi di realizzazione.

6. Alla esecuzione degli interventi si provvede mediante contratti di appalto, previa gara da espletarsi ai sensi dell’articolo 3 della legge 17 febbraio 1987, n. 80, tra imprese di costruzione, anche cooperative, consorzi o raggruppamenti temporanei di imprese, in possesso dei requisiti minimi di carattere economico-finanziario e tecnico-organizzativi ivi indicati. Per le opere di minore consistenza e comunque inferiori a 20 miliardi o nell’eventualità di opere da realizzare in sedi con lavori già in corso, si provvede utilizzando le più adeguate modalità previste dalla normativa vigente in materia di esecuzione delle opere pubbliche. I Contratti di appalto devono globalmente riguardare il complesso delle opere e forniture necessarie per il funzionamento delle strutture di ricovero e dei laboratori, comprese le attrezzature e gli arredi, nonché gli impianti e le attrezzature inerenti ai servizi di diagnostica per immagini ad elevata tecnologia, da realizzare, ove mancanti, nei centri ospedalieri di più alta qualificazione.

7. Delle commissioni giudicatrici delle gare di cui al comma 6 fanno parte un rappresentante del Ministro della sanità e un rappresentante del Ministro dei lavori pubblici. Il Ministro dei lavori pubblici, di concerto con il Ministro della sanità, nomina con propri decreti le commissioni di collaudo e assicura l’esercizio delle funzioni di alta sorveglianza.

Articolo 3
Conferenze regionali

1. Per consentire l’immediata realizzazione degli interventi previsti dalla presente legge, il Ministro della sanità promuove, d’intesa con ciascuna Regione, un’apposita Conferenza alla quale partecipano i responsabili dei competenti uffici delle amministrazioni e degli enti statali, regionali e locali comunque tenuti ad assumere atti di intesa, autorizzazioni, approvazioni, concessioni e nulla osta previsti da leggi statali e regionali.

2. La Conferenza acquisisce e valuta tutti gli elementi relativi alla compatibilità dei progetti con le esigenze ambientali, territoriali, paesaggistiche e culturali ed entro quindici giorni dalla convocazione si esprime su di essi nella seduta all’uopo convocata.

3. L’approvazione assunta all’unanimità sostituisce ad ogni effetto gli atti di intesa, i pareri, le autorizzazioni, le approvazioni, i nulla osta previsti dalle leggi statali e regionali. Ad essa si applicano le disposizioni di cui ai commi primo, quarto e quinto dell’articolo 1 della legge 3 gennaio 1978, n. 1, e successive modificazioni

4. In assenza di unanimità e su motivata richiesta del Ministro della sanità, si provvede con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, previa deliberazione del Consiglio medesimo. Tale decreto ha gli stessi effetti previsti dal comma 3. *

5. Non sono comunque derogabili le norme della legge 13 settembre 1982, n. 646 e successive modificazioni nonché i vincoli di inedificabilità e le prescrizioni sostanziali contenute in vincoli previsti dalle leggi in materia paesaggistica, ambientale e storico-monumentale.

Articolo 4
Norme in materia di personale

1. Nei limiti delle dotazioni organiche e di spesa di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), alla copertura di posti vacanti di personale medico e laureato nelle strutture di ricovero per malattie infettive e nei laboratori nel triennio 1990-1992, si provvede, in deroga alle vigenti disposizioni, mediante pubbliche selezioni regionali per titoli, da effettuarsi a cura di apposita commissione nominata dall’Assessore alla sanità della Regione o Provincia autonoma e composta dallo stesso Assessore o da un suo rappresentante, con funzioni di presidente, da un professore universitario titolare di cattedra di malattie infettive, da un rappresentante dell’ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri del capoluogo di Regione o della Provincia autonoma, da un funzionario dirigente del Ministero della sanità designato dal Ministro, da un medico di ruolo in posizione apicale, incluso nell’elenco nazionale della disciplina delle malattie infettive, e da un funzionario della carriera amministrativa della Regione o Provincia autonoma, con funzioni di segretario. Si applicano alle selezioni i criteri di valutazione dei titoli previsti dalle vigenti disposizioni per i corrispondenti pubblici concorsi, con particolare considerazione, nell’ambito del curriculum formativo, alle attività svolte nel settore delle infezioni da HIV. Il bando per la prima selezione è emanato, per i posti disponibili, entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. Si applica, in caso di inadempienza, il disposto di cui al comma 2 dell’articolo 6 della legge 23 ottobre 1985, n. 595.

2. Nei limiti delle dotazioni organiche e di spesa di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), e in deroga alle vigenti disposizioni, alla copertura dei posti vacanti del personale non medico nelle strutture di ricovero per malattie infettive, nel triennio 1990-1992, si provvede mediante pubbliche selezioni per titoli presso ciascuna Unità sanitaria locale. Si applicano a tali selezioni le norme vigenti, per i corrispondenti pubblici concorsi, in materia di composizione delle commissioni esaminatrici e di criteri di valutazione dei titoli, con particolare considerazione, nell’ambito del curriculum formativo, alle attività svolte nel settore delle infezioni da HIV.

3. Le Unità sanitarie locali, entro la concorrenza di spesa di cui all’articolo 1, comma 1, lettera d), organizzano annualmente corsi di formazione e di aggiornamento per il personale che opera presso i reparti ospedalieri di malattie infettive, con specifico riferimento ai problemi tecnico-sanitari connessi con l’attività di assistenza, ai problemi psicologici e sociali e a quelli che derivano dal collegamento funzionale nel trattamento a domicilio. Il Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, con proprio decreto disciplina l’istituzione e l’effettuazione dei corsi, nonché le modalità di erogazione dell’assegno da corrispondere ai partecipanti *.

4. Con le stesse procedure previste dal presente articolo si provvede alla assunzione delle unità di personale sanitario e tecnico di cui all’articolo 1, comma 1, lettera f), del personale dei laboratori di cui all’articolo 1, comma 1, lettera b), e del personale occorrente per l’adeguamento degli organici nei reparti di cui all’articolo 1, comma 4, utilizzando, per le commissioni di cui al comma 1 del presente articolo, docenti universitari e medici delle specifiche discipline.

5. Per far fronte alle esigenze assistenziali connesse agli interventi previsti dalla presente legge e nei limiti dei posti previsti nelle piante organiche, le Unità sanitarie locali possono provvedere, in deroga alle vigenti disposizioni, all’assunzione per chiamata diretta di infermieri professionali, con rapporto di lavoro a tempo parziale, da reperirsi tra gli infermieri professionali in quiescenza che non abbiano raggiunto i limiti d’età per il pensionamento. Le assunzioni per chiamata diretta sono possibili solo qualora le procedure di reclutamento per titoli previste dal comma 2 non abbiano coperto le dotazioni organiche disponibili. Il reclutamento per chiamata diretta è effettuato sulla base di graduatorie per titoli. Il rapporto di lavoro è disciplinato con contratto di diritto privato a tempo determinato e con la tutela previdenziale propria di tale tipo di rapporto.

6. L’assunzione ha luogo sulla base di graduatorie predisposte dai coordinatori amministrativi e sanitari tenendo conto dei punteggi previsti dalle vigenti norme sui pubblici concorsi per i titoli di carriera, di studio ed accademici.

7. Il trattamento giuridico ed economico del predetto personale viene definito nell’ambito della contrattazione per il comparto del Servizio sanitario nazionale.

Articolo 5 **
Accertamento dell’infezione

1. Gli operatori sanitari che, nell’esercizio della loro professione, vengano a conoscenza di un caso di AIDS, ovvero di un caso di infezione da HIV, anche non accompagnato da stato morboso, sono tenuti a prestare la necessaria assistenza adottando tutte le misure occorrenti per la tutela della riservatezza della persona assistita.

2. Fatto salvo il vigente sistema di sorveglianza epidemiologica nazionale dei casi di AIDS conclamato e le garanzie ivi previste, la rilevazione statistica della infezione da HIV deve essere comunque effettuata con modalità che non consentano l’identificazione della persona. La disciplina per le rilevazioni epidemiologiche e statistiche è emanata con decreto del Ministro della sanità che dovrà prevedere modalità differenziate per i casi di AIDS e i casi di sieropositività.

3. Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse. Sono consentite analisi di accertamento di infezione da HIV, nell’ambito di programmi epidemiologici, soltanto quando i campioni da analizzare siano stati resi anonimi con assoluta impossibilità di pervenire alla identificazione delle persone interessate.

4. La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.

5. L’accertata infezione da HIV non può costituire motivo di discriminazione, in particolare per l’iscrizione alla scuola, per lo svolgimento di attività sportive, per l’accesso o il mantenimento di posti di lavoro.

Articolo 6
Divieti per i datori di lavoro

1. E vietato ai datori di lavoro, pubblici e privati, lo svolgimento di indagini volte ad accertare nei dipendenti o in persone prese in considerazione per l’instaurazione di un rapporto di lavoro l’esistenza di uno stato di sieropositività.

2. Si applica alle violazioni delle disposizioni contenute nel comma 1 il sistema sanzionatorio previsto dall’articolo 38 della legge 20 maggio 1970, n. 300.

Articolo 7
Protezione dal contagio professionale

1. Il Ministro della sanità, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, emana, sentiti la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS e l’Istituto superiore di sanità, un decreto recante norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali, pubbliche e private *.

Articolo 8
Comitato interministeriale per la lotta all’AIDS

È istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri il Comitato interministeriale per la lotta all’AlDS, presieduto dal Presidente del Consiglio o da un suo delegato, del quale fanno parte i Ministri della sanità, per gli affari sociali, dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica, della pubblica istruzione, del lavoro e della previdenza sociale, della difesa, di grazia e giustizia, dell’interno e dei lavori pubblici.

2. Il Comitato interministeriale coordina gli interventi per la attuazione del piano globale di lotta all’AIDS e indica le misure necessarie per adattare gli interventi e le risorse finanziarie alle evoluzioni della epidemia da HIV.

3. Il Governo riferisce annualmente al Parlamento sullo stato di attuazione delle strategie attivate per fronteggiare l’infezione da HIV.

Articolo 9
Programmi delle Regioni e delle Province Autonome

1. Le Regioni e le Province autonome, entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, predispongano i programmi per le attività di cui all’articolo 1, comma 1, lettere c), d, e) e f), e comma 2. Decorso tale termine senza che siano stati adottati da parte delle Regioni e delle Province autonome i suddetti programmi, il Ministro della sanità procede alla nomina di commissari per il compimento degli atti necessari. **

2. Le Regioni e le Province autonome, entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, utilizzando personale già in servizio o personale in posizione di comando dalle Unità sanitarie locali, istituiscono centri di riferimento aventi il compito dl coordinare l’attività dei servizi e delle strutture interessate alla lotta contro l’AIDS, di attuare la sorveglianza epidemiologica e di pianificare gli interventi di informazione e formazione. La responsabilità dei centri deve essere affidata a personale medico che sia almeno in possesso dell’idoneità nazionale per le funzioni di primario di malattie infettive.

Articolo 10
Entrata in vigore

1. La presente legge entra in vigore in giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.

* Vedi DM 30.10.90 (in G.U. 8.11.90 n. 261).

* Comma incostituzionale nella parte in cui non prevede che le Regioni e le Province autonome siano preventivamente sentite: sentenza n. 37 del31.1.80 (in SS alla G.U. 6.2.91 n. 6).

** Vedi DM Bilancio e Sanità 14.12.90.

* Illegittimità costituzionale dichiarata dalla Corte costituzionale con sentenza n. 37 del31.1.80 (in SS alla G.U. 6.2.91 n. 6).

* Vedi DM 30.10.90 (in G.U. 8.11.90 n. 261).

** Vedi DM 4.11.91 (in G.U. 22.11.91 n. 274).

* Vedi DM 28.9.90.

** Illegittimità costituzionale dichiarata dalla Corte costituzionale con sentenza n. 37 del ;31.1.80 (in SS alla G.U. 6.2.91 n. 6).


LINEE-GUIDA ALLE REGIONI
E ALLE PROVINCE AUTONOME
PER L’ATTUAZIONE DELLA LEGGE SULL’AIDS
(non pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale)

(14 giugno 1990)

La legge 5 giugno 1990, n. 135, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale dell’8 giugno l990, ha autorizzato l’attuazione di un articolato programma di interventi per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS, nell’ambito dell’apposito piano predisposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, che riguardano l’adeguamento delle strutture di ricovero e dei laboratori, il potenziamento degli organici del personale, la formazione, il potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti per finalità di prevenzione delle infezioni da HIV, il potenziamento dei servizi multizonali per le malattie a trasmissione sessuale, l’attivazione dei servizi per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS, nonché di interventi riguardanti la prevenzione, l’informazione, la ricerca, la sorveglianza epidemiologica e il sostegno del volontariato, relativamente ai quali viene fatto rinvio alle modalità di attuazione indicate nell’apposita azione programmata del piano sanitario nazionale e agli stanziamenti ivi previsti anche a carico del bilancio del Ministero della sanità.

Per talune di dette iniziative, la legge stabilisce procedure di attuazione in larga misura derogatorie delle norme vigenti, nell’intento di accelerare l’esecuzione dei relativi programmi. Vengano fissati, altresì, termini molto ristretti per l’adozione degli occorrenti adempimenti di avvio dell’attuazione.

In particolare per quanto attiene alle competenze delle Regioni e Province autonome, vengono stabiliti i termini di seguito specificati:

a) di giorni 30, dall’entrata in vigore della legge (9 luglio 1990) per la determinazione e comunicazione al Ministero della sanità, sulla base delle indicazioni tecniche della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, della distribuzione e localizzazione degli interventi di ristrutturazione edilizia e di edificazione di nuove strutture per reparti di malattie infettive, ovvero di altri reparti che siano prevalentemente impegnati, secondo i piani regionali, nell’assistenza ai casi di AIDS, nonché di laboratori di virologia, microbiologia e immunologia ivi compresi attrezzature ed impianti inerenti ai servizi di diagnostica per immagini ad elevata tecnologia (articolo 1, comma 2 e comma 6);

b) di giorni 60, dall’entrata in vigore della legge (8 agosto 1990) per la predisposizione dei programmi per l’adeguamento degli organici del personale, per lo svolgimento dei corsi di formazione, per il potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti, per il potenziamento dei servizi multizonali per le malattie a trasmissione sessuale, per l’attivazione dei servizi per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate (articolo 9 comma 1; articolo 1, comma 1, lettere c), d), e), ed f) e comma 2);

c) di giorni 60, dall’entrata in vigore della legge (8 agosto 1990) per l’emanazione del bando per la prima selezione regionale per titoli per la copertura dei posti vacanti di personale medico e laureato nelle strutture di ricovero per malattie infettive, nei laboratori e nelle altre strutture interessate al previsto adeguamento degli organici (articolo 4, comma 1 e comma 4);

d) di giorni 60, dall’entrata in vigore della legge (8 agosto 1990) per la istituzione di centri di riferimento aventi il compito di coordinare l’attività dei servizi e delle strutture interessate alla lotta contro l’AIDS, di attuare la sorveglianza epidemiologica e di pianificare gli interventi di informazione e formazione (articolo 9, comma 2).

Per l’attuazione delle varie iniziative sono disposti finanziamenti specifici, la cui entità è correlata all’ipotesi che la legge abbia applicazione integrale già entro il corrente anno per tutti i principali settori.

In relazione alle suddette previsioni ed avuto riguardo:

- ai contenuti del piano predisposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS;

- alle indicazioni tecniche che la stessa Commissione ha formulato nella seduta del 7 giugno 1990 per quanto concerne gli interventi in materia di costruzioni e ristrutturazioni;

- alle proposte formulate al CIPE, sentito il Consiglio sanitario nazionale e la Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e Province autonome ai fini della ripartizione della complessiva somma di lire 155 miliardi, sugli accantonamenti del fondo sanitario nazionale per l’anno 1990, per gli interventi, previsti espressamente dalla legge, relativi all’adeguamento degli organici del personale, ai corsi di formazione, al potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti e all’avvio del programma per il trattamento domiciliare dei pazienti affetti da AIDS e patologie correlate;

- ai contenuti del richiamato piano predisposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS per quanto concerne il potenziamento dei servizi multizonali per le malattie a trasmissione sessuale e ai conseguenti criteri di ripartizione tra le Regioni e Province autonome della somma di lire 6 miliardi a carico del bilancio del Ministero della sanità, capitolo 2547;

- alla deliberazione adottata dal CIPE in data 16 febbraio 1990 ai fini della ripartizione della complessiva somma di lire 36 miliardi a valere su quote residue 1988 del fondo sanitario nazionale per gli interventi relativi al potenziamento dei laboratori, al controllo del sangue, al sostegno del volontariato e ai corsi locali di formazione;

si formulano le seguenti linee-guida ai fini degli adempimenti di cui ai precedenti punti a) e b):

1) Ristrutturazione dei reparti di ricovero e dei laboratori e graduale realizzazione di nuove costruzioni sulla base delle previsioni epidemiologiche e delle conseguenti esigenze assistenziali.

La Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, fin dall’inizio della propria attività, nell’anno 1987, ha discusso ed approvato uno specifico documento riguardante le esigenze di ricovero dei pazienti con infezioni da HIV. Constatato che già di fatto, per circa l’85 per cento, i casi di AIDS venivano ricoverati nei reparti di malattie infettive, la Commissione nazionale ha confermato sul piano tecnico e professionale la validità di questo indirizzo, in relazione alle specifiche competenze del personale di detti reparti nel trattamento delle principali patologie dei pazienti con HIV.

Dovendo, peraltro, procedere ad una stima dei fabbisogni prevedibili in quel momento, la Commissione ha tenuto presente due aspetti del problema, cioè la stima teorica di detti fabbisogni, ma anche le condizioni tecnico-strutturali più adeguate per soddisfare la domanda di prestazioni ospedaliere. Sulla base dei dati epidemiologici e delle previsioni effettuate al riguardo è stato stabilito che l’irrinunciabile fabbisogno, per i reparti di malattie infettive, allo scopo di affrontare tutte le problematiche del settore, inclusa l’epidemia da HIV, era da fissare in 11 posti letto per ogni 100.000 abitanti, più un posto-letto equivalente di day-hospital e quindi di 12 posti letto per 100.000 abitanti.

Si è provveduto allora, in un diretto e proficuo scambio di informazioni con le Regioni, ad accertare la effettiva consistenza numerica dei posti-letto esistenti negli ospedali pubblici, per queste specialità, che è risultata essere di 6058 posti.

Già il dato numerico globale mostrava una insufficienza rispetto al fabbisogno minimo ipotizzato, ma più grave, appariva la risposta circa le condizioni, in termini qualitativi, delle strutture assistenziali, in quanto solo 1300 posti-letto potevano essere considerati idonei secondo i criteri classici di riferimento per i reparti di malattie infettive.

Sostanzialmente è ancora questa la situazione alla quale oggi, all’entrata in vigore della legge, ci si trova davanti, anche se vi sono state talune iniziative regionali per affrontare, ma solo marginalmente, il problema.

Occorre tener conto che la citata legge autorizza ora, con priorità, le opere di ristrutturazione mentre le nuove costruzioni debbono essere realizzate con criteri di gradualità, sulla base di periodiche indicazioni che verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome e il Consiglio sanitario nazionale, in relazione alle previsioni epidemiologiche e alle conseguenti esigenze assistenziali.

In questo quadro, si è dell’avviso che si debba innanzi tutto raggiungere in tutte le Regioni la dotazione di 12 posti-letto per 100.000 abitanti per le malattie infettive, il che significa arrivare a disporre nel Paese di 6.900 posti letto di cui circa 1.320 sotto forma di posti-letto equivalenti di day-hospital.

È evidente che il raggiungimento di tale obiettivo deve essere garantito attraverso interventi di ristrutturazione di reparti già esistenti ma anche mediante la sostituzione di questi ultimi con reparti di nuova costruzione, nei casi in cui questa scelta si renda necessaria ed infine mediante la realizzazione di strutture integrative.

Va, a questo punto, ricordato che la legge dà facoltà alle singole Regioni e Province autonome di realizzare gli interventi di ristrutturazione e nuova costruzione non solamente nei reparti di malattie infettive ma anche in altri reparti che siano particolarmente impegnati, secondo i piani regionali, nell’assistenza ai casi di AIDS per oggettive e documentate condizioni epidemiologiche, sempre che detti interventi siano contenuti entro le complessive dotazioni dei posti-letto previsti.

Ciò significa che, a seconda delle realtà assistenziali locali nonché delle caratteristiche epidemiologiche rilevate, le Regioni e Province autonome potranno indirizzare le loro scelte anche verso la ristrutturazione o la edificazione di reparti, come sopra impegnati, di immunologia clinica, di taluni settori dell’ostetricia, della neonatologia-pediatria, ecc.

In relazione alla differente incidenza delle infezioni da HIV nelle diverse Regioni, si è dell’avviso altresì che ai 6.900 posti-letto che rappresentano il quantitativo base da garantire comunque, debbano aggiungersi, nell’iniziale programmazione degli interventi da realizzare su scala nazionale, ulteriori 1000 posti-letto, pari ad un indice suppletivo di 1,74 per 100.000 abitanti, da ripartire in proporzione al numero dei casi di AIDS registrati nelle singole Regioni.

L’acclusa tabella 1 contiene la conseguente ripartizione dei posti tra le Regioni, da assumere ai fini della localizzazione degli interventi.

2) Attivazione dei servizi per il trattamento a domicilio

La legge prevede l’attivazione di servizi per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate entro il limite massimo di 2100 posti, da ripartire tra le Regioni e Province autonome in proporzione alle rispettive esigenze e alle disponibilità finanziarie, stabilite in lire 20 miliardi per il 1990 e in lire 60 miliardi a regime. Nella tabella 2, allegata, sono indicati gli importi del finanziamento attribuito per la suddetta finalità alle singole Regioni, mediante ripartizione della disponibilità in ragione del numero dei casi di AIDS, registrati a tutto il mese di marzo 1990.

*  *  *

Complessivamente, nelle singole Regioni, la dotazione di strutture per il ricovero ordinario e per il day-hospital dei soggetti con patologie da HIV e per malattie infettive in genere, nonché la dotazione di posti per trattamento domiciliare, risulta indicata nella allegata tabella 3.

È nell’ambito di questo quadro generale di riferimento che le Regioni debbono determinare e comunicare al Ministero della sanità la distribuzione e la localizzazione degli interventi tenendo peraltro presente l’esigenza di dare priorità a quelle aree geografiche che presentino le condizioni epidemiologiche più critiche e tenendo altresì in considerazione le peculiari esigenze delle aree metropolitane nelle quali, oltre che dalla particolarità della epidemiologia, l’esigenza di strutture qualificate discende anche dalla necessità di costituire centri di riferimento secondo il modello dell’articolazione della rete assistenziale su tre livelli, secondo le indicazioni formulate dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS sin dal 1987, che verranno più puntualmente definite con apposito atto di indirizzo e coordinamento del Governo, ai sensi delle risoluzioni che la Camera dei Deputati e il Senato della Repubblica hanno adottato, riguardo alla azione programmata sull’AIDS presentata dal Governo, al momento della approvazione del disegno di legge, nelle sedute rispettivamente del 21 marzo 1990 e del 16 maggio 1990.

3) Istituzione o potenziamento dei laboratori di virologia, microbiologia e immunologia nonché degli impianti ed attrezzature inerenti ai servizi di diagnostica per immagini ad elevata tecnologia.

In relazione a quanto la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS ha evidenziato più volte nell’ambito dei propri lavori e precisato, oltre che nel piano a suo tempo approvato anche in uno specifico documento, una efficace azione di lotta contro l’epidemia da HIV deve necessariamente basarsi, oltre che sulle strutture ospedaliere di assistenza in genere, anche sulla disponibilità di laboratori in grado di effettuare, con tempestività e precisione, tutti gli accertamenti diagnostici che si rendono necessari lungo tutto l’arco della evoluzione della infezione da HIV nell’uomo.

Risultano perciò indispensabili degli adeguamenti strutturali nei laboratori di analisi cui afferiscono i reparti di malattie infettive, per quanto riguarda la diagnostica, ed è altresì necessario potenziare o anche istituire laboratori di virologia ed immunologia clinica, in particolare in quelle sedi ospedaliere dove sono inseriti reparti di malattie infettive che, oltre ad essere particolarmente impegnati nell’assistenza delle persone affette da HIV, costituiscono anche centri di riferimento nell’ambito del modello di assistenza su tre livelli precedentemente ricordato.

Accanto a questi provvedimenti, la legge prevede la realizzazione, nei centri ospedalieri a più alta qualificazione che ne risultino mancanti, di impianti ed attrezzature per servizi di diagnostica per immagini ad elevata tecnologia.

Poiché la disponibilità finanziaria per quanto riguarda la costruzione e la ristrutturazione dei reparti ospedalieri, che vanno realizzati con la provvista dei necessari arredi ed attrezzature, nonché per il potenziamento o l’istituzione dei laboratori e dei servizi di diagnostica per immagini di cui si è detto, anch’essi completi di arredi ed attrezzature, è globalmente fissata in lire 2.100 miliardi, si ritiene che l’8 per cento di detta somma, pari a lire 168 miliardi, possa essere utilizzata per le esigenze dei sopra indicati laboratori e servizi diagnostici.

Va sottolineato, a tale proposito, che l’avanzamento culturale, assistenziale e scientifico che derivano da questi ultimi interventi è di importanza tale da travalicare il pur notevole contributo che sarà dato alla diagnostica e alla terapia delle infezioni da HIV, perché i relativi benefici effetti si estenderanno sicuramente verso campi di grande rilevanza, come i trapianti di organi, l’oncologia, le infezioni opportunistiche e verso molti altri settori nei quali i temi dell’alterato stato immunologico e delle infezioni costituiscono elementi essenziali per la sorte dei pazienti.

Per queste ragioni si è ritenuto che la utilizzazione della indicata somma di lire 168 miliardi debba essere effettuata sulla base di un criterio di diretta proporzionalità con la popolazione di ciascuna regione, a prescindere dai casi di AIDS, salvo la verifica dei progetti che saranno concretamente presentati. Si allega, in proposito (tabella 4) il prospetto della ripartizione da assumere come riferimento per la formulazione dei programmi regionali in tale settore, con le relative localizzazioni.

4) Assunzione di personale medico per le strutture di ricovero e del personale laureato non medico e tecnico dei laboratori

La legge prevede l’assunzione di nuovo personale laureato medico e non medico, di personale infermieristico e di personale tecnico per la graduale attuazione degli standard indicati dal DM 30 settembre 1988, con riferimento sia ai reparti di ricovero che ai servizi diagnostici.

Contestualmente, però, la legge ha anche fissato la spesa complessiva annua entro la quale l’intervento di cui trattasi va contenuto.

Tenendo conto delle variazioni di costo del personale, intervenute a seguito del recente rinnovo del contratto del comparto del Servizio sanitario nazionale, vi è l’esigenza non soltanto di graduare gli interventi ma di localizzarli prioritariamente ed in termini di maggiore approssimazione allo standard nelle strutture che, per l’impegno assistenziale connesso al numero degli infetti da HIV che vi afferiscono e per la funzione di riferimento che esercitano, si trovano oggi nelle condizioni più critiche e solo successivamente, e con una minore approssimazione rispetto allo standard, negli altri reparti e servizi che risultino via via meno impegnati.

Le risorse finanziarie, per i posti di nuova istituzione, sono state suddivise (tabella 5) quanto all’importo di lire 100 miliardi, a regime, in proporzione al numero dei posti letto degli esistenti reparti di malattie infettive, pur nei limiti sopra precisati, e quanto all’importo di lire 20 miliardi, a regime, per le esigenze di personale dei laboratori e degli altri reparti, eventualmente indicati dalle Regioni come impegnati particolarmente nell’assistenza degli infetti da HIV. Le quote che ne sono risultate sono state proporzionalmente ridotte entro la complessiva disponibilità di 80 miliardi prevista per 1990.

5) Cliniche ed istituti universitari di cui all’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833

La legge prevede, espressamente, che sia gli interventi riguardanti la costruzione e la ristrutturazione edilizia che quelli relativi all’assunzione del personale possano essere realizzati anche nell’ambito delle Cliniche ed Istituti universitari.

Si tratta di una previsione che conferisce al complesso delle misure per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS carattere di organicità ed intersettorialità, in relazione al rilevante apporto che le predette istituzioni sono chiamate a dare, in condizioni di difficoltà non minori rispetto a quelle degli ospedali e delle altre strutture del Servizio sanitario nazionale, alle attività riguardanti la diagnosi e l’assistenza agli ammalati di AIDS e patologie correlate.

L’attuazione delle disposizioni di cui trattasi richiederà che vengano stabilite le intese necessarie tra le amministrazioni competenti a livello centrale e locale e che siano definiti gli strumenti operativi idonei.

Si fa riserva, pertanto, di comunicare in modo particolare per quanto concerne il personale, i criteri e le modalità da osservare fin dalla fase di definizione di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), e di indizione delle pubbliche selezioni previste dall’articolo 4.

Rimane, peraltro, necessario che a cura delle Regioni interessate vengano fin d’ora inserite, nelle localizzazioni e nei programmi che saranno formulati, anche le strutture sopra specificate.

6) Svolgimento dei corsi di formazione e di aggiornamento professionale

La legge fornisce alcuni puntuali riferimenti circa gli obiettivi ed i contenuti dei corsi di formazione e di aggiornamento professionale, ai quali è interessato tutto il personale medico, infermieristico ed ausiliario che opera presso i reparti di malattie infettive e gli altri reparti che ricoverano ammalati di AIDS, per oggettive e documentate condizioni epidemiologiche, prevedendo l’emanazione, da parte del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, di un decreto per l’uniforme disciplina dell’effettuazione di detti corsi nonché delle modalità di erogazione del previsto assegno spettante ai partecipanti.

La complessiva disponibilità annua, calcolata con riferimento all’organico secondo standard applicato all’attuale numero di posti letto per malattie infettive, è stata ripartita per il 65 per cento in proporzione a detto organico e per il 35 per cento in proporzione ai casi di AIDS (tabella 6); ciò in relazione alla indicata possibilità che ai corsi sia interessato anche personale di reparti diversi da quelli di malattie infettive che ricoverano gli ammalati di AIDS.

7) Potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti

La spesa complessiva annua prevista, a regime, in miliardi 38 e in miliardi 20 nell’anno 1990 è stata ripartita tra le Regioni e Province autonome per il 50 per cento in proporzione al numero degli esistenti servizi per l’assistenza ai tossicodipendenti e per l’altro 50 per cento in base al numero dei tossicodipendenti che fanno ricorso all’assistenza di tali servizi (tabella 7).

L’intervento di cui trattasi viene ad integrare le più organiche misure previste dal parallelo provvedimento legislativo approvato dal Parlamento per la revisione della disciplina sugli stupefacenti e sulla prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza, consentendo una integrazione degli organici con nuove unità di personale sanitario e tecnico da utilizzare in modo specifico per attività volta alla prevenzione delle infezioni da HIV.

8) Potenziamento dei servizi multizonali per le malattie infettive a trasmissione sessuale

La ripartizione del finanziamento di lire 6 miliardi è stata predisposta con criterio di proporzionalità rispetto al numero delle Province esistenti, atteso che si tratta di presidi che in larga prevalenza sono distribuiti, appunto, nei capoluoghi di provincia (tabella 8).

Le risorse vanno utilizzate per la finalità indicata dalla legge, che fa riferimento alla graduale assunzione di personale sanitario e tecnico e tenendo conto che ai servizi multizonali di cui trattasi sono demandati, secondo le indicazioni contenute nel piano della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, più volte richiamato, importanti compiti, di tipo peraltro ambulatoriale, ai fini della sorveglianza epidemiologica e del controllo delle malattie nello specifico settore.

9) Altri interventi previsti nell’azione programmata del piano sanitario nazionale

Per quanto riguarda gli ulteriori finanziamenti che nell’ambito dell’azione programmata del piano sanitario nazionale sono stati ripartiti dal CIPE in data 16 febbraio 1990, (tabella 9) mediante la utilizzazione di quote residue del fondo sanitario nazionale, per complessivi 36 miliardi, si chiarisce che essi sono finalizzati:

- per lire 10 miliardi, ripartiti per il 50 per cento con riferimento ai posti-letto di malattie infettive e per l’ulteriore 50 per cento in base ai casi di AIDS, all’attuazione di iniziative di potenziamento dei laboratori, sia mediante assunzioni di personale, che potrebbero integrare quelle previste espressamente dalla legge nel quadro dell’adeguamento degli organici allo standard, sia l’acquisto di materiali necessari per lo svolgimento delle ordinarie attività;

- per lire 8 miliardi, ripartiti per il 50 per cento secondo casi di AIDS e per l’ulteriore 50 per cento secondo il numero dei tossicodipendenti assistiti presso le Comunità terapeutiche, alla concessione di contributi a sostegno delle attività delle associazioni di volontariato in relazione ai compiti che le stesse svolgono per la prevenzione delle infezioni da HIV, mediante attività informative e per l’assistenza e il sostegno delle persone affette da AIDS e patologie correlate;

- per lire 8 miliardi, ripartiti per il 50 per cento secondo la popolazione e per l’ulteriore 50 per cento secondo i posti letto di malattie infettive, ad iniziative di formazione ed aggiornamento sia per gli operatori dei servizi che per altre categorie impegnate nell’attività di prevenzione delle infezioni da HIV;

- per lire 10 miliardi, ripartiti con criterio di proporzionalità rispetto al numero delle donazioni di sangue, al potenziamento e miglioramento della qualità delle misure di controllo sulle donazioni stesse, in primo luogo all’acquisto dei reattivi occorrenti.

*  *  *

Con riferimento al complesso di iniziative sopra specificate, si reputa opportuno precisare che fermo restando il vincolo che deriva dalle espresse previsioni contenute nella legge per diversi interventi, i criteri di ripartizione delle quote del fondo sanitario nazionale utilizzati in sede nazionale non debbano essere di necessità trasfusi nei programmi regionali i quali vanno invece predisposti, tenendo conto, nei limiti suddetti, delle concrete esigenze esistenti nei singoli settori e delle soluzioni che per ciascun problema appaiono più adeguate.

Si segnala, ad esempio che nel potenziamento dei servizi per l’assistenza ai tossicodipendenti, in relazione ai compiti da espletare, le risorse potrebbero essere prioritariamente indirizzate alla graduale attuazione di un adeguato standard di personale medico (un medico per ogni 70-80 persone assistite).

Infine, si fa presente che tutti i programmi dovranno essere predisposti sulla base delle quote di finanziamento a regime, fermo restando il tetto massimo di spesa previsto per l’anno 1990.

*  *  *

Ai fini della comunicazione al Ministero della sanità della localizzazione degli interventi di ristrutturazione edilizia e di edificazione di nuove strutture ed ai fini della formulazione dei programmi di cui all’articolo 9, comma 1, sono state predisposte tre distinte schede (tabelle 10/a, 10/b, e 11) che le Regioni e le Province autonome sono invitate a compilare e a trasmettere nei previsti termini, in allegato ai programmi, così da consentire che l’ulteriore iter dei vari provvedimenti di attuazione possa avere corso con la indispensabile sollecitudine.

Una quarta scheda è stata predisposta per la comunicazione dei programmi il cui finanziamento, per complessivi 36 miliardi, è stato deliberato dal CIPE il 16 febbraio 1990 (tabella 12).

Si fa presente, in modo particolare, che nella tabella 10/a dovranno essere evidenziate le eventuali opere che già sono in corso di esecuzione, ai fini del loro inserimento, se ne ricorrono le condizioni, nel programma nazionale che sarà sottoposto all’approvazione del CIPE e del conseguente subentro dell’Amministrazione centrale, mediante il concessionario, nelle attività di completamento delle opere stesse e nella erogazione dei finanziamenti, secondo le modalità previste dalla legge, che contemplano forme di accordo tra il concessionario subentrante e le imprese già impegnate nell’esecuzione - o in altre opere di ristrutturazione nella sede ospedaliera scelta per la localizzazione di un intervento edilizio per l’AIDS - "utilizzando le più adeguate modalità previste dalla normativa vigente in materia di esecuzione delle opere pubbliche" (es. licitazione privata, ecc.).

Nell’ambito di detto programma nazionale saranno altresì individuate le opere di minore consistenza e comunque di importo inferiore ai 20 miliardi relativamente alle quali potranno essere osservate, dallo stesso concessionario, in luogo delle procedure di appalto previste dalla legge 17 febbraio 1987, n. 80, quelle previste dalla vigente normativa di carattere generale in materia di esecuzione delle opere pubbliche sopra richiamate.

*  *  *

Si fa presente infine che, in relazione ai diversi problemi emersi in occasione della riunione tecnica svoltasi presso il Ministero della sanità in data 25 maggio 1990, con la partecipazione dei funzionari regionali, saranno fornite quanto prima indicazioni per la uniforme applicazione delle norme contenute nella legge in particolare sulle seguenti questioni:

1) se potranno essere recuperate sui proventi dei mutui autorizzati dalla legge le somme già spese dalle Regioni utilizzando quote dal fondo sanitario nazionale in conto capitale;

2) se sia possibile revocare i concorsi pubblici già banditi con le ordinarie procedure, ma non ancora espletati, e conferire i relativi posti mediante i concorsi per titoli di cui all’articolo 4;

3) se prima di procedere al conferimento dei posti vacanti con le nuove modalità sia possibile attingere alle graduatorie relative ai precedenti concorsi pubblici, nel previsto periodo di validità;

4) se i concorsi regionali per titoli debbano essere espletati da un’unica commissione per le diverse qualifiche (primari, aiuti, assistenti) ovvero da commissioni distinte per ciascuna qualifica.

(si omettono le tabelle)


DELIBERAZIONE CIPE 28 GIUGNO 1990
(in Gazzetta Ufficiale 27 agosto 1990 n. 199)

Ripartizione di quote del fondo sanitario nazionale
destinate al finanziamento di alcuni interventi previsti
dalla legge 5 giugno 1990, n. 135 - Anno 1990

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 23 dicembre 1978,n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 30 dicembre l979, n. 663, convertito nella legge 29 febbraio 1980, n. 33, recante norme per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 617, che indica le modalità di finanziamento degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato;

Visto l’articolo 26 del decreto-legge 28 febbraio 1981, n. 38, convertito, con modificazioni, nella legge 23 aprile 1981, n. 153, che stabilisce che gli oneri di ammortamento dei mutui per la costruzione di opere di edilizia sanitaria pre-riforma gravino sul fondo sanitario nazionale di parte corrente;

Visto l’articolo 17 della legge 22 dicembre 1984, n. 887, relativo al risanamento sanitario e profilassi nelle malattie infettive e diffusive degli animali, con particolare riguardo alle indennità di abbattimento;

Vista la legge 7 marzo 1985, n. 97, concernente il trattamento normativo del personale degli istituti zooprofilattici sperimentali;

Visto l’articolo 5 del decreto-legge 19 settembre 1987, n. 38 2, convertito nella legge 29 ottobre 1987, n. 456, che stabilisce che le somme deliberate dal CIPE, pertinenti alle attività di ricerca anche finalizzate, siano trasferite direttamente agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;

Visto l’articolo 14 del medesimo decreto-legge 19 settembre 1987, n. 382, convertito con modificazioni nella legge 29 ottobre 1987, n. 456, che prevede, tra l’altro, che le rate di ammortamento dei mutui pre-riforma per opere di edilizia sanitaria, dovute dalle Regioni e Province autonome, siano imputate direttamente alla Cassa depositi e prestiti per le relative quote di spettanza;

Visto l’articolo 1, comma 1, lettere c), d) ed e), e comma 2, della legge 5 giugno 1990, n. 135, che determina, tra l’altro, gli specifici interventi di carattere poliennale riguardanti l’assunzione di personale medico ed infermieristico, lo svolgimento dei corsi di formazione e aggiornamento professionale, il potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti, nonché il trattamento domiciliare dei soggetti affetti da AIDS nell’ambito del programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Vista la propria deliberazione in data 15 marzo 1990 con la quale è stata accantonata la somma di lire 1.340 miliardi – parte corrente del fondo sanitario nazionale anno 199 – in attesa di precise proposte da parte del Ministro della sanità;

Ritenuto che sulla somma suddetta di lire 1.340 miliardi debba essere accantonata con specifico vincolo di destinazione la somma di lire 625 miliardi per il pagamento degli arretrati relativi al rinnovo delle convenzioni;

Viste le proposte del Ministro della sanità in data 9 aprile 1990, 18 maggio 1990 e 14 giugno 1990;

Visto il parere della conferenza Stato-Regioni in data 19 giugno 1990;

DELIBERA:

... (omissis) ...

5) L. 155.000.000.000 per il finanziamento del programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS, di cui:

a) L. 80.000.000.000 per l’assunzione di personale medico e infermieristico a completamento degli organici delle strutture di ricovero di malattie infettive e di specifici laboratori (articolo 1, lettera c);

b) L. 35.000.000.000 per lo svolgimento di corsi di formazione e di aggiornamento professionale (articolo 1, lettera d);

c) L. 20.000.000.000 per il potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti (articolo 1, lettera e);

d) L. 20.000.000.000 per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate (articolo 1, comma 2).

Gli importi di cui al punto 5) sono ripartiti secondo l’allegata tabella F.

Le tabelle A, B, C, D, F ed F fanno parte integrante della presente deliberazione.

Sulle medesime disponibilità di parte corrente del fondo sanitario nazionale 1990 è, specificamente destinata al finanziamento delle convenzioni, in corso di definizione, la somma complessiva di L. 625.000.000.00.

(si omettono le tabelle)


DELIBERAZIONE CIPE 28 GIUGNO 1990
(non pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale)

Definizione dei criteri e dei requisiti per la
individuazione delle società concessionarie incaricate
della realizzazione del programma di cui all’articolo 1
della legge 5 giugno 1990 n. 135

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, concernente "Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS";

Considerato che a norma dell’articolo 2, comma 3, della citata legge n. 135/1990, il CIPE, con la stessa deliberazione con la quale approva il programma di interventi in materia di strutture ospedaliere per malattie infettive, individua tra società con idonea qualificazione, uno o più soggetti incaricati dell’espletamento, in concessione di servizi, dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma;

al fine di consentire attraverso una adeguata istruttoria la puntuale applicazione della norma, di fissare alcuni criteri per la individuazione dei soggetti cui affidare le predette concessioni di servizi,

DELIBERA

1. Ai fini della individuazione delle società concessionarie sarà tenuto conto delle esigenze organizzative connesse alla localizzazione degli interventi e al dimensionamento delle strutture da realizzare, quali risulteranno dalle indicazioni delle Regioni e delle Province autonome, in relazione all’andamento epidemiologico. Sarà previsto, pertanto, il ricorso ad un numero di soggetti che corrisponda a tre aree del territorio nazionale, garantendo comunque la non frazionabilità dell’ambito regionale. L’affidamento delle concessioni potrà avvenire nei riguardi di società o consorzi di società previa individuazione di adeguati requisiti minimi, che nel caso di consorzi dovranno essere posseduti almeno nella misura del 50% dalla società capofila.

2. Le società destinatarie delle concessioni dovranno dimostrare:

- di avere una pregressa esperienza acquisita, in particolare per conto di amministrazioni pubbliche italiane, in materia di concessioni di servizi o subordinatamente in servizi relativi all’organizzazione, coordinamento e consulenza in tema di progettazione e gestione di lavori per la realizzazione di programmi pubblici.

La pregressa esperienza dovrà risultare o da concessioni di servizio espletate o in corso da almeno un quinquennio, opportunamente documentate per opere di edilizia sanitaria o da un fatturato per servizi nell’ultimo quinquennio pari a quello prevedibile per l’intervento in oggetto da opere gestite o da gestire, in concessione di servizi per un importo pari a quello previsto dal presente programma;

- di poter disporre comunque di una organizzazione idonea al compimento di tutte le operazioni previste dall’articolo. 2, comma 4 della legge.

I requisiti di cui sopra dovranno essere valutati, tenendo conto secondo i criteri preferenziali, dei servizi relativi alla progettazione, al controllo e alla gestione delle opere appaltate in via primaria nella edilizia ospedaliera, poi nell’edilizia in genere ed infine in opere analoghe.

3. Nelle convenzioni sarà prevista espressamente la norma che società comunque collegate alle concessionarie non possono assumere l’appalto di opere o eseguire forniture di attrezzature o impianti oggetto della stessa concessione di servizi.

Ai fini di consentire un miglior coordinamento, dovrà essere previsto che gli individuati concessionari assumano l’obbligo di costituire un apposito organo di coordinamento tra loro per avere rapporti unitari con il Ministero.

4. Le convenzioni con i concessionari prevederanno penalità dirette ad assicurare il rispetto dei tempi concordati, non solo per quanto riguarda l’ultimazione, ma anche le varie fasi della realizzazione delle opere. Le penalità avranno carattere progressivo fino ad un limite massimo di ritardo, superato il quale sarà prevista la revoca della concessione, salvo il risarcimento dei danni recati.

Le convenzioni dovranno anche prevedere che analoghe penalità siano inserite dai concessionari nei contratti di appalto e di incarico professionale.

5. Il Ministro della sanità, verificata la sussistenza dei presupposti e delle condizioni come sopra indicati, formulerà proposte al CIPE per l’individuazione dei soggetti concessionari.


DECRETOMINISTERIALE 21LUGLIO1990
(in Gazzetta Ufficiale 22agosto 1990 n.195)

Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni
epatitiche da trasfusione di sangue

 

IL MINISTRO DELLA SANITÀ

Vista la legge 4 maggio 1990, n. 107, sulla disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasma derivati;

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 4 primo comma, n. 6, e art. 6, primo comma, lettera c);

Visto il decreto ministeriale 18 giugno 1971, sui requisiti del sangue umano e dei suoi derivati;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 24 agosto 1971, n. 1256, regolamento per l’esecuzione della legge 14 luglio 1967, n. 592;

Vista la propria circolare n. 68 del 1978 avente ad oggetto il controllo dell’HbS Ag su ogni singolo prelievo di sangue o plasma;

Visto il decreto ministeriale 15 gennaio 1988, n. 14, contenente disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni da HIV;

Ritenuto necessario dettare ulteriori disposizioni al fine di prevenire l’insorgenza di infezioni da virus epatitici tramite la trasfusione di sangue e suoi componenti;

Decreta:

Art. 1

I servizi di immunoematologia e trasfusione e i centri trasfusionali previsti nell’art. 4 della legge 4 maggio 1990, n. 107, nell’ambito delle funzioni attribuite a tali strutture dall’art.5, comma 2, della suddetta legge e particolarmente dalle lettere "a" e "t" hanno l’obbligo di effettuare su ogni singola unità di sangue e di plasma donato, oltre alla ricerca dell’HbS Ag (antigene di superficie del virus dell’epatite di tipo B) e degli anticorpi anti HIV, già stabilita con precedenti disposizioni, anche la ricerca degli anticorpi anti HCV (virus dell’epatite di tipo C) e la determinazione del livello di ALT (Alanin - Aminotrasferasi).

Art. 2

Possono essere destinate alla trasfusione diretta di sangue e suoi componenti solo le unità risultate negative alla ricerca dell’HbS Ag, degli anticorpi anti-HIV, e degli anticorpi anti HCV e in cui siano stati riscontrati livelli di ALT non superiori a 1,5 volte il valore massimo dell’intervallo normale stabilito sulla propria popolazione di donatori da ciascun servizio o centro di cui all’art.1.

Le unità di sangue o plasma risultate positive ad una delle suddette analisi devono essere eliminate.

Art. 3

Gli schedari di cui all’art.2della legge 4 maggio 1990, n.107, devono riportare anche i dati relativi alle analisi di cui al precedente articolo eseguite con metodiche idonee su ogni unità di sangue, o di plasma donato.

Gli schedari, aggiornati in ogni loro parte, devono essere esibiti ad ogni controllo delle autorità sanitarie, fermo restando il segreto professionale e quello di ufficio di cui all’art.21 del decreto del Presidente della Repubblica 24agosto 1971, n.1256.

Art. 4

Il presente decreto avrà efficacia a partire dal giorno successivo a quello di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.


DELIBERAZIONE CIPE 3 AGOSTO 1990
(in Gazzetta Ufficiale 12 settembre 1990 n. 213)

Approvazione del programma nazionale per gli
interventi di edilizia ospedaliera previsti dalla
legge 5 giugno 1990, n. 135, e di individuazione delle
società concessionarie incaricate della realizzazione del
programma di cui all’articolo 1 della medesima legge

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135 concernente il programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS

Visto in particolare il 3° comma dell’articolo. 2 della predetta legge che demanda al CIPE l’approvazione del programma di interventi suddiviso per regioni e province autonome e con l’indicazione della localizzazione e del dimensionamento delle strutture da realizzare, nonché l’individuazione, tra società con idonea qualificazione, di uno o più soggetti incaricati dell’espletamento, in concessione dei servizi, dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma;

Vista la propria deliberazione in data 28 giugno 1990 con la quale sono stati indicati alcuni criteri per l’individuazione dei soggetti di cui sopra in relazione ad incarichi da svolgersi in tre diverse aree del territorio nazionale;

Viste le conseguenti proposte del Ministro della sanità;

tenuto conto che il Ministro della sanità in data 13 giugno 1990 ha sentito il Consiglio sanitario nazionale sul programma di interventi urgenti per la lotta contro l’AIDS;

DELIBERA

1. È approvato il programma nazionale per gli interventi di costruzione e ristrutturazione presentato dal Ministro della sanità.

2. Sono individuati, per gli effetti dell’articolo. 2, comma terzo, della legge n. 135 del 1990, i seguenti soggetti:

CONSORZIO CON.SOMI per l’area 1: (Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia, Bolzano, Trento, Friuli Venezia Giulia, Liguria)

CONSORZIO FIAT ENGINEERING-ISPREDIL- STS per l’area 2 (Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Lazio)

CONSORZIO MED-IN per l’area 3: (Marche, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Clabria, Sicilia, Sardegna).

(si omettono le tabelle)


DECRETO MINISTERIALE 28 SETTEMBRE 1990
(in Gazzetta Ufficiale 8 ottobre 1990 n. 235)

Norme di protezione dal contagio professionale
da HIV nelle strutture sanitarie ed
assistenziali pubbliche e private

 

IL MINISTRO DELLA SANITà:

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, riguardante la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Visto, in particolare, l’articolo 7 della predetta legge, che prevede che il Ministro della sanità emani un decreto recante norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali, pubbliche e private;

Tenuto conto che l’attuazione della richiamata legge, per la parte che riguarda il programma di costruzioni e ristrutturazioni dei reparti più direttamente interessati all’assistenza alle persone affette da AIDS e patologie correlate consentirà di adeguare le condizioni di funzionalità dei predetti reparti dal punto di vista sia della strutturazione edilizia e delle dotazioni strumentali che dei requisiti ambientali e di sicurezza;

Visti i documenti prodotti dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS, ed in particolare le "Linee-guida di comportamento per gli operatori sanitari per il controllo dell’infezione da HIV";

Considerato che, allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, non è possibile identificare con certezza tutti i pazienti con infezione da HIV, e che pertanto, in aggiunta alle misure che si riferiscono all’assistenza ai soggetti per i quali è già nota l’infezione, è necessario definire precauzioni finalizzate alla protezione dal contagio con riferimento alle attività che vengono prestate, nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private, nei confronti della generalità delle persone assistite;

Sentiti la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS e l’Istituto superiore di sanità;

DECRETA:

Articolo 1
Precauzioni di carattere generale

Tutti gli operatori, nelle strutture sanitarie ed assistenziali, pubbliche e private, inclusi i servizi di assistenza sanitaria in condizioni di emergenza e i servizi per l’assistenza ai tossicodipendenti, nonché quanti partecipano alle attività di assistenza e trattamento domiciliare di pazienti, debbono adottare misure di barriera idonee a prevenire l’esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici.

Tali precauzioni, basate sulle modalità di trasmissione in ambito assistenziale, vanno in particolare applicate oltre che al sangue, al liquido seminale, alle secrezioni vaginali, ai liquidi cerebrospinali, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico. Esse non vanno, invece, applicate a feci, secrezioni nasali, sudore, lacrime, urine e vomito, salvo che non contengano sangue in quantità visibile.

Nell’effettuazione di prelievi tecnicamente di difficile esecuzione, per le condizioni del paziente o per la particolarità del sito di prelievo e durante l’istruzione del personale all’esecuzione dei prelievi stessi è obbligatorio l’uso dei guanti.

Il trasporto ai laboratori di campioni di sangue, liquidi biologici e tessuti deve avvenire tramite l’utilizzazione di appositi contenitori idonei ad evitare perdite.

Articolo 2
Eliminazione di aghi e di altri oggetti taglienti

L’eliminazione degli aghi e degli altri oggetti taglienti, utilizzati nei confronti di qualsiasi paziente, deve avvenire con cautele idonee ad evitare punture o tagli accidentali. In particolare gli aghi, le lame di bisturi e gli altri strumenti acuminati o taglienti monouso non debbono essere rimossi dalle siringhe o da altri supporti né in alcun modo manipolati o rincappucciati, ma riposti, per l’eliminazione, in appositi contenitori resistenti alla puntura.

I presidi riutilizzabili devono, dopo l’uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HlV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione per la sterilizzazione.

Articolo 3
Precauzioni per i reparti di malattie infettive

Nell’ambito dei reparti di malattie infettive e negli altri reparti che ordinariamente provvedono all’assistenza a pazienti infetti da HIV, in corrispondenza della molteplicità di agenti infettanti che possono colpire le persone assistite, debbono essere adottate misure di igiene individuale e generale nonché tecniche assistenziali di isolamento enterico e respiratorio idonee ad evitare la contaminazione ambientale da parte dei microrganismi veicolati dai predetti pazienti.

Articolo 4
Norme per gli operatori odontoiatrici

Gli operatori odontoiatrici, oltre ad osservare le precauzioni di carattere generale, debbono indossare i guanti durante le manovre che possono comportare contatto con mucose, sangue, fluido gengivale, sostituendoli per ogni singolo paziente.

I manipoli, gli ablatori ad ultrasuoni, le siringhe aria/acqua, le frese e qualsiasi altro strumento che venga a contatto con le mucose, dopo l’utilizzo, se riutilizzabili, vanno sterilizzati per ogni singolo paziente. Nei casi in cui la sterilizzazione non sia tecnicamente possibile, è obbligatoria la disinfezione degli strumenti con sostanze chimiche di riconosciuta efficacia sull’HIV.

Tutti i rifiuti dei gabinetti dentistici debbono essere eliminati secondo la procedura di cui alla legge 10 febbraio 1989, n. 45.

Articolo 5
Precauzioni per gli operatori addetti alle autopsie

Gli operatori addetti alle autopsie, fermo restando quanto disposto dal decreto del Presidente della Repubblica 21 ottobre 1975, n. 803, in ordine al trasporto delle salme, debbono indossare, durante le procedure, maschere, occhiali, guanti e camici a tenuta d’acqua.

Gli strumenti e le superfici contaminate durante le procedure debbono essere decontaminati con un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HlV.

Articolo 6
Precauzioni specifiche per i laboratori

Il personale che opera nei laboratori, oltre ad osservare le precauzioni di ordine generale, deve adottare idonee misure protettive durante la manipolazione di campioni di sangue, e degli altri materiali biologici indicati nell’articolo 1. Al termine delle attività il personale deve decontaminare i piani di lavoro con un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HlV.

La gestione dei campioni clinici, dei materiali biologici indicati nell’articolo 1 e dei tessuti, deve essere effettuata in modo da minimizzare la diffusione di materiali patologici per limitare la conseguente possibilità di contaminazione dell’operatore e dell’ambiente.

Le attività che comportano la produzione di virus in concentrazioni elevate, debbono essere eseguite in laboratori di sicurezza livello 3, della classificazione adottata dall’Organizzazione mondiale della sanità.

Per il pipettamento è obbligatoria l’adozione di sistemi di tipo meccanico.

Tutta vetreria di laboratorio, il materiale monouso e i rifiuti dell’attività di laboratorio debbono essere eliminati secondo la procedura di cui alla legge 10 febbraio 1989, n. 45.

Le apparecchiature debbono essere decontaminate prima di qualsiasi intervento di manutenzione o riparazione.

Articolo 7
Precauzioni per il personale addetto alle operazioni di
primo soccorso e trasporto degli infermi e degli infortunati

Il personale sanitario che effettua operazioni di primo soccorso e trasporto di infermi ed i infortunati deve utilizzare, oltre alle precauzioni di carattere generale, sistemi meccanici di respirazione che evitino il contatto diretto con le mucose dell’infermo.

Articolo 8
Obblighi degli organi preposti

Gli organi preposti alle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private, i titolari di studi professionali e di laboratori, nonché i responsabili delle istituzioni di volontariato o delle organizzazioni assistenziali previste dalle leggi vigenti, debbono:

1) rendere edotti, con adeguati strumenti di informazione, gli operatori dei rischi specifici cui sono esposti e portare a loro conoscenza le norme di prevenzione di cui al presente decreto;

2) assicurare agli operatori mezzi, presidi e materiali per l’attuazione delle presenti norme;

3) disporre e vigilare affinché gli operatori osservino le precauzioni stabilite ed usino i mezzi di protezione messi a loro disposizione.

Articolo 9
Obblighi degli operatori

Tutti gli operatori di cui all’articolo 1 debbono:

1) osservare le norme del presente decreto nonché le misure correntemente riconosciute idonee per il controllo delle infezioni;

2) usare, nelle circostanze previste dal presente decreto, i mezzi di protezione messi a loro disposizione;

3) comunicare immediatamente all’organo preposto l’accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l’adozione degli opportuni provvedimenti;

4) comunicare immediatamente, all’organo preposto, eventuali proprie ferite o lesioni cutanee essudative, per l’adozione degli opportuni provvedimenti.

Articolo 10
Raccomandazioni ed indicazioni tecniche

Specifiche raccomandazioni tecniche ed indicazioni sulle sostanze chimiche di riconosciuta validità per la protezione dal contagio professionale da HIV, potranno essere periodicamente definite dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS.

Con le stesse modalità potranno essere, altresì, proposti standard di riferimento per presidi e materiali da utilizzare nelle procedure assistenziali.


DECRETO MINISTERIALE 27 OTTOBRE 1990
(in Gazzetta Ufficiale 13 dicembre 1990 n. 282)

Modalità e procedure degli interventi
per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS
previsti dalla legge 5 giugno 1990, n. 135

 

IL MINISTRO DEL TESORO:

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, recante il programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Visto l’articolo 1, comma 1, della richiamata legge, che, allo scopo di contrastare la diffusione delle infezioni da HIV mediante le attività di prevenzione e di assicurare idonea assistenza alle persone affette da tali patologie, in particolare quando necessitano di ricovero ospedaliero, autorizza l’attuazione di interventi dallo stesso comma indicati;

Visto, in particolare, il comma 5 della predetta norma, il quale dispone che al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettera b), concernenti la costruzione e ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, comprese le attrezzature e gli arredi, la realizzazione di spazi per attività di ospedale diurno e l’istituzione o il potenziamento dei laboratori di virologia, microbiologia e immunologia negli ospedali, nonché nelle cliniche ed istituti previsti dall’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n, 833, per un ammontare complessivo massimo di lire 2.100 miliardi iscritti in apposito capitolo dello stato di previsione del Ministero della sanità, si provvede con operazioni di mutuo con la BEI, con la Cassa depositi e prestiti e con gli istituti e aziende di credito all’uopo abilitati, secondo modalità e procedure da stabilirsi con decreto del Ministro del tesoro;

Considerato che occorre emanare il previsto decreto per l’attivazione dei mutui da contrarsi con gli istituti ed aziende di credito all’uopo abilitati;

Ritenuto che i finanziamenti accordati dalla BEI e dalla Cassa depositi e prestiti sono da effettuarsi secondo le modalità e le procedure praticate da detti organismi;

Attesa la necessità di provvedere in merito;

DECRETA:

Articolo 1

1. I mutui di cui all’articolo 1, comma 5, della legge 5 giugno 1990, n. 135, destinati al finanziamento degli interventi in materia di costruzione e ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, comprese le attrezzature e gli arredi, la realizzazione di spazi per attività di ospedale diurno e l’istituzione o il potenziamento dei laboratori di virologia, microbiologia e immunologia negli ospedali, nonché nelle cliniche ed istituti previsti dall’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono accordati al Ministero del tesoro, oltre che dalla Banca europea per gli investirnenti e dalla Cassa depositi e prestiti, dagli istituti di credito speciale e dalle sezioni autonome per il finanziamento delle opere pubbliche.

2. L’intervento degli istituti di credito di cui al comma precedente dovrà avvenire nel rispetto delle disposizioni legislative e di vigilanza che ne regolamentano l’attività.

Articolo 2

1. Ai fini dell’assunzione dei mutui di cui all’articolo 1, per un ammontare complessivo massimo di lire 2.100 miliardi, il Ministero della sanità provvederà a trasmettere al Ministero del tesoro - Direzione generale del Tesoro - Divione XIII, apposita richiesta con l’indicazione delle effettive esigenze nell’ambito dell’anzidetto plafond.

2. Il Ministero del tesoro, ricevuta la richiesta, perfeziona l’operazione di finanziamento, stipulando apposita convenzione con l’istituto di credito o con gli istituti di credito costituiti in pool.

3. I rapporti finanziari tra gli istituti di credito partecipanti al pool, derivanti dalla somministrazione del mutuo e dalle riscossioni delle rate di ammortamento, sono regolati esclusivamente tra di loro, rilevando nei rapporti esterni il solo istituto capofila.

Articolo 3

1. L’istituto di credito mutuante, in proprio o in quanto capofila nei casi di pool, deve versare, entro quindici giorni dalla data di ricevimento del decreto ministeriale che approva e rende esecutiva la convenzione, l’importo del mutuo in unica soluzione al cap. 3385, capo X, iscritto nello stato di previsione di entrata del bilancio dello Stato, trasmettendo alla Direzione generale del Tesoro - Divisione XIII, l’originale della quietanza di versamento rilasciata dalla tesoreria provinciale dello Stato.

2. Il Ministero del tesoro - Ragioneria generale dello Stato, successivamente all’accreditamento dell’importo del mutuo nel capitolo di entrata del bilancio, indicato nel precedente comma, dispone, su richiesta della Direzione generale del Tesoro che dovrà produrre l’originale della predetta quietanza di versamento, la riassegnazione delle relative somme nell’apposito capitolo dello stato di previsione della spesa del Ministero della sanità.

Articolo 4

1. I mutui di cui all’articolo 1 avranno durata non inferiore a dieci anni e non superiore a quindici anni e potranno essere regolati a tasso fisso o a tasso variabile.

2. Nelle operazioni di mutuo regolate a tasso fisso, il tasso di interesse annuo posticipato applicabile – o l’equivalente semestrale – non può superare il tasso di riferimento per le operazioni di credito fondiario ed edilizio vigente nel bimestre in cui viene stipulato il contratto di mutuo.

3. Nelle operazioni di mutuo regolate a tasso variabile la misura massima del tasso di interesse annuo posticipato applicabile è costituito dalla media aritmetica semplice dei seguenti parametri:

a) rendimento effettivo medio lordo del campione titoli pubblici soggetti ad imposte, pubblicato nel bollettino o supplemento al bollettino statistico del servizio studi della Banca d’Italia;

b) tasso medio della lira interbancaria pubblicato nel bollettino o supplemento al bollettino statistico del servizio studi della Banca d’ltalia, con una maggiorazione pari al massimo allo 0,75%.

Al dato come sopra rilevato va aggiunto uno spread nella misura dello 0,80.

Tale tasso, applicabile in misura semestrale equivalente, sarà rideterminato in via automatica ad ogni scadenza semestrale di rata in relazione all’andamento dei parametri suddetti, la cui variazione sarà resa nota con decreto del Ministro del tesoro.

4. L’ammortamento decorre dall’anno successivo a quello in cui è stata perfezionata la convenzione.

Articolo 5

1. Le rate di ammortamento sono corrisposte in via posticipata, il 30 giugno ed il 31 dicembre di ciascun anno e per tutta la durata dei mutui, dal Ministero del tesoro - Direzione generale del Tesoro - Divisione XIII, agli istituti di credito interessati.

2. Gli eventuali interessi di preammortamento, calcolati applicando lo stesso tasso previsto per l’operazione di mutuo, saranno corrisposti, con le modalità di cui al precedente comma, unitamente alla prima rata di ammortamento del mutuo cui si riferiscono ed il loro importo sarà gravato degli ulteriori interessi, al medesimo tasso, sulla somma dovuta dalla data di inizio dell’ammortamento a quella di scadenza della prima rata dello stesso.

3. Gli istituti di credito mutuanti faranno tenere al Ministero del tesoro - Direzione generale del Tesoro - Divisione XIII, con almeno novanta giorni di anticipo, gli avvisi di pagamento nei quali dovranno essere specificate le varie componenti (interessi, capitale, spread) della somma da pagare e le modalità dell’accredito, in particolare gli estremi del conto in essere presso la Banca d’ltalia.


DECRETO MINISTERIALE 30 OTTOBRE 1990
(in Gazzetta Ufficiale 8 novembre 1990 n. 261)

Disciplina dei corsi di formazione e di
aggiornamento professionale per il personale
dei reparti di ricovero di malattie infettive

 

IL MINISTRO DELLA SANITÀ

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135;

Visti in particolare l’articolo 1, comma 1, lettera d) e l’articolo 4, comma 3, di detta legge, riguardanti lo svolgimento annuale di corsi di formazione e di aggiornamento professionale per il personale dei reparti di ricovero di malattie infettive e degli altri reparti che ricoverano ammalati di AIDS;

Ritenuto di disciplinare l’istituzione e l’effettuazione di detti corsi, nonché le modalità di erogazione dell’assegno da corrispondere ai partecipanti, secondo quanto previsto dal citato articolo 4, comma 3;

Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome nella seduta del 3 agosto 1990;

Sentito il Consiglio sanitario nazionale nelle seduta del 24 ottobre 1990;

DECRETA:

Articolo 1

I corsi di formazione previsti dall’articolo 1, comma 1, lettera d) e dall’articolo 4, comma 3, della legge 5 giugno 1990, n. 135, sono organizzati annualmente dalle Unità sanitarie locali, con il coordinamento delle Regioni e Province autonome, sulla base di criteri e programmi predisposti dal Ministero della sanità mediante apposite linee-guida, tenendo conto delle strutture di cui all’articolo 3 operanti nel loro territorio.

Articolo 2

Ogni corso ha la durata di cinquantasei ore complessive ed è articolato su due cicli formativi di ventotto ore ciascuno, da tenersi nei mesi da settembre a novembre e da marzo a maggio.

Articolo 3

Sono ammessi alla frequenza dei corsi il personale medico di posizione funzionale iniziale e intermedia, i medici in formazione, il personale infermieristico, il personale ausiliario, operanti nei reparti di ricovero di malattie infettive e negli altri reparti che sono impegnati prevalentemente nell’assistenza ai casi di AIDS, secondo i piani regionali di cui all’articolo 1, comma 4, della legge 5 giugno 1990, n. 135. È altresì ammesso alla frequenza dei corsi il corrispondente personale delle cliniche ed istituti universitari di cui all’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, nonché degli enti ed istituti previsti dagli articoli 41 e 42 della stessa legge.

Articolo 4

In relazione alle esigenze organizzative e didattiche locali e alle necessità di funzionamento dei servizi, le Regioni e le Province autonome possono prevedere lo svolgimento in comune tra più Unità sanitarie locali sia dell’intero programma che di parte dello stesso. Può essere previsto, altresì, che alcuni argomenti siano oggetto di formazione in comune per più categorie di operatori.

I contenuti della formazione debbono avere carattere fondamentalmente pratico, con particolare riguardo ai problemi tecnico-sanitari connessi con l’attività di assistenza, ai problemi psicologici e sociali e ai problemi derivanti dal collegamento funzionale nel trattamento a domicilio, secondo gli indirizzi formulati dalla legge.

Articolo 5

La metodologia applicativa dei programmi deve ispirarsi ad obiettivi di tipo educativo-comportamentale, alla soluzione di problemi operativi e ad una didattica integrata con tecniche per l’apprendimento attivo, per la verifica dei risultati e per la valutazione.

I contenuti della formazione e la loro relativa distribuzione all’interno del complessivo orario disponibile sono indicati per le varie categorie, nella tabella A, allegata al presente decreto. In rapporto alle esigenze locali e ai concreti impegni operativi delle singole strutture, i programmi possono prevedere la sostituzione di taluni contenuti con altri, ferma restando la durata dei due cicli formativi.

Articolo 6

I docenti devono essere prescelti di preferenza tra il personale ospedaliero, universitario o di altre istituzioni qualificate, che sia in possesso di particolari competenze nelle varie discipline e di esperienza didattica. Ai docenti sono corrisposti i compensi stabiliti nell’accordo vigente per il comparto del Servizio sanitario nazionale, relativamente alle attività didattiche, utilizzano gli appositi finanziamenti del fondo sanitario nazionale destinati ai programmi di formazione per l’AIDS. Con i medesimi fondi si fa fronte anche alle altre spese connesse alla organizzazione dei corsi.

Articolo 7

Al termine di ciascuno dei due cicli in cui il corso annuale è articolato i candidati sono sottoposti ad una prova valutativa, con le modalità indicate dal Ministero della sanità nelle linee-guida di cui all’articolo 1. Al termine dei due cicli viene rilasciato a coloro che abbiano superato le prove valutative apposito attestato predisposto dalla Regione.

Articolo 8

L’assegno di studio di cui all’articolo 1, comma 1, lettera d), della legge n. 135 del 1990 è corrisposto in due rate, di due milioni lordi ciascuna, al termine di ciascun ciclo.

La relativa misura, qualora le prove valutative sostenute dal partecipante al corso abbiano dato esito negativo, è ridotta di un terzo.

La misura dell’assegno è altresì ridotta di lire cinquantamila per ogni ora di assenza dalle lezioni.

Articolo 9

A partire dai corsi da realizzare nel periodo 1991-1992 sono di preferenza utilizzati, quali docenti, coloro che hanno proficuamente partecipato al programma nazionale di formazione per formatori, attuato su indirizzi della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS dall’Istituto superiore di sanità.

(si omette la tabella)


DECRETO MINISTERIALE 27 NOVEMBRE 1990
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

Produzione, commercializzazione e pubblicizzazione
delle siringhe monouso autobloccanti, finalizzate
alla progressiva sostituzione, sul mercato,
delle siringhe da insulina

 

IL MINISTRO DELLA SANITÁ

visto l’articolo 2 del decreto-legge 25 novembre 1989, n. 382, convertito, con modificazioni, nella legge 25 gennaio 1990, n. 8, il quale, stabilisce che, al fine di prevenire la diffusione delle patologie derivanti dall’uso multiplo di siringhe, lo stanziamento del capitolo dello stato di previsione del Ministero della sanità riguardante le misure di prevenzione dell’AIDS venga utilizzato per l’importo di 10 miliardi di lire, nell’anno 1990, per la realizzazione di misure di sostegno alla produzione, commercializzazione e pubblicizzazione delle siringhe monouso autobloccanti, finalizzate alla progressiva sostituzione, sul mercato, delle siringhe da insulina;

visto il comma 2 del predetto articolo il quale demanda al Ministro della sanità, con decreto da emanare di concerto con il Ministro dell’industria, di adottare apposito piano per la realizzazione delle finalità sopra richiamate;

visto il decreto interministeriale del 13 aprile 1990, concernente il piano di cui trattasi;

considerato che il suddetto piano prevede la ripartizione dell’importo complessivamente disponibile, destinando lire 8 miliardi per misure di sostegno alla produzione e commercializzazione delle nuove siringhe e lire 2 miliardi per iniziative di pubblicizzazione delle stesse e demanda ad apposita Commissione, composta da rappresentanti del Ministero della sanità, dell’Istituto superiore di sanità e del Ministero dell’industria di esprimersi sulla congruità della documentazione riguardante la capacità produttiva delle aziende;

visto il proprio decreto in data 5 luglio 1990, relativo alla costituzione di tale Commissione;

vista la relazione predisposta dalla Commissione, a conclusione dei propri lavori, in merito alla capacità delle singole aziende di produrre e commercializzare le siringhe di cui hanno ottenuto la registrazione quali presidi medico-chirurgici, desunta da elementi di carattere oggettivo quali la diretta titolarità degli impianti di produzione, la disponibilità di una propria rete distributiva, il volume della attuale produzione di siringhe, i costi unitari di cessione ai terzi delle siringhe attualmente in produzione ed i costi unitari previsti dalle siringhe monouso autobloccanti;

ritenuto di recepire le indicazioni espresse nella suddetta relazione in ordine ai criteri di assegnazione degli incentivi alle aziende per il conseguimento delle finalità indicate dalla legge e in particolare quelle riguardanti:

a) la esclusione dagli incentivi delle aziende che non abbiano la disponibilità di propri impianti di produzione e di una propria rete distributiva;

b) la determinazione della misura del contributo con riferimento alla differenza media tra il costo unitario delle siringhe attualmente in commercio e il costo delle nuove siringhe;

c) il dimensionamento della produzione complessiva da incentivare in misura idonea ad incidere in modo significativo sul mercato interno delle siringhe per insulina, complessivamente stimato in circa 180 milioni di unità all’anno;

d) la ripartizione del predetto quantitativo globale, tra le diverse aziende, in misura proporzionale alla produzione attuale di siringhe da parte delle medesime aziende;

DECRETA:

Articolo 1

È concesso alle aziende sottoelencate, con imputazione al cap. 2547 dello stato di previsione del Ministero della sanità per l’anno 1990, un contributo finalizzato a consentire la produzione e la immissione in commercio, ad un prezzo non superiore a quello delle siringhe attualmente in produzione, dei quantitativi di siringhe monouso autobloccanti per insulina indicati a fianco di ciascuna delle aziende stesse:

1) HATU’ - ICO S.p.A. siringhe n. 50 milioni

2) ARTSANA S.p.A. siringhe n. 33 milioni

3) IVALDA S.p.A siringhe n. 10 milioni

4) PENTAFERTE S.r.l. siringhe n. 10 milioni

5) SANIPLAST S.p.A. siringhe n. 10 milioni

6) PROFARM S.p.A siringhe n. 10 milioni.

Articolo 2

Il contributo di cui all’articolo 1 è determinato per ogni siringa e sarà erogato per il 30% dopo la sottoscrizione di specifico atto di impegno da parte delle aziende a produrre ed immettere in commercio i quantitativi di siringhe stabiliti ad un prezzo unitario non superiore a lire 120, per l’ulteriore 30% dopo la immissione in commercio di almeno un quinto del quantitativo stabilito per ciascuna azienda e per il restante 40% dopo l’immissione in commercio dell’intero quantitativo residuo. A fronte della erogazione della prima e della seconda rata del contributo le aziende sono tenute a prestare garanzia mediante fidejussione bancaria.

Il pagamento dei contributi è disposto su domanda delle aziende interessate, corredata da documentazione idonea a dimostrare l’avvenuta immissione delle siringhe in commerciò, alle condizioni previste dal presente decreto.

Articolo 3

La produzione delle siringhe autobloccanti per le quali sono concessi gli incentivi deve avere inizio non oltre il 1° luglio 1991 e deve essere portata a compimento entro il 31 dicembre 1992.

Articolo 4

Le quote di produzione eventualmente non realizzate per rinuncia o per altra causa, da parte di singole aziende di cui all’articolo 1 possono essere attribuite, con il corrispondente incentivo, ad altra azienda consenziente.

Articolo 5

Il Ministro della sanità provvederà ad avviare, non oltre il 20 dicembre 1990, le procedure amministrative per l’attuazione della campagna di informazione prevista dal piano richiamato nelle premesse per l’importo di lire 2 miliardi, articolandola, sia per quanto concerne le iniziative dirette al personale sanitario e alle farmacie sia per quelle riguardanti il pubblico, in più fasi in relazione ai tempi previsti di immissione in commercio dei nuovi prodotti.


LEGGE 30 novembre 1990, n. 359
(in Gazzetta Ufficiale 3 dicembre 1990 n.282)

Conversione in legge, con modificazioni,
del decreto-legge 4 ottobre 1990, n. 276, recante
aumento dell’organico del personale appartenente alle
Forze di polizia, disposizioni per lo snellimento
delle procedure di assunzione e reclutamento
e avvio di un piano di potenziamento
delle sezioni di polizia giudiziaria

 

La Camera dei deputati ed il Senato della Repubblica hanno approvato;

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

PROMULGA

la seguente legge:

Art. 1

1. Il decreto-legge 4 ottobre 1990, n. 276, recante aumento dell’organico del personale appartenente alle Forze di polizia, disposizioni per lo snellimento delle procedure di assunzione e reclutamento e avvio di un piano di potenziamento delle sezioni di polizia giudiziaria, è convertito in legge con le modificazioni riportate in allegato alla presente legge.

La presente legge, munita del sigillo dello Stato, sarà inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato.

Allegato
MODIFICAZIONI APPORTATE
IN SEDE DI CONVERSIONE AL
DECRETO-LEGGE 4 OTTOBRE 1990, N. 276.

 

… omissis …

L’articolo 15 è sostituito dal seguente:

"Art.15. — 1. Per la verifica dell’idoneità all’espletamento di servizi che comportano rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei terzi possono essere disposti, con il consenso dell’interessato, accertamenti dell’assenza di sieropositività all’infezione da HIV.

2. Gli accertamenti di cui al comma 1 sono disposti dalle amministrazioni interessate e sono effettuati dagli organi previsti dai rispettivi ordinamenti con modalità tali da garantirne l’assoluta riservatezza.

3. Nessun provvedimento può essere preso nei confronti di chi abbia rifiutato di sottoporsi agli accertamenti di cui al comma 1 o di chi, sulla base di tali accertamenti, sia risultato essere sieropositivo, salvo l’esclusione dai servizi di cui al comma 1. Sono comunque fatte salve le norme vigenti in materia d’idoneità fisica e psichica del soggetto.

4. L’elenco dei servizi di cui al comma 1 è determinato con decreto ministeriale".

Dopo l’articolo 15, è inserito il seguente:

"Art.15-bis. — 1. Dopo l’articolo 17 del decreto del Presidente della Repubblica 24aprile 1982, n.341, è inserito il seguente:

"Art.17-bis (Conseguimento del diploma da parte degli allievi dimessi dai corsi). — 1. Coloro che sono stati dimessi dai corsi a norma del primo comma, n. 3), dell’articolo 17, purché abbiano superato tutti gli esami relativi alle materie professionali e almeno sedici degli esami concernenti le materie universitarie previste dal piano di studi, sono ammessi a sostenere nel successivo anno accademico gli esami restanti nonché l’esame finale per il conseguimento del diploma dell’Istituto superiore di polizia unitamente agli aspiranti vice commissari che terminano il quadriennio nello stesso anno.

2. La domanda di ammissione agli esami di cui al comma 1 deve pervenire al direttore dell’Istituto entro trenta giorni dalla data della dimissione dal corso.

3. Le persone ammesse agli esami a norma dei commi precedenti accedono all’Istituto per le sole esigenze connesse con lo svolgimento degli esami, secondo il calendario approvato dal direttore dell’Istituto.

4. Coloro che superano l’esame finale a norma del comma 1 sono inseriti nella stessa graduatoria degli aspiranti vice commissari insieme ai quali hanno sostenuto l’esame finale, e nei loro confronti si applicano le disposizioni di cui all’articolo 15".

… omissis …


LINEE-GUIDA PER L’ORGANIZZAZIONE
DEI CORSI DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE
DEI REPARTI DI MALATTIE INFETTIVE
(non pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale)

(novembre 1990)

Le esperienze italiana i ed internazionali hanno ormai chiaramente mostrato che la formazione degli operatori sanitari sulle infezioni da HIV rappresenta una condizione indispensabile per la lotta alla malattia. L’incalzante progredire delle conoscenze sui vari aspetti dell’infezione rende infatti problematico per il personale sanitario adeguarsi allo sviluppo delle conoscenze.

Alcune caratteristiche della malattia, inoltre, rendono importante l’acquisizione da parte del personale di conoscenze e capacità in ambiti diversi da quelli più strettamente clinici ed assistenziali. Conoscenze di carattere epidemiologico, psico-sociale ed educativo costituiscono un patrimonio che ogni operatore dovrebbe possedere per svolgere al meglio le attività di prevenzione, al momento unico caposaldo della lotta all’AIDS.

È ormai universalmente riconosciuta l’importanza del "counselling" nell’approccio all’infetto ed al soggetto a rischio.

Particolare importanza assume poi la comunicazione con il paziente affetto da patologia grave o terminale. Occorre, in sostanza, agire sull’atteggiamento degli operatori onde aumentarne la disponibilità nei confronti del malato, fornendo loro nel contempo gli strumenti necessari ad attuare un appropriato sostegno psicologico e sociale.

Raccogliendo le esigenze del mondo sanitario, la nuova legge sull’AIDS prevede l’espletamento di corsi di formazione ed aggiornamento professionale per quelle categorie di operatori sanitari più direttamente coinvolte nella prevenzione della malattia e nell’assistenza al malato.

1. IL QUADRO NORMATIVO

L’articolo 1, comma 1, lettera d), della legge n. 135 del 1990 prevede lo "svolgimento di corsi di formazione e aggiornamento professionale per il personale dei reparti di ricovero per malattie infettive ed altri reparti che ricoverano ammalati di AIDS".

L’articolo 4, comma 3, specifica che le Unità sanitarie locali "organizzano annualmente corsi di formazione e di aggiornamento per il personale che opera presso i reparti ospedalieri di malattie infettive, con specifico riferimento ai problemi tecnico-sanitari connessi con l’attività di assistenza, ai problemi psicologici e sociali e a quelli che derivano dal collegamento funzionale nel trattamento a domicilio", demandando al Ministro della sanità di definire con proprio decreto la disciplina della istituzione ed effettuazione dei corsi nonché le modalità di erogazione del previsto assegno per i partecipanti.

Con decreto del Ministro della sanità in data 30.10.90 è stata definita la disciplina di cui trattasi ed è stato previsto che i criteri e programmi per lo svolgimento dei corsi siano definiti mediante apposite linee-guida del Ministero della sanità. Con il presente testo - elaborato d’intesa con la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS e l’Istituto superiore di sanità - si provvede al suddetto adempimento.

Infine, l’articolo 9, comma 2, prevede che le Regioni e Province autonome, utilizzando personale già in servizio o personale in posizione di comando dalle Unità sanitarie locali, istituiscano centri di riferimento aventi il compito di coordinare l’attività dei servizi e delle strutture interessate alla lotta contro l’AIDS e di pianificare gli interventi di informazione e formazione.

2. OBIETTIVI GENERALI DEI CORSI DI FORMAZIONE

Gli obiettivi del piano di formazione per le infezioni da HIV sono :

1) contribuire a ridurre l’incidenza dell’infezione da HIV attraverso attività preventive;

2) incrementare, nel personale che opera abitualmente nel settore della patologia da HIV, le motivazioni, le conoscenze e le capacità professionali necessarie a svolgere interventi efficaci nell’area assistenziale, preventiva, educativa, umanitaria e scientifica;

3) ottimizzare l’uso delle risorse umane e materiali per la diagnosi e l’assistenza ai pazienti da HIV, attraverso l’aggiornamento delle tecniche e delle procedure e la standardizzazione delle stesse.

3. STRATEGIE

È stato ritenuto necessario avviare un piano di formazione "speciale" per l’HIV per il raggiungimento degli obiettivi precedentemente specificati.

Alcune caratteristiche delineano le strategie del piano:

1. l’orientamento operativo della formazione direttamente legata ad obiettivi educativi pertinenti alle funzioni che l’epidemia da HIV richiede agli operatori sanitari;

2. la continuità dell’attività di formazione;

3. il costante uso sia di metodi di valutazione e dell’impatto formativo che della qualità della formazione;

4. la disponibilità di risorse speciali che permettano sia il rimborso incentivante del tempo impiegato nella formazione, che l’organizzazione adeguata dell’attività;

5. la gestione locale del piano con uno stretto collegamento con l’attività di formazione nazionale, gestita a livello centrale.

4. RISORSE FINANZIARIE

1. La legge n. 135, all’articolo 1, lettera d), prevede lo stanziamento di una somma annua complessiva di lire 35 miliardi a favore delle Regioni e delle Province autonome per la remunerazione del tempo impiegato nell’attività di formazione ed aggiornamento professionale del personale dei reparti di ricovero di malattie infettive.

Tale somma è stata suddivisa per Regione tenendo conto del numero degli operatori che, a regime, saranno destinatari dell’attività formativa (tab. 1).

 

Tabella 1 - Distribuzione per regione di 35 miliardi per la formazione AIDS 1990

Regioni

65% posti letto

Casi AIDS

Numero operatori

Totale milioni

Piemonte

1555

877

608

2432

Val d’Aosta

68

0

17

68

Lombardia

2535

4125

1665

6660

P.A.Bolzano

319

49

92

368

P.A.Trento

180

48

57

228

Veneto

1172

716

472

1888

F.V.Giulia

349

87

109

436

Liguria

999

729

432

1728

E.Romagna

1476

1188

666

2664

Toscana

1457

755

553

2212

Umbria

323

65

97

388

Marche

612

208

205

820

Lazio

1942

1606

887

3548

Abruzzo

454

86

135

540

Molise

169

7

44

176

Campania

2873

395

817

3268

Puglia

1795

329

531

2124

Basilicata

360

20

95

380

Calabria

402

110

128

512

Sicilia

3090

434

881

3524

Sardegna

620

416

259

1036

Totale

22750

12250

8750

3500

 

2. Con delibera CIPE del 16 febbraio 1990 è stata assegnata alle Regioni e Province autonome, per organizzare l’attività di formazione, la somma di lire 8 miliardi, ripartiti secondo il criterio dei posti letto e quello della densità di popolazione (tab. 2).

 

Tabella 2 - Distribuzione per regione di 8 miliardi per la formazione AIDS 1990

Regioni

50% posti letto

50% popolazione

Totale milioni

Piemonte

273

304

577

Val d’Aosta

12

8

20

Lombardia

446

619

1065

P.A.Bolzano

56

30

86

P.A.Trento

32

31

63

Veneto

206

305

511

F.V.Giulia

61

84

145

Liguria

176

121

297

E.Romagna

259

273

532

Toscana

256

248

504

Umbria

57

57

114

Marche

108

99

207

Lazio

341

359

700

Abruzzo

80

88

168

Molise

30

23

 
Campania

505

402

907

Puglia

316

282

598

Basilicata

63

43

106

Calabria

71

150

221

Sicilia

543

359

902

Sardegna

109

115

224

Totale

4000

4000

8000

 

3. Infine tre miliardi sono stati assegnati all’Istituto superiore di sanità per il programma nazionale.

5. METODOLOGIA DIDATTICA

Al fine di standardizzare e coordinare le attività di formazione ed evitare incoerenze e contraddizioni, si rende necessario adottare una metodologia comune nell’organizzazione di corsi di formazione a livello centrale e locale.

La metodologia didattica suggerita per i corsi di formazione si inspira al Manuale di educazione alla salute dell’OMS di J.J. Guilbert, per gli operatori socio-sanitari.

Questa metodologia pone l’accento sull’interazione dinamica tra docenti e discenti, intesa a stimolare la partecipazione attiva di entrambe le componenti al processo di apprendimento.

Essa si basa sull’attenta identificazione delle funzioni operative richieste all’operatore in formazione, sulla traduzione di queste funzioni in obbiettivi educativi e sulla valutazione del raggiungimento degli stessi.

Inoltre il metodo deve tener conto che il partecipante all’attività di formazione non è totalmente privo di conoscenze sull’argomento oggetto di formazione, ma anzi, nella stragrande maggioranza dei casi, è proprio quello che vive quotidianamente più da vicino la problematica HIV.

Si tratta quindi di sfruttare non solo la conoscenza dell’"esperto" accademico, ma anche quella stessa dei partecipanti alla formazione offrendo loro un ruolo di protagonisti attivi del processo formativo.

La metodologia suggerita si avvale quindi di:

- Lezioni da parte di esperti del settore.

- Lavori di gruppo.

- Studio e discussione di casi emblematici.

- Esercizi e simulazioni pertinenti gli obbiettivi educativi.

- Valutazione dell’apprendimento.

- Valutazione della qualità didattica.

Lezioni da parte di esperti del settore

Trattasi di "docenti di contenuto" che trasmettono le proprie conoscenze e abilità didattiche per il raggiungimento degli obiettivi dei corsi.

Lavori di gruppo

La metodologia proposta prevede l’insegnamento in piccoli gruppi onde migliorare l’efficacia del processo di apprendimento. Nel gruppo avviene, infatti, il coinvolgimento di tutti i partecipanti attraverso una discussione che rispecchia il tema dei vari argomenti trattati e che prevede, per ogni caso analizzato, le possibili scelte operative finalizzate all’acquisto dell’informazione rilevante.

Studio e discussione di casi emblematici

La presentazione di studi di caso costituisce la base didattica su cui i partecipanti stessi organizzano le proprie attività di apprendimento, utilizzando le risorse umane, tecniche e professionali disponibili, sotto la guida di un docente e di un facilitatore.

Esercizi e simulazioni pertinenti agli obiettivi educativi

Trattasi di materiale didattico utilizzato per il raggiungimento degli obiettivi educativi dei corsi.

Valutazione

La valutazione dei risultati della formazione costituisce parte integrante del processo didattico.

È un processo continuo, che misura il raggiungimento degli obiettivi didattici e le qualità tecniche dell’insegnamento; la sua messa in atto consente di rivedere continuamente l’impostazione didattica per favorire le eventuali correzioni metodologiche necessarie.

Il sistema di valutazione comprende

Valutazione dell’apprendimento

Per poter valutare l’efficacia dell’intervento educativo si ritiene necessario confrontare le conoscenze dei partecipanti prima e dopo il corso. Un pre-test e un post-test permettono di valutare l’innalzamento del livello conoscitivo ed il raggiungimento degli obiettivi specifici del corso.

Il PRE-TEST consiste in una prova preliminare che accerta il livello conoscitivo dei partecipanti ai corsi.

Tale test deve essere formulato dal singolo docente attraverso un questionario di 5-10 domande a scelta multipla.

LA VALUTAZIONE FINALE di ogni corso sarà effettuata da POST-TEST consistente nella compilazione di un questionario possibilmente sempre di 5-10 domande a scelta multipla preparate dal docente sulla base del pre-test che verteranno sui contenuti delle lezioni del corso stesso.

Il risultato positivo della prova di valutazione sarà dato dai 2/3 di risposte esatte.

Valutazione della qualità didattica

Al fine di consentire la preparazione di corsi rispondenti alle esigenze formative delle categorie professionali coinvolte, è indispensabile avere uno strumento che permetta la valutazione continua sia dei contenuti che della metodologia dei corsi.

Un questionario sufficientemente dettagliato compilato dai partecipanti al termine del corso può servire a questo scopo.

6. DEFINIZIONE DEI RUOLI DIDATTICI

Ogni componente del processo formativo dovrebbe poter rispondere a specificate funzioni che ne ottimizzino l’efficienza. A questo fine se ne offre un sintetico profilo.

IL DOCENTE

Il docente è una persona che deve possedere una conoscenza approfondita del suo campo disciplinare, oltre che abilità didattiche.

Il suo ruolo consiste nell’offrire le conoscenze pertinenti agli obbiettivi educativi, attraverso le lezioni e rispondere ai quesiti espressi dai partecipanti ed emersi dal lavoro di gruppo.

I corsi di formazione nazionali sono anche destinati all’aggiornamento dei docenti sulle metodologie didattiche, per cui sarà preferibile considerare questa esperienza nella scelta dei docenti.

Questa è una scelta cruciale per la buona riuscita dei corsi per cui massima cura andrà posta nella scelta di persone sulla base della loro reale esperienza sulle infezioni da HIV, evitando criteri di altra natura.

Il numero dei docenti per corso è limitato (mediamente uno o due per giorno) perché compito del docente non è solo quello di curare la lezione, bensì di seguire l’intero processo di apprendimento nel modulo di sua competenza.

IL FACILITATORE (O ANIMATORE DI FORMAZIONE)

Il facilitatore o animatore di formazione è la figura chiave di un progetto di formazione; è un operatore che collabora alla promozione, alla realizzazione ed alla verifica delle attività formative dei corsi nell’ambito della propria Regione e in particolare:

- organizza ed attiva la situazione (insieme coordinato di elementi), predisponendo, favorendo, stimolando questo confronto con il nuovo oggetto di apprendimento che assimilato, fatto proprio, deve consentire lo sviluppo di nuovi comportamenti;

- contribuisce a promuovere e a realizzare l’analisi dei bisogni formativi, definisce sulla base di questi, gli obiettivi educativi e stimola il gruppo durante lo svolgimento dei corsi, all’analisi del problema.

Per assolvere alla funzione di facilitatore è indispensabile un periodo di preparazione metodologica di base, articolato in un vero e proprio "curriculum" al termine del quale il facilitatore dovrà cimentarsi, sotto la supervisione di esperti e dunque in un contesto protetto, nelle prime esperienze concrete di formazione.

È, pertanto, importante prevedere la partecipazione a momenti di apprendimento attivo già strutturati, quali i corsi nazionali di formazione per operatori socio-sanitari per la lotta alle infezioni da HIV.

IL PARTECIPANTE

Il partecipante svolge un ruolo attivo nel sistema dinamico che si viene a creare con i docenti e i facilitatori essendo protagonista/risorsa del processo di insegnamento-apprendimento.

7. MODALITÀ ORGANIZZATIVE

I corsi, per rispondere al metodo proposto, devono essere organizzati prevedendo un ruolo attivo del partecipante e spazio per i gruppi di lavoro: un numero di partecipanti possibilmente non superiore a 40 (che configura 5 gruppi di lavoro di 8 persone), in un’aula che disponga di tavoli di lavoro per gruppi, con materiali didattici per ogni partecipante.

Lo svolgimento dei corsi potrà effettuarsi in comune tra più Unità sanitarie locali.

Alcuni argomenti previsti nei corsi, saranno oggetto di formazione comune per diverse categorie di operatori.

Tutte le attività didattiche e l’organizzazione stessa dei corsi sono sottoposte a valutazione continua, processo analitico dell’esperienza didattica che deve essere utilizzato per aggiornare, correggere e riorientare i corsi successivi.

Si raccomanda che la valutazione sia non soltanto interna (descritta precedentemente), ma anche esterna, compiuta cioè da osservatori imparziali, che non abbiano partecipato alle attività didattiche stesse.

Allo scopo di assicurare al processo valutativo esterno coerenza metodologica e possibilità di confronto quantitativo e qualitativo su scala nazionale, i valutatori esterni potrebbero essere scelti nel contesto del nucleo operativo del piano di formazione per operatori socio-sanitari per la lotta all’AIDS collocato presso l’Istituto superiore di sanità o presso altri qualificati organismi esterni.

Le attività didattiche proposte non sono da intendersi episodiche, bensì costituenti un ciclo formativo continuo: i corsi di formazione e aggiornamento per il personale che opera presso i reparti di malattie infettive hanno, infatti, durata annuale, ma vengono proposti ogni anno, allo scopo di assicurare non soltanto una prima informazione corretta, bensì anche l’aggiornamento mirato e continuo degli operatori che iniziano il percorso formativo. È, quindi, necessaria in particolare una attenzione innovativa dei contenuti della didattica.

8. SETTORI DI INTERVENTO FORMATIVO

La tabella seguente illustra le aree funzionali ed i rispettivi settori specifici di formazione per il personale medico della posizione funzionale iniziale ed infermieristico.

Nella stessa tabella 3 sono riportate le ore di didattica per settore e la loro relativa distribuzione percentuale.

 

Tabella 3 - Piano regionale di formazione per personale addetto all’assistenza di pazienti HIV - Percentuale e numero di ore didattiche

Funzioni

Contenuti

Medici Percentuale

Infermieri Percentuale

Medici n. ore

Infermieri n.ore

Assistenza

30

41

17

23

  Clinica

5

5

3

3

Diagnostica

5

5

3

3

Terapia

5

5

3

3

Nursing

5

21

3

11

Organizzazione

10

5

5

3

Prevenzione

15

22

9

12

  Sorveglianza

5

5

3

3

Protezione

5

12

3

6

Gestione dati

5

5

3

3

Didattica

15

10

8

6

  Didattica

10

5

5

3

Comunicazione

5

5

3

3

Scienze umane

20

14

11

8

  Psico-sociale

6

6

4

4

Counselling

6

3

3

2

Bioetica

4

2,5

2

1

Medico-legale

5

2,5

3

1

Discipline scientifiche

20

13

11

7

  Virologia

5

2,5

3

1

Immunologia

5

3

3

2

Epidemiologia

5

5

3

3

Microbiologia

5

2,55

2

1

Totale

100

100

56

56

*Le ore sono ottenute arrotondando alla cifra intera.

 

Un elenco dei possibili argomenti da sviluppare in questi corsi di formazione per quanto concerne il personale medico ed infermieristico è fornito in allegato 1. Per quanto riguarda il personale ausiliario gli argomenti saranno formulati sulla base di quanto previsto per il personale infermieristico, per le specifiche materie che costituiscono oggetto della formazione

10. ORGANIZZAZIONE DI CORSI

Dalla combinazione della tabella 1 e della tabella 3 è possibile vedere, in tabella 4, come ogni Regione abbia un considerevole numero di corsi da organizzare ogni anno per questo specifico provvedimento.

Appare evidente che questa mole di lavoro, cui bisogna aggiungere anche l’attività didattica per il personale ausiliario nonché quella riguardante gli altri settori diversi dai reparti di malattie infettive, richiede una minima, dedicata struttura regionale, che si occupi a tempo pieno della realizzazione di programmi formativi.

Tale struttura dovrebbe, in particolare, svolgere i seguenti compiti:

- curare le attività amministrative connesse all’organizzazione dei corsi;

- assicurare la possibilità a tutto il personale interessato della Regione di partecipare ai corsi;

- garantire la dovuta omogeneità dei corsi in ambito regionale, con riguardo sia alla metodologia che ai contenuti;

- approntare un sistema di valutazione che consenta di quantificare l’innalzamento del livello conoscitivo dei partecipanti, l’appropriatezza della metodologia adottata e le capacità didattiche di docenti e facilitatori;

- mantenere rapporti di collaborazione ed interscambio di informazioni ed esperienze con Programma nazionale di formazione.

 

Tabella 4 - Programma regionale annuo: ore didattiche e corsi (assumendo 56 ore/anno e 40 partecipanti per corso)

Regioni

Numero operatori

Ore Didattiche

Numero di corsi

Piemonte

608

34048

15

Val d’Aosta

17

952

1

Lombardia

1665

93240

42

P.A.Bolzano

92

5152

2

P.A.Trento

57

3192

1

Veneto

472

26432

12

F.V.Giulia

109

6104

3

Liguria

432

24192

11

E.Romagna

666

37296

17

Toscana

553

30968

14

Umbria

97

5432

2

Marche

205

11480

5

Lazio

887

49672

22

Abruzzo

135

7560

3

Molise

44

2464

1

Campania

817

45752

20

Puglia

531

29736

13

Basilicata

95

5320

2

Calabria

128

7168

3

Sicilia

881

49336

22

Sardegna

259

14504

6

Totale

8750

490000

219

 

Allegato 1
ARGOMENTI SUGGERITI PER I CORSI DI
FORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO
PROFESSIONALE SULLE INFEZIONI DA HIV

SETTORE: Assistenza

CONTENUTO: Clinica

Argomenti:

  - La definizione di caso;

  - le classificazioni cliniche;

  - l’infezione acuta iniziale da HIV;

  - il follow-up clinico dell’infetto asintomatico;

  - la clinica dell’infezione da HIV sintomatica:

   ARC

   AIDS

   a) le infezioni opportunistiche

   b) le neoplasie

  - manifestazioni cliniche di interesse specialistico:

   a) neurologia/psichiatria

   b) oculistica

   c) dermatologia

   d) gastroenterologia

   e) nefrologia

   f) ematologia

  - la clinica di altre patologie associate all’HIV (con elementi di diagnostica differenziale).

 

CONTENUTO: Diagnostica

Argomenti:

  - La diagnosi di infezione da HIV:

   a) la diagnosi sierologica

   b) la diagnosi diretta

  - il protocollo diagnostico standard;

  - i principali markers di progressione della malattia;

  - la diagnosi delle neoplasie

  - sensibilità, specificità e valore predittivo di un test;

  - prospettive per il futuro.

 

CONTENUTO: Terapia

Argomenti:

  - La terapia antivirale;

  - terapia antivirale negli asintomatici ad alto rischio;

  - terapia delle infezioni opportunistiche;

  - terapia delle neoplasie;

  - terapia sintomatica;

  - terapia intensiva;

  - interazioni indesiderate tra farmaci;

  - cenni sulla conduzione di studi clinici controllati;

  - prospettive per il futuro.

 

CONTENUTO: Nursing/Tecnica

Argomenti:

  - I principi base del buon nursing;

  - le precauzioni per evitare il contagio da paziente a paziente;

  - la gestione dei rifiuti speciali;

  - il management dei materiali a rischio;

  - disinfezione e sterilizzazione in reparto;

  - problematiche ambientali relative all’HIV e misure di controllo;

  - i messaggi di educazione sanitaria che possono essere trasmessi dal personale infermieristico.

 

CONTENUTO: Organizzazione

Argomenti:

  - Elementi generali di management;

  - analisi delle procedure di screening, diagnosi, follow-up e terapia richieste per una gestione ottimale delle infezioni da HIV in ambito ospedaliero e relativi costi (analisi dei bisogni);

  - analisi della situazione attuale e delle potenzialità della struttura esistente (analisi delle risorse);

  - studio di fattibilità di un programma di prevenzione e assistenza al paziente infetto da HIV;

  - ideazione di una struttura operativa e relativa stesura di un piano d’azione;

  - messa in opera del programma;

  - supervisione;

  - monitoraggio e valutazione.

 

SETTORE: Prevenzione

CONTENUTO: Sorveglianza

Argomenti:

  - Definizione e scopi della sorveglianza;

  - organi che si occupano di sorveglianza a livello locale (regionale) e centrale nazionale);

  - dati necessari per seguire l’andamento dell’epidemia;

  - dubbi e controversie sulle schede di notifica statistica.

 

CONTENUTO: Protezione

Argomenti:

  - Le categorie a rischio in ambiente ospedaliero;

  - le manovre e i comportamenti "a rischio" del personale sanitario;

  - la quantificazione del rischio per categoria e modalità;

  - le misure di protezione e prevenzione del rischio;

  - l’eliminazione dei rifiuti infetti

  - la profilassi post-esposizione.

 

CONTENUTO: Gestione dati

Argomenti:

  - Principi generali di gestione di una banca dati;

  - corretta raccolta dei dati;

  - cosa può fare e cosa non può fare un computer;

  - softwares gestionali (esperienze pratiche al computer).

 

SETTORE: Didattica

CONTENUTO: Didattica

Argomenti:

  - Principi e metodi del processo di apprendimento per problemi;

  - costruzione di casi studio;

  - tecnica di conduzione di un piccolo gruppo di discenti;

  - tecniche per la presentazione di una relazione;

  - preparazione ed uso di materiali didattici.

 

CONTENUTO: Comunicazione

Argomenti:

  - Gli atteggiamenti che favoriscono la comunicazione;

  - le tecniche di comunicazione col malato;

  - la scelta dei messaggi positivi;

  - la comunicazione non verbale;

  - comunicare col malato terminale.

 

SETTORE: Scienze umane

CONTENUTO: Aspetti psico-sociali

Argomenti:

  - Problematiche emotive del malato di AIDS;

  - rete assistenziale socio-sanitaria;

  - indicazioni per proseguire l’assistenza psico-sociale alla dimissione dal reparto clinico;

  - il ruolo del volontariato.

 

CONTENUTO: Il counselling

Argomenti:

  - Gli scopi del counselling e i suoi requisiti essenziali;

  - il counselling prima e dopo il test;

  - le tecniche d’intervento più opportune nelle varie situazioni;

  - il setting appropriato per il counselling.

 

CONTENUTO: Bioetica

Argomenti:

  - Aspetti etici della prevenzione e del trattamento dell’AIDS;

  - i limiti imposti dall’etica alla conduzione di studi clinici;

  - l’approccio al malato terminale;

  - il rapporto col malato "scomodo" (tossicodipendente, omosessuale, prostituta, etc.).

 

CONTENUTO: Aspetti medico-legali

Argomenti:

  - Il segreto professionale;

  - AIDS e assicurazioni sociali.

 

SETTORE: Discipline scientifiche

CONTENUTO: Virologia

Argomenti:

  - La struttura molecolare del virus;

  - l’origine del virus;

  - i meccanismi patogenetici.

 

CONTENUTO: Immunologia

Argomenti:

  - Aggiornamenti sulla fisiopatologia del sistema immunitario;

  - interazione tra virus HIV e cellule del sistema immunitario;

  - la progressione del danno immunitario;

  - prospettive di terapia immunologica.

 

CONTENUTO: Epidemiologia

Argomenti:

  - Concetti di epidemiologia generale;

  - concetti di epidemiologia delle malattie infettive;

  - principali modalità di trasmissione dell’HIV;

  - pattern epidemiologici;

  - metodi epidemiologici usati in Italia nello studio della diffusione dell’HIV;

  - ruolo del medico nella sorveglianza epidemiologica dell’infezione da HIV.

CONTENUTO: Microbiologia

Argomenti:

  - I possibili agenti di infezioni opportunistiche nell’AIDS;

  - la patogenesi delle infezioni opportunistiche;

  - la diagnosi delle infezioni opportunistiche.


DECRETO MINISTERIALE 14 DICEMBRE 1990
(in Gazzetta Ufficiale 2 aprile 1991 n. 77)

Approvazione del programma di interventi urgenti
per la lotta all’AIDS

 

IL MINISTRO DEL BILANCIO E DELLA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA DI CONCERTO
CON IL MINISTRO DELLA SANITÁ

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, concernente il programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Visto in particolare il terzo comma dell’articolo 2 della predetta legge che demanda al CIPE l’approvazione dei programmi di intervento in materia di costruzione e ristrutturazione e l’individuazione di uno o più soggetti incaricati dell’espletamento, in conncessione di servizi, dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma e dispone che la deliberazione del CIPE sia resa esecutiva con decreto del Ministro del bilancio e della programmazione economica, di concerto con il Ministro della sanità;

Vista la deliberazione del CIPE in data 28 giugno 1990 che affida al Ministro della sanità l’incarico di formulare proposte in ordine alla scelta delle società incaricate dell’espletamento, in concessione di servizi, dei compiti organizzativi afferenti all’esecuzione del programma;

Visto l’avviso di prequalificazione del Ministero della sanità in data 9 luglio 1990 e le successive proposte al CIPE in data 27 luglio e 2 agosto 1990;

Vista la deliberazione CIPE del 3 agosto 1990 di approvazione del programma e di individuazione delle concessionarie;

DECRETA:

Articolo 1

È reso esecutivo il piano di interventi di costruzione e ristrutturazione suddiviso per Regioni e Province autonome e con l’indicazione delle localizzazioni e del dimensionamento delle strutture da realizzare approvato dal CIPE nella seduta del 3 agosto 1990. Il piano è riportato nell’allegato 1 che fa parte integrante del presente decreto.

Articolo 2

Sono individuati, per gli effetti dell’articolo 2, comma terzo, della legge n. 135 del 1990, i seguenti soggetti:

Consorzio Con.Somi per l’area 1 (Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia, B/olzano, Trento, Friuli-Venezia Giulia, Liguria).

Consorzio Fiat Engineering-Ispredil-STS per l’area 2 (Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Lazio).

Consorzio Med-In per l’area 3 (Marche, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna).

(sono omesse le tabelle)