BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 4

DECRETO PRESIDENTE CONSIGLIO
DEI MINISTRI
17 LUGLIO 1992
(in Gazzetta Ufficiale 21 luglio 1992 n. 170)

Delega al Ministro della sanità per l’esercizio delle
funzioni di presidente del Comitato interministeriale
per la lotta all’AIDS, a norma dell’articolo 8 della
legge 5 giugno 1990, n. 135

 

IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI:

Vista la legge 23 agosto 1981, n. 400;

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135;

Considerato che, a norma dell’articolo 8 della legge 5 giugno 1990, n. 135, è stato istituito, presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, il Comitato interministeriale per la lotta all’AlDS;

Ritenuto opportuno delegare al Ministro della sanità le funzioni di Presidente del predetto Comitato;

DECRETA:

Il Ministro della sanità, on. prof. Francesco De Lorenzo, è delegato ad esercitare le funzioni di Presidente del Comitato interministeriale per la lotta all’AIDS.


DELIBERAZIONE CIPE 13 OTTOBRE 1992
(in Gazzetta Ufficiale 7 novembre 1992 n. 203)

Ripartizione di quote del fondo sanitario nazionale
destinate al finanziamento di alcuni interventi previsti
dall’articolo 1 della legge 5 giugno 1990, n. 135 -
Anno 1992

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito nella legge 29 febbraio 1980, n. 33, recante norme per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

Visto il primo comma dell’articolo 6 del citato decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito nella legge 29 febbraio 1980, n. 33, che prevede che dal primo gennaio 1980 le assegnazioni trimestrali di fondi alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano saranno effettuate con le modalità previste dal secondo comma dell’articolo 51 della citata legge n. 833/1978;

Visto l’articolo 8, comma 14, della legge 22 dicembre 1986, n. 910, che stabilisce che la determinazione dello stanziamento annuale del fondo sanitario nazionale avvenga con le modalità previste dall’articolo 19, comma 14, della legge 22 dicembre 1984, n. 887;

Vista la legge 30 dicembre 1991, n. 412, concernente disposizioni in materia di finanza pubblica;

Visto in particolare, il primo comma dell’articolo 4 della suddetta legge n. 412/91 che demanda al Governo d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, di determinare i livelli di assistenza sanitaria da assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale, nonché gli standards organizzativi e di attività da utilizzare per il calcolo del parametro capitario di finanziamento di ciascun livello assistenziale per l’anno 1992;

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, concernente il programma di interventi urgenti per la lotta all’AIDS;

Visto, in particolare, l’articolo 1, comma 1, lettere c, d ed e, e comma 2, della legge 5 giugno 1990, n. 135, che determina, tra l’altro, gli specifici interventi di carattere poliennale riguardanti l’assunzione di personale medico ed infermieristico, lo svolgimento dei corsi di formazione ed aggiornamento professionale, il potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti, nonché il trattamento domiciliare dei soggetti affetti da AIDS, nell’ambito del programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Considerato che in base alle disposizioni della predetta legge n. 135/90 il finanziamento degli interventi considerati avviene con quote annuali del fondo sanitario nazionale di parte corrente vincolate allo scopo;

Vista la legge 26 giugno 1990, n. 162, recante aggiornamenti, modifiche ed integrazioni alla legge 22 dicembre 1975, n. 685, concernente la prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza;

Visto, in particolare, l’articolo 27 della predetta legge 162/1990, in base al quale è previsto che la determinazione dell’organico e delle strutture organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze (SERT), da istituire presso ogni Unità sanitaria locale, sia affidata al Ministro della sanità che vi provvede con proprio decreto, di concerto con il Ministro per gli affari sociali;

Considerato che il predetto articolo 27 della legge 162/1990 prevede per il potenziamento dei servizi pubblici per le tossicodipendenze, un finanziamento pari a 240,600 miliardi di lire per ciascuno degli anni 1991 e 1992 (la quota ’90 pari a 30 miliardi di lire è stata assegnata con precedente deliberazione del 12.3.91), a valere su corrispondenti quote del fondo sanitario nazionale vincolate allo scopo ai sensi dell’articolo 17 della legge 22 dicembre 1994, n. 887;

Viste le precedenti deliberazioni con le quali sono stati assegnati alle Regioni 59.055 miliardi a titolo di acconto sul fondo sanitario nazionale di parte corrente, in attesa dell’adozione del provvedimento previsto dal citato articolo 4 delle legge 412/91;

Preso atto delle risultanze cui è pervenuta la Commissione tecnica prevista dal citato articolo 4 della legge 412/91 e delle intese intervenute tra il Governo e le Regioni in sede di Conferenza Stato-Regioni relative alla riquantificazione della spesa sanitaria di parte corrente per il 1992;

Ravvisata la necessità di procedere alla ripartizione delle attuali disponibilità del fondo sanitario nazionale per la parte indistinta, al netto degli acconti già corrisposti alle Regioni;

Vista la proposta del Ministro della sanità in data 7 ottobre 1992 concernente la ripartizione tra le Regioni e le Province 22.333,4 miliardi in via indistinta, comprensiva del fondo di riequilibrio di cui al citato articolo 4 della legge 412/91 nonché l’assegnazione alle medesime delle somme di lire 240,6 miliardi per il finanziamento dei SERT e lire 253 miliardi per gli interventi relativi alla prevenzione dell’AIDS;

Considerato che la Conferenza Stato-Regioni ha espresso il proprio parere in data 30 settembre 1992;

DELIBERA

A valere sulle residue disponibilità del fondo sanitario nazionale 1992 – parte corrente – sono assegnata alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano le seguenti somme:

a) lire 22.333.400.000 in via indistinta, comprensive delle somme relative al fondo di riequilibrio di cui all’articolo 4 della legge 412/91.

Detto importo è ripartito, come da allegata tabella a) che fa parte integrante della presente deliberazione;

b) lire 240.600.000.000 per il potenziamento dei servizi pubblici per le tossicodipendenze (SERT).

La predetta somma è ripartita come da allegata tabella b) che fa parte integrante della presente deliberazione, e la sua erogazione avverrà secondo le modalità di svincolo previste dall’articolo 17 della leqge 22 dicembre 1984, n, 887;

c) lire 253.000.000.000 per gli interventi per la prevenzione dell’AIDS di cui:

– lire 120.000.000.000 per il potenziamento degli organici dei reparti di malattie infettive;

- lire 35.000.000.000 per lo svolgimento dei corsi di formazione e aggiornamento professionale;

– lire 38.000.000.000 per i1 potenziamento dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti;

– lire 60.000.000.000 per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate.

Le predette somme sono ripartite come da allegata tabella c) che fa parte integrante della presente deliberazione.

(sono omesse le tabelle)


DECRETO PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
20 OTTOBRE 1992
(in Gazzetta Ufficiale 22 ottobre 1992 n. 249)

Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni
per l’attivazione dei posti di assistenza
a ciclo diurno negli ospedali

 

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, recante un programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l"AIDS, ed in particolare l’articolo 1 che prevede, nell’ambito degli interventi riguardanti la costruzione e ristrutturazione dei posti letto nei reparti di ricovero la realizzazione di spazi per l’attività di ospedale diurno, funzionalmente aggregati alle unità operative di degenza, nel rapporto di un posto di assistenza ospedaliera diurna per ogni cinque posti di degenza ordinari tra loro pienamente equivalenti agli effetti degli standard di personale;

Ritenuto che, in connessione con detta previsione, l’ articolo 1 della citata legge n. 135 del 1990 stabilisce che con atto di indirizzo e coordinamento da emanare ai sensi dell’articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, siano definiti criteri uniformi per l’attivazione da parte delle Unità sanitarie locali di posti di assistenza ospedaliera diurna, "con particolare riguardo ai reparti di malattie infettive e alle specifiche esigenze di diagnosi a cura delle infezioni da HIV";

Considerato che, in aderenza al contenuto letterale della norma, la emananda disciplina, pur avendo origine dalla esigenza di regolamentare la materia per il settore delle malattie infettive, nel contesto delle misure di riorganizzazione e potenziamento dei servizi previsti dalla legge n. 135 del 1990, deve riguardare tutta l’area ospedaliera e perciò, in termini generali, richiede di puntualizzare le caratteristiche peculiari dell’attività di cui trattasi; precisandone tra l’altro gli elementi distintivi rispetto a quella ambulatoriale e a quella di degenza ordinaria;

Vista la legge 23 ottobre 1985, n. 595, contenente disposizioni sulla programmazione sanitaria e sulla riorganizzazione ospedaliera, e in particolare le norme contenute nell’articolo 10 circa l’obbligo di destinare gli spazi ospedalieri resisi disponibili per effetto delle misure di riorganizzazione e ridimensionamento, in quanto riferibili ad eccedenze di posti letto, in modo prioritario ad attività di ospedalizzazione diurna;

Visto l’articolo 4, comma 2, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, che demanda alle Regioni e Province autonome la riorganizzazione della rete ospedaliera, prevedendo la obbligatoria attivazione di strutture di assistenza ospedaliera diurna;

Considerato che con le richiamate disposizioni e in modo particolare con quelle contenute nella legge 5 giugno 1990, n. 135, sono stati stabiliti gli idonei presupposti di carattere generale affinché l’assistenza diurna possa avere la naturale diffusione nel nostro sistema ospedaliero, entro i limiti dimensionali che l’esperienza indica come ottimali nei diversi settori, per corrispondere ad esigenze sia dei pazienti, al fine di evitare le degenze non necessarie, sia della stessa organizzazione ospedaliera, onde meglio utilizzarne le strutture;

Ritenuto che con il previsto atto di indirizzo e coordinamento devono essere dettati uniformi criteri ed indirizzi anche in ordine a taluni problemi connessi all’attività di cui trattasi, quali l’applicazione del ticket, la concessione dei farmaci per l’utilizzazione a domicilio, l’applicabilità dell’istituto dell’incentivazione della produttività, l’opportunità della adozione di una scheda nosologica standardizzata a livello nazionale;

Tenuto conto degli approfondimenti effettuati, nell’ambito della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS;

Visto l’articolo 5, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833

Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 30 luglio 1992;

Visto l’articolo 1, comma 1. lettera hh), della legge 12 gennaio 1991, n. 13;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri adottata nella riunione del 15 ottobre 1992, su proposta del Ministro della sanità, di concerto Con il Ministro per gli affari regionali;

DECRETA:

È approvato il seguente atto di indirizzo. e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali.

Articolo 1
Assistenza ospedaliera diurna

1. Per l’erogazione di prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportino la necessità del ricovero ordinario e che per loro natura e complessità di esecuzione richiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica continua, non attuabile in ambito ambulatoriale, sono destinate dalle Unità sanitarie locali, sulla base delle indicazioni fornite dalle Regioni e Province autonome. ambienti dedicati all’assistenza ospedaliera diurna.

2. L’attività erogata presso le strutture dove è svolta l’assistenza ospedaliera diurna è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricovero in forma programmata, ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione d prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche. L’impegno operativo richiesto nelle attività di assistenza diurna deve di regola comportare, per ciascuna giornata, la trattazione di un numero di casi non superiore al doppio dei posti istituiti.

Articolo 2
Posti letto equivalenti ed organici

1. Fermo restando quanto previsto dall’articolo 1 della legge 5 giugno 1990, n. 135, circa il numero dei posti di assistenza ospedaliera diurna da realizzare nei reparti di ricovero di malattie infettive e negli altri reparti prevalentemente impegnati nell’assistenza ai casi di AIDS secondo i piani regionali, nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti da istituire è determinato con provvedimento regionale, sentite le Unità sanitarie locali interessate, entro una media regionale del dieci per cento del numero dei posti letto di dotazione ordinaria.

2. In conformità alle disposizioni contenute nelle norme richiamate nelle premesse, i posti letto equivalenti di assistenza diurna sono attivati, nella attuale fase di ristrutturazione del sistema ospedaliero, esclusivamente mediante la conversione di un numero corrispondente di posti letto ordinari in ambito regionale, entro il limite complessivo di cui all’articolo 4 della legge 30 dicembre 1991, n. 412.

3. Con il provvedimento di conversione di cui al comma 2 è rideterminato, in diminuzione, il fabbisogno di personale dei posti di degenza ordinaria. Fatto salvo quanto previsto per i reparti di malattie infettive, al fabbisogno di personale per i posti di assistenza ospedaliera diurna si provvede, a seconda delle esigenze specifiche, nei limiti della predetta diminuzione, ferma restando l’unicità della dotazione organica per i posti di degenza ordinaria e a ciclo diurno.

4. Le norme concernenti il funzionamento, nonché le attribuzioni e le responsabilità del personale nei reparti di ricovero ordinario si applicano, per quanto compatibili, anche all’assistenza ospedaliera diurna.

5. Nell’ambito delle disposizioni concernenti l’incentivazione della produttività per obiettivi, di cui agli Accordi di lavoro del comparto sanitario, le Regioni e Province autonome destinano specifiche risorse allo sviluppo delle attività di assistenza ospedaliera diurna.

Articolo 3
Ubicazione delle strutture

1. I posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna sono.di regola ubicati in contiguità con le rispettive unità ordinarie di degenza al fine di favorire l’opportuna integrazione operativa e del personale, nonché l’utilizzazione comune delle risorse strumentali. Nel caso in cui le condizioni ambientali rendano necessaria l’utilizzazione di spazi separati deve essere comunque garantito il collegamento tra le due attività e il relativo coordinamento funzionale.

Articolo 4
Regolamentazione dell’attività dei posti letto equivalenti

1. L’attività dei posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna è disciplinata mediante apposito regolamento dell’Unità sanitaria locale diretto a stabilire, sulla base di . indirizzi regionali, i criteri per la programmazione del lavoro, le assegnazioni di organico le modalità di accettazione, il collegamento con i vari servizi e in particolare con quelli di diagnostica per immagini e di laboratorio, nonché i rapporti con i pazienti e con i loro familiari e, in particolare, con il medico curante al fine di garantire la necessaria continuità assistenziale. .

2. Per ciascun ricovero o ciclo programmato di ricoveri di assistenza diurna è compilata una cartella clinica distinta rispetto a quella riguardante i ricoveri in regime di degenza ordinaria. Le attività prestate sono altresì registrate in schede nosologiche contraddistinte da un numero progressivo e da un numero di codice diversi rispetto a quelli del ricovero ordinario conformi al modello da predisporsi a cura del Ministero della sanità, al fine di garantire una separata evidenza dei dati nell’ambito delle rilevazioni statistiche ed epidemiologiche.

3. l dati relativi all’attività delle strutture di assistenza ospedaliera diurna sono comunicati al Ministero della sanità e alla Regione attraverso modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle Unità sanitarie locali, definiti ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 17 maggio 1984, relativo alla disciplina dei flussi informativi.

Articolo 5
Verifiche e revisioni organizzative

1. L’attività dei posti letto equivalenti di assistenza ospedaliera diurna è soggetta a periodica verifica da parte della Regione al fine di accertare, tra l’altro, la permanenza degli elementi di proficuità e qualità dei servizi resi anche dal punto di vista economico e gestionale.

2. Qualora a seguito delle verifiche effettuate il numero dei posti istituiti risulti non corrispondente alle effettive necessità, con provvedimento della Regione se ne dispone la immediata rideterminazione anche in deroga al limite indicato nell’articolo 1. Ai fini dei provvedimenti da assumere in materia sono da considerare ottimali gli indici di attività di seguito specificati:

a) indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad uno e non superiore a due per ciascun giorno di funzionamento;

b) funzionamento della struttura per non meno di duecentocinquanta giorni all’anno;

c) tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100 per cento, con riferimento ai parametri di cui alle lettere a) e b).

2. Nel caso di comune utilizzazione degli ambienti destinati all’attività a ciclo diurno da parte di più unità operative, l’attività di ciascuna di esse deve essere distintamente valutata anche ai fini di cui al presente articolo.

Articolo 6
Prestazioni specialistiche e farmaci

1. In relazione alla sostanziale equivalenza delle attività prestate nei posti letto di assistenza ospedaliera diurna con le attività di ricovero ordinario e avuto riguardo alle connessioni esistenti tra i trattamenti praticati nei due regimi, le prestazioni specialistiche di diagnostica strumentale e di laboratorio e le somministrazioni di farmaci nell’assistenza ospedaliera diurna non sono soggetto alla partecipazione alla spesa da parte dell’assistito. Nell’ambito dei cicli di cura programmati, possono essere concessi all’ospedale anche eventuali farmaci che l’assistito debba assumere al proprio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero.

2. Non possono rientrare nel regime di assistenza ospedaliera diurna le prestazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma di interventi di tipo multiprofessionale e plurispecialistico da attuare nell’ambito di uno o più ricoveri programmati. Nel caso di erogazione di dette prestazioni nel regime di assistenza ospedaliera diurna senza che ne ricorrono le previste condizioni, si procede al recupero delle quote di partecipazione dovute dall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica.

Articolo 7
Norme particolari per i reparti ospedalieri
di malattie infettive

1. Tra i compiti dei reparti ospedalieri di malattie infettive rientrano, oltre alle attività dì ricovero ordinario e di assistenza ospedaliera diurna, quelli previsti nell’atto di intesa approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome nella seduta del 7 novembre 1991, nonché gli adempimenti connessi all’attuazione del trattamento a domicilio di soggetti affetti da AIDS e patologie correlate a norma delle disposizioni contenute nell’atto di indirizzo e coordinamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 14 settembre 1991.

Articolo 8
Attuazione e verifiche

1 All’attuazione di quanto disposto dal presente atto provvedono le Regioni e le Province autonome.

2. Le spese in conto capitale per l’adeguamento degli spazi ospedalieri alle funzioni di assistenza ospedaliera diurna, comprese le attrezzature e l’arredamento, fanno carico agli stanziamenti di cui all’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n 67, nonché gli stanziamenti in conto capitale del fondo sanitario nazionale. Per il settore delle malattie infettive si provvede con le disponibilità di cui alla legge 5 giugno 1990, n 135.

Entro sei mesi dalla data di pubblicazione del presente atto nella Gazzetta Ufficiale, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome verifica le iniziative assunte, per ciascuna Regione e Provincia autonoma, ai fini dell’attivazione dei posti di assistenza ospedaliera diurna.


DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992 N. 502
(in Gazzetta Ufficiale 30 dicembre 1992 n. 305)

Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421

 

..... omissis ...

Titolo VI
Norme finali e transitorie

Articolo 18
Norme finali e transitorie

1. Il Governo, con atto regolamentare, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, adegua la vigente disciplina concorsuale del personale del Servizio sanitario nazionale alle norme contenute nel presente decreto ed alle norme emanate in applicazione dell’articolo 2 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, in quanto applicabili, prevedendo:

i requisiti specifici, compresi i limiti di età, per l’ammissione;

i titoli valutabili ed i criteri di loro valutazione;

le prove di esame;

la composizione delle commissioni esaminatrici;

le procedure concorsuali;

le modalità di nomina dei vincitori;

le modalità ed i tempi di utilizzazione delle graduatorie degli idonei.

2. Fino alla data di entrata in vigore del decreto di cui al comma 1 e salvo quanto previsto dal decreto legislativo di cui all’articolo 2 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, i concorsi continuano ad essere espletati secondo la normativa del D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761, e successive modificazioni ed integrazioni ivi compreso l’articolo 9 della legge 20 maggio 1985, n. 207. Per un quinquennio a decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto nei concorsi pubblici per l’accesso alla posizione funzionale già corrispondente al decimo livello del ruolo sanitario il 40 per cento dei posti che si renderanno vacanti sono riservati al personale di ruolo della disciplina nella posizione funzionale corrispondente al nono livello in servizio presso la unità sanitaria locale o l’azienda ospedaliera che bandisce il concorso. Ai predetti concorsi i medici specialisti ambulatoriali di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 28 settembre 1990, n. 316, possono partecipare in deroga al requisito dell’età. Il personale collocato nella posizione funzionale corrispondente al decimo livello é inquadrato, in prima applicazione, nel primo livello dirigenziale; il personale collocato nella posizione funzionale corrispondente all’undicesimo livello é collocato nel secondo livello dirigenziale. Il personale di ruolo che resta in servizio con la qualifica di assistente medico é rappresentato, ai fini della contrattazione, nell’area dirigenziale medica.

3. A decorrere dal 1° gennaio 1994, i concorsi per la posizione funzionale iniziale di ciascun profilo professionale del personale laureato del ruolo sanitario di cui al D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761, e successive modificazioni e integrazioni, per i quali non siano iniziate le prove di esame, sono revocati; a decorrere dalla stessa data non possono essere utilizzate le graduatorie esistenti per la copertura dei posti vacanti, salvo che per il conferimento di incarichi temporanei non rinnovabili della durata di otto mesi su autorizzazione della Regione per esigenze di carattere straordinario. In mancanza di graduatorie valide, si applica l’articolo 9, comma 17 e seguenti della legge 20 maggio 1985, n. 207.

4. Nelle pubbliche selezioni per titoli, di cui all’articolo 4 della legge 5 giugno 1990, n. 135, fermo restando il punteggio massimo previsto per il curriculum formativo e professionale dalle vigenti disposizioni in materia, é attribuito un punteggio ulteriore, di uguale entità massima, per i titoli riguardanti le attività svolte nel settore delle infezioni da HIV. I vincitori delle pubbliche selezioni sono assegnati obbligatoriamente nelle unità di diagnosi e cura delle infezioni da HIV e sono tenuti a permanere nella stessa sede di assegnazione per un periodo non inferiore a cinque anni, con l’esclusione in tale periodo della possibilità di comando o distacco presso altre sedi. Nell’ambito degli interventi previsti dall’articolo 1, comma 1, lettera c), della legge 5 giugno 1990, n. 135, le Università provvedono all’assunzione del personale medico ed infermieristico ivi contemplato delle corrispondenti qualifiche delle aree tecnico-scientifica e socio-sanitaria.

5. Per quanto non previsto dal presente decreto le Unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere si adeguano ai principi stabiliti dal decreto legislativo emanato ai sensi dell’articolo 2 della legge 23 ottobre 1992, n. 421.

6. Il Ministro della sanità, con proprio decreto, disciplina l’impiego nel Servizio sanitario nazionale di sistemi personalizzati di attestazione del diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa, prevedendo a tal fine anche l’adozione di strumenti automatici atti alla individuazione del soggetto ed alla gestione dell’accesso alle prestazioni.

7. Restano salve le norme previste dai Decreti del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 616, n. 618, e n. 620, con gli adattamenti derivanti dalle disposizioni del presente decreto da effettuarsi con decreto del Ministro della sanità di concerto con il Ministro del tesoro, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome. A decorrere dal 1° giugno 1994 le entrate e le spese per l’assistenza sanitaria all’estero in base ai Regolamenti della Comunità Europea e alle convenzioni bilaterali di sicurezza sociale sono imputate, tramite le Regioni, ai bilanci delle Unità sanitarie locali di residenza degli assistiti. I rapporti finanziari di cui al presente comma sono definiti in sede di ripartizione del fondo sanitario nazionale.

8. Ferma restando la disciplina di cui all’articolo 6, comma 4, del decreto legge 19 settembre 1992, n. 384, convertito con modificazioni dalla legge 14 novembre 1992, n. 438 in materia di determinazione del tetto massimo di spesa per la fruizione dell’assistenza farmaceutica nei confronti dei soggetti ivi contemplati, le Regioni possono prorogare fino al 1° febbraio 1993 la decorrenza degli effetti della disciplina medesima.

.... omissis ...


DECRETO MINISTERIALE 30 DICEMBRE 1992
(in Gazzetta Ufficiale 13 gennaio 1993 n. 9)

Misure dirette ad escludere il rischio di infezione
da HIV2 da trasfusioni di sangue e
somministrazione di emoderivati

 

IL MINISTRO DELLA SANITÀ

Vista la legge 4 maggio 1990, n. 107, sulla disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasma derivati.

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, articolo 4, primo comma. n. 6, e articolo 6, primo comma, lettera c);

Visto il decreto ministeriale 15 gennaio 1991 sull’accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emoderivati;

Vista la propria circolare n. 68 del 1978 avente ad oggetto il controllo dell’HbS Ag su ogni singolo prelievo di sangue o plasma;

Visto il decreto ministeriale 15 gennaio 1988, n. 14, contenente disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni da HIV;

Visto il decreto ministeriale 21 luglio 1990 su misure dirette ad escludere il rischio di infezioni epatiche da trasfusione di sangue;

Ritenuto necessario definire ulteriori disposizioni al fine di prevenire l’insorgenza di infezioni da HIV2 e il loro diffondersi tramite trasfusione di sangue e suoi componenti e somministrazione di emoderivati;

DECRETA:

Articolo 1

1. I servizi di immunoematologia e trasfusione e i centri trasfusionali previsti nell’articolo 4 della legge 4 maggio 1990, n. 107, nell’ambito delle funzioni attribuite a tali strutture dall’articolo 5, comma 2, della suddetta legge e particolarmente dalle lettere "a" e "t" hanno l’obbligo di effettuare su ogni singola unità di sangue e di plasma donato, oltre alle ricerche già disposte con precedenti provvedimenti anche la ricerca degli anticorpi anti HIV2.

Articolo 2

1. Possono essere destinate alla trasfusione diretta di sangue e suoi componenti solo le unità che oltre a soddisfare i requisiti già stabiliti, siano risultate negative alla ricerca degli anticorpi anti HIV2.

Articolo 3

1. Gli schedari di cui all’articolo 2 della legge 4 maggio 1990, n. 107, devono riportare anche i dati relativi alle analisi di cui al precedente articolo eseguite con metodiche idonee su ogni unità di sangue, o di plasma donato.

2. Gli schedari aggiornati in ogni loro parte, devono essere esibiti ad ogni controllo delle autorità sanitarie, fermo restando quello di ufficio di cui al decreto del Presidente della Repubblica 24 agosto 1971, n. 1256.

Articolo 4

1. Le aziende farmaceutiche autorizzate alla produzione di emoderivati, le aziende farmaceutiche importatrici di plasma o di emoderivati devono attenersi alle disposizioni come segue:

a) tutti gli emoderivati devono essere preparati esclusivamente a partire da unità di sangue o plasma che siano risultate negative anche alla ricerca degli anticorpi anti HIV2.

La ricerca eseguita su ogni singolo prelievo, utilizzando per i prelievi effettuati in Italia sistemi autorizzati quali presidi medico chirurgici ai sensi del decreto ministeriale 3 marzo 1987, n. 133, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 80 del 6 aprile 1987.

Per i prelievi effettuati all’estero, la ricerca degli anticorpi anti HIV2 sui singoli campioni deve essere stata eseguita senza sistemi previamente approvati dalle competenti autorità sanitarie del Paese di provenienza,

b) i direttori tecnici delle aziende produttrici devono attestare che ciascun lotto dei propri emoderivati è preparato da pool di plasma proveniente da prelievi controllati singolarmente con metodiche idonee approvate ai sensi del punto 1) del presente articolo e debbono essere in grado di esibire, su richiesta del Ministero della sanità, i certificati relativi a ogni singolo prelievo che ha contribuito alla formazione del pool da cui è stato preparato il lotto;

c) le autorizzazioni all’importazione di plasma, di emoderivati semilavorati, di emoderivati in bulk sono subordinate alla dichiarazione da parte del direttore tecnico della ditta importatrice della disponibilità delle certificazioni relative alla negatività della ricerca di anticorpi anti HIV2 eseguita sulle singole unità nei Paesi di origine.

Articolo 5

1. Il presente decreto entra in vigore il quindicesimo giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

2. Le disposizioni dell’articolo 4 si applicano a partire dal centottantesimo giorno successivo a quello dell’entrata in vigore del presente decreto.


DELIBERAZIONE CIPE 7 APRILE 1993
(in Gazzetta Ufficiale 28 maggio 1993 n. 123)

Ripartizione di quote del fondo sanitario nazionale
destinate al finanziamento del programma n. 6
"Lotta all’AIDS" del piano sanitario nazionale -
Anno 1992

 

IL COMITATO INTERMINISTERIALE PER LA
PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito nella legge 29 febbraio 1980, n. 33, recante norme per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

Viste le precedenti deliberazioni con le quali sono state accantonate somme di parte corrente del fondo sanitario nazionale 1992, in attesa di proposte di riparto del Ministero della sanità;

Viste le proposte del Ministro della sanità in data 29 marzo 1993;

Considerato che la proposta di ripartizione delle somme residue del fondo sanitario 1992, di parte corrente, relativa all’assegnazione di L. 42.300.000.000 a titolo indistinto e volta a sopperire alle occorrenze finanziarie del Servizio sanitario nazionale per l’anno 1992, in relazione a quanto disposto dall’articolo 2 della legge 18 marzo 1993, n. 67, recante disposizioni urgenti in materia sanitaria e socio-assistenziale;

Considerato che le altre proposte di ripartizione del Ministro della sanità sono riferite al finanziamento dei programmi "Lotta all AIDS" e "Tutela della salute dei nefropatici", quali progetti-obiettivo del piano sanitario nazionale;

Visto il decreto del Ministro della sanità in data 22 dicembre 1988, in base al quale, al comma 4 dell’articolo 2, è previsto che il Ministero della sanità per i programmi relativi alle attività connesse ai progetti-obiettivo del piano sanitario nazionale, eserciti annualmente una verifica sui risultati conseguiti, secondo le procedure ordinarie di programmazione;

Ravvisata l’opportunità che il Ministro della sanità presenti annualmente una relazione al CIPE circa lo stato di attuazione dei predetti progetti ed i risultati conseguiti;

Visti i pareri espressi della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e Regioni

DELIBERA:

A valere sulle residue disponibilità del fondo sanitario 1992 - parte corrente, sono assegnate alle Regioni e alle Province autonome interessate, le seguenti somme:

1) L. 20.000.000.000 per il programma "Tutela della salute dei nefropatici", finalizzate al:

finanziamento degli interventi relativi alla dialisi domiciliare, ai centri di assistenza limitata, ai servizi dialitici ospedalieri ed ai servizi di mobilità dei pazienti;

potenziamento delle attività di prelievo d’organo e trapianto.

La ripartizione della predetta somma è riportata nell’allegata tabella 4 che fa parte integrante della presente deliberazione;

2) L. 36.000.000.000 per il programma "Lotta all’AIDS" da destinare:

al miglioramento delle misure di controllo sulle donazioni di sangue;

al potenziamento dei laboratori di analisi;

alle iniziative di formazione locale;

alla corresponsione di contributi alle associazioni di volontariato.

La predetta somma è ripartita secondo gli importi di cui all’allegata tabella B che fa parte integrante della presente deliberazione;

3) L. 42.300.000.000 per le finalità indicate in premessa.

Detta somma, ripartita in proporzione alla popolazione delle Regioni e delle Province autonome, è riportata nell’allegata tabella C che fa parte integrante della presente deliberazione.

IMPEGNA

il Ministro della sanità a presentare annualmente una relazione sullo stato di attuazione e sui risultati conseguiti dei programmi "Lotta all’AIDS" e "Tutela della salute dei nefropatici":

Le risultanze di tale relazione costituiranno il presupposto per la concessione di eventuali ulteriori finanziamenti per i programmi medesimi.

(sono omesse le tabelle)


DECRETO INTERMINISTERIALE 25 MAGGIO 1993
(in Gazzetta Ufficiale 5 giugno 1993 n. 130)

Definizione della condizione di incompatibilità con lo
stato di detenzione per le persone con infezione da HIV

 

IL MINISTRO DELLA SANITÀ, DI CONCERTO CON IL MINISTRO DI GRAZIA E GIUSTIZIA:

Visto il decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139, contenente "Disposizioni urgenti relative al trattamento di persone affette da infezione da HIV e di tossicodipendenti";

Visti, in particolare gli articoli 1 e 2 di detto decreto che dettano disposizioni in merito alle misure di custodia cautelare e di sospensione della pena nei confronti delle persone affette da infezione da HIV allorché ricorra una situazione di incompatibilità con lo stato di detenzione;

Considerato che, secondo l’articolo 1, comma 2, del decreto-legge, occorre definire i casi di AIDS conclamata e di grave deficienza immunitaria ai fini della dichiarazione di incompatibilità nonché stabilire le procedure diagnostiche e medico-legali per accertare l’affezione da HIV e il grado di deficienza immunitaria rilevante ai fini della situazione di incompatibilità valutabile dal giudice;

Sentita al riguardo, la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS nella seduta del 25 maggio 1993;

DECRETA:

Articolo 1

1. La situazione di AIDS conclamata, ai fini dell’articolo 1, primo inciso, seconda parte, del comma 1 del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139, ricorre quando la persona sia affetta da AIDS conclamata e segnalata in base alle disposizioni di cui alla circolare del Ministero della sanità 13 febbraio 1987, n. 5, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 48 del 27 febbraio 1987.

2. La grave deficienza immunitaria, ai fini della medesima disposizione, ricorre quando, anche in assenza di identificazione e segnalazione ai sensi della citata circolare, la persona presenti un deficit immunitario esplicitato da un numero di linfociti T/CD4+ pari o inferiore a 100/mmc come valore ottenuto in almeno due esami consecutivi effettuati a distanza di quindici giorni uno dall’altro.

Articolo 2

1. Il grado di deficienza immunitaria rilevante ai fini dell’articolo 1, comma 2, del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139, ricorre quando il numero di linfociti T/CD4+ sia superiore a 100/mmc ma inferiore a 200/mmc come valore ottenuto in almeno due esami consecutivi effettuati a distanza di quindici giorni l’uno dall’altro.

Articolo 3

1. Qualora la diagnosi di caso di AIDS o l’accertamento di deficit immunitario, di cui agli articoli 1 e 2, non risultino espressi da unità ospedaliere o universitarie di malattie infettive o da altre strutture ospedaliere pubbliche tra quelle individuate dalla Regione per l’assistenza agli ammalati di AIDS, le relative certificazioni devono essere convalidate da una di dette unità o strutture agli effetti di quanto stabilito dagli articoli 1 e 2 del decreto-legge richiamato nelle premesse.


LEGGE 14 LUGLIO 1993 N. 222
(in Gazzetta Ufficiale 14 luglio 1993 n. 163)

Testo del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139,
coordinato con la legge di conversione
14 luglio 1993, n. 222, recante:
"Disposizioni urgenti relative al trattamento di persone
affette da infezione da HIV e di tossicodipendenti"

 

Articolo 1

1. Dopo l’articolo 286 del codice di procedura penale è inserito il seguente:

" Articolo 286-bis
(Divieto di custodia cautelare)

1. Non può essere mantenuta la custodia cautelare in carcere nei confronti di chi sia affetto da infezione da HIV e ricorra una situazione di incompatibilità con lo stato di detenzione. L’incompatibilità sussiste, ed è dichiarata dal giudice, nei casi di AIDS conclamata o di grave deficienza immunitaria; negli altri casi l’incompatibilità per infezione da HIV è valutata dal giudice tenendo conto del periodo residuo di custodia cautelare e degli effetti che sulla pericolosità del detenuto hanno le sue attuali condizioni fisiche. La richiesta di accertamento dello stato di incompatibilità può essere fatta dall’imputato, dal suo difensore o dal Servizio sanitario penitenziario. Nei casi di incompatibilità il giudice dispone la revoca della misura cautelare, ovvero gli arresti domiciliari presso l’abitazione dell’imputato.

2. Con decreto emanato dai Ministri della sanità e di grazia e giustizia sono definiti i casi di AIDS conclamata e di grave deficienza immunitaria; sono altresì stabilite le procedure diagnostiche e medico legali per accertare l’affezione da HIV, nonché il grado di deficienza immunitaria rilevante ai fini della situazione di incompatibilità valutabile dal giudice.

3. Quando ricorrono esigenze diagnostiche per accertare incompatibilità con lo stato di detenzione ovvero, al di fuori dei casi di cui al comma 1, ricorrono esigenze terapeutiche concernenti l’infezione da HIV e sempre che tali esigenze non possano essere soddisfatte nell’ambito penitenziario, il giudice può disporre il ricovero provvisorio in idonea struttura del Servizio sanitario nazionale per il tempo necessario, adottando, ove occorra, i provvedimenti idonei a prevenire il pericolo di fuga. Cessate le esigenze di ricovero, il giudice dispone a norma del comma 1 se risulta accertata l’incompatibilità altrimenti ripristina la custodia cautelare in carcere, ovvero provvede a norma dell’articolo 299. Se dispone gli arresti domiciliari, l’esecuzione della misura avviene presso l’abitazione dell’imputato o presso una residenza collettiva o casa alloggio di cui all’articolo 1, comma 2, della legge 5 giugno 1990, n. 135. "

2. Il decreto di cui al comma 2 dell’Articolo 286-bis del codice di procedura penale è emanato entro dieci giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto.

Articolo 2

1. Nel primo comma dell’articolo 146 del codice penale è aggiunto il seguente numero:

" 3) se deve aver luogo nei confronti di persona affetta da infezione da HIV nei casi di incompatibilità con lo stato di detenzione ai sensi dell’articolo 286-bis, comma 1, del codice di procedura penale. "

Articolo 3

1. I detenuti e gli internati affetti da infezione da HIV, per i quali la competente autorità abbia disposto il piantonamento, sono avviati negli ospedali individuati con decreto emanato dai Ministri della sanità e di grazia e giustizia.

2. Per l’attivazione di posti letto negli ospedali nonché per l’istituzione di residenze collettive o case alloggio, destinate a coloro di cui all’articolo 1, comma 1, capoverso 3, ultimo periodo, si provvede con i finanziamenti di cui all’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67.

Articolo 4

1. Con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, d’intesa con i Ministri di grazia e giustizia, della sanità e per gli affari sociali, da adottarsi entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, è regolata la sperimentazione di un programma di screening per HIV, in forma anonima, negli istituti penitenziari.

Articolo 5

1. L’articolo 89 del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, è sostituito dal seguente:

 

" Articolo 89
(Provvedimenti restrittivi nei confronti dei
tossicodipendenti o alcooldipendenti che abbiano
in corso programmi terapeutici)

1. Non può essere disposta la custodia cautelare in carcere, salvo che sussistano esigenze cautelari di eccezionale rilevanza, quando imputata è una persona tossicodipendente o alcooldipendente che abbia in corso un programma terapeutico di recupero presso i servizi pubblici per l’assistenza ai tossicodipendenti, ovvero nell’ambito di una struttura autorizzata, e l’interruzione del programma può pregiudicare la disintossicazione dell’imputato. Con lo stesso provvedimento, o con altro successivo, il giudice stabilisce i controlli necessari per accertare che il tossicodipendente o l’alcooldipendente prosegua il programma di recupero.

2. Se una persona tossicodipendente o alcooldipendente, che è in custodia cautelare in carcere, intende sottoporsi ad un programma di recupero presso i servizi pubblici per l’assistenza ai tossicodipendenti, ovvero una struttura autorizzata residenziale, la misura cautelare è revocata, sempre che non ricorrano esigenze cautelari di eccezionale rilevanza. La revoca è concessa su istanza dell’interessato, all’istanza è allegata certificazione, rilasciata da un servizio pubblico per le tossicodipendenze, attestante lo stato di tossicodipendenza o di alcooldipendenza, nonché la dichiarazione di disponibilità all’accoglimento rilasciata dalla struttura. Il servizio pubblico è comunque tenuto ad accogliere la richiesta dell’interessato di sottoporsi a programma terapeutico.

3. Il giudice dispone la custodia cautelare in carcere o ne dispone il ripristino quando accerta che la persona ha interrotto l’esenzione del programma, ovvero mantiene un comportamento incompatibile con la corretta esecuzione, o quando accerta che la persona non ha collaborato alla definizione del programma o ne ha rifiutato l’esecuzione.

4. Le disposizioni di cui ai commi 1 e 2 non si applicano quando si procede per uno dei delitti previsti dall’articolo 275, comma 3, del codice di procedura penale.

5. Nei confronti delle persone di cui al comma 2 si applicano le disposizioni previste dall’articolo 96, comma 6."

2. Il comma 5 dell’articolo 275 del codice di procedura penale è abrogato.

Articolo 6

1. Il comma 1 dell’articolo 90 del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, è sostituito dal seguente:

" 1. Nei confronti di persona condannata ad una pena detentiva non superiore a quattro anni, anche se congiunta a pena pecuniaria, per reati commessi in relazione al proprio stato di tossicodipendente, ovvero che per la medesima causa debba ancora scontare una pena della durata di quattro anni, il tribunale di sorveglianza può sospendere l’esecuzione della pena per cinque anni qualora accerti che la persona si è sottoposta o ha in corso un programma terapeutico e socio-riabilitativo. La stessa disposizione si applica per i reati previsti dall’articolo 73, comma 5, quando le pene detentive comminate, anche se congiunte a pena pecuniaria o ancora da scontare, non superano i quattro anni. "

Articolo 7

1. Nell’articolo 94, comma 1, del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, le parole: "Se la pena detentiva, inflitta nel limite di tre anni" sono sostituite dalle seguenti: "Se la pena detentiva, inflitta nel limite di quattro anni o ancora da scontare nella stessa misura".


Deliberazione cipe 30 novembre 1993
(in Gazzetta Ufficiale 8 marzo 1994 n. 55)

Assegnazione di finanziamento alle regioni e alle
province autonome di Trento e Bolzano relativo ad
interventi urgenti per la lotta all’AIDS a valere sulle
disponibilità del fondo sanitario nazionale 1993 -
parte corrente

 

il comitato interministeriale
per la programmazione economica

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito dalla legge 29 febbraio 1980, n. 33, recante norme per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

Visto il primo comma dell’art. 6 del citato decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito dalla legge 29 febbraio 1980, n. 33, che prevede che dal 1° gennaio 1980 le assegnazioni trimestrali di fondi alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano saranno effettuate con le modalità previste dal secondo comma dell’art. 51 della citata legge n. 833/1978;

Visto l’art. 8, comma 14, della legge 22 dicembre 1986, n. 910, che stabilisce che la determinazione dello stanziamento annuale del Fondo sanitario nazionale avvenga con le modalità previste dall’art. 19, comma 14, della legge 22 dicembre 1984, n. 887;

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, concernente il programma di interventi urgenti per la lotta all’AIDS;

Visto, in particolare, l’art. 1, comma 1, lettera d), e comma 2, della legge 5 giugno 1990, n. 135, che prevede, tra l’altro, specifici interventi di carattere pluriennale per lo svolgimento dei corsi di formazione ed aggiornamento professionale nonché per il trattamento domiciliare dei soggetti affetti da AIDS, nell’ambito del programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS;

Considerato che in base alle disposizioni della predetta legge n. 135/90 il finanziamento degli interventi considerati avviene con quote annuali del Fondo sanitario nazionale di parte corrente, vincolate allo scopo;

Considerato che la Conferenza Stato-regioni ha espresso il proprio parere favorevole in data 14 ottobre 1993;

Vista la proposta del Ministro della sanità in data 28 ottobre 1993 concernente l’assegnazione, alle regioni e province autonome interessate, della somma complessiva di 95 miliardi di lire, di cui 35 miliardi di lire per lo svolgimento dei corsi di formazione e aggiornamento professionale - in proporzione al numero dei casi di AIDS e ai posti letto esistenti - e 60 miliardi di lire per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate, in proporzione al numero dei casi di AIDS in ciascuna regione e provincia autonoma;

delibera:

A valere sulle disponibilità del Fondo sanitario nazionale 1993 - parte corrente, è assegnata alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano la somma complessiva di L. 95.000.000.000 per interventi di prevenzione dell’AIDS, di cui:

L. 35.000.000.000 per lo svolgimento dei corsi di formazione e aggiornamento professionale;

L.60.000.000.000 per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate.

Le predette somme sono ripartite come da allegata tabella che fa parte integrante della presente deliberazione.

Entro sessanta giorni dalla data di pubblicazione della presente delibera le regioni e province autonome forniranno al Ministero della sanità una dettagliata relazione sulle modalità di utilizzo delle somme assegnate.In sede di proposta di riparto delle quote afferenti l’esercizio 1994 il Ministero della sanità riferirà al CIPE sulla predetta utilizzazione delle quote 1993.

Roma, 30 novembre 1993.

Il Presidente delegato: Spaventa


Fondo sanitario nazionale anno 1993

Parte corrente finanziamenti per gli interventi
di lotta all’AIDS

(in milioni di lire)

Regioni

Corsi di formazione

Trattamento domiciliare

Piemonte

2.295

4.348

Valle d’Aosta

123

82

Lombardia

7.271

17.967

Provincia aut. di Bolzano

236

238

Provinciaaut. di Trento

289

374

Veneto

2.069

3.651

Friuli

324

462

Liguria

1.696

3.430

Emilia-Romagna

2.970

6.048

Toscana

2.360

3.767

Umbria

347

388

Marche

795

986

Lazio

3.727

8.016

Abruzzo

479

398

Molise

171

37

Campania

2.649

2.128

Puglia

2.055

2.138

Basilicata

439

163

Calabria

595

575

Sicilia

3.005

2.747

Sardegna

1.105

2.057

Totale

35.000

60.000


Deliberazione cipe 21 dicembre 1993
(in Gazzetta Ufficiale 14 maggio 1994 n. 111)

Modificazioni al programma di interventi urgenti
per la lotta all’AIDS

 

il comitato interministeriale
per la programmazione economica

Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135, concernente un programma - per una spesa complessiva di 2.100 miliardi di lire - di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS e le successive modificazioni ed integrazioni con particolare riguardo agli articoli 1 e 3 del decreto-legge 2 ottobre 1993, n. 396, convertito dalla legge n. 492 del 24 dicembre 1993;

Viste le deliberazioni in data 3 agosto 1990 e 30 luglio 1991 di approvazione del programma predisposto ai sensi della legge n. 135/1990;

Visto il comma 1 dell’art. 3 della predetta legge n. 492/1993 che demanda al CIPE una nuova approvazione del programma degli interventi e la ripartizione delle quote di finanziamento tra le regioni e province autonome;

Vista la proposta del Ministero della sanità in data 25 novembre 1993;

Visto il parere favorevole espresso dalla Conferenza Stato-regioni nella seduta del 10 novembre 1993 sulla relazione presentata dal Ministero della sanità relativa alla verifica dello stato di attuazione degli interventi previsti dal programma di cui alle richiamate delibere CIPE 3 agosto 1990 e 30 luglio 1991;

Considerato che il progetto obiettivo AIDS (1994-96) predisposto dal Ministro della sanità ed approvato dal Consiglio dei Ministri nella seduta del 7 settembre 1993, evidenzia la necessità di ridefinire il programma di interventi e dei relativi fabbisogni finanziari, contenendo il numero complessivo dei posti letto necessari rispetto a quelli previsti nel programma approvato nel 1990;

Considerato altresì che in relazione alle indicazioni emerse dal predetto progetto obiettivo AIDS le regioni dovranno apportare, ai sensi del comma 2 dell’art. 1 della legge n. 492/1993 gli aggiornamenti utili al conseguimento degli obiettivi in esso indicati;

Udita la relazione del Ministro della sanità;

delibera:

È stato approvato il programma di interventi per la lotta all’AIDS come risultante degli allegati A; la spesa complessiva di lire 1.976.709.282.414 è riportata come da allegato B.Gli allegati A e B fanno parte integrante della presente delibera.

Il Ministro della sanità, sulla base degli eventuali aggiornamenti al piano deliberati dalle regioni e province autonome, entro sessanta giorni dalla data di pubblicazione della presente deliberazione propone al CIPE le opportune modifiche al programma degli interventi.

Roma, 21 dicembre 1993.

Il Presidente delegato: Spaventa


LEGGE 4 DICEMBRE 1993 N. 492
(in Gazzetta Ufficiale 4 dicembre 1993 n. 285)

Testo del decreto-legge 2 ottobre 1993, coordinato
con la legge di conversione 4 dicembre 1993, n. 492,
recante: "Disposizioni in materia di edilizia sanitaria"

 

Articolo 1

1. Alla data di entrata in vigore del presente decreto cessano di avere efficacia le convenzioni stipulate dal Ministero della sanità con le concessionarie di servizi, individuate con delibera CIPE 3 agosto 1990, per l’esecuzione del programma di costruzioni e ristrutturazioni delle opere previste dall’articolo 1, comma l, lettera b), della legge 5 giugno 1990, n. 135. In ogni caso le concessionarie sono tenute alla progettazione esecutiva entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto limitatamente ai progetti approvati dalle Conferenze regionali, di cui all’articolo 3 della legge 5 giugno 1990, n. 135, alla data di entrata in vigore del presente decreto, e ad esse sono dovuti i relativi corrispettivi previsti dalle convenzioni.

2. La prosecuzione del programma di cui al comma 1 è affidata direttamente alle Regioni, alle Università degli studi con policlinici a gestione diretta, nonché agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico competenti, sulla base del piano di intervento già approvato, di cui alle delibere CIPE del 3 agosto 1990 e del 30 luglio 1991 e dei successivi aggiornamenti al programma deliberati dalle Regioni, nonché dalle indicazioni emerse dal progetto obiettivo AIDS (1994-1996). Nell’ambito del programma le Regioni apportano gli aggiornamenti utili al pieno conseguimento degli obiettivi in esso indicati.

3. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto il Ministro della sanità provvede a trasmettere alle Regioni, alle Università degli studi con policlinici a gestione diretta, ovvero agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico competenti, i programmi esecutivi ricevuti dal Nucleo di valutazione di cui all’articolo 20, comma 2, della legge 11 marzo 1988, n. 67, al fine di procedere alle realizzazioni delle opere previste, previa verifica, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, dello stato di attuazione degli interventi già iniziati a qualsiasi titolo nelle singole Regioni, che devono comunque essere completati, nonché della effettiva entità dei relativi oneri di realizzazione. Nella stessa sede si procederà anche ad una valutazione degli oneri connessi agli interventi da effettuare sulla base di programmi già presentati da parte delle Regioni.

Articolo 2

1. Le Conferenze regionali previste dall’articolo 3 della legge 5 giugno 1990, n. 135, sono promosse dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e di Bolzano. Restano valide le Conferenze regionali promosse dal Ministero della sanità e svoltesi alla data di entrata in vigore del presente decreto. In assenza di unanimità delle Conferenze regionali, il Ministro della sanità si riserva di richiedere al Consiglio dei Ministri l’applicazione del disposto dell’articolo 3, comma 4, della legge 5 giugno 1990, n. 135, nel caso di interventi ritenuti insopprimibili.

Articolo 3

1. Entro il termine di cui all’articolo 1, comma 3, il CIPE, in relazione a quanto determinato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, approva il programma degli interventi e la ripartizione delle corrispondenti quote di finanziamento.

2. Alla realizzazione del programma di cui all’articolo 1, comma 1, gli enti competenti provvedono mediante operazioni di mutuo con la BEI, con la Cassa depositi e prestiti e con gli istituti e le aziende di credito all’uopo abilitati, secondo modalità e procedure stabilite con decreto del Ministro del tesoro, di concerto con il Ministro della sanità, nell’ambito della cifra di miliardi 2.100 stanziati a tale fine.

3. Gli oneri di ammortamento dei mutui di cui al comma 2 sono assunti a carico del bilancio dello Stato, come previsto dall’articolo 1, comma 5, della legge 5 giugno 1990, n. 135.

4. I competenti organi regionali accertano che la progettazione esecutiva degli interventi, ivi compresi quelli delle Università degli studi con policlinici a gestione diretta nonché degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di loro competenza territoriale, di cui all’articolo 1, comma 3, completa di tutti gli elaborati tecnici idonei a definire nella sua completezza tutti gli elementi ed i particolari costruttivi necessari per la esecuzione dell’opera ed accertano altresì la loro conformità con il programma approvato.

5. Sono abrogati i commi 5 e 7 dell’articolo 2 della legge 5 giugno 1990, n. 135.

6. L’articolo 1 della legge 29 luglio 1949, n. 717, e successive modificazioni, non si applica agli interventi previsti dall’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, e dall’articolo 1, comma 1, lettera b), della legge 5 giugno 1990, n. 135.

Articolo 4

1. Dopo il comma 5 dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, è inserito il seguente:

" 5-bis. Dalla data del 30 novembre 1993 i progetti attuativi del programma di cui al comma 5, con la sola esclusione di quelli già approvati dal CIPE e di quelli già esaminati con esito positivo dal Nucleo di valutazione per gli investimenti pubblici alla data del 30 giugno 1993, per i quali il CIPE autorizza il finanziamento e di quelli presentati dagli enti di cui all’articolo 4, comma 15, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, sono approvati dai competenti organi regionali, i quali accertano che la progettazione esecutiva, ivi compresa quella delle Università degli studi con policlinici a gestione diretta nonché degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di loro competenza territoriale, sia completa di tutti gli elaborati tecnici idonei a definire nella sua completezza tutti gli elementi ed i particolari costruttivi necessari per l’esecuzione dell’opera; essi accertano altresì la conformità dei progetti esecutivi agli studi di fattibilità approvati dal Ministero della sanità. Inoltre, al fine di evitare sovrapposizioni di interventi, i competenti organi regionali verificano la coerenza con l’attuale programmazione sanitaria. Le Regioni, le Province autonome e gli enti di cui all’articolo 4, comma 15, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, presentano al CIPE, in successione temporale, istanza per il finanziamento dei progetti, corredata dai provvedimenti della loro avvenuta approvazione, da un programma temporale di realizzazione, dalla dichiarazione che essi sono redatti nel rispetto delle normative nazionali e regionali sugli standards ammissibili e sulle capacità di offerta necessaria e che sono dotati di copertura per l’intero progetto o per parti funzionali dello stesso. "

1-bis. Per la realizzazione o l’acquisizione di residenze sanitarie assistenziali per persone con handicap in situazione di gravità, di cui all’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, non assistibili a domicilio, né nelle strutture di cui all’articolo 20, comma 2, lettera e), della legge 11 marzo 1988, n. 67, è riservata, sulla disponibilità complessiva delle quote di mutuo che le Regioni possono contrarre nell’esecuzione del programma pluriennale di interventi di cui al medesimo articolo della citata legge n. 67 del 1988, la percentuale del 3,96 per cento prevista dal programma nazionale approvato dal CIPE con deliberazione del 3 agosto 1990, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 201 del 29 agosto 1990. Le nuove strutture edilizie realizzate con i finanziamenti di cui all’articolo 20 della citata legge n. 67 debbono riportare le norme previste dall’articolo 3 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 dicembre 1989, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 3 gennaio 1990;

2. Dalla data di entrata in vigore del presente decreto l’ultimo periodo del comma 5 dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, è soppresso e, pertanto, le rispettive competenze sono trasferite alle Regioni. Il Nucleo di valutazione, istituito presso il Ministero della sanità ai sensi del comma 2 dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, è soppresso.

2-bis. Le Regioni programmano gli interventi nell’ambito delle quote di finanziamento del programma previsto dall’articolo 20 della citata legge n. 67 del 1988 che saranno loro assegnate, privilegiando i cantieri sospesi, le opere di completamento, quelle di ristrutturazione o comunque tutte le opere che garantiscano una concreta, immediata cantierabilità ed una rapida conclusione dei lavoro, anche per lotti funzionali.

Articolo 5

Per gli interventi previsti dall’articolo 2 della legge 5 giugno 1990, n. 135, per i quali risulti accertata in sede Conferenza regionale prevista dall’articolo 3 della stessa legge, la impossibilità di disporre delle superfici necessarie per destinazione a spazi per parcheggi, può consentirsi deroga all’applicazione della norma di cui all’articolo comma 2, della legge 24 marzo 1989, n. 122.

2. Per la progettazione degli interventi previsti dall’articolo 2 della legge 5 giugno 1990, n. 135, nonché per tutti quelli di edilizia ospedaliera, non si applicano le istruzioni per le costruzioni ospedaliere contenute nel decreto del Capo del Governo 20 luglio 1939.


Sentenza 21 febbraio - 3 marzo 1994, n. 70
della corte costituzionale
(in Gazzetta Ufficiale 6 marzo 1994 n. 11)

 

Giudizio di legittimità costituzionale in via incidentale.

Processo penale - rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena per i soggetti affetti da infezione da HIV nei casi previsti dall’art. 286-bis, primo comma, del c.p.p. - Mancata conversione in legge nei termini del decreto-legge oggetto di censura - Manifesta inammissibilità.

(C.P., art. 146, primo comma, n. 3, aggiunto dall’art. 4 del d.l. 12 novembre 1992, n. 431).

(cost., artt. 2 e 3, primo comma).

Processo penale - Rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena per i soggetti affetti da infezione da HIV - Trattamento discriminatorio per i malati comuni - Vanificazione della funzione della magistratura di sorveglianza con la individuazione di una categoria di "intoccabili" - Lacunosità dei presidi di sicurezza pubblica non costituenti in sè ragione sufficiente per incrinare la tutela di valori primari quale è quello della salute nel contesto carcerario - Non fondatezza.

(C.P., art. 146, primo comma, n. 3, aggiunto dall’art. 2 del d.l. 14 maggio 1993, n. 139, convertito, con modificazioni, nella legge 14 luglio 1993, n. 222).

(Cost., artt. 2 e 3, primo comma, 27, terzo comma, 32, primo comma, e 111 primo comma).

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:

Presidente: prof. Francesco Paolo CASAVOLA;

Giudici: prof. Gabriele PESCATORE, avv. Ugo SPAGNOLI, prof. Antonio BALDASSARRE, prof. Vincenzo CAIANIELLO, avv. Mauro FERRI, prof. Luigi MENGONI, prof. Enzo CHELI, dott. Renato GRANATA, prof. Giuliano VASSALLI, prof. Francesco GUIZZI, prof. Cesare MIRABELLI, prof. Fernando SANTOSUOSSO, avv. Massimo VARI, dott. Cesare RUPERTO;

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nei giudizi di legittimità costituzionale dell’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, come aggiunto dall’art. 4 del decreto-legge 12 novembre 1992, n. 431 (Disposizioni urgenti concernenti l’incremento dell’organico del Corpo di polizia penitenziaria, il trattamento di persone detenute affette da infezione HIV, le modifiche al testo unico delle leggi in materia di stupefacenti e le norme per l’attivazione di nuovi uffici giudiziari) e dell’art. 146, primo comma, n. 3 , del codice penale, come aggiunto dall’art. 2 del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139 (Disposizioni urgenti relative al trattamento di persone detenute affette da HIV e di tossicodipendenti), convertito, con modificazioni, dalla legge 14 luglio 1993, n. 222, promossi con ordinanze emesse il 22 dicembre (n. 3 ordinanze) e 15 dicembre 1992 (n. 4 ordinanze) ed il 24 agosto 1993 (n. 3 ordinanze) dal Tribunale di sorveglianza di Torino, rispettivamente iscritte ai nn. 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 689, 690 e 691 del registro ordinanze 1993 e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica nn. 43 e 47 dell’anno 1993;

Visti gli atti di intervento del Presidente del Consiglio dei ministri;

Udito nella camera di consiglio del 12 gennaio 1994 il Giudice relatore Giuliano Vassalli.

Ritenuto in fatto

1. - Con sette ordinanze pronunciate il 15 ed il 22 dicembre 1992 (r.o. da 633 a 639 del 1993) il Tribunale di sorveglianza di Torino ha sollevato, in riferimento agli artt. 2 e 3, primo comma, della Costituzione, questione di legittimità dell’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, come aggiunto dal decreto-legge 12 novembre 1992, n. 431, nella parte in cui prevede il rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena per i soggetti affetti da infezione da HIV nei casi previsti dall’art. 286-bis, primo comma, del codice di procedura penale.

Rileva il giudice a quo che l’impugnatura novella, attraverso l’inserimento di una autonoma ipotesi di differimento obbligatorio della esecuzione della pena, ha posto sullo stesso piano situazioni, fra loro profondamente diverse, caratterizzate, l’una, da una "rinuncia definitiva all’applicazione della sanzione penale", e le altre da una momentanea sospensione della pretesa punitiva in rapporto a fatti che, come la gravidanza o la recente nascita di un bambino, non integrano certo una "grave infermità fisica".

Ciò ha determinato, secondo il giudice a quo, l’introduzione di una "clausola di immunità penale" che priva una determinata categoria di persone "della soggettività attiva penale", con conseguente sospetto di incostituzionalità. Vulnerato sarebbe, anzitutto, l’art. 2 della Costituzione, giacchè nei confronti di coloro i cui interessi sono aggrediti da quelle categorie di persone viene esclusa una efficacie tutela penale per l’assenza dello strumento che ne assicura la necessaria forza intimidatrice. La norma impugnata si porrebbe poi in contrasto anche con l’art. 3 della Costituzione, sia perchè irragionevole discrimina i malati "comuni" rispetto agli affetti da HIV, sia perchè si crea ingiustificatamente una categoria sottratta all’assioma che le pene vanno eseguite nei confronti di tutti i condannati e si fa prevalere l’interesse della persona affetta da HIV rispetto a quello del soggetto leso dal reato, indipendentemente da una approfondita analisi del caso di specie.

2. - Con successive ordinanze del 24 agosto 1993 (r.o. 689, 690 e 691 del 1993), il medesimo Tribunale di sorveglianza, nel ribadire le precedenti censure, ha ritenuto che l’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, stavolta come aggiunto dall’art. 2 del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 luglio 1993, n. 222, violi anche l’art. 111, primo comma, della Costituzione, in quanto la nuova previsione di rinvio obbligatorio "vanifica la funzione giurisdizionale della magistratura di sorveglianza nell’esercizio del suo compito istituzionale di dirimere il conflitto tra il diritto dello Stato ad eseguire le sentenze di condanna a pene detentive" e il diritto del condannato alla sospensione dell’esecuzione. Sarebbero anche violati gli artt. 27, terzo comma, e32, primo comma della Costituzione, in quanto, secondo i dati offerti dalla esperienza medico-scientifica, l’infezione da HIV ha caratteristiche dinamiche e variabili le quali impongono un accertamento caso per caso al fine di verificare se l’esecuzione della pena leda il diritto alla salute o si risolva in un trattamento contrario al senso di umanità.

3. - In alcuni giudizi è intervenuto il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Generale dello Stato, chiedendo che la questione sia dichiarata inammissibile o infondata.

In relazione a taluni provvedimenti di remissione, la difesa dello Stato si è limitata a richiamare l’ordinanza di questa Corte n. 292 del 1993, con la quale l’identica questione è stata dichiarata manifestamente inammissibile per mancata conversione del d.l. n. 431 del 1992. Quanto, invece, alla questione sollevata con l’ordinanza iscritta al n. 690 del registro ordinanze 1993, l’Avvocatura, dopo aver dedotto la relativa inammissibilità per essere stato il condannato "comunque scarcerato" nel corso del procedimento a quo, ed osservato come nella specie l’accoglimento della questione in riferimento all’art. 3 della Costituzione si risolverebbe in una pronuncia "additiva" che nulla cambierebbe nella decisione" che il rimettente è chiamato ad adottare, ritiene comunque non fondate le censure, in quanto la norma impugnata presenta una sua intrinseca ragionevolezza per essere la stessa dettata dalla necessità di contemperare le esigenze di salute di soggetti portatori di una grave malattia, "con le esigenze di tutela della restante popolazione carceraria di fronte al notevole pericolo di contagio".

Considerato in diritto

1. - Poichè le ordinanze sottopongono all’esame della Corte la medesima questione, ancorchè riferita a fonti normative diverse, i relativi giudizi vanno riuniti per essere decisi con unica sentenza. Va peraltro subito rilevato che le ordinanze pronunciate dal Tribunale di sorveglianza di Torino il 15 ed il 22 dicembre 1992, hanno sollevato, in riferimento agli artt. 2 e 3 della Costituzione, questione di legittimità dell’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, aggiunto dall’art. 4 del decreto-legge 12 novembre 1992, n. 431. Considerato, quindi, che il d.l. n. 431 del 1992 non è stato convertito in legge entro il termine prescritto, come risulta dal comunicato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 12 gennaio 1993, la questione sollevata con tali ordinanze deve essere dichiarata manifestamente inammissibile, in conformità alla giurisprudenza di questa Corte (v., in particolare, ordinanza n. 292 del 1993).

2. - Non sussiste, invece, l’indicato pregiudizio in punto di ammissibilità per ciò che concerne la questione sollevata dal medesimo Tribunale di sorveglianza con le ordinanze del 24 agosto 1993, essendo le stesse volte a censurare l’art. 146, primo comma, n. 3 del codice penale, come da ultimo aggiunto ad opera dell’art. 2 del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139, convertito con modificazioni, dalla legge 14 luglio 1993, n. 222. Tuttavia, nello spiegare atto di intervento in relazione ad una di tali ordinanze, l’Avvocatura Generale dello Stato ha eccepito l’inammissibilità della questione, in quanto, risultando dal provvedimento di rimessione che il condannato è "stato comunque scarcerato", sarebbe nella specie carente la "necessaria pregiudizialità della soluzione della questione di legittimità rispetto alla decisione di merito", mancando, per di più, una adeguata motivazione circa la sua rilevanza. l’eccezione è priva di fondamento e va pertanto disattesa. Dal testo dell’ordinanza alla quale l’Avvocatura ha fatto riferimento (r.o. 690 del 1993) emerge, infatti (v. pag. 8), che il condannato è stato effettivamente scarcerato in applicazione della norma impugnata, ma ad opera del magistrato di sorveglianza ai sensi dell’art. 684 del codice di procedura penale: considerato quindi, che l’intervento del magistrato di sorveglianza ha carattere del tutto interinale, essendo il relativo provvedimento destinato a produrre effetti fino alla decisione del Tribunale di sorveglianza, al quale solo spetta di decidere definitivamente in ordine al differimento dell’esecuzione della pena, è di tutta evidenza, allora, che la disposizione impugnata è destinata a produrre effetti anche e soprattutto per l’organo istituzionalmente chiamato ad adottare il provvedimento non provvisorio, con la conseguenza che nessuna motivazione deve essere svolta in proposito, per essere la rilevanza della questione insita nelle cadenze procedimentali scandite dallo stesso codice di rito.

3. - Nel merito, il Tribunale di sorveglianza di Torino solleva questione di legittimità costituzionale dell’art. 146, primo comma , 27, terzo comma, 32, primo comma, e 111, primo comma, della Costituzione.

Osserva, infatti, il giudice a quo che la norma sottoposta a censura, nel prevedere il rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena se questa deve aver luogo nei confronti di persona affetta da infezione da HIV nei casi di incompatibilità con lo stato di detenzione ai sensi dell’art. 286-bis, primo comma, del codice di procedura penale, viene a porsi anzitutto in contrasto con lo stato di detenzione ai sensi dell’art. 2 della Costituzione, giacchè resta compromessa la tutela dei diritti inviolabili di coloro i cui interessi risultino aggrediti da quanti si trovino nelle condizioni descritte dalla norma, essendo privati di efficace tutela penale in assenza dello strumento che ne assicura la necessaria forza intimidatrice". Sarebbe poi vulnerato il principio di uguaglianza, in quanto, afferma il rimettente, la disposizione di che trattasi genera un trattamento irragionevolmente discriminatorio per i malati "comuni" rispetto alle persone affette da HIV, considerato che, alla luce dei dati offerti dalla scienza medica, i medesimi caratteri di gravità, irreversibilità ed ingravescenza sono presenti in molte altre patologie. Posto, inoltre, che la norma sancisce l’obbligo di provvedere al rinvio della esecuzione a prescindere da qualunque apprezzamento del caso concreto circa la effettiva incompatibilità delle condizioni di salute con lo stato detentivo, risulterebbe violato anche l’art. 111 della Costituzione, giacchè nella ipotesi in discorso risulta vanificata la funzione della magistratura di sorveglianza di "dirimere il conflitto tra il diritto dello Stato ad eseguire le sentenze di condanna a pene detentive e il diritto del condannato al differimento della esecuzione della pena".- La disposizione censurata contrasterebbe, infine, con gli artt. 27, terzo comma, e 32, primo comma, della Costituzione in quanto, considerati i caratteri di estrema dinamicità che presenta l’infezione da HIV e la varietà di situazioni che dalla stessa possono scaturire, dovrebbe essere "concretamente provato che l’applicazione della pena leda il fondamentale diritto alla salute o si risolva in un trattamento contrario al senso di umanità".

4. La questione attinge il nucleo del delicato problema relativo alla individuazione dei confini all’interno dei quali al legislatore è consentito esercitare le proprie scelte discrezionali, nel quadro del non sempre agevole bilanciamento di valori ai quali la Costituzione assegna uno specifico risalto. Il tutto non disgiunto dai connotati di alta drammaticità che il triste fenomeno dei malati di AIDS presenta, sia sul piano delle contrapposte e gravi esigenze che dallo stesso vengono a scaturire e che ineluttabilmente si riverberano sulla intera collettività ,sia per la difficoltà di individuare adeguati strumenti che valgano a consentire una prognosi di agevole remissione del fenomeno stesso. Viene qui in discorso, in particolare, l’insistito e documentato richiamo che il giudice a quo effettua a casi non sporadici di condannati che, ottenuta la liberazione in virtù della norma oggetto di impugnativa, tornano a delinquere con cadenze talora impressionanti, esponendo così a pericolo l’ordine e la sicurezza pubblica e i diritti fondamentali di quanti vengono ad essere aggrediti. Ciò, afferma il Tribunale rimettente quale conseguenza pressoché naturale di una disciplina che, prendendo a riferimento i portatori di una malattia non temporanea, ma che anzi presenta caratteri di irreversibilità ed ingravescenza individua una categoria di "intoccabili", attraverso una clausola di immunità che priva quella categoria di soggettività penale.

Il rilievo è grave e preoccupa non poco, specie in considerazione del non trascurabile risalto quantitativo che il fenomeno presenta, secondo le stime riferite nella relazione che ha accompagnato il disegno di legge di conversione del d.l. n. 139 del 1993. Ma al di là delle suggestive ed approfondite argomentazioni svolte nelle ordinanze di rimessione, resta comunque assorbente, ai fini che qui interessano verificare se l’opzione normativa ammetta possibili censure soltanto sul piano della mera opportunità, oppure se la stessa abbia in qualche modo sconfinato dall’alveo di un corretto uso della discrezionalità, offendendo i parametri costituzionali che il giudice a quo evoca nel tracciare il tema devoluto a questa Corte. In una simile prospettiva diviene allora agevole avvedersi di come al fondo della scelta normativa sia rinvenibile una esigenza tutt’altro che secondaria agli effetti del bilanciamento dei valori che quella scelta coinvolge, giacchè il legislatore ha inteso porre rimedio a "situazioni di estrema drammaticità, quali sono quelle che scaturiscono dalla particolare rilevanza che il problema della infezione da HIV riveste all’interno della popolazione carceraria, "essendo il carcere un luogo in cui si trova concentrato un alto numero di soggetti a rischio" (XI Legislatura, Atto Senato, n. 1240). La tutela di un bene primario, quale è quello della salute, costituisce, quindi, il primo termine di riferimento alla cui stregua apprezzare la conformità a costituzione della scelta legislativa, non sottacendo il rilievo che a tal fine assumono le condizioni del tutto particolari - quali sono quelle che connotano lo status carcerario - in cui quel bene deve trovare adeguate garanzie. Già sotto questo profilo, dunque, appare evidente che l’alternativa tra immediata esecuzione della pena detentiva o la sua temporanea "inesigibilità" a causa di condizioni di salute che il legislatore stesso ritiene di qualificare come incompatibili con la detenzione, non comporta soluzioni a "rime obbligate" sul piano costituzionale, dovendosi necessariamente ammettere spazi di valutazione normativa che ben possono contemperare l’obbligatorietà della pena con le specifiche situazioni di chi vi deve essere sottoposto. Il punto sta dunque tutto nel verificare se la disposizione, che il legislatore ha ritenuto di dettare per far fronte alla drammatica situazione di cui si è detto, integri una ipotesi di eccesso di potere normativo, tale da porsi in palese contrasto con i principi costituzionali che il giudice rimettente ritiene esser stati violati. Orbene, e per stare alle doglianze che il giudice a quo solleva a margine della disciplina in esame, due appaiono essere i temi che insistentemente ricorrono: da un lato, la scarsa attenzione che il legislatore avrebbe riservato alle esigenze di tutela della collettività, e, dall’altro, l’irragionevole "privilegio" che assisterebbe quanti, per essere portatori di infezione da HIV, beneficiano del rinvio obbligatorio dell’esecuzione di pene detentive. Nè l’uno nè l’altro degli indicati rilievi può però dirsi conclusivo ai fini che qui interessano. se, infatti, a fondamento della nuova ipotesi di differimento della esecuzione della pena sta, come si è detto, l’esigenza di assicurare il diritto alla salute nel particolare consorzio carcerario, la liberazione del condannato non può allora ritenersi frutto di una scelta arbitraria, così come neppure può dirsi che la liberazione stessa integri, sempre e comunque un fattore di compromissione delle contrapposte esigenze di tutela collettiva non è la pena differita in quanto tale, infatti, a determinare una situazione di pericolo, ma, semmai, la carenza di adeguati strumenti preventivi volti ad impedire che il condannato, posto in libertà, commetta nuovi reati. Tuttavia, se a colmare una simile carenza può provvedere, ed è auspicabile che provveda, soltanto il legislatore, deve escludersi che la eventuale lacunosità dei presidi di sicurezza possa costituire, in sè e per sè, ragione sufficiente per incrinare, sull’opposto versante, la tutela dei valori primari che la norma impugnata ha inteso salvaguardare, giacchè, ove così fosse, nel quadro del bilanciamento tra le esigenze contrapposte, solo una prevarrebbe a tutto scapito dell’altra. D’altra parte, occorre anche osservare che qualora la norma in esame fosse ritenuta non conforme ai principi costituzionali per il sol fatto che dalla sua applicazione possono in concreto scaturire situazioni di pericolosità per la sicurezza collettiva, ne conseguirebbe che alla esecuzione della pena verrebbe assegnata, in via esclusiva, una funzione di prevenzione generale e di difesa sociale, obliterandosi in tal modo quella eminente finalità rieducativa che questa Corte ha invece inteso riaffermare anche di recente (v. sentenza n. 313 del 1990), e che certo informa anche l’istituto del rinvio che viene qui in discorso.

Superato, quindi, il primo e più allarmante dei rilievi mossi dal giudice a quo, circa il quale, peraltro, questa Corte non può non ribadire l’auspicio di non pronto intervento che soddisfi le esigenze di sicurezza di cui innanzi si è detto, diviene allora agevole contestare la fondatezza della questione con riferimento alle restanti censure che il rimettente deduce. Nessuna discriminazione, infatti, può intravedersi tra malati "comuni" e persone affette da AIDS, in quanto le caratteristiche affatto peculiari che contraddistinguono quest’ultima sindrome adeguatamente giustificano un trattamento particolare che, giova ribadirlo, si incentra sulla necessità di salvaguardare il bene della salute nello specifico contesto carcerario: una finalità, dunque, eterogenea rispetto ad altre gravi malattie, in ordine alle quali il rimedio del rinvio della esecuzione è funzionale esclusivamente alle esigenze del singolo.

Neppure violato può dirsi, poi, l’art. 111 della Costituzione, giacchè la verifica che nella specie la magistratura di sorveglianza è tenuta ad effettuare ed il conseguente obbligo di motivazione, non si raccordano ad una competenza funzionale "astratta", quale è quella che sembra prefigurare il giudice a quo, ma alla tipologia del provvedimento che l’organo della giurisdizione è chiamato ad adottare nell’ambito dei confini delibativi che il legislatore ritiene di dover tracciare: ove, pertanto, i presupposti siano rigorosamente predeterminati, come accade per tutte le ipotesi di rinvio obbligatorio della esecuzione, qualsiasi apprezzamento discrezionale resta assorbito dalla valutazione legale tipica, che, ovviamente, restringe, ma non esclude, il controllo giurisdizionale e il dovere di motivare sul punto.

Ugualmente non fondato, infine, è l’assunto secondo il quale la norma impugnata contrasterebbe con gli artt. 27, terzo comma, e 32, primo comma, della Costituzione, sul presupposto che, stante la varietà di situazioni cui può dar luogo l’infezione da HIV, dovrebbe essere "concretamente provato che l’applicazione della pena leda il fondamentale diritto alla salute o si risolva in un trattamento contrario al senso di umanità". Considerata, infatti, la più volte indicata finalità che la norma è chiamata a svolgere nel sistema, non è tanto il bene della salute del singolo condannato a venire qui in discorso, ma la salvaguardia della sanità pubblica in sede carceraria, così come, e di riverbero, l’incompatibilità normativa con la condizione dio detenuto non si fonda, per quel che si è detto, sulla presunzione ex lege che l’esecuzione della pena realizzi un trattamento contrario al senso di umanità, ma si proietta sul diverso versante della tutela di quanti potrebbero patire pregiudizio ove la pena venisse immediatamente eseguita.

PER QUESTI MOTIVI
LA CORTE COSTITUZIONALE

Dichiara la manifesta inammissibilità della questione di legittimità costituzionale dell’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, aggiunto dall’art. 4 del decreto-legge 12 novembre 1992, n. 431 (Disposizioni urgenti concernenti l’incremento dell’organico del Corpo di polizia penitenziaria, il trattamento di persone detenute affette da infezione da HIV, le modifiche al testo unico delle leggi in materia di stupefacenti e le norme per l’attivazione di nuovi uffici giudiziari), sollevata, in riferimento agli artt. 2 e 3 , primo comma, della Costituzione, dal Tribunale di sorveglianza di Torino con le ordinanze iscritte ai numeri da 633 a 639 del registro ordinanze 1993;

Dichiara non fondata la questione di legittimità costituzionale dell’art. 146, primo comma, n. 3, del codice penale, aggiunto dall’art. 2 del decreto-legge 14 maggio 1993, n. 139 (Disposizioni urgenti relative al trattamento di persone detenute affette da infezione da HIV e di tossicodipendenti), convertito, con modificazioni, dalla legge 14 luglio 1993, n. 222, sollevata, in riferimento agli artt. 2, 3, primo comma, 27, terzo comma, 32, primo comma, e 111, primo comma, della Costituzione, dal Tribunale di sorveglianza di Torino con le ordinanze iscritte ai numeri 689, 690 e 691 del registro ordinanze 1993.

Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale, Palazzo della Consulta, il 21 febbraio 1994.

Il Presidente: CASAVOLA
Il redattore: VASSALLI
Il cancelliere: FRUSCELLA

Depositata in cancelleria il 3 marzo 1994.

Il cancelliere: FRUSCELLA


DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
7 Aprile 1994
(in Gazzetta Ufficiale 22 aprile 1994 n. 93)

Approvazione del Progetto Obiettivo
"AIDS 1994-1996"

 

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visto l’art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, che demanda al Governo la predisposizione e l’adozione dei progetti obiettivo inseriti nel Piano sanitario nazionale, sentite le commissioni parlamentari permanenti competenti per materia, d’intesa con la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome;

Vista la preliminare deliberazione adottata da Consiglio dei Ministri nella riunione del 7 settembre 1993;

Acquisiti i pareri delle competenti commissioni parlamentari permanenti della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica ;

Preso atto dell’intesa intervenuta nell’ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 25 novembre 1993;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 30 marzo 1994;

Sulla proposta del Ministro della sanità, di concerto con i Ministri per la funzione pubblica, del tesoro e del bilancio e della programmazione economica;

EMANA

il seguente decreto:

Art. 1

È approvato il progetto obiettivo "AIDS 1994-1996".

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Dato a Roma, addì 7 aprile 1994

Allegato

ATTO DI INTESA DELLA CONFERENZA
PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO,
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI
TRENTO E DI BOLZANO PER LA DEFINIZIONE
DEL PROGETTO-OBIETTIVO AIDS 1994-1996

La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 25 novembre 1993 ha approvato, con alcune osservazioni, l’Atto di intesa per la programmazione del Progetto Obiettivo AIDS 1994-96, presentato dal Ministero della sanità in data 6 ottobre 1993. Si riporta di seguito il relativo testo con le modifiche conseguenti al recepimento di dette osservazioni:

PERCHÉ UN PROGETTO OBIETTIVO

Un organico programma di lotta contro l’infezione da HIV/AIDS assume di necessità tutte le caratteristiche proprie di quello che la legge 23 ottobre 1985, n. 595, definisce come progetto obiettivo, vale a dire un impegno operativo idoneo a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici di strutture sanitarie, integrate dai servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela socio-sanitaria dei soggetti destinatari del progetto.

È noto infatti che l’infezione da HIV/AIDS è un problema di sanità pubblica emergente con risvolti di carattere sociale, morale, psicologico che si intrecciano con quelli biologici, clinici e assistenziali determinando una situazione di particolare complessità sia sul piano generale che individuale.

In relazione a queste considerazioni, in Italia è stata approvata una apposita legge in materia (legge 5 giugno 1990, n. 135). Un progetto obiettivo finalizzato alla lotta contro l’AIDS è stato inoltre approvato, a stralcio del piano sanitario nazionale 1990-92 con le risoluzioni della Commissione affari sociali della Camera dei deputati in data 21 marzo 1990 e della commissione igiene e sanità del Senato in data 16 maggio 1990. Tali strumenti hanno consentito di pianificare e di avviare un insieme articolato di iniziative che riguardano tanto gli ambiti della prevenzione e dell’assistenza che quelli della ricerca e della formazione degli operatori.

Si tratta ora di aggiornare la strategia di intervento complessiva tenendo conto dei mutamenti delle conoscenze intervenute e delle nuove risultanze epidemiologiche.

In via preliminare si deve evidenziare che per gli interventi relativi alla lotta all’AIDS, come per la tossicodipendenza, sono state previste dal legislatore risorse finanziarie specifiche, nell’ambito di una disciplina particolare che ha espressamente disposto la periodica revisione dei programmi di intervento ai fini di adeguarli alle esigenze che via via si manifesteranno. Da ciò, consegue che, nei limiti di quelle disponibilità finanziarie e degli indirizzi fissati dalla legge, l’adeguamento dei programmi alle esigenze sopravvenute possa essere effettuato mediante strumenti a se stanti, distinti rispetto al piano sanitario nazionale, e precisamente mediante la periodicità presentazione delle relative proposte alle competenti commissioni affari sociali della camera dei deputati e del Senato della Repubblica ai fini della formulazione dei conseguenti indirizzi.

Si deve sottolineare, al riguardo, che l’art. 1 della legge n. 135 del 1990, riguardante il programma di costruzione e la ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, la realizzazione di spazi per le attività di ospedale diurno e l’istituzione o il potenziamento dei laboratori di microbiologia, virologia e immunologia nonché di altri reparti individuati dalle regioni perché impegnati nell’assistenza dei casi di AIDS per oggettive e documentate condizioni epidemiologiche, espressamente prevede l’aggiornamento degli interventi stabilendo che le opere vengano realizzate secondo le indicazioni che periodicamente sono date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni, in relazione alle previsioni epidemiologiche e alle conseguenti esigenze assistenziali.

CONOSCENZE E PREVISIONI EPIDEMIOLOGICHE LA DOMANDA

L’Organizzazione mondiale della sanità stima che all’inizio di maggio 1993 si siano già verificati nel mondo oltre 3 milioni di casi di AIDS ed almeno 14 milioni di casi di infezione da HIV.

Nella sola Europa le stime indicano in circa 150.000 il n umero dei casi di AIDS di cui 20.000 in Italia.

Più difficile risulta la stima del numero di soggetti con infezione da HIV. Anche in Italia, per descrivere le dimensioni del fenomeno delle infezioni HIV e dell’AIDS, vengono utilizzate stime di incidenza e prevalenza, sia prodotte da sistemi di sorveglianza che ottenute utilizzando studi analitici e modelli matematici.

Sulla base delle conoscenze disponibili è possibile stimare un tempo mediano di incubazione tra infezione ed AIDS superiore ai 12 anni; tale intervallo è fortemente dipendente dall’età al momento della sieroconversione.

Il livello di accuratezza e di precisione delle stime di incidenza e prevalenza AIDS sia per quanto riguarda lo stato attuale dell’epidemia (1993) che le previsioni a breve termine (1995), sono da considerare ormai molto affidabili.

A) STATO DELL’EPIDEMIA

a) Incidenza di AIDS

Dai dati del sistema di sorveglianza, tenendo conto del ritardo di notifica, nel 1993 risulta che si verificano in Italia almeno 1.900 nuovi casi di AIDS ogni sei mesi, corrispondenti ad un tasso di incidenza di 3.4/100.000 abitanti, di cui circa 400 femmine (1.2/100.000) e 1500 maschi (5.6/100.000). I casi di AIDS sono concentrati nella fascia d’età 20-39 anni e l’incidenza di AIDS ha notevole variabilità geografica.

b) Prevalenza di AIDS.

Dai dati del sistema di sorveglianza, integrati con i risultati degli studi di follow-up attivo per le stime di sopravvivenza (sopravvivenza mediana in AIDS circa quindici mesi), deriva una stima di prevalenza di circa 7.400-7.800 persone con AIDS viventi alla fine del II trimestre 1993. La stima appare molto affidabile.

c) Incidenza di infezione da HIV.

La stima minima ottenuta dai sistemi di sorveglianza è di circa 9.500 nuove diagnosi di infezione HIV/anno, di cui circa 2.900 in donne (a fine 1992).

I modelli matematici integrati stimano 14.500 nuovi casi incidenti nel 1992, di cui 7.000 circa donne, che, secondo i modelli, costituirebbero oltre il 40% delle nuove infezioni verificatesi nel 1992.

Le conoscenze oggi disponibili permettono di affermare che il picco di incidenza di infezioni da HIV si è verificato in Italia tra il 1986 ed il 1987, con valori stimati da modelli matematici dinamici e beck-calculation di almeno 5.000 nuove infezioni a trimestre, quasi esclusivamente tra i tossicodipendenti.

d) Prevalenza di infezione HIV.

Sulla base di studi osservazionali è possibile stimare in almeno 67.500 il numero delle persone con infezione da HIV diagnosticate in Italia, di cui circa il 29% donne.

Dai modelli matematici (basati su stime formulate all’inizio 1991 di circa 68.900 casi prevalenti) si giunge a stimare circa 89.000 persone con infezione da HIV viventi a fine 1992, di cui circa il 37% maschi tossicodipendenti, il 25% maschi non tossicodipendenti, il 12% femmine tossicodipendenti ed il 26% femmine non tossicodipendenti.

La quota di infezioni in maschi attribuibile a rapporti sessuali con persone dello stesso sesso non sarebbe superiore al 9%.

B) PREVISIONI AL 1995

Il breve intervallo di tempo scelto per le previsioni consente di ritenere che si tratta di dati sifficientemente affidabili per la pianificiazione di interventi di sanità pubblica, soprattutto per quanto riguarda gli aspetti qualitativi della modalità di diffusione dell’epidemia, importanti per la definizione delle strategie di prevenzione e le stime quantitative della prevalenza di AIDS, cruciali per la definizione dei bisogni di assistenza, diagnosi e cura.

a) Incidenza di AIDS.

Si prevede chew nel 1995 si dovrebbero verificare ogni trimestre, con gli attuali cirteri di definizione di caso, circa 1800 nuovi casi di AIDS contro i circa 1000 nuovi casi di AIDS a trimestre nel 1993, praticamente un raddoppio dell’incidenza stimata per il 1993. La modifica di definizione di caso attuata dal 1° luglio 1993, secondo gli accordi intercorsi in sede europea, potrebbe determinare una anticipazione della diagnosi e un conseguente aumento del numero dei casi definiti come AIDS.

In base alle conoscenze sulla storia naturale della malattia è possibile affermare che almeno il 95% dei casi di AIDS al 1995 non è prevenibile, poiché deriverà da persone che hanno già contratto l’infezione. In altre parole gli interventi di prevenzione che saranno in grado di ridurre l’incidenza di infezione nel breve periodo e quindi i casi di AIDS nel medio e lungo periodo, ma non potranno riodurre i bisogni assistenziali nel breve periodo.

b) Prevalenza di AIDS.

Dai dati dei sistemi di sorveglianza, integrati con i risultati degli studi di follow-up attivo per le stime di sopravvivenza, e dai modelli matematici, deriva una previsione di prevalenza di circa 10.000-12.000 persone con AIDS viventi nel 1995. Soprattutto il bisogno di assistenza ospedaliera per persone con AIDS raddoppierà rispetto al 1993 e non sarà in alcun modo influenzato dagli interventi di prevenzione.

Occorre inoltre tener conto che, malgrado le previsioni del presente progetto volutamente si limitino al 1995, per ottimizzare precisione e validità, per quanto riguarda la prevalenza di AIDS si può affermare con sufficiente affidabilità che il numero massimo di persone con AIDS viventi non sarà raggiunto prima del 2000, anno in cui vi potrebbero essere circa 17000 persone con AIDS viventi in Italia.

c) Incidenza di infezione HIV.

Le previsioni di incidenza di infezione da HIV al 1995 dispongono fortemente delle conoscenze disponibili sulla trasmissione dell’infezione per ciascuna modalità, da parametri comportamentali (tassi di acquisizione di nuovi partner sessuali, tassi di acquisizione di partner, di scambio di siringhe) nei diversi gruppi di popolazione, modalità di interazione tra popolazione generale e tossicodipendenti nei comportamenti sessuali, incidenza e prevalenza di tossicodipendenti.

Le analisi di sensibilità dei modelli matematici mettono particolarmente in risalto la dipendenza delle previsioni delle assunzioni sulla probabilità di trasmissione nei rapporti sessuali.

Sulla base delle conoscenze disponibili è possibile ipotizzare che:

in termini di frequenza, l’incidenza di infezioni da HIV sta diminuendo tra i tossicodipendenti, probabilmente per la progressiva riduzione della proporzione di tossicodipendenti con comportamenti ad alto rischio, sia per un parziale comportamento che per l’esaurimento dei sottogruppi ad alto rischio a causa dell’infezione;

in termini di frequenza, l’incidenza di infezione da HIV nella popolazione generale sta aumentando sensibilmente, in particolare tra le donne;

nella popolazione di tossicodipendenti maschi, oltre l’85% delle nuove infezioni da HIV viene determinato dall’uso in comune delle siringhe, mentre le donne tossicodipendenti almeno il 35% delle nuove infezioni è determinato da trasmissione sessuale;

nella popolazione generale almeno il 60% delle nuove infezioni tra gli uomini è attribuibile a rapporti sessuali con prostitute tossicodipendenti, mentre tra le donne almeno l’80% delle nuove infezioni deriva da rapporti con partner sessuali tossicodipendenti (o ex tossicodipendenti). In altre parole la maggioranza delle nuove infezioni nella popolazione generale sarà, determinata da rapporti sessuali con tossicodipendenti o ex tossicodipendenti. Solo il 20% circa delle nuove infezioni tra i maschi e tra le donne sarebbe legato a rapporti sessuali con persone non tossicodipendenti.

La simulazione da modelli matematici dimostrano che in Italia sarebbe difficilmente prevedibile una epidemia autosostenuta da rapporti sessuali nella popolazione generale, nella quale viceversa la diffusione dell’epidemia è ancora in gran parte condizionata dalla interazione con persone tossicodipendenti o già tossicodipendenti.

d) Prevalenza di infezione da HIV.

Le previsioni di prevalenza di infezione HIV sono relativamente affidabili per quanto riguarda la proporzione di prevalenza determinata dalla incidenza attuale. Su tale base si stima che nel 1993 siano presenti in Italia 89000 infetti da HIV (di cui circa il 37% maschi tossicodipendenti ed il 26% femmine non Tossicodipendenti) e che nel 1995 saranno 109.000.

Un’ipotesi di distribuzione per sesso e modalità di acquisizione dell’infezione, la cui validità dovrà essere confermata nel tempo, indica che di tali casi circa il 28% potrebbe verificarsi in maschi tossicodipendenti, il 29% in maschi non tossicodipendenti soprattutto attraverso rapporti sessuali promiscui, il 9% in femmine tossicodipendenti ed il 34% in femmine non tossicodipendenti.

Le previsioni di incidenza e prevalenza di infezioni HIV al 1995, in particolare per quanto riguarda la popolazione generale e le donne, pur rappresentando la miglior approssimazione possibile sulla base delle conoscenze scientifiche oggi disponibili, vanno considerate come estremamente dipendenti da conoscenze a validità limitate sui comportamenti sessuali della popolazione e sulle probabilità di trasmissione dell’infezione per contatto sessuale.

Una migliore definizione dei livelli di infezione nella popolazione potrà ottenere con l’applicazione su larga scala di indagini di prevalenza, che sarà facilitata dalla prossima attuazione del decreto sulle rilevazioni epidemiologiche e statistiche condotte con modalità che siano tali da non consentire l’identificazione della persona, di cui al comma 2 dell’art. 5 della legge n. 135 del 1990.

e) Patologie associate o condizionate dall’infezione da HIV.

Tra le malattie la cui insorgenza è favorita dall’infezione da HIV, la tubercolosi si caratterizza per il fatto di essere l’unica infezione aerodiffusa a potersi trasmettere anche ai soggetti non immunodepressi. Studi in corso nel nostro Paese hanno permesso di stimare una incidenza di malattia tubercolare del 2,2% per anno tra i soggetti con infezione da HIV; applicando questa stima alla popolazione prevalente di soggetti con infezione da HIV presente oggi nel nostro Paese (89.000 persone) è possibile ipotizzare il verificarsi ogni anno di circa 1900 casi di malattia tubercolare legata all’infezione da HIV. Questo fatto potrebbe contribuire ad una ripresa del contagio tubercolare, soprattutto nella popolazione che ha contatti con soggetti con infezione da HIV e con soggetti con malattia tubercolare provenienti da zone di endemia tubercolare. Inoltre la contemporanea presenza nei reparti di degenza di soggetti capaci di diffondere il contagio tubercolare (i soggetti con infezione da HIV e tubercolosi attiva) e di pazienti altamente suscettibili al contagio (tra cui in particolare il complesso dei pazienti con infezione da HIV/AIDS) può favorire la comparsa di epidemie nosocomiali. Tali episodi si sono già verificati anche in Italia ed hanno coinvolto, in qualche caso, anche il personale di assistenza.

Le linee-guida messe a punto recentemente negli Stati Uniti dai CDC per prevenire la diffusione nosocomiale della tubercolosi prevedono che le strutture siano costituite da stanze a 1 e 2 letti, con pressione negativa e dotate di 6 ricambi d’aria l’ora, senza ricircolo dell’aria, misure d’altronde già previste nel programma italiano relativo alla ristrutturazione dei reparti di degenza per malattie infettive.

La Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS ha affrontato i diversi problemi determinati dalla tubercolosi, con particolare riguardo agli aspetti preventivi e di sanità pubblica ed emanerà specifiche linee-guida.

f) Patologie correlate all’AIDS.

Le malattie a trasmissione sessuale (MTS) sono strettamente correlate all’epidemia di AIDS,. I soggetti con MTS ulcerative costituiscono un Gruppo ad aumentato rischio di acquisizione dell’infezione da HIV. Per affrontare globalmente il problema delle MTS è necessario ridefinire le modalità di approccio a questa patologia, con il coinvolgimento e la collaborazione tra tutte le figure professionali e di tutti i servizi interessati.

PREVENZIONE

La prevenzione, l’informazione, l’educazione continuano a rappresentare le armi più efficaci nella lotta contro l’AIDS, come confermato dal recente documento (1993) della Organizzazione mondiale della sanità "la strategia mondiale di lotta contro l’AIDS", che ridefinisce il programma già messo a punto nel 1987, alla luce della nuova conoscenza ed esigenza.

È importante che non si determinino grandi soluzioni di continuità nell’impegno per la prevenzione dell’AIDS.

La continuità è da considerare, come è stato evidenziato anche da risoluzioni degli organismi di sanità pubblica sovranazionale, un elemento fondamentale per l’efficacia della prevenzione.

In rapporto alle conoscenze oggi disponibili sulla’ndamento dell’epidemia è però necessario definire specifici ed aggiornati programmi di prevenzione che devono tener conto essenzialmente della condizione personale dei soggetti interessati. Nell’area della prevenzione devono rientrare i seguenti interventi:

a) Programmi di riduzione del danno nei tossicodipendenti.

I programmi hanno l’obiettivo di ridurre l’incidenza di infezioni trasmissibili per via ematica e sessuale nei tossicodipendenti, oltre a ridurre l’incidenza e la letalità associata all’assunzione di stupefacenti.

La realizzazione di tali programmi dovrebbe passare attraverso:

il contatto dei tossicodipendenti che non accedono ai servizi mediante appositi programmi da strada con distribuzione di presidi che rendano meno pericolose le conseguenze dei comportamenti a rischio;

il potenziamento dei programmi di mantenimento con farmaci sostitutivi, anche per cercare di facilitare l’utilizzazione dei SERT da parte dei tossicodipendenti.

b) Programmi di riduzione del danno nell’area della prostituzione.

Questi programmi hanno l’obiettivo di ridurre l’incidenza di infezioni trasmissibili per via ematica e sessuale, attraverso la riduzione sia dei comportamenti associati ai danni, che dei rischi associati a tali comportamenti.

c) Programmi integrati di informazione ed educazione sessuale.

I programmi hanno l’obiettivo di ridurre l’incidenza di infezioni trasmissibili per via ematica e sessuale nella popolazione giovanile. La realizzazione di tali programmi dovrebbe essere basata su:

concentrazione degli sforzi per raggiungere i giovani di età infezione ai 16 anni, cioè gli adolescenti che non hanno ancora iniziato l’attività sessuale;

inserimento delle informazioni finalizzate alla prevenzione all’interno di attività informative ed educative positive che siano incentrate sull’educazione alla salute, quindi anche sulla sessualità e non sulla malattia;

affidamento agli insegnanti opportunamente preparati delle attività educative ed informative, in collaborazione con le strutture sanitarie;

estensione dei programmi di prevenzione anche ai giovani della scuola dell’obbligo, sia essa pubblica che privata;

contatto dei giovani che non frequentano la scuola e che rappresentano un gruppo di altissimo rischio, attraverso unità da strada o programmi nei luoghi di aggregazione, compresi quelli in cui vengono effettuate le pratiche sportive.

d) Programmi di informazione.

I programmi di informazione per la popolazione generale anche se hanno una priorità inferiore a quella degli anni precedenti, continuano ad avere l’obiettivo di mantenere elevata l’attenzione dell’opinione pubblica sui problemi dell’epidemia e sui possibili interventi di prevenzione, così come richiede la già ricordata strategia di lotta all’AIDS della Organizzazione mondiale della sanità.

Le iniziative di informazione debbono essere organicamente inserite in programmi locali di intervento e riguardano anche la prevenzione della tubercolosi collegata all’AIDS.

Gli interventi di prevenzione dovranno prevedere anche la promozione del test per la ricerca degli anticorpi anti HIV, sempre offerto con il counselling pre e post-test e garantendo la possibilità di eseguire l’accertamento con il consenso ed anche in forma anonima. Per soggetti che si trovino in determinate situazioni (ad esempio le donne in età fertile, le gravide, i detenuti, ecc.) o abbiano comportamenti a rischio, dovranno essere identificate appropriate modalità per l’offerta attiva e l’esecuzione del test nei luoghi in cui tali soggetti vengono a trovarsi (consultori, carceri, ecc.).

GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI

Il già ricordato documento di aggiornamento delle strategie di lotta all’AIDS della Organizzazione mondiale della sanità sottolinea che man mano che compariranno nelle persone infette dapprima le malattie legate all’HIV e poi l’AIDS (una progressione che comprende un periodo di circa 10 anni a partire dall’infezione primaria), la credibilità dei programmi di lotta contro l’AIDS sarà sempre più giudicata dal grado di assistenza che sarà offerto da questi programmi.

Nel corso degli anni, con il diffondersi dell’infezione nella popolazione e la progressione degli infetti verso la fase sintomatica, i bisogni assistenziali per i malati di AIDS sono notevolmente aumentati. Negli ultimi anni, parallelamente al crescere del numero dei casi ed alla standardizzazione delle procedure diagnostiche, la durata della degenza dei casi di AIDS nei Paesi occidentali, incluso il nostro, si è ridotta.

L’impatto delle strutture assistenziali non è stato uniforme nel Paese ma è stato condizionato da un lato della prevalenza di infetti e dall’altro della disponibilità di strutture.

La strategia assistenziale italiana si è basata e si basa sulla scelta di alcuni reparti ospedalieri come particolarmente idonei all’assistenza dei malati di AIDS per la specifica professionalità ed esperienza degli operatori soprattutto di quelli per le malattie infettive ma anche per l’immunologia clinica, l’onc-ematologia, la medicina generale. Accanto a questi, per particolari fasce di età o per peculiari momenti assistenziali, si collocano i reparti di pediatria, ostetricia e ginecologia, rianimazione.

L’analisi delle caratteristiche epidemiologiche della diffusione dell’infezione da HIV in Italia continua ad evidenziare che il maggior numero dei casi di AIDS è concentrato in quattro regioni (Lombardia, Lazio, Emilia-Romagna e Liguria), seguite da Piemonte, Toscana e Veneto. Nonostante una progressiva crescita dei casi nelle regioni a più bassa incidenza, l’impatto dei malati e degli infetti differisce significativamente a seconda delle regioni, almeno nella presente fase dell’epidemia.

A differenza del passato sono oggi disponibili in Italia alcuni strumenti per valutare l’utilizzazione delle strutture ospedaliere per i malati di AIDS, il che costituisce una base più solida per la programmazione degli interventi.

L’analisi della distribuzione dei casi per provincia di residenza mostra la tendenza alla concentrazione dei casi in grandi aree urbane, con differenze anche importanti tra le diverse zone, tendenza confermata anche dall’analisi dei casi per provincia di segnalazione. Questo tipo di analisi è più utile ai fini della programmazione sanitaria in quanto consente di effettuare una valutazione più diretta dei bisogni assistenziali, nella realtà in cui i pazienti vivono e risente meno dell’offerta di strutture.

L’indagine condotta dal Centro per le attività assistenziali per i pazienti affetti da HIV promosso dal Ministero della sanità, ha consentito di conoscere, grazie ad una copertura di oltre l’80% dei reparti di ricovero sull’intero territorio nazionale e alla standardizzazione della raccolta dei dati, la reale situazione del settore.

I dati relativi all’elaborazione dei primi 78 centri (che hanno assistito il 62% del totale dei casi di AIDS in Italia) indicano, a conferma di quanto riscontrato in precedenti rilevazioni, che oltre il 53% dei posti letto non sono idonei per il ricovero dei pazienti con patologia infettiva; questo fatto dà ragione del basso indice di utilizzazione dei posti letto (53,8%).

Solo il 52% delle strutture dispone di un laboratorio di virologia.

I pazienti con AIDS rappresentano il 39% del totale dei degenti ed il 16% di essi è costituito da soggetti HIV positivi non AIDS, con ampie variabilità sia tra le regioni che all’interno di queste, tra centro e centro. Per ogni paziente con AIDS vengono assistiti in media circa 3 pazienti HIV positivi.

La quota di pazienti con infezione da HIV che riceve un trattamento antivirale contro l’HIV è di circa il 25% e circa il 5% dei pazienti ricoverati è affetto da tubercolosi.

Nonostante il miglioramento delle conoscenze in tema di AIDS da parte della popolazione in circa il 14% dei casi il primo riscontro di positività è stato contestuale alla diagnosi di AIDS.

La gravità delle condizioni generali ed il livello di autosufficienza dei pazienti influiscono in modo determinante sull’impegno assistenziale per i soggetti sieropositivi. Oltre il 15% dei pazienti versa in uno stato di grave incapacità mentale circa il 7% di essi è vicino alla vita vegetativa. Circa un quarto dei pazienti, sulla base dell’indice di Karnofsky, è in uno stato di grave carenza di autosufficienza.

Circa l’8% dei pazienti giudicato clinicamente dimissibile non può essere dimesso per la mancanza di strutture alternative.

Sopravvivenza e durata dell’ospedalizzazione per i pazienti con AIDS

La sopravvivenza dei casi di AIDS dal momento della diagnosi è uno degli indici più utili per valutare l’effetto degli interventi diagnostici e terapeutici.

I diversi studi condotti nei paesi occidentali pubblicati nel corso degli ultimi anni, concordano che nell’adulto la sopravvivenza mediana dalla diagnosi è inferiore ai sedici mesi.

Gli studi oggi disponibili concordano altresì nell’evidenziare che circa il 20% del periodo di sopravvivenza dei pazienti con AIDS è trascorso in ospedale. Esperienze rilevanti per dimensioni ed area geografica ad alta prevalenza di infezione indicano inoltre l’esigenza di garantire una adeguata assistenza domiciliare agli ammalati di AIDS per circa 90-100 giorni l’anno; ciò comporterebbe la possibilità di assistere nel corso di un anno tre-quattro pazienti per ogni posto di assistenza extraospedaliera disponibile.

Partendo dall’aggiornata stima dei casi di AIDS attesi nel triennio 1993-1995 ed ipotizzando un bisogno di degenza ospedaliera che riguardi il 20% del periodo di durata in vita di ogni ammalato di AIDS, con un tasso di occupazione (in presenza di strutture idonee) del 75% è possibile ricalcolare con sufficiente precisione il numero dei letti necessari nei prossimi anni. Accanto ai casi di AIDS sono da assistere in regime di degenza ordinaria anche soggetti con infezione da HIV sintomatica, ma non aocnra AIDS. Sempre sulla base degli studi disponibili è possibile valutare i bisogni assistenziali di posti letto per HIV-positivi non AIDS in circa il 20% di quelli per i casi di AIDS.

Partendo da tali elementi di fatto si può stimare che nel 1993 per la sola assistenza dei soggetti con patologia da HIV sono necessari circa 1000 posti e che all’inizio del 1995 saranno necessari per gli stessi gruppi di pazienti non meno di 3350 letti.

La distribuzione di tali letti sul territorio nazionale dovrebbe tener conto, in larga misura, della distribuzione percentuale dei casi di AIDS per regione all’interno delle singole regioni dovrebbero essere privilegiate le aree metropolitane e quelle urbane maggiormente colpite.

Accanto alle strutture per adulti va, poi, riservata in ogni regione una quota di letti, da ubicare in strutture ad elevata specializzazione, per l’assistenza ai bambini sieropositivi.

L’indagine condotta su 22 centri pediatrici maggiormente impegnati nell’assistenza a minori sieropositivi, dal Centro per le attività assistenziali per i pazienti affetti da HIV, ha evidenziato la presenza di una media di 80 pazienti in follow-up per centro, con una media di 22 bambini ricoverati al giorno per malattie da HIV. Va ricordato che nel caso di nati da madre sieropositiva è necessario che vengano seguiti in follow-up tutti i bambini, anche quelli non infetti.

La stessa immagine ha mostrato la necessità del trattamento domiciliare per il 63% dei bambini con malattia da HIV, contro un’offerta di assistenza che attualmente copre solo il 27% dei casi, probabilmente con livelli assistenziali non adeguati alle esigenze.

Nella evoluzione epidemiologica, i casi di AIDS pediatrici soggetti di età inferiore ai 13 anni rappresentano attualmente circa il 2% del totale; sono però assai rilevanti i problemi posti dalla infezione da HIV in questa età anche per la diversa evoluzione e gravità che la patologia assume in una parte consistente dei casi. Inoltre, costituiscono motivo di impegno, sul piano assistenziale, anche i casi di bambini nati da madre sieropositiva, negativizzati con il tempo.

Sui futuri bisogni in questo ambitoassistenziale grave il dubbio che alla possibile minore frequenza di infezione nelle gestioni sieropositive tossicodipendenti possa fare riscontro una crescita dovuta alla estensione dell’infezione tra le donne non tossicodipendenti infette per via sessuale.

È necessario sottolineare come la politica sanitaria al riguardo sia sempre stata basata sul principio che l’AIDS non rappresenta l’unica patologia infettiva che comporta la necessità di ricovero, che le malattie infettive classiche non sono scomparse, che spesso si presentano in forme nuove e più gravi e che, infine, nuove malattie infettive si presentano all’osservazione.

È stato calcolato che per le necessità assistenziali che dette malattie determinano in Italia siano indispensabili non meno di 2500 letti distributi in modo sostanzialmente omogeneo in rapporto alla popolazione. È, infatti, possibile un contenimento del complessivo numero di posti letto necessari, entro il suddetto limite, sempre che siano disponibili strutture idonee sul piano funzionale e si adotti una politica più oculata, volta alla riduzione dei ricoveri non essenziali.

Considerato, così, che in talune realtà locali esistono reparti di malattie infettive che finora non hanno accolto, anche per particolari situazioni organizzative i malati di AIDS e che per converso nei reparti di malattie infettive vengono spesso ricoverati pazienti che potrebbero essere efficacemente trattati in altri reparti o presso gli ambulatori o nelle strutture di day hospital, si è dell’avviso che, ricorrendo ad idonee misure correttive mirate alla razionalizzazione degli interventi e al contenimento dei fabbisogni entro le esigenze oggettive, la dotazione complessiva a regime nel periodo di sviluppo dell’epidemia preso in considerazione, possa essere determinata in 5835 posti letto, cui vanno aggiunti 1165 posti di day hospital.

Nella distribuzione territoriale di tale complessiva dotazione, tenendo conto dei vari elementi in precedenza evidenziati, si è dell’avviso che per il 40% almeno dei posti si debba tener conto del numero dei casi di AIDS nelle diverse regioni e per il restante 60% della distribuzione della popolazione.

Va osservato, che in ogni caso, si tratta di strutture utilizzabili in modo indifferenziato per ogni malattia, soprattutto a carattere infettivo, ma anche per quelle caratterizzate da altre condizioni di suscettibilità dei pazienti alle infezioni per le più diverse cause e quindi, idonee ad un proficuo impiego anche quando i bisogni assistenziali per le persone ammalate di AIDS dovessero, con il tempi, diminuire.

È appena il caso di sottolineare che l’ipotizzato contenimento del numero dei posti letto da realizzare mediante ristrutturazioni o nuove costruzioni dedotti i posti letto circa 1000 che fanno parte di strutture già idonee individua la soglia minima del fabbisogno, senza tener conto delle integrazioni che potrebbero essere realizzate dalle regioni con risorse diverse da quelle previste dalla legge n. 135 del 1990 in rapporto alle particolari esigenze epidemiologiche locali nel campo delle malattie infettive e alla complessiva condizione delle strutture assistenziali.

Ciò che si reputa di dover evidenziare è che, nell’attuale fase di preliminare svolgimento delle attività di carattere meramente progettuale delle opere che furono individuate con la deliberazione CIPE del 3 agosto 1990, la ridefinizione del programma di interventi, con le stime aggiornate del fabbisogno, appare operativamente possibile e insieme doverosa per tener conto delle generali condizioni di difficoltà finanziarie in cui versa attualmente il nostro Paese.

L’adeguamento qualitativo e quantitativo delle strutture di ricovero, nonché la realizzazione dei posti di trattamento a domicilio, sarebbero provvedimenti insufficienti qualora gli strumenti che debbono consentire la precisione e la tempestività delle attività diagnostiche non venissero parimenti adeguati. Si ritiene indispensabile perciò, che venga rapidamente realizzato il programma che già contempla gli interventi di potenziamento o di istituzione dei laboratori di microbiologia, virologia e immunologia e della diagnostica per immagini ad alta tecnologia.

In attenta considerazione dovranno anche essere tenute le necessità dei servizi di anatomia ed istologia patologica, il cui contributo è apparso rilevante nel miglioramento della qualità diagnostica nel settore delle infezioni da HIV negli ultimi anni.

Per quanto concerne il personale, è da ribadire la necessità, nell’ambito delle apposite risorse assegnate, di garantire una copertura degli organici che sia piena nei reparti ospedalieri ubicati nelle grandi aree urbane e comunque, nelle strutture con il maggior numero di casi di AIDS. Nelle altre situazioni, il grado di copertura degli organici dovrà essere proporzionale all’impegno assistenziale nei confronti dei malati di AIDS.

REGIONE

P.L.

DAY-HOSPITAL

TOT.

P.L. 1990

DIFF.

PIEMONTE

435

87

522

596

- 74

VAL D’AOSTA

12

2

14

14

LOMBARDIA

1246

249

1495

1405

90

PROVINCIA DI BOLZANO

36

7

43

57

- 14

PROVINCIA DI TRENTO

43

9

52

58

- 6

VENETO

413

83

496

584

- 88

FRIULI-VENEZIA GIULIA

92

18

110

152

- 42

LIGURIA

236

47

283

269

14

EMILIA-ROMAGNA

477

95

572

568

4

TOSCANA

364

73

437

490

53

UMBRIA

65

13

78

103

- 25

MARCHE

127

25

152

188

- 36

LAZIO

625

125

750

750

ABRUZZO

92

18

110

158

- 48

MOLISE

21

4

25

41

- 16

CAMPANIA

431

86

517

725

-208

PUGLIA

330

66

396

512

-116

BASILICATA

44

9

53

76

- 23

CALABRIA

148

30

178

266

- 88

SICILIA

416

83

499

656

-157

SARDEGNA

182

36

218

232

- 14

TOT.

5835

1165

7000

7900

- 900

 

Il modello assistenziale basato sulla continuità.

Il protrarsi negli anni dell’infezione da HIV fino all’AIDS conclamato determina l’esigenza di una continuità assistenziale che vede avvicendarsi per il paziente interventi di assistenza a domicilio, prestazioni ambulatoriali e di day hospital e ricoveri ospedalieri.

In tale modello assistenziale, che la Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS ebbe ad evidenziare già con i suoi primi documenti approvati nel 1988, le istituzioni pubbliche ed il volontariato, dovrebbero poter garantire un’assistenza tempestiva ed appropriata attraverso puntuali forme di coordinamento e integrazione.

Nel complesso, le strutture alle quali è demandato il compito di garantire le continuità assistenziali secondo le valutazioni finora effettuate, sono le seguenti:

5.835 posti letto ospedalieri di degenza ordinaria;

1.165 posti letto equivalenti di day hospital;

1.050 posti presso il domicilio del malato, gestiti dagli ospedali;

525 posti presso il domicilio del malato, gestiti dal volon

525 posti presso residenze collettive o case alloggio, gestiti dal volontariato ed altre organizzazioni assistenziali.

L’indagine innanzi richiamata, effettuata dal Centro per le attività assistenziali per i pazienti affetti da HIV, ha permesso di evidenziare che i ricoveri ospedalieri oggetto di rilevazione erano motivi da esigenze assistenziali in circa l’89% dei pazienti HIV positivi e nell’82% di quelli HIV negativi.

La richiesta di assistenza alle strutture di day hospital risulta provenire per il 5% da pazienti HIV negativi, per circa il 56% da affetti da AIDS e per circa il 40% da pazienti con infezione da HIV negli altri stadi. Al contrario i pazienti trattati in regime ambulatoriale sono per circa il 20% HIV negativi, per il 35% affetti da AIDS mentre per circa il 45% si tratta di pazienti sieropositivi negli altri stadi.

In sintesi le strutture di day hospital sono quali completamente saturate da pazienti HIV positivi mentre gli ambulatori permettono in prevalenza di garantire l’assistenza ai malati con malattie infettive classiche.

Tuttavia, alla fine del 1992, sempre secondo l’indagine citata, le strutture di day hospital risultano formalmente attivate solo nel 32% degli ospedali, nel 13,3% dei casi non sono state attivate e nel restante 54% sono state attivate di fatto e non formalmente.

Le strutture di day hospital dispongono di stanze separate rispetto a quelle destinate alla degenza solo nel 39,1% dei casi.

Il trattamento a domicilio.

Alla fine del 1992 su 2100 posti per i trattamenti a domicilio previsti dalla legge n. 135 del 1990, ne risultavano attivati solo 219 presso il domicilio del paziente e 214 in residenze collettive, pari al 20,6% di quelli previsti. Le regioni preannunciano, peraltro, la programmata attivazione di altri 920 posti presso il domicilio del paziente e 151 presso residenze collettive. Nel complesso si prevedeva che nel 1993 vi sarebbe stata la disponibilità di 1.389 posti pari al 66%di quelli indicati dalla legge.

Quello del trattamento a domicilio rimane, quindi, uno dei settori nei quali continuano a registrarsi difficoltà e ritardi nella realizzazione degli interventi previsti dalla legge. Tra i fattori di difficoltà viene segnalata dalle regioni la inadeguatezza delle risorse disponibili, sia con riferimento ai costi assistenziali per i casi non infrequenti di soggetti non autosufficienti, sia tenendo conto dell’impegno operativo delle strutture ospedaliere cui è demandata l’attività diretta di assistenza in una parte rilevante dei casi. Altro elemento di difficoltà è quello determinato dalla incertezza circa la politica futura sui trattamenti domiciliari. È pertanto necessaria una attenta rideterminazione del programma generale di interventi per il trattamento a domicilio in rapporto alle pressanti esigenze assistenziali che si sono venute a determinare, a motivo del ritardo nella realizzazione del programma di adeguamento delle strutture di ricovero, ma anche e suprattutto per l’affermarsi di un nuovo modello assistenziale che considera fondamentale l’assistenza a livello domiciliare con l’appoggio e la guida centrale degli ospedali, per assicurare alle persone con AIDS una condizione di vita quanto più possibile vicino alla normalità. In conseguenza i posti di trattamento domiciliare dovrebbero essere incrementati nelle regioni che hanno un maggior numero di persone con AIDS da assistere.

A tal fine potrebbe essere destinata la quota di minor spesa di ammortamento che si viene a determinare con l’ipotizzato contenimento del numero dei posti letto da costruire e ristrutturare (900 posti).

Alle strutture ospedaliere deve essere demandato anche il compito di verificare la qualità dell’assistenza fornita dalle organizzazioni di volontariato.

Tra i problemi ancora non completamente portati a soluzione vi è quello relativo alla difficoltà di far attuare agli infermieri, fuori dall’ambito ospedaliero le terapie endovenose ed infusionali e altre procedure assistenziali, in assenza del medico.

In considerazione delle particolari necissità che si presentano nelle aree metropolitane si ritiene opportuno che le regioni provvedano, se lo ritengono utile, ad identificare appositi servizi per i trattamenti a domicilio ai quali demandare sia le funzioni di coordinamento delle attività dei medici ed infermieri che quelli di verifica dell’ammissione dei pazienti al trattamento, nonché il controllo sull’attività del volontariato coinvolto nell’assistenza, oltre che la gestione dei flussi informativi.

Il decentramento coordinato.

La diffusione dell’infezione nella popolazione, la richiesta di informazione e formazione da parte di soggetti a rischio di infezione, l’anticipazione del momento in cui viene formulata la diagnosi di AIDS rispetto all’originaria definizione di caso, il cambiamento degli indirizzi clinici e terapeutici, con il conseguente aumento dei casi sottoposti a trattamenti antivirali o a pratiche di profilassi primaria e secondaria, rendono impossibile continuare a gestire l’intera problematica con un modello che faccia prevalente riferimento agli ospedali e in particolare, ai reparti di malattie infettive.

Al contrario, sul modello di quanto avvenuto in altri Paesi, sembra utile che da un lato si attivi un maggiore coinvolgimento delle strutture cliniche di altre specialità che hanno un ruolo rilevante nella gestione dei soggetti con infezione da HIV e, dall’altro si promuova un’apertura dei centri clinici di II e III livello, ferma restando la loro funzione centrale nel coordinamento, verso la comunità esterna. È necessario infatti, realizzare una gestione della problematica AIDS che utilizzi anche l’apporto di medici e pediatri di base (ed è per questo che per essi sono stati svolti e verranno svolti appositi corsi di formazione) nonché quello delle varie strutture appartenenti al primo livello, nell’ambito del sistema di collaborazione definito nell’atto di intesa Stato-regioni del 7 novembre 1991.

È essenziale che le strutture infettivologiche e quelle delle altre specialità che sono maggiormente impegnate, secondo i piani regionali, nell’assistenza ai malati di AIDS, si aprono verso i servizi e le strutture di I e II livello, sia intra che extraospedalieri, secondo un decentramento che dovrà essere formalmente coordinato e regolamentato nella linea della organizzazione dipartimentale. In tal modo sarà consentito ai pazienti di fruire dei servizi assistenziali a seconda dei bisogni del momento e di condurre così una vita quanto più possibile normale; al tempo stesso potranno essere contenute le esigenze di degenza ospedaliera ordinaria; mentre assumeranno un ruolo determinante le prestazioni ospedaliere a ciclo diurno e quelle ambulatoriali.

La protezione dal contagio da HIV per gli operatori ed i pazienti.

La trasmissione dell’HIV in ambito sanitario può avvenire attraverso le seguenti modalità:

- trasfusione di sangue o emoderivati infetti;

- trapianto di organi, midollo e altri tessuti o inseminazione artificiale da soggetti infetti;

- l’utilizzo di presidi ed apparecchiature contaminate;

- da paziente infetto ad operatore a seguito di esposizioni accidentali durante l’attività lavorativa;

- da operatore infetto al paziente durante l’esecuzione di procedure invasive.

In Italia sono state adottate, a partire dal 1985, misure per la prevenzione della trasmissione dell’infezione attraverso la trasfusione del sangue, l’infusione di emoderivati, il trapianto o di organi e tessuti.

Tali misure hanno permesso di ridurre al minimo il rischio associato alle pratiche anziriportate. È necessario però continuare ad ampliare i programmi di controllo di qualità della diagnosi di infezione da HIV su sangue.

Il decreto ministeriale 28 settembre 1990 ha stabilito in materia, norme di comportamento per gli operatori sanitari al fine di prevenire la trasmissione dell’infezione e di contenere la circolazione del virus in ambito assistenziale. Tuttavia, come si evince da indagini condotte, non risulta che le precauzioni universali siano entrate nella routine assistenziale di tutti gli ospedali.

Le raccomandazioni emanate nel 1990 necessitano, altresì, di una revisione anche alla luce degli episodi, verificatisi all’estero, di trasmissione dell’infezione da HIV da operatore infetto a paziente ed a seguito di procedure diagnostiche.

IL VOLONTARIATO

Il volontariato continua ad avere un ruolo rilevante nella prevenzione e nella lotta contro l’AIDS. È, perciò, necessario continuare a sostenere la collaborazione da parte delle varie associazioni con particolare riguardo a quelle che operano nei trattamenti a domicilio, nei gruppi di auto-aiuto, nelle attività di prevenzione verso i tossicodipendenti e nel mondo della scuola e del lavoro.

Occorre inoltre una specifica disciplina che nel quadro delle normative vigenti e di concerto con il Dipartimento degli affari sociali della Presidenza del Consiglio dei Ministri, consenta la piena utilizzazione dell’opera dei volontari in aiuto alle persone con infezione da HIV che si rivolgono ai servizi ospedalieri.

L’AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE

L’aggiornamento del personale dei reparti di malattie infettive e degli altri reparti assimilati, come anche del personale appartenente ad altre strutture che si trovano a gestire procedure e materiali biologici nell’ambito delle infezioni da HIV, è essenziale.

Tuttavia è necessario passare ad una fase in cui la formazione e l’aggiornamento diventano parte centrale e determinante di specifici progetti orientati al reale raggiungimento di obiettivi prefissati, modificando opportunamente in tal senso la disciplina di cui all’art. 1, lettera b) della legge 5 giugno 1990, n. 135.

Le attività di formazione centrale attraverso i piani di formazione dell’Istituto superiore di sanità andrebbero concentrate in futuro sulla conduzione di corsi per formatori destinati ai medici di medicina generale, ai pediatri di base, ad altre categorie sanitarie, agli operatori del volontariato, oltre a corsi, sempre ad elevato contenuto tecnico-scientifico ed organizzativo, diretti verso categorie delle quali si ravissasse l’esigenza di una formazione o un aggiornamento specifico.

Andrebbe previsto che il personale delle strutture operanti nel Servizio sanitario nazionale, è quello delle Università, possa partecipare alle attività di formazione, sia in qualità di docente che di discesa, in posizione di comando o distacco.

Andrebbero annoverate tra le attività di formazione anche quelle svolte attraverso le borse di studio annualmente messe a concorso dall’Istituto superiore di sanità.

Il coordinamento delle attività.

Il coordinamento delle attività è effettuato con l’intervento della Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS la quale è tenuta, ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 della legge n. 135 a dare periodicamente in relazione alle previsioni epidemiologiche indicazioni sulle esigenze assistenziali, sentita la Conferenza permanente per i rapporti fra lo stato, le regioni, e le province autonome. È allo studio la integrazione della predetta Commissione con rappresentanti delle regioni.

A livello locale è emersa la necessità di dare impulso alla funzione di coordinamento delle attività di formazione informazione prevenzione e verifica della qualità dell’assistenza, nonché di gestione dei flussi informativi, affidate secondo i piani regionali ai centri di riferimento di cui all’arti. 9 della legge n. 135 del 1990.

LA RICERCA

La ricerca costituisce uno dei punti di massima rilevanza nella lotta contro l’AIDS. Lo sforzo messo in atto con il progetto dell’Istituto superiore di sanità, grazie all’adozione di precisi meccanismi di selezione e di finanziamento, ha consentito ai ricercatori italiani di conseguire importanti risultati, come testimonia il grande numero di pubblicazioni prodotte.

Occorre, comunque, che vengano stabiliti criteri e parametri che consentano di valutare la produttività della ricerca in termini di acquisizione di significative conoscenze scientifiche.

È, altresì, necessario che i programmi, di cui va garantita la continuità, coprono anche gli aspetti di sanità pubblica e di ricerca applicata sulle problematiche dell’AIDS.

Da ultimo, ma non certo per l’importanza, è da ricordare l’imperativo di combattere la discriminazione e la stigmatizzazione delle persone infette da HIV o con AIDS, come riafferma, nel citato recente documento, l’Organizzazione mondiale della sanità e come già stabilito in modo puntuale, nella legge n. 135 del 1990.


DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
7 aprile 1994
(in Gazzetta Ufficiale 22 aprile 1994 n. 93)

Approvazione del piano per la razionalizzazione del
sistema trasfusionale italiano per il triennio 1994-1996

 

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visto l’art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, che demanda al Governo la predisposizione e l’adozione dei progetti-obiettivo inseriti nel piano sanitario nazionale, sentite le commissioni parlamentari permanenti competenti per materia, di intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome;

Vista la legge 4 maggio 1990, n. 107, concernente la disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati;

Acquisiti i pareri delle componenti commissioni parlamentari permanenti della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica;

Preso atto dell’intesa intervenuta nell’ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, nella seduta del 24 febbraio 1994;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri adottata nella riunione del 30 marzo 1994;

Sulla proposta del Ministero della sanità, di concerto con i Ministri per la funzione pubblica, del tesoro e del bilancio e della programmazione economica;

EMANA

il seguente decreto

Art. 1

È approvato il piano per la razionalizzazione del sistema trasfusionale italiano per il triennio 1994-1996.

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.


CIRCOLARE ministero della sanità
29 aprile 1994, n. 9
(in Gazzetta Ufficiale 13 maggio 1994 n. 110)

Revisione della definizione di caso di AIDS ai fini
della sorveglianza epidemiologica

 

Ai presidi delle giunte regionali
Ai presidi delle province autonome di Trento e Bolzano
Agli assessori regionali alla sanità
Agli assessori alla sanità delle province autonome di Trento e Bolzano

e, per conoscenza

Alla Presidenza del Consiglio dei Ministri
Al Ministero della difesa - Direzione generale sanità militare
Al Ministero dell’interno
Al Ministero della pubblica istruzione
Al Ministero delle finanze - Comando generale Guardie di finanza - servizio sanitario
Al Ministero di grazia e giustizia - Direzione generale istituti prevenzione e pena - Servizio sanitario
Alla Croce rossa italiana - Centro nazionale trasfusione sangue
Ai commissari di Governo
Alla Federazione nazionale ordine dei medici
Alla Federazione nazionale ordini dei farmacisti italiani
All’Associazione medici amministrazione penitenziaria
All’associazione nazionale primari ospedalieri
All’associazione nazionale aiuti assistenti ospedalieri
All’associazione medici cattolici
Alla C.I.M.O.
Alla C.I.D.A.
Alla Federazione nazionale collegi infermieri professionali
Alla Fidas donatori sangue
Alla Confederazione CGIL - CISL - UIL sanità
Alla Cisas sig.ra Belloni
Alla Federazione nazionale ostetriche
Alle direzioni generali servizi centrali e uffici del Ministero della sanità

 

Sulla base delle attuali conoscenze sulla clinica dell’infezione da HIV, i CDC nel settembre 1992 avevano proposto l’inclusione nella definizione di caso di AIDS di tre nuove patologie e di un parametro di laboratorio:

- tubercolosi polmonare;

- polmonite ricorrente;

- carcinoma cervicale invasivo;

- numero di CD4 inferiore a 200.

I rappresentanti dei centri nazionali europei di sorveglianza dell’AIDS hanno deciso di accettare in parte questa proposta, includendo fra i criteri di definizione di caso di AIDS nei soggetti anti-HIV positivi solamente le tre patologie opportunistiche, rigettando il criterio relativo al parametro laboratoristico.

La decisione di basarsi solamente su criteri clinici escludendo una diagnosi basata sul solo parametro di laboratorio è derivata da diverse motivazioni: la copertura del sistema di notifica varierebbe a seconda della facilità di accesso al test HIV ed alla conta dei linfociti CD4 in aree diverse, con conseguente scarsa riproducibilità e comparabilità dei dati.

Inoltre, esistono problemi nella standardizzazione nei metodi di calcolo dei CD4. Infine, etichettare precocemente come AIDS un soggetto asintomatico potrebbe comportare dei problemi psicologici a coloro che, ancorchè asintomatici, vengono diagnosticati affetti da AIDS in base al basso numero di CD4.

Al contrario, l’inclusione delle tre nuove patologie:

- tubercolosi polmonare;

- polmonite ricorrente;

- carcinoma cervicale invasivo.

- deriva dall’aver osservato una associazione con l’infezione da HIV in termini di aumentata incidenza e mortalità.

Si ritiene quindi che i citati quadri clinici rappresentino degli indicatori affidabili di una severa immunodeficienza.

Pertanto, per i casi di AIDS diagnosticati a partire dal 1° luglio 1993 alla lista delle patologie indicative di sindrome da immunodeficienza acquisita comprenderà i 26 quadri clinici, indicati in allegato 1, in luogo dei 23 precedentemente considerati.

In ogni caso, potranno essere segnalati anche casi diagnosticati, anche anteriormente, a partire dal 1° gennaio 1993 (esempio: diagnosi di TBC polmonare in data 3 febbraio 1993), mentre i nuovi criteri non potranno essere applicati ai casi diagnosticati prima del 1993.

È consentita la diagnosi presuntiva di polmonite ricorrente e tubercolosi polmonare, mentre il carcinoma cervicale deve essere accertato con diagnosi istologica. A questo proposito oltre alla lista delle malattie indicative di AIDS, secondo la definizione del 1993, si allegano i criteri diagnostici relativi alle tre patologie inserite nella nuova definizione di caso (allegato 2, 3, 4).

Per quanto attiene alla notifica dei casi di AIDS, è stata messa a punto una nuova scheda che prevede, oltre all’aggiunta delle tre nuove patologie, anche alcune modifiche minori (cfr.allegato 5).

Allegato

Lista delle malattie infettive di AIDS:

candidosi di bronchi, trachea, o polmoni;

candidosi esofagea;

carcinoma cervicale invasivo;

coccidiodomicosi disseminata o extrapolmonare;

criptococcosi extrapolmonare;

criptosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);

infezione da Cytomegalovirus (con interessamento diverso o in aggiunta a fegato, milza o infonodi);

retinite da Cytomegalovirus;

encefalopatia HIV-correlata;

herpes simplex: ulcera cronica (durata un mese), o bronchite, polmonite, o esofagite;

istoplasmosi disseminata o extapolmonare;

isosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);

linfoma di Burkitt;

linfoma immunoblastico;

linfoma primito cerebrale;

micobatteriosi da M. Avium o da M. Kansasii disseminata o extrapolmonare;

tubercolosi polmonare;

tubercolosi extrapolmonare;

micobatteriosi da altre specie o da specie non identificate disseminata o extrapolmonare;

polmonite da Pneumocystis Carinii;

polmonite ricorrente;

leucoencefalopatia multifocale progressiva;

sepsi ricorrente da salmonella;

toxoplasmosi cerebrale;

wasting syndrome HIV-correlata;

Linee guida per la diagnosi presuntiva delle tre nuove malattie indicative di AIDS.

Polmonite ricorrente: Polmonite ricorrente (due o tre episodi in un periodo di 12 mesi) acuta (nuova evidenza di alterazioni radiografiche con quadro negativo nel periodo intercorrente fra i due episodi) diagnosticata su base clinica o radiologica dal medico del paziente.

Tubercolosi polmonare: Tubercolosi polmonare diagnosticata su base clinica e radiologica del medico del paziente.

Metodi per la diagnosi definitiva delle tre nuove malattie indicative di AIDS.

Carcinoma cervicale microspia (istologia o citologia)

Tubercolosi coltura

Polmonite ricorrente episodio di polmonite ricorrente (due o più episodi in un periodo di 12 mesi), acuto (nuova evidenza radiologica con negatività tra i due episodi) diagnosticato da:

evidenza radiologica di polmonite

coltura (o altri metodi diagnostici specifici) di un patogeno in grado di causare polmonite (diversa da pneumocystis carinii o mycobacterium tubercolosis).

I casi che non hanno la conferma di laboratorio del microorganismo in causa per uno degli episodi vanno considerati diagnosticati presuntivamente.

La notifica dei casi conclamati di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è obbligatoria in base al decreto ministeriale 28 novembre 1986 del Ministero della sanità.

La notifica deve essere effettuata tramite compilazione ed invio della presente scheda che sostituisce tutte le precedenti.

Le informazioni contenute nella scheda hanno carattere confidenziale e saranno utilizzate ai soli fini della sorveglianza epidemiologica l’attuale legislazione garantisce la riservatezza delle informazioni.

La presente scheda deve essere compilata in triplice copia a ricalco in caratteri stampatello in ogni sua parte.

La prima pagina della scheda va inviata a:

Centro Operativo AIDS - Laboratorio di epidemiologia e biostatistica - Istituto superiore di sanità - Viale Regina Elena, 299 - 00161 ROMA.

La seconda pagina della scheda va inviata a:

Assessorato alla sanità della regione dove il caso è stato diagnosticato.

Definizione epidemiologica di caso adulto di AIDS per cui è richiesta la notifica

1. In assenza di risultati positivi circa l’infezione da HIV, ed in assenza di altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche di seguito elencate è indicativa di AIDS se diagnosticata in modo definitivo (per la definizione di diagnosi accertata vedi le successive istruzioni della sezione 2 della scheda):

candidosi esofagea, tracheale, bronchiale o polmonare;

criptococcosi extrapolmonare;

criptosporidiosi con diarrea persistente da oltre un mese;

infezione da Cytomegalovirus polmonare o del S.N.C;

infezione da Herpes simplex ulcerativa e persistente o bronchite o polmonite, o esofagite;

sarcoma di Kaposi in un paziente do età superiore ai 60 anni;

linfoma cerebrale primitivo in un paziente di età inferiore ai 60 anni;

micobatteriosi atipica disseminata (con localizzazione diversa o in aggiunta a quella polmonare o di linfonodi ilari o cervicali);

polmonite da Pneumocystis Carinii;

leucoencefalite multifocale progressiva;

toxoplasmosi cerebrale.

2. In presenza di risultati positivi circa l’infezione con HIV indipendentemente dal riscontro con altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche già riportate nel paragrafo 1, e di quelle sottoelencate, con il relativo livello di accertamento diagnostico, è indice di diagnosi di AIDS. Per la definizione di diagnosi accertata e presuntiva di ciascuna specifica patologia vedi le successive istruzioni della sezione 2 della scheda.

Malattie per le quali è richiesto l’accertamento diagnostico:

coccidioidomicosi disseminata (con localizzazioni diverse associate a polmoni o linfonodi ilari o cervicali);

encefalopatia da HIV, detta AIDS dementia complex;

istoplasmosi disseminata (con localizzazioni diverse o associate polmoni o linfonodi ilari o cervicali);

isosporiasi con diarrea persistente da oltre un mese;

linfoma cerebrale primitivo a qualsiasi età;

altri linfomi non Hodgkin del fenotipo immunologico a cellule o di fonotipo immunologico sconosciuto e dei seguenti tipi istologici: a) linfoma a cellule piccole non clivate; b) sarcoma immunoplastico;

qualsiasi infezione disseminata da Micobatteri diversi da quelli della tubercolosi;

setticemia ricorrente da salmonella non tifoide:

wasting syndrome;

carcinoma cervicale invasivo.

Malattie per le quali è sufficiente una diagnosi presuntiva:

esofagite da Candida;

retinite da CMV con grave compromissione del virus;

sarcoma di Kaposi;

micobatteriori disseminata;

polmonite da Pneumocystis Carinii;

tubercolosi extrapolmonare;

polmonite ricorrentew;

tubercolosi polmonare;

toxoplasmosi cerebrale.

Istruzioni per la combinazione della scheda per i casi adulti

Scrivere il nome e il cognome del caso nei campi specifici;

Sono previste due categorie: maschio, femmina. Se il soggetto è transessuale segnalarlo nella sezione nota in fondo alla scheda e riportare qui il sesso anagrafico;

Se il paziente è nato all’estero compilare con il nome della nazione estera. Se il paziente è nato in un comune italiano compilare con il comune e la sigla della provincia;

Compilare con la data di nascita nel formato gg mm aa;

Compilare con il nome della nazione di cui il paziente è cittadino;

Compilare con l’attuale attività lavorativa o l’ultima prima dell’attuale insorgenza dei sintomi;

Se il paziente è residente all’estero compilare con il nome della nazione estera. Se il paziente è residente in un comune italiano, compilare con il comune e la sigla della provincia;

Deceduto al momento della diagnosi indica diagnosi post-mortem;

Se il paziente è deceduto all’estero compilare con il nome della nazione estera. Se il paziente è deceduto in un comune italiano, compilare con il comune e la sigla della provincia;

Il decesso si intende associato all’AIDS se causato da una delle patologie riportate in sezione 2;

Specificare le cause di decesso anche se non è associato all’AIDS, secondo lo schema della scheda di morte ISTAT: causa inziale, causa intermedia, causa terminale.

Sezione 2

In assenza di evidenza di laboratorio per l’infezione da HIV le cause di immunodeficienza che squalificano le infezioni opportuniste come indicatori di AIDS sono:

terapia corticosteroidea sistemica ad alte dosi o a lungo termine o altre terapie immunodepressive o citotossiche nei tre mesi prima dell’inizio della malattia opportunistica;

qualsiasi delle seguenti malattie diagnostiche prima o entro tre mesi dopo la diagnosi di malattia opportunistica

leucemia linfocitica;

mieloma multiplo;

morbo di Hodgkin;

linfoma non Hodgkin oppure altri tumori maligni di tessuti linforeticolari o istioetici, esempio linfoma di Burkitt, Istiocitiosi X, sarcoma immunoblastico, micosi fungoide, sindrome di Szezary, linfoadenopatia angioimmunoblastica;

una sindrome di immunodeficienza acquisita atipica per l’infezione da HIV come quelle in cui si rileva una ipogammaglobulinemia, o una sindrome di immunodeficienza genetica;

Altre possibili cause di immunodeficienza di per se non squalificano la malattia opportunistica come indicatore di AIDS.

Se la data di diagnosi è successiva di un mese o più al prelievo inserire la data in cui è stato prelevato il campione oppure, se il paziente è deceduto prima della conferma diagnostica, riportare la data di decesso invece che della data di diagnosi;

Vengono riportati i metodi con cui le diagnosi delle malattie elencate in sezione 2 sono definite Accertata e Presuntiva ai fini della sorveglianza epidemiologica. Le malattie sono individuate dal numero di codice in corsivo riportato sulla scheda:

accertato con ispezione endoscopica o autoptica, oppure con esame microscopico su un campione ottenuto direttamente dal tessuto affetto non da un esame colturale. L’esame colturale non è sufficiente poiché candida è normalmente presente nel tratto digerente;

La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo quale il reperto delle seguenti combinazioni:

recente insorgenza di dolore toracico retrosternale alla deglutizione;

candidosi orale diagnosticata dall’evidenza di macchie bianche o placche su un fonto eritematoso o evidenza microscopica di ife in un campione non coltivato prelevato dalla mucosa orale;

accertato con un esame microscopico con coltura oppure con evidenziazione dell’antigene in un campione del tessuto interessato;

accertato con esame microscopico (istologia su tessuti ottenuti da biopsia o autopsia, oppure esame citologico su un campione non tessutale, quale ad esempio feci);

accertato con esame microscopico, l’esame colturale non è sufficiente poiché la presenza di CMV può essere rilevata anche in assenza di malattia. Un elevato titolo anticorpale contro CMV non è sufficiente, perché può essere riscontrato anche in assenza di modifiche istopatologiche;

la diagnosi di retinite da Citomegalovirus è usualmente presuntiva basata su caratteristiche osservazioni in una serie di esami oftalmoscopici. La diagnosi accertata di retinite da CMV raramente può essere fatta al microscopio;

accertato con:

reparti clinici di disabilità cognitiva disfunzioni motorie, progressive nel giro di settimane o mesi, che interferiscono con le quotidiane attività anche lavorative, in assenza di una malattia conmcomitante o di altre condizioni diverse dall’infezione da HIV che potrebbero spingere tali reparti;

i metodi per escludere tali malattie e condizioni concomitanti devono includere l’esame del liquor e TAC oppure l’esame autoptico;

accertato con l’esame microscopico con cultura oppure con evidenziazione dell’antigene in un campione del tessuto interessato;

accertato con esame microscopico (istologia su tessuti ottenuti da biopsia o autopsia, oppure esame citologico su un campione non tissutale, quale ad esempio feci);

accertato con esame microscopico (esame istologico su tessuti ottenuti da biopsia o autopsia).

La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo quale il reperto di una caratteristicA lesione della cute o delle membrane mucose;

accertato con esame microscopico (esame istologico su tessuti ottenuti dalla biopsia o autopsia);

12 - come11

13 - come 11;

l’accertamento della patologia da micobatterio è colturale.

La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo, quale esame microscopico di un campione di feci o di liquidi corporei normalmente sterili o di tessuto da un sito diverso o associato da polmoni, cute, linfonodi cervicali o ilari, in cui sono evidenti bacilli acido-resistenti;

l’accertamento della patologia da micobatterio è culturale. La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo, quale esame microsopico di un quasiasi altro campione di feci o di liquidi corporei normalmente sterili o di tessuto da un sito diverso o associato da polmoni, indipendentemente da un coinvolgimento polmonare, in cui sono evidenti bacilli tubercolari;

come 14:

accertamento con esame microscopico (esame istologico su un tessuto polmonare ottenuto dalla biopsia o dall’autopsia, o esame citologico dell’escreato o altri campioni non tissutali, come quelli ottenuti dalla broncoscopia).

La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo quale il reperto delle seguenti combinazioni:

un’anamnesi di dispnea espritaroia o tosse non produttiva di recente inizio;

evidenza radiologica nel torace di diffusi infiltrati interstiziali bilaterali o evidenza con scintigrafia al gallio di polmonite diffusa bilaterale;

emogas-analisi arteriosa indicante una p02 <70 mmllg o un diminuito rapporto di ventilazione perfusione o un incremento del gradiente della tensione di ossigeno alveolo-arterioro.

Nessuna evidenza di polmonite batterica:

accertato con esame microscopico (esae istologico di tessuto cerebrale ottenuto dalla biopsia o autopsia, o esame citologico sul pus di un ascesso cerebrale).

La diagnosi presuntiva è con qualsiasi altro metodo quale il reperto delle seguenti combinazioni:

recente insorgenza di una consistente anormalità neurologica focale con patologia intracranica o un ridotto livello di coscienza;

evidenza di un addensamento o evidenza radiologica accentuata da iniezione di un mezzo contrasto;

anticorpi sierici contro la toxoplasmosi efficace risposta alla terapia specifica; accertata con reperti di notevole involontaria perdita di peso più diarrea cronica oppure debolezza cronica o febbre documentata in assenza di una malattia a condizione concomitante diversa dell’infezione da HIV che potrebbe spiegare i reperti;

accertato con un esame microscopico con colture oppure con evidenziazione dell’antigene in campione del tessuto interessato;

accertamento con microscopia;

diagnosi accertata: polmonite ricorrente acuta diagnosticata mediante:

evidenza radiologica di polmonite;

coltura di patogeno in grado di causare polminite. I casi che non hanno conferma di laboratorio del microorganismo in causa per uno degli episodi vanno considerati diagnosticati presuntivamente.

Diagnosi presuntiva: polmonite ricorrente acuta diagnosticata su base clinica o radiologica:

tubercolosi polmonare accertata con coltura: diagnosi presuntiva su base clinica e radiologica.

Sezione 3:

riportare il valore assoluto minimo osservato dei linfociti T4;

riportare il test i tests sierologici eseguiti con i relativi risultati.

Sezione 4:

le informazioni richieste in questa parte della scheda devono essere raccolte da interviste del paziente. Specificare nelle note se provenienti da fonte diversa:

si intendono come patners sessuali a rischio: tossicodipendenti, omosessuali, bisessuali, prostitute, originari di zone endemiche politrasfusi emofilici:

il termine fattori per la coagulazione si riferisce solo a fattori di coagulazione, non a piastrine o altre cellule ematiche. Il fattore mancante si riferisce a qualsiasi proteina circolante indicata come fattore I fattore II, fattore III, fino al fattore XII. Queste alterazioni includono l’emofilia e la malattia di Von Willebrand e l’emofilia B. Non includono altre malattie emorragiche, quali ad esempio la trombocitopenia, trattabile con trasfusione di piastrine.

Se è stata ricevuta una sola trasfusione di piastrine, o altre cellule del sangue, o plasma, allora la risposta corretta alla domanda fattori della coagulazione è no alla altra domanda circa le trasfusioni è si.

La trasfusione qui indicata è intesa come fattore di rischio per l’acquisizione dell’infezione da HIV per cui ci si riferisce solo a trasfusioni precedenti lo stato di infezione e o l’insorgenza dei sintomi della stessa.

Allegato 5

scheda di notifica di caso adulto di sindrome
da immunodeficienza acquisita (età > 12 anni)

SEZ.1

INFORMAZIONI ANAGRAFICHE

(1) Cognome:……………………………..…….. Nome…………………………………... (2) Sesso M F
(3) Comune di nascita o stato estero…………………………………….. Prov. _ _ (4) Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ gg mm aa
(5)Nazionalità……………………………….. (6) Occupazione…………………………………
Stato civile: Celibe/Nubile [ ] Coniugato/a [ ] ……………………………………… Vedovo/a [ ] Separato/a [ ]
(nome e cognome del coniuge se coniugato/a)
(7) Residenza anagrafica: Comune…………………………………………. Prov. _ _
(8) Diagnosi di AIDS effettuata sul paziente: Vivente [ ] Deceduto [ ]
Se la segnalazione di riferisce a un soggetto già deceduto, specificare:
Data decesso _ _ / _ _ / _ _ (9) Comune di decesso……………………………………… Prov. _ _
gg mm aa
(10) Decesso associato all’AIDS: Sì [ ] No [ ]
(11) Specificare la causa del decesso:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
SEZ.2

MALATTIE INDICATIVE DI IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (12)

(12) Barrare per ogni caso al massimo 8 delle malattie presenti

Data diagnosi (13)
giorno mese anno

Diagnosi (14)

Accertata

Presuntiva

[1] Candidosi – bronchi, trachea, polmoni

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[2] Candidosi – esofagite

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[3] Criptococcosi, extrapolmonare

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[4] Criptosporidiosi intestinale cronica

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[5] Malattia da Cytomegalovirus

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[6] Retinite da CMV

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[7] Encefalopatia da HIV

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[8] Herpes simplex: ulcera/e croniche (> di 1 mese)

o bronchite, polmonite o esofagite

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[9] Isosporidiosi, cronica intestinale (> 1 mese)

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[10] Sarcoma di Kaposi

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[11] Linfoma di Burkitt (o equivalente)

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[12] Linfoma immunoblastico (o equivalente)

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[13] Linfoma primitivo cerebrale

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[14] Micobatteriosi, Mycobacterium avium o M. kansasi

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[15] M. tubercolosis, disseminata o extrapolmonare

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[16] Mycobacterium di altre specie o di specie non identificata, disseminata o extrapolmonare

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[17] Pneumocystis carinii, polmonite

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[18] Leucoencefalopatia multifocale progressiva

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[19] Sepsi da salmonella, ricorrente

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[20] Toxoplasmosi cerebrale

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[21] Wasting Syndrome da HIV

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[22] Coccidioidomicosi disseminata

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[23] Istoplasmosi disseminata

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[24] Carcinoma cervicale invasivo

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

non valida

[25] Polmonite ricorrente

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

[26] Tubercolosi polmonare

_ _ / _ _ / _ _ _ _

[1]

[2]

NON VALIDA: la diagnosi presuntiva non risponde ai criteri di definizione di caso di AIDS

SEZ. 3

ESAMI DI LABORATORIO

(15) Valore assoluto minimo dei T4 _ _ _ _
(16) Ricerca anticorpi anti-HIV – 1
Ricerca anticorpi anti-HIV – 2

Pos. [ ]
Pos. [ ]

Neg. [ ]

Neg. [ ]

Odat. [ ]
Odat. [ ]

Non eseg. [ ]
Non eseg. [ ]

SEZ. 4

MODALITÀ DI TRASMISSIONE
(Dopo il 1978 o prima della diagnosi di AIDS o di documentata sieropositività) (17)

Uso di droghe per via endovenosa

Sì [ ]

No [ ]

Rifiuto alla risposta [ ]
Rapporti sessuali con uomini

Sì [ ]

No [ ]

Rifiuto alla risposta [ ]
Rapporti sessuali con donne

Sì [ ]

No [ ]

Rifiuto alla risposta [ ]
(18) Rapporti sessuali con soggetti a rischio
Se sì, specificare quali soggetti……………………………….
(vedere punto 18 delle istruzioni)

Sì [ ]

No [ ]

Rifiuto alla risposta [ ] Ignoto [ ]
Eventuale sieropositività del partner "a rischio"

Sì [ ]

No [ ]

Rifiuto alla risposta [ ] Ignoto [ ]
(19) Assunzione di fattori per la coagulazione

Sì [ ]

No [ ]

Specificare fattore mancante: Emofilia

[A]
fattore VIII

[B]
fattore IX

Altro……………………………..
(specificare)
(20) Trasfusioni di sangue intero o suoi derivati

Sì [ ]

No [ ]

Ignoto [ ]
Se unica trasfusione specificare: motivo……………………………………………………………….
data (mese / anno) _ _ / _ _ _ _ Ente ricovero………………………………………………………..
SEZ. 5

SEGNALAZIONE

Medico che segnala il caso………………………………………..… ……………………………………..
(cognome) (nome)
Divisione / Clinica / Reparto ………………………………………………………………………………………..
Ente / Ospedale di appartenenza……………………………………………………………………………………..
Indirizzo Ente / Ospedale: Via……………………………………. Città……………… Cap _ _ _ _ _ Prov. _ _
Tel. _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ USL _ _ _ _
Data compilazione _ _ / _ _ / _ _
gg mm aa
SEZ. 6

NOTE

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Non compilare, spazio riservato all’ISS

Data di arrivo scheda
_ _ / _ _ / _ _
gg mm aa

Classificazione caso

………………………………………………….

Sigla revisore

………………….

Codice ISS