BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998,  no. 4

I. L’infezione da HIV nella legislazione sanitaria dei Paesi membri dell’OMS

L’evento AIDS è scoppiato in un periodo nel quale l’attenzione delle amministrazioni sanitarie e della stessa OMS era rivolta verso la soluzione dei crescenti problemi legati alla prevalenza delle affezioni cardiovascolari, dei tumori e più generalmente dell’avvio del processo di invecchiamento della popolazione occidentale. Certo la malaria continuava ad infierire in molti Paesi ma vi era stata la grande vittoria contro il vaiolo, vero esempio di successo di uno sforzo coordinato rivolto non più a difendere in modo burocratico e passivo le frontiere degli Stati indenni ma di andare a vaccinare sul siero laddove lo si era fatto in maniera superficiale ed incompetente. Non è da trascurarsi questo avvenimento accompagnato dalla sospensione prima ed abolizione poi della vaccinazione anti-vaiolosa perché ha dimostrato il vantaggio di una medicina pubblica attiva non basata sull’applicazione e l’interpretazione più o meno capziosa di normative "tanto per scaricare la coscienza". Certo vi era ancora una persistenza di concezioni quali l’isolamento coattivo e quarantenario che in fondo risalivano all’epoca dei cordoni militari intorno alle città colpite da epidemie. Il fatto che in Italia la lebbra sia stata ope legis denominata morbo di Hansen è stato giustificato dall’esigenza di evitare che la cognizione dell’individuazione di un caso nuovo e la relativa denuncia telegrafica avrebbero potuto creare intorno alla località una sorta di "cordone sanitario da parte della popolazione": eppure la lebbra pur essendo malattia infettiva e contagiosa richiede particolari condizioni di immunodeficienza e di contatto prolungato con un lebbroso bacillifero per portare al contagio come ne fanno fede le migliaia di medici, missionari, suore che si sono dedicate all’assistenza ai lebbrosi senza rimanerne affetti. Certo gli episodi di colera (1973) avevano dimostrato come l’evocazione del semplice nome legato ad antica elevata letalità, ma ormai caratterizzante una patologia controllabile con semplici misure di reidratazione, scatenasse episodi di panico e di strumentalizzazione politica. Ma si presupponeva che nel contesto anglosassone le cose andassero in modo diverso: quando però iniziarono le prime discriminazioni nei confronti dei gay di San Francisco questi ultimi andando in corteo portavano cartelli del tipo "Sono un AIDS non un lebbroso"! Ora con l’inizio dei primi casi di quella che su entrambe le coste nord americane è stata provvisoriamente classificata come "affezione degli omosessuali", pur non mancando ipotesi legate all’impiego di afrodisiaci immunodepressori come il nitrito di amile, si svilupparono rapidamente reazioni a tipo "quarantenario" basate cioè sul tentativo di sbarrare la frontiera all’invasione del contagio; nello stesso tempo da parte di esponenti anche qualificati delle Scienze Biomediche dei Paesi dell’Est si formularono ipotesi fantascientifiche di una diffusione del contagio da parte dei Paesi occidentali nei confronti dei Paesi in via di sviluppo. Per anni i Paesi africani dai quali senza dubbio l’infezione si è sparsa in tutto il Mondo hanno negato l’evidenza.

Comunque ormai alle soglie del 2.000, a fronte di una esplosione pandemica (si calcola che nel 1997 in Africa-Asia si siano infettati 5,8 milioni di individui mentre ogni giorno in quei Paesi 16.000 adulti diventano sieropositivi - Balter M.: Science, 280:1863, 1998), si lamenta proprio da parte dei Governi africani un ritardo nell’adozione di misure preventive. Il Directory of Legal Instruments dealing with HIV Infection and AIDS-XHO 1997 (WHO/ UNAIDS/HLE/97.1) riporta la sintesi od i titoli delle disposizioni legislative emanate da 121 Paesi membri della Organizzazione. Ma l’elenco dei Paesi attualmente più colpiti dall’ondata è assai scarso. Infatti sono pervenute all’OMS soltanto leggi od altre disposizioni:

Come si vede mancano dall’elenco del Directory la Nigeria, la Costa D’Avorio, il Congo, l’Etiopia ed altri Paesi ad endemia elevata. Il che non significa che in quei Paesi con bilanci sanitari non superiori a 20 dollari pro capite stampando sulla Gazzetta Ufficiale leggi e decreti specifici si risolvano i problemi culturali ed igienici che sono alla base della diffusione del contagio. Ma va sottolineato come per diverso tempo si era ipotizzato che molti decessi africani attribuiti all’AIDS fossero in realtà dovuti alla tubercolosi od alla malnutrizione in individui sieropositivi. In Uganda dove è stato stabilito un sistema di registrazione dei casi di AIDS ed un esame necroscopico dei decessi si è visto che questi ultimi presentavano quadri tipici dell’AIDS vale a dire wasting syndrome, diarrea cronica, meningite criptococcica ed infezioni polmonari (Okongo M.: International J. Epidemiology, 27:698, 1998).

In realtà solo recentemente l’Unione Europea ha approvato un Regolamento per finanziare e supportare iniziative preventive ed assistenziali nei confronti dell’infezione da HIV e dell’AIDS nei Paesi in via di sviluppo (Regolamento No. 550/97 del 24 Marzo 1997 da International Digest of Health Legislation 48 (2):161, 1997); come spesso accade non si prevede uno specifico stanziamento ma si elencano azioni indirizzate in primis verso i Paesi più poveri, si prevede uno stretto collegamento con la lotta contro le Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS) ed un indirizzo di rafforzare le strutture sanitarie di base evitando di creare appositi servizi. Tutte le forze sanitarie presenti devono essere coordinate, non va mancato l’appoggio a serie ricerche ed alla formazione del personale e si deve insistere sul divieto di discriminazioni. È ben noto come la Comunità Economica Europea (ora Unione Europea) abbia attivato varie Risoluzioni fra le quali è bene ricordare:

- Le Conclusioni del Consiglio dei Ministri del 15 maggio 1987 (Rif. 38(4):900-1987 - questi Rif. sottointendono il volume ed il numero dello International Digest of Health Legislation); pur non avendo effetto cogente in un paragrafo si afferma "l’inefficacia in termini preventivi del ricorso a politiche di screening sistematico ed obbligatorio particolarmente a livello delle frontiere. Concetto ripetuto nelle Conclusioni del Consiglio dei Ministri del 31 Maggio 1988 (Rif. Directory pg. 51) con l’aggiunta di evitare misure discriminatorie nei riguardi delle persone affette da AIDS specie per quanto riguarda l’occupazione. La maggioranza delle successive conclusioni dal 1989 al 1997 da una parte ribadiscono l’inutilità di misure discriminatorie e di screening obbligatori e dall’altra individuano modalità e mezzi finanziari per lo sviluppo di programmi di ricerca (Europa contro l’AIDS): 1991-93 (Rif.42(4):645, 1991) che prevedeva le seguenti azioni:

  1. Valutazione delle conoscenze, degli atteggiamenti e dei comportamenti del pubblico e di gruppi bersaglio;
  2. Informazione e realizzazione dell’importanza nel pubblico ed in alcuni gruppi;
  3. Educazione alla salute per i giovani;
  4. Prevenzione dell’infezione da HIV;
  5. Supporto sociale, counselling e trattamento medico;
  6. Stima dei costi per il management dell’AIDS;
  7. Raccolta di dati;
  8. Accentuazione delle risorse umane;
  9. Misure per combattere le discriminazioni per gli infetti ed i loro familiari;
  10. Ricerche e cooperazione internazionale.

L’estensione del Piano al periodo 1994-95 (Rif. 46(4):471, 1995):

- misure per bambini ed adolescenti - prevenzione nei confronti di alcune categorie (viaggiatori, turisti, carceri, tossicodipendenti per via endovena, donne esposte a particolari rischi, trasmissione verticale, sicurezza della catena del sangue, aspetti psicologici, raccolta dati, lotta contro le discriminazioni, coordinazione con altri programmi). Successivamente sono stati estesi gli ambiti alla prevenzione delle MTS e si sono adottati provvedimenti di collaborazione con i Paesi dell’Est Europeo.

Come risulterà dalla lettura delle varie schede vi sono aspetti comuni a tutte le legislazioni quali il controllo sulle donazioni di sangue plasma, sperma, organi, con screenings anamnestici ma anche con esclusione preconcetta di alcune categorie (es: omosessuali). Diverso, invece appare l’approccio nei confronti dell’anonimato nelle notificazioni, anonimato prevalente nei Paesi occidentali e, soprattutto, nelle possibilità di rivelare a terzi cointeressati l’infezione di un partner sessuale allorquando il medesimo rifiuti di informare direttamente. In Francia, ad esempio il segreto professionale non può essere superato in nessun caso, mentre in Svizzera il medico può richiedere l’autorizzazione ad una autorità professionale cantonale. Osserva Martin (Int. Dig. Health Leg., 49(1):194, 1998) che si tratta di situazioni già esistenti nelle legislazioni e nella giurisprudenza relativa alle MTS. Mentre diventa di quasi impossibile applicazione il divieto di compiere atti sessuali non protetti da parte di un soggetto infetto, nel caso dell’AIDS si giustificano misure quali quelle adottate negli USA con Ordinanza del General Surgeon di chiusura di saune e bagni turchi notoriamente frequentati da omosessuali nei quali si avevano molteplici incontri sessuali non protetti (Rif. 38(4):771, 1987). La norma prevede la possibilità di chiusura o di "quarantena" di locali che l’autorità sanitaria cioè il General Surgeon USA. La norma ha avuto una efficacia relativa in quanto gli incontri non protetti ed occasionali si sono svolti in altre sedi. In Francia, invece si è preferito insistere affinché i responsabili di questi locali mettessero avvisi fornissero condoms e materiale educativo ai clienti (da Martin). L’insieme delle norme che vietano discriminazioni di per se ben poco può fare a fronte di una opinione pubblica emotivamente scossa e dominata da reazioni negative di rifiuto-isolamento-fuga. Ad esempio nel 1993 in Bielorussia (Rif. 46(3):297, 1995) una Legge vieta qualsiasi discriminazione ivi compreso il rifiuto di accesso a scuole, impieghi etc: ma fino a che punto l’atmosfera ex-URSS può considerarsi superata nei fatti?

L’evento AIDS ha portato con se aumenti di organico sia ai livelli Ministeriali sia nell’assetto delle strutture sanitarie; si è puntato dovunque nei Paesi anglosassoni al rafforzamento del ruolo preventivo ed assistenziale dei medici di base con risultati non sempre brillanti come nota Selwyn (Lancet, 352:506, 1998) specie per quanto riguarda l’atteggiamento di responsabilizzazione verso i sieropositivi. Non sono mancate proposte ed iniziative per la costituzione di una sorta di "specialista AIDS" (Zuger A.: JAMA, 278:1131, 1997).

In Belgio con Decreto 1 Aprile 1991 (Rif. 44(1):25, 1993) è stata istituita una Agenzia per la Prevenzione dell’AIDS limitata alla comunità francofona. In Francia con Ordinanza del 1 Luglio 1992 (Rif. Directory pg.73) viene istituita una Agenzia Nazionale per la Ricerca sull’AIDS che inter alia ha anche compiti di controllo sui centri trasfusionali.

Lo schema seguito per informare i lettori è il seguente:

Un primo provvedimento adottato da tutti i paesi membri dell’OMS è stato quello di istituire una commissione od un comitato non solo scientifico ma anche di consulenza operativa:

In genere le varie Commissioni sono state istituite fra il 1986 ed il 1988 - Quella più recente è del 1993 e riguarda El Salvador: il fatto che in Lettonia sia stata istituita nel 1995 nel quadro piuttosto frequente della regolamentazione per le MTS ma la Lettonia solo da poco aveva riacquistato l’indipendenza.

- In Belgio la Commissione è una sorta di sezione del Consiglio Superiore di Sanità, mentre in Brasile fa diretto riferimento al Dipartimento di Dermatovenereologia; in Cile (1986) la Commissione è una sezione del già funzionante Comitato per le MTS. In Uruguay nel 1987 era stata istituita una Commissione interministeriale per il Controllo dell’infezione da HIV che nel 1993 (Rif. 45(4):470, 1994) è stata trasformata in Commissione allargata con il compito di formulare il Piano Nazionale anti-AIDS.

In diversi Stati l’infezione da HIV e l’AIDS sono stati dichiarati malattie di interesse nazionale il che d’altra parte giustifica tutta una serie di provvedimenti legislativi, regolamentari ed amministrativi.

Tests sierologici obbligatori

Gran parte delle disposizioni che hanno imposto tests sierologici obbligatori per varie categorie sono state emanate nel primo decennio di epidemia AIDS quando da una parte non esistevano trattamenti per la sieropositività e dall’altra erano ben confermate le vie di trasmissione del virus e le campagne di educazione sanitaria e di prevenzione delle discriminazioni insistevano sulla mancanza di rischi per l’accesso dei sieropositivi a locali collettivi. Le principali giustificazioni all’emanazione di norme di imposizione del certificato di sieronegatività per gli stranieri che intendessero risiedere per più di tre mesi e per gli stessi connazionali che avevano avuto soggiorni prolungati all’estero erano basate sulla mancanza o scarsezza di una endemia locale e, quindi, sulla necessità di impedire che portatori del mortale virus potessero diffonderlo provenendo da territori endemici. Il che non poteva essere dichiarato dagli Stati Uniti paese sede di una epidemia primaria, ma di già regolante sia l’immigrazione sia la residenza temporanea di stranieri attraverso l’esclusione di coloro che avendo una serie di malattie croniche avrebbero potuto comportare spese sanitarie ulteriori al Paese ospitante. Ad esempio sia la TBC sia la Lues erano già comprese nella lista di auto dichiarazione da firmare per l’ottenimento del visto di ingresso. Pertanto la Public Law 100-71 del 30 Settembre 1987 ha aggiunto l’infezione da HIV alla lista delle condizioni morbose escludenti il visto di immigrazione. (Rif. 38(40:773,1987); il successivo Regolamento - parte 34 del Titolo 42 delle Leggi di Sanità Pubblica - ha specificamente previsto l’effettuazione di un esame sierologico e, quindi, ha superato il criterio dell’auto-certificazione (Rif. 38(4):773,1987). È noto come gli attivisti AIDS abbiano in quel periodo boicottato la scelta di una sede americana dell’ennesimo Congresso Mondiale dell’AIDS in quanto sarebbe stata negata la presenza di sieropositivi di altri Paesi. La norma è stata de facto attenuata e va rilevato che nella successiva normativa di imposizione dell’esame sierologico HIV ai candidati volontari per le Forze Armate (Parte 58 del Titolo 32 - Difesa Nazionale - dei Regolamenti Federali degli USA del 10 Aprile 1991 - Rif. 42(3):445, 1991) con riesami periodici e previsione di provvedimenti di ricollocazione a seconda del grado di fitness si prevede che i tests obbligatori per gli impiegati civili possano essere effettuati solo se l’imposizione è presente nel paese ospite. Fra l’altro l’estensione del test sierologico d’obbligo sia ai volontari delle Forze Armate sia a quelli del Corpo della Pace viene a costituire un marker epidemiologico importante per il monitoraggio della diffusione dell’infezione.

I paesi che hanno imposto la certificazione HIV per gli ingressi non temporanei sono:

- Bolivia (Regolamento anti-AIDS Maggio 1989-pg.21 del Directory) tutti coloro che entrano per stabilirsi anche temporaneamente debbono essere testati entro 48 ore dall’arrivo;

- Cina (Regolamento 26 Dicembre 1987 - Rif. 39(3):6235, 1988): test obbligatorio per gli stranieri che intendono risiedere o che permangono per lunghi periodi. Con Regolamento del 10 Febbraio 1989 (Rif. 43(1):32, 1992) viene vietato l’ingresso in Cina di malati di AIDS e la quarantena per gli affetti da MTS. Obbligo di esame medico per i conviventi con un caso di AIDS;

- Costa Rica (Decreto n. 17624-S del 26 Giugno 1987 - Rif. 40(1):52, 1989) obbligo per i membri dell’equipaggio delle navi che attraccano di possedere un certificato di sieronegatività. Chi non lo possiede non può sbarcare;

- Cuba (Risoluzione Ministeriale n. 42 del 20 febbraio 1986, Pg. 43 del Directory): obbligo per tutti i cubani provenienti da aree endemiche di sottoporsi a test HIV. Risoluzione n. 144 dell’11 Giugno 1987 (Rif. 43(2):276, 1992): obbligo di test per fruitori di borse di studio e stranieri che intendono risiedere per più di tre mesi. Gli stranieri sieropositivi vanno rimpatriati;

- IRAK (Risoluzione 229 del 16 Aprile 1987 - Rif. 38(3):489, 1987): Stranieri e connazionali che rientrano dall’estero vanno sottoposti a test entro cinque giorni. Non sono validi i certificati di sieronegatività rilasciati all’estero;

- GIAPPONE (Legge di Prevenzione dell’AIDS 23 Dicembre 1988 - Rif. 40(2): 381, 1989): Modifica dell’Atto di Immigrazione con introduzione di una clausola di "rifiuto di sbarco agli infetti dal virus dell’AIDS e che hanno probabilità di diffondere il contagio);

- LIBIA (Decisione n. 92 del 1987 - Rif. 39(1):39, 1988): Gli stranieri trovati infetti dall’AIDS vanno espulsi e non possono rientrare in Libia.

- PERÙ (Legge n.25275 del 10 Luglio 1990): Tests gratuiti per chi intende risiedere in Perù (Rif. pg.142 Directory);

- FILIPPINE (Istruzioni sull’Immigrazione n. 14 del 17 Febbraio 1988 - Rif. pg.143 del Directory): Test obbligatorio per:

- stranieri che richiedono visa permanenti;

- stranieri trovati come clandestini;

- stranieri in campo rifugiati;

- stranieri che intendono passare dal visto temporaneo a quello permanente;

- COREA (Decreto Presidenziale n. 12471 del 18 Giugno 1988 - Rif. 42(3):438, 1991): stranieri che intendono avere un soggiorno prolungato; vi sono modalità per il riconoscimento dei certificati di sieronegatività rilasciati in altri Stati;

- FEDERAZIONE RUSSA (Regolamento 29 Agosto 1987 - Rif. 38(4):770, 1987): Specifica le categorie sottoposte al test ovvero stranieri che intendono risiedere per più di 3 mesi; per i diplomatici le modalità sono da concordarsi anche sulla base dei Trattati. Con Regolamento 4 Ottobre 1990 (Rif. 42(1):21, 1991) sono obbligati ai tests nazionali che tornano dopo un soggiorno all’estero per >3 mesi e tutti gli stranieri che entrano in Russia per motivi di studio, lavoro. (entro dieci giorni dall’ingresso); Legge Federale n. 38, 30 marzo 1995 (Rif. 46(3):318, 1995): da valore per gli ingressi ai certificati rilasciati in altri Paesi. Stabilisce anche i diritti degli HIV+;

- SUD AFRICA (Comunicato Governativo n. 2439 del 30 Ottobre 1987 - Rif. 43(138, 1992): Si include l’infezione da HIV e l’AIDS fra le malattie che possono far proibire l’ingresso in Sud Africa;

- SIRIA (Regolamento n. 36/T del 26 Ottobre 1987 - Rif. 39(2):369, 1988): test obbligatorio per gli stranieri che intendono ottenere permesso di lavoro. Studenti che entrano in Siria e studenti che sono stati fuori per motivi di studio;

- TAILANDIA (Regolamento Ministeriale n. 11, 26 Agosto 1986 - Rif. 43(3):517, 1992): aggiunge l’AIDS alla lista delle malattie che vietano l’ingresso in Tailandia. Ma successivamente con Regolamento n.14 del 20 Febbraio 1992 (Rif. pg. 180 del Directory) è stata cancellata l’AIDS. Infatti vi è stata da una parte la constatazione che ormai vi era un focolaio locale di AIDS mentre dall’altra la pressione dell’OMS che non intendeva finanziare una riunione interegionale sull’AIDS a Bangkok ha avuto successo.

Tests obbligatori per alcune categorie

Chiaramente tutte le legislazioni prevedono l’obbligo del test nei confronti dei donatori di sangue, plasma, seme. Nella gran parte delle stesse legislazioni vi è la previsione di una esclusione dalle donazione di soggetti a rischio prostitute in primis, ma anche tossicodipendenti ed omosessuali. In alcuni Paesi sono esclusi dalla donazione per plasmaferesi coloro che hanno avuto contatti con casi di AIDS (Austria, Rif. 37(3):2,1986).

Per quanto riguarda le prostitute: la Legge Austriaca del 16 maggio 1986 (Rif. 37(3):533, 1986) proibisce la prostituzione agli HIV+. In Baviera Nota del 19 maggio 1987 (Rif. 38(3):478, 187) le prostitute ed i prostituti insieme ai tossicodipendenti per via venosa sono sottoponibili al test ogni quattro mesi. Se sono stranieri con permesso temporaneo e sono individuati come HIV+ il permesso viene abolito. In Israele (Ordine di Sanità Pubblica 15 Novembre 1987 - Rif. 39(4):832, 1988) ponendo le prostitute fra le persone ad alto rischio consente di sottoporle a test ogni 6 mesi. In Svezia l’inclusione delle infezioni da HIV fra le MTS comporta per le prostitute il divieto di esercitare il meretricio se HIV+ con isolamento coercitivo in ospedale (Regolamento n. 20 del 4 ottobre 1985 - Rif. 37(1):28, 1986).

Panama (L. n. 26 17.12.92 - Rif. 46(4):474, 1995): Ogni 3 mesi - anche le entraneuse.

Test per l’ammissione a carriere pubbliche: Baviera (Circolare 2 Giugno 1987 - Rif. 38(3):486, 1987): In caso di accertamento di HIV+ il candidato deve firmare una lettera accettando il collocamento in pensione anticipata in caso si sviluppasse la malattia. Negli USA: Una Raccomandazione del Dipartimento del Lavoro Sanità/Servizi Umani del 21 Ottobre 1987 (Rif. 39(2):458, 1988) prevede la possibilità di effettuare tests pre-impiego. Al riguardo si è sviluppata una serie di contenziosi (Nusbaum N.: Journal of AIDS, 4:927, 1991) tipico il caso di una gestante individuata come sieropositiva e licenziata come tale; la locale Corte Suprema ha stabilito il principio che deve prevalere il concetto di rischio per l’ambiente del lavoro, essendo, nel caso specifico il rischio relativo solo al feto che la donna portava in grembo.

Test senza consenso: infinite sono le determinazioni di carattere amministrativo per imporre esami sierologici senza consenso e quindi senza il rito del counselling pre e post-test. Una disposizione dello stato dell’Alabama (cit.da Gostin O.: JAMA, 279:1108, 1998) prevede questa possibilità quando trattasi di (1) soggetto a rischio elevato, (2) la conoscenza del sierostato è indispensabile a fini medici, (3) la conoscenza del sierostato è importante per consentire misure di protezione del personale sanitario. Una Corte federale distrettuale ha ritenuto anti-costituzionale la definizione di "persona ad alto rischio" in quanto discriminatoria. Diverse legislazioni contengono l’obbligo di test per le persone incriminate di stupro e più in generale di violenze sessuali; addirittura negli USA la legge finanziaria del 1990 (Rif. Directory pg.195) prevede la sospensione del contributo federale per gli interventi anti-AIDS a quegli Stati che non hanno emanato norme impositive per imporre, su richiesta della vittima test all’imputato e successivamente counseling, esami sierologici e indirizzo terapeutico per la vittima. Numerose sono le norme di imposizione del test per aggressori del personale sanitario.

Molto complessa appare la situazione relativa ai tests senza consenso per i pazienti: la Francia nella Carta dei Diritti del Paziente ospedalizzato (Circolare DGS/DH del 6 maggio 1995 - Rif. 46(6):495, 1995) aggiunge all’obbligo di test per donazioni di sangue, organi, tessuti, cellule anche quella per latte umano (misura prevista anche in altre legislazioni). Nello stesso tempo stabilisce che nessun screening può essere imposto senza il consenso del paziente il quale può ricorrere per violazione della privacy.

Una eccezione all’obbligo della volontarietà è costituita in alcune legislazioni dalla previsione del test come routine fra i dializzati e per il personale sanitario ed assistenziale dei centri di dialisi (Tunisia Decreto n. 89 - 1078 del 4 Agosto 1989 - Rif. 41(1):68, 1990): Il test va ripetuto ogni sei mesi ed una delle finalità è quella di organizzare punti di dialisi riservati a sieropositivi. In Romania (Rif:45(4):482, 1994) il personale centri dialisi deve effettuare test una volta all’anno.

Tests nelle gravide: attuale possibilità di ridurre notevolmente le possibilità di trasmissione verticale mediante trattamento anti-retrovirale della gestante e del neonato in perinatale potrebbe far accantonare le obiezioni relative all’utilità (obiezioni già contrastate illo tempore dalla possibilità di interruzione volontaria della gravidanza per le gestanti sieropositive diagnosticate precocemente).

Nella graduatoria abbiamo la Russia che con il Regolamento 4 Ottobre 1990 (Rif. 42(1):21, 1991) estende il test a tutte le gravide. È noto come questa misura assai costosa abbia portato all’identificazione di poche diecine di sieropositive su milioni di tests e come ufficialmente si critichi questa massificazione burocratica non mirata. Va rilevato che la stessa disposizione prevede l’obbligo di test per malati di MTS, per gli omosessuali ed i bisessuali (è la prima citazione di questa categoria in un disposto legislativo).

In Ungheria: con Ordinanza n.33 del 23 Dicembre 1992 (Rif. 44(4):611, 1993) è il medico addetto ai servizi prenatali responsabile per la effettuazione del test sierologico nelle gestanti. Si presume che vi sia uno screening mirato comunque esiste un obbligo.

Anche in Austria (Decreto 4 febbraio 1987 - Rif. pg. 11 Directory) mentre in linea generale non viene raccomandato il test sistematico se ne prevede l’obbligo per le gestanti ad alto rischio (tossicodipendenti, prostitute) ed a quelle con partner ad alto rischio (esempio emofilia). Mentre tutte le legislazioni prevedono interventi educativi a livello dei servizi prenatali per indurre le gestanti a sottoporsi volontariamente al test (Francia presso i centri materno-infantili, Decreto 92-784 del 6 Agosto 1992 - Rif. 44(2):248, 1993) vi sono diverse norme amministrative per la raccolta di dati su test anonimi sul sangue del cordone ombelicale in ospedali sentinella quale monitoraggio della diffusione dell’infezione HIV.

Un caso interessante è quello citato da Martin J. (Int. Dig. Health Leg., 49(1):196, 1998) quello di una madre sieropositiva (test volontario) la quale rifiuta di fare effettuare il prelievo al neonato; la mancata autorizzazione genitoriale non dovrebbe in questa situazione essere paragonata a quella dei Testimoni di Geova che rifiutano la trasfusione di emergenza in quanto l’accertamento diagnostico non presenta caratteristiche di urgenza salvavita. Diverso è il caso di un adolescente che viene individuato come sieropositivo; la diagnosi sierologica viene comunicata al padre il quale rifiuta di comunicarla al figlio; secondo la legge svizzera in questo caso il medico se ritiene che l’adolescente sia in grado di comprendere il significato di sieropositività ha il dovere di informarlo.

In diverse legislazioni statali USA (sempre da Gostin: JAMA, 279:1108, 1998) nel prevedere l’obbligo di couselling e di offerta del test alle gestanti è prevista la possibilità di incriminazione del medico che ha omesso questo dovere allorquando il neonato nasca con infezione HIV.

Non si è citata la legge newyorchese che prevede il test HIV per tutti i neonati indipendentemente dal sierostato della madre in quanto tale legge è attualmente all’esame della Corte Federale per anti-costituzionalità.

Da parte del Consiglio di Europa la Raccomandazione 24 Ottobre 1989 (Rif. 41(l):39, 1990) approvata, si badi bene con una riserva da parte della Svezia, afferma l’assoluta priorità dei tests volontari da proporsi presso i servizi ambulatoriali per le MTS e tutti gli altri servizi sanitari con invito a vaste campagne di informazione/educazione. L’esame sierologico, sempre secondo il Consiglio di Europa va limitato ai donatori di sangue, sperma, latte materno, organi e tessuti. Non deve essere esteso ai detenuti, agli immigrati ed alle reclute. Nel quadro della massima segretezza per principio non si dovrebbe rivelare l’esito del test al partner senza il consenso dell’infetto, consenso che va sollecitato. Esiste, tuttavia una tesi giuridica esposta da Closen M. (Health and Hospital Law, 295:23, 1988) secondo la quale il medico ha l’obbligo di tutelare la salute della comunità allorquando l’infetto non intenda palesemente modificare i propri comportamenti ad alto rischio di trasmissione.

Si è citata prima la Svezia: in quel Paese scandinavo già da tempo esistevano norme coercitive nei confronti degli affetti da MTS norme che sono state estese agli HIV+ (Regolamento n.20 del 4 Ottobre 1985 - Rif. 37(1):28, 1986); tuttavia viene reintrodotto il principio del segreto professionale.

Certo le misure svedesi apparentemente non si conciliano con la lunga gestione social-democratica aperta a tutti i movimenti di liberazione ma fanno parte di un atteggiamento che trova del resto ampia rispondenza nell’orientamento anti-riduzione del danno con farmaci sostitutivi nel caso delle tossicodipendenze. Volendo considerare l’associazione fra orientamento politico e proposte restrittive, screening obbligatori etc l’esempio delle destra francese che per anni ha iterato disegni di legge per tests obbligatori alle frontiere e trattamenti coercitivi è tipico (Thirard J.: Journal du SIDA, 24:8, 1991); ma inchieste condotte negli USA circa le differenze fra democratici e repubblicani nelle proposte di legge restrittive per gli HIV+ nonché per la concessione dei costosi farmaci antiretrovirali sembrano dimostrare la prevalenza di opinioni del tutto personali (Buchanan RJ: AIDS & Public Policy, 6:135,1996) sull’appartenenza a schieramenti.

In Bulgaria: l’autorità sanitaria può stabilire le categorie per le quali il test è obbligatorio (Decreto 1564 del 18 Novembre 1988 - Rif. 41(2):246, 1990) e l’ordinanza n. 20 del 1988 prevede l’obbligo del test per le gestanti nubili ammesse ai Centri materni (una sorta di asili) nonché per i minori provenienti da famiglie a rischio che sono istituzionalizzati.

Tests prematrimoniali: in genere il test sierologico HIV è stato aggiunto all’elenco degli esami medici necessari per ottenere la licenza matrimoniale. Va rilevato che nella maggior parte dei Paesi dalla sieropositività non deriva un divieto di sposalizio ma solo l’obbligo di reciproca informazione. Comunque in Perù dove la legge 25275 del 10 Luglio 1990 (Rif. pg. 142 Directory) determina l’offerta gratis del test prematrimoniale un disposto più recente (Legge N. 26626 del 19 Giugno 1996) afferma la volontarietà di tutti i tests sierologici (salvo che i donatori di sangue e di organi e sottolinea segretezza e divieto di discriminazione a causa della sieropositività).

Un interessante confronto è quello fatto da Danziger della London School of Hygiene and Tropical Medicine (AIDS Care, 10:563, 1998) fra l’impostazione legislativa, la regolamentazione professionale e l’atteggiamento della classe medica per quanto si riferisce all’estensione da dare ai test sierologici in Gran Bretagna, Svezia ed Ungheria. Mentre in Gran Bretagna la classe medica e le autorità non ritengono che il test abbia importanza ai fini preventivi riconoscendo, invece, il valore nei confronti dell’iter diagnostico e sempre su base volontaria e con il consenso del soggetto. In Ungheria la pratica dei tests sierologici costituisce il nucleo centrale della prevenzione e la legge la prescrive per diverse categorie (Rif. 39(4):830, 1988). In Svezia l’obbligo è molto limitato ad al cune categorie (prostitute soprattutto) ma al contrario di quanto avviene in Gran Bretagna le autorità sanitarie promuovono attivamente l’impiego dell’accertamento del sierostato da parte dei medici di base e delle strutture sanitarie. In Svezia viene esaltato "il carattere scandinavo" che si basa su di un senso elevato di dovere nei confronti della comunità per cui il diritto di auto-difesa della comunità viene al primo posto rispetto alla libertà dell’individuo e, quindi, viene accettato il principio della rivelazione obbligatoria dei partners sessuali. In Svezia ed Ungheria vi è una forte tradizione di Welfare statale e di responsabilità del singolo nei confronti della società; in Gran Bretagna ha la prevalenza il concetto liberal-democratico e si afferma il diritto del paziente "a non conoscere". Ora dal punto di vista dell’efficacia, sta di fatto che:

- in Ungheria l’82% dei casi di AIDS si sono verificati fra pazienti che già sapevano da tempo di essere HIV+;

- in Svezia il 94% dei casi di AIDS notificati nel periodo 1992-96 erano già stati identificati come HIV+.

Si tratta però di stabilire fino a che punto la conoscenza del sierostato primaria o secondaria (a causa della notificazione del partner) abbia contribuito a ridurre i rischi di trasmissione.

Il test sierologico per i minori

In linea generale in tutte le legislazioni nazionali è presente la previsione della autorità genitoriale come presupposto autorizzativo per l’effettuazione di qualsiasi atto medico ivi compreso l’esame sierologico per l’HIV. La maggioranza delle associazioni che si occupano di adolescentologia sostengono l’opportunità che i minori possano richiedere il test sierologico senza necessità di autorizzazione dei genitori o dei tutori. Negli Stati Uniti il problema di fondo è quello della diversità di catalogazione delle infezioni da HIV nel novero delle malattie a trasmissione sessuale (STD); solo 13 Stati hanno legislazioni che di fatto consentono il test ai minori senza consenso dei genitori; in sette stati vi è anche la previsione della possibilità che i minori accettino il trattamento senza autorizzazione dei genitori (Ed.: Am. J. Pub. Health 87:1321, 1998). È interessante la constatazione di quanto avvenuto nel Connecticut (Meehan Th: Am. J. Pub. Health, 87:1338, 1998). Infatti la rimozione dell’obbligo del consenso dei genitori ha portato ad un notevole aumento delle richieste di esame sierologico da parte di adolescenti con preponderanza del sesso femminile (71,4%). I punti dove è avvenuta la richiesta di esame sierologico sono stati i centri di diagnosi/trattamento delle malattie a trasmissione sessuale nonché negli ambulatori corrispondenti ai nostri consultori familiari. Certo minima è stata la prevalenza degli esami sierologici positivi (0,1%) ma possono evidenziarsi molte cause selettive che giustificano la non estrapolazione dei risultati.

Comunque allorquando si prevede la possibilità di derogare dall’autorizzazione genitoriale per i test diventa necessario anche affrontare il problema di estendere questa deroga all’accesso ai trattamenti soprattutto ora che gli stessi potrebbero proporsi anche come attacco radicale al virus in occasione dell’infezione primaria. Gran parte delle disposizioni statali che prevedono l’accesso diretto dei minori ai test offrono naturalmente il couselling pre e post-test. Potrebbe presupporsi che con la diffusione dei test sulla saliva ed urine o sul sangue capillare possa realizzarsi l’auto-esame da parte di minori. Nella legislazione è reperibile una normativa Australiana dello Stato di Victoria che nell’Atto Sanitario 1990 in un emendamento contiene - inter alia - il divieto di vendita del kit per auto-test HIV come prodotto da banco (cioè senza ricetta medica) (Rif. 43 (3):506, 1992).

La notificazione di infezione e malattia

Ab initio vi è stata la discussione sull’opportunità di imporre la notificazione più o meno in codice dei casi di sieropositività (confermata con il WB o ancor più recentemente con la PCR non essendo significativa la ricerca dell’antigene p.24). Gli oppositori rilevano come venendo a mancare un trattamento specifico per questo stadio si potrebbero solo creare problemi di discriminazione; si concede l’utilità epidemiologica di indagini più o meno campionarie sul sangue del cordone ombelicale (in assoluto anonimato) essendo, naturalmente disponibile il dato relativo ai sieropositivi fra i donatori di sangue, gruppo che ormai è abbastanza selezionato (mentre negli anni ‘80 non mancavano i falsi volontari della donazione che intendevano in tal modo conoscere il loro sierostato).

I sostenitori dell’obbligo di notificazione rispondono che comunque la presa di conoscenza responsabilizza (ad esempio nei confronti di programmazione di gravidanze etc). In genere nella legislazione degli Stati che prevedono la notifica della sieropositività viene a mancare una sanzione per l’inadempienza se non nel caso che il test sia obbligatorio per l’accesso ad alcune attività lavorative. In media questa notificazione in individui non a rischio rientra nelle precedenti disposizioni relative alla profilassi delle malattie a trasmissione sessuale (MTS): si ricordi l’ancor vigente legislazione sull’esame VDRL (lues) obbligatorio per diverse categorie (detenuti compresi) come forma di medicina preventiva cioè come prelievo obbligatorio al quale in caso di "reattività" fa seguito un’azione educativa e di counselling da parte del medico e non già un divieto di accesso. Nel 1991 l’OMS ha pubblicato una Tabular Information sugli Strumenti Legali relativi all’infezione da HIV (Ginevra maggio 1991). Sulla base di questa Tabella e tenendo conto dei dati aggiuntivi contenuti nel Directory of Legal Instruments Dealing with HIV Infection and Aids (WHO 1997) si possono sintetizzare i seguenti dati:

- In diversi Stati Australiani la notificazione è obbligatoria per le infezioni HIV legate a rapporti sessuali in quanto rientrante nelle vigenti disposizioni sulle MTS.

- Austria: inizialmente la sieropositività era denunciabile solo per le prostitute. Ma con Decreto Ministeriale 9 settembre 1993 la sola sieropositività non è più denunciabile; va rilevato che il Ministero della Sanità austriaco si era sempre pronunciato contro (Rif. 45(2):169, 1994).

- Bermude: l’infezione da HIV è posta sullo stesso piano dell’AIDS per quanto si riferisce alla notificazione (Rif. 38(3):474, 1987).

- Canada: nella maggioranza dei casi è prevista la notificazione anche da parte dei Laboratori (una norma presente in diverse legislazioni).

- Costa-Rica: ricordiamo che il test è obbligatorio per le partners/mogli dei prigionieri HIV+.

- Cuba: alla notificazione di sieropositività fa seguito l’isolamento in speciali "sanatori" ed il problema riguarda soprattutto gli ex-militari di ritorno dall’Angola e da altri Paesi africani endemici.

- Cechoslovacchia (1988): notificazione degli HIV+ e provvedimenti per il loro trattamento.

- Danimarca: medici e laboratori debbono notificare in anonimato ma con alcuni dettagli (Rif. 41(4):604, 1990).

- Finlandia: segue le linee guida danesi; la notifica va fatta dal medico di base ad una lista di specialisti in medicina interna (Rif. 38(3) 486 1987).

- Francia: nella scheda di notificazione dei casi di TBC è contenuta una voce relativa al sierostato. Nella Polinesia francese la deliberazione n. 8680 del 13 Novembre 1986 rende obbligatoria la notificazione anche della sieropositività. Si prevede nello stesso disposto la possibilità di interruzione della gravidanza per le sieropositive.

- Germania (18 dicembre 1988): la notificazione anonima è obbligatoria

- Baviera (Rif. 38(3):478, 1987): la Polizia su richiesta degli Uffici sanitari deve rivelare i nominativi di prostitute e tossicodipendenti ed assicurare che ogni quattro mesi venga ripetuto il test.

- Ungheria (Rif. 37(1):21, 1986): all’obbligo di notificazione si accompagna quello di sorveglianza sanitaria per i partners sessuali.

- India: la Legge n. 7 del 7 aprile 1996 includendo l’infezione da HIV nell’elenco delle malattie a trasmissione sessuale (MTS) determina l’obbligo di notificazione. A Goa (Rif. 42(1):16, 1991) il sieropositivo può essere isolato. È interessante a proposito dell’India informare che nel Regolamento di Polizia Ferroviaria i malati di AIDS non possono viaggiare sui treni (Rif. 44(1):28, 1993) come si vede trattasi di norma abbastanza recente.

- Indonesia: vi è l’obbligo di notificazione (Decreto 286 del 2 Giugno 1988 - Directory pg. 100). Però una circolare del 3 gennaio 1991 (sempre da Directory pg.100) invita a non interferire con il traffico turistico con richieste di notificazioni etc.

- Malesia (Rif. 41(1):49, 1990): su speciale scheda.

- Isole Mauritius (Rif. 40(4):829, 1989): l’infezione da HIV è stata inclusa nell’elenco delle malattie infettive notificabili.

- Norvegia: l’obbligo di notifica del 1986 è stato ripetuto dal Regolamento n.100 del 1 gennaio 1995 (Rif. 46(2):175, 1995).

- Svezia: l’inclusione dell’infezione da HIV nelle MTS consente (Rif. 37(1):28, 1986) di ordinare misure coercitive per le prostitute che non modificano comportamenti a rischio.

- Spagna: l’autonomia regionale ha diversificato gli obblighi; solo nell’area di Madrid i casi di sieropositività sono notificabili in anonimato (Rif. 40(2):388, 1989).

- Svizzera (Ordinanza 21 Settembre 1987): l’obbligo è attenuato da speciali normative per assicurare la riservatezza.

- Regno Unito: noto paladino della non imposizione di obblighi la infezione da HIV non è considerata nel novero delle malattie notificabili (Public Health Regulation 1985 (Rif. 36(4):970, 1985).

- USA: sono 21 gli Stati che hanno reso obbligatoria la notificazione di sieropositività.

- Venezuela: Risoluzione nr.1 del 13 Marzo 1987 (Rif. 38(3):510, 1987) che include l’infezione da HIV fra le malattie notificabili.

Siamo sempre nel periodo seconda metà degli anni ’80 ma ecco che fra le "nuove" nazioni in Croazia la Legge 25 Settembre 1992 impone la notificazione della sieropositività (Rif. 45(4):468, 1994).

In genere in tutte le legislazioni il segreto professionale e quello statistico vengono tutelati ed il segreto può essere violato solo in particolari circostanze sia in Svezia sia negli USA (Nusbaum NJ: Journal of AIDS, 4:927, 1991 anche Byrne D. Chicago Sun-Times 18 maggio 1991). Queste eccezioni sarebbero impossibili, invece nelle legislazioni olandese e danese.

Rispetto alla legislazione vigente per le MTS almeno fino a poco tempo fa non sarebbe stato possibile prevedere un trattamento coercitivo come misura atta a ridurre la disseminazione attraverso l’eradicazione dell’agente patogeno responsabile della MTS. Eppure in Cina il Decreto presidenziale 15 del 21 Febbraio 1989 prevede l’isolamento per il trattamento (Rif. 40(4):824, 1989). Ancora più recentemente in Bulgaria la Risoluzione n.144 del 29 Luglio 1994 prevede per i malati di AIDS l’isolamento coercitivo presso reparti per malattie infettive (Rif. 46(2):147, 1995).

I sostenitori di misure restrittive citano la frequenza di patologie da enterobatteri fra i sieropositivi (specie fra gli omosessuali) ed il conseguente rischio di diffusione di enterobatteri se proprio in virtù delle provvidenze anti-discriminatorie possano essere addetti alla catena alimentare (Levine WC: J. Infect. Dis., 164:81, 1991). Questo rischio del tutto teorico è stato oggetto di dibattito in seno al Congresso in sede di discussione del famoso Disability Act del 1990 che vieta la discriminazione nei confronti degli HIV+ e dell’AIDS.

In tutti gli stati membri dell’OMS è prevista la denuncia dell’AIDS diagnosticato a seconda delle condizioni cliniche che insieme allo stato di sieropositività giustificano la classificazione di Sindrome da Immuno deficienza acquisita. Quasi sempre la notificazione è semi-anonima (numero di codice); in alcuni Paesi vanno notificati anche i casi sospetti (esempio Equador - Rif. 40(2):381, 1989). Tenendo conto delle modifiche che apportate dai Centres di Atlanta l’adozione più o meno precoce di queste "nuove" classificazioni può determinare riduzioni nel numero dei casi specie per quanto riguarda la componente femminile.

Con lo sviluppo delle tecniche diagnostiche (soprattutto con la determinazione della carica virale RNA con la PCR) diventa oggi possibile determinare con un combinato disposto virologico ed immunologico il trend prognostico del singolo caso di infezione da HIV da poco individuata. Ne consegue la proposta di un trattamento intensivo precoce onde eradicare l’infezione prima che questa possa prendere possesso dell’intero sistema linforeticolare ed i virus nascondersi nei cosiddetti "santuari" (cervello, forse testicoli). La discussione è aperta e non pochi temono che una aggressione farmacologica (non si tratta di farmaci innocui ma gli effetti collaterali sono notevoli) possa danneggiare quel sistema immunitario che, ad esempio in non pochi casi potrebbe essere utile per evitare il passaggio dall’infezione alla malattia. La presenza di percentuali variabili di non progressors (vedi apposita rassegna pubblicata sul nr. 1/98 del Bollettino) che almeno in Italia costituiscono dal 2 al 4% dell’insieme degli HIV+ (Greco D.: Current Opinion in Infectious Dis., 11:13, 1998). A causa dell’alone di drammaticità e di morte preannunciata che ab initio ha contrassegnato i primi quindici anni dell’epidemia alcune norme coattive rimangono sempre più non giustificabili.

Per i problemi di trattamento precoce vedesi Levy J.: Lancet, 352:983, 1998.

Provvedimenti relativi ai detenuti HIV+ e/o AIDS

Da parte del Consiglio di Europa sono state adottate diverse raccomandazioni che come indicato nelle premesse hanno un valore di riferimento ma non sono cogenti come le direttive o le stesse raccomandazioni dell’Unione Europea. Fra queste ultime non vi sono cenni specifici ai problemi che l’alta percentuale di detenuti sieropositivi e l’ancor più elevata area di tossicodipendenti pongono dal punto di vista Sanità Pubblica.

Le due Raccomandazioni più importanti sono:

1) La nr. 1080 (1988) adottata il 30 giugno 1988 sul coordinamento della politica sanitaria europea per la prevenzione della diffusione dell’AIDS nelle prigioni (Rif. 41(1): 153, 1990). Si prevede:

- la diffusione di informazioni sulle infezioni da HIV fra personale e detenuti;

- la messa a disposizione dei detenuti di counselling e di tests sempre in stretta osservanza del segreto;

- l’eccezionalità dell’applicazione di misure di isolamento dei carcerati HIV+. I detenuti che hanno sviluppato AIDS vanno ricoverati presso ospedali specializzati. I condoms devono essere disponibili nello interno delle carceri.Devono essere adottate misure per impedire lo scambio di aghi e siringhe.

2) Successivamente è stata adottata una seconda Raccomandazione datata 13 Ottobre 1993 relativa alle prigioni ed agli aspetti criminologi del controllo delle malattie infettive ivi compresa l’AIDS (Rif. 47(2):164, 1996).

Si sottolinea la necessità di Piani Nazionali per la prevenzione e l’assistenza alle infezioni da HIV/AIDS nelle prigioni attraverso la collaborazione fra servizi penitenziari ed autorità sanitarie. Per quanto riguarda gli screening si insiste sulla volontariet. I test obbligatori vengono stigmatizzati in quanto discriminatori ed inutili. Invece si accenna all’opportunità di screening per la TBC. Altri punti:

- I detenuti hanno i medesimi diritti di assistenza sanitaria degli altri cittadini.

- È necessario diffondere nell’interno delle prigioni informazioni circa le vie di diffusione dell’HIV e le possibilità di prevenzione.

Al momento del rilascio devono essere messi a disposizione del detenuto condoms (Ciascun Stato imposterà tale attività secondo le modalità più funzionali).

- In linea di principio la popolazione carceraria non deve essere oggetto di ricerche biomediche. In ogni caso è indispensabile un consenso informato. Il problema è uno dei più discussi da parte degli esperti di etica biomedica in quanto il consenso per quanto informato viene sempre ad essere condizionato dalla condizione di detenzione e dalla possibilità (mascherata) di sfruttare la partecipazione a ricerche come mezzo per ottenere privilegi. È presente a tutti la triste esperienza della sperimentazione in corpore vili effettuate nella famosa prigione per drogati di Lexington.

- Parere nettamente negativo nei confronti della segregazione carceraria degli HIV+ e della esclusione dei medesimi dalle attività lavorative, ricreative, sportive. Solo se gli HIV+ hanno comportamenti aggressivi possono essere adottate misure di isolamento che riguardano la totalità dei detenuti indisciplinati.

Come misure speciali previste dalla raccomandazione si segnala:

- Contrastare l’introduzione di droghe ma nello stesso tempo mettere a disposizione disinfettanti per siringhe.

- Sviluppare attività di educazione sanitaria sia nei confronti dei detenuti tossicodipendenti ed HIV+ sia, soprattutto, verso i loro familiari e conviventi.

- Per le tossicodipendenti di sesso femminile utilizzare il periodo di detenzione per informazioni/educazione contraccettiva. Le detenute incinte hanno specie se HIV+ gli stessi diritti di accedere alla IVG delle donne al di fuori del carcere. Opportunità di trasferimento presso Istituti Penitenziari attrezzati per quelle che intendono proseguire la gravidanza.

Aspetti criminologici

Rispetto all’applicazione di misure penali per la trasmissione cosciente di contagio HIV è più importante insistere con informazione/educazione per cui la misura penale viene a costituire l’ultima risorsa.

Oltre a prevedere sanzioni penali per chi malgrado avvertimenti, informazioni continua a manifestare comportamenti ad alto rischio, vanno sancite misure disciplinari nei confronti del personale che non applica le misure di prevenzione anti-HIV od hanno atteggiamenti discriminatori.

Più attenuata è la trattazione del tema HIV in prigione da parte della Comunità (ora Unione) Europea: va però ricordato che in diverse occasioni la U.E. sub specie di Conclusioni di vari Consigli dei Ministri non solo della Sanità ha trattato questo tema, ad esempio: nelle Conclusioni del Consiglio dei Ministri del 31 Maggio 1988 si riafferma l’inefficacia dal punto di vista della prevenzione di screening coattivi.

Successivamente vanno ricordate le proposte e le realizzazioni di confluenza dei servizi sanitari penitenziari nell’alveo dei servizi sanitari nazionali (previsto, del resto ma non senza contrasti dal PSN italiano 1998-2000). Esiste al riguardo letteratura relativa soprattutto al Regno Unito e citata su questo. In linea generale questo aspetto delle Raccomandazioni del Consiglio di Europa è dimostrativo della difficoltà di trasferire in concreto anche i principi generali delle Raccomandazioni in atti legislativi nazionali; è un aspetto che nell’attuale fase di integrazione europea diventerà sempre più essenziale in questo come in molti altri aspetti socio-sanitari.

Cenni di legislazione anti-HIV presenti in alcuni paesi

Certo rispetto sia alle dichiarazioni europee sia alla stessa prassi australiana di autorizzazione alla distribuzione di condoms e di siringhe nell’interno delle carceri risulta paradossale ed abbastanza nocente la disposizione emanata nel New South Wales nel 1991 di previsione di una sanzione penale per chi introduce siringhe negli Istituti penitenziari. Nel Prisons Syringe Prohibition Act 1991 si prevedono pene per chi introduce o tenta di introdurre siringhe nei Penitenziari o direttamente cerca di fornire una siringa ad un carcerato.

Interessante è l’impostazione della legislazione del Costa Rica (Decreto 18454-S.J. del 20.09.1988 - Rif. 40(2):379, 1989) in quanto prevede l’obbligo per i detenuti del test sierologico sia all’ingresso in carcere sia ogni sei mesi. I casi di HIV+ vanno segnalati al Ministero della Giustizia. Nello stesso tempo si prevede l’obbligo da parte del Ministero della Sanità di fornire ai centri sanitari carcerari aghi e siringhe, condoms e materiale educativo. Diventa obbligatorio il test sierologico per le "compagneras" cioè per le mogli o partners che esercitano il diritto riconosciuto in quei paesi delle visite coniugali periodiche. Naturalmente il tutto è condito da affermazioni di contrasto con qualsiasi stigmatizzazione (si chiama "diritto coniugale" e senza dubbio assume un rilievo particolare per la prevenzione della diffusione dell’infezione - tenendo però sempre conto del contesto particolare).

In Francia una delle tante Circolari Ministeriali del 1989 prevede la distribuzione di condoms ai detenuti in libertà vigilata (Rif. 40 (3):583, l989): praticamente la circolare impone ai direttori dei Penitenziari di fornire condoms ed opuscoli informativi ai detenuti che li richiedono nonché a coloro che sono scarcerati per arresti domiciliari.

Successivamente e sempre nella pletora di circolari ministeriali francesi una del 1994 afferma che il servizio sanitario carcerario deve passare da una sistemazione autonoma all’alveo dei servizi di Sanità Pubblica proprio in virtù del problema AIDS (Decreto 94-929 del 27/10/84 sull’assistenza fornita ai detenuti da parte dei servizi decentralizzati - Rif. 46(2):170, 1995). Circolare 8/XII/94 sulla responsabilità dell’assistenza sanitaria a detenuti ed al loro benessere sociale (Rif. 46(3):313, 1995).

USA: Parte 541 del Titolo 28 (Amministrazione Giudiziaria) del Codice dei Regolamenti Federali; Controllo, custodia, trattamento ed educazione dei detenuti; procedimenti per trarrare i detenuti HIV+ che creano rischi per gli altri (Rif. 40(3)588, 1989). Stabilisce i procedimenti da adottare allorquando un detenuto HIV+ attraverso il proprio comportamento o le sue azioni ma anche con minacce verbali ricostituisce un rischio di trasmissione del contagio; si prevede l’isolamento o comunque un insieme di misure protettive per la restante comunità carceraria.

Parte 549 del Titolo 28 (Amministrazione giudiziaria) dei Regolamenti del Codice Federale USA: controllo, custodia, assistenza ed educazione dei detenuti - 22/01/1991 (Ref. 42(2):255, 1991).

Lo scopo principale è quello di ridurre la diffusione dell’HIV ma nello stesso tempo di assicurare una normale qualità della vita per gli HIV+. Fra l’altro si prevede che un campione scelto a random di nuovi incarcerati verrà sottoposto al test.

La diffusione del test HIV sulla saliva (wash) ha consentito l’effettuazione di una indagine per conto del Network della Commissione Europea sull’infezione da HIV e dell’epatite nelle prigioni (Bird G.: British Med. J., 315:21, 1997); attraverso test salivari anonimi e risposte a questionari altrettanto anonimi su più di 450 detenuti in due prigioni scozzesi nelle quali i tossicodipendenti per iniezione rappresentavano rispettivamente il 41% ed il 37% nella metà di questa popolazione vi erano state somministrazioni endovena di eroina nelle quattro settimane precedenti (frequenza media di 6 al mese). Il fatto che siano state distribuite tavolette di disinfettante ha avuto successo in quanto tutti i detenuti hanno dichiarato di averle usate in occasione di uso di siringhe. Se fosse previsto un test sierologico a random si individuerebbero solo un terzo degli HIV+: appare pertanto più opportuno un approccio di harm reduction mentre si nota una carenza nell’offerta di vaccinazione anti-HBV.

Sempre nelle carceri del Regno Unito si è visto come anche i detenuti che prima dell’incarceramento non usavano scambiarsi aghi e siringhe nell’ambito del Penitenziario lo fanno: infatti in una prigione di Liverpool si è passati dal 31% di scambi all’ingresso al 55,6% durante la restrizione carceraria. Certo vi è una iniziale riduzione nella frequenza di inoculazioni endovene ma se si considera l’intero arco della detenzione e soprattutto delle recidive di incarceramento alla fine c’è un aumento di rischi. I rischi maggiori di infezione si hanno fra coloro che sono recidivi penalmente per cui in una area a bassa endemia HIV la prigione costituisce un centro di elevata sieropositività (Bellis MA: British Med., 3 315:30, 1997).

La prigione di Gleonochill sempre in Scozia può rappresentare un esempio di collegamento fra servizi penitenziari e servizi sanitari esterni in quanto in occasione della individuazione di 8 casi di epatite B e di due casi di sieroconversione HIV la prigione è stata oggetto di una sorta di esercitazione di Sanità Pubblica con una équipe di 18 fra counsellors e flebotomi per 10 giorni hanno effettuato uno screening volontario con il risultato di diagnosticare 14 casi di sieropositività tredici dei quali sicuramente si erano contagiati durante la detenzione. Contemporaneamente è stata effettuata la distribuzione di tavolette di disinfettante ed un insieme di iniziative educative. A distanza di un anno si è potuto rilevare come non vi sia stato alcun caso di sieroconversione, ma è apparso che le pratiche iniettore sono persistenti per cui è probabile che si sia manifestata una diffusione dell’HCV. (Goldberg D.: Int. J. STD & AIDS, 9:25, 1998).

Fra le Raccomandazioni degli Organi europei non mancano quelle di attivare iniziative di informazione ed educazione del personale carcerario ed anche degli operatori che hanno contatti con i detenuti in libertà vigilata cioè con coloro che più facilmente possono costituire agenti di contagio. È stato sperimentato per questi ultimi un modulo di due giorni intensivi che, a quanto è stato accertato ha portato ad importanti modifiche negli atteggiamenti di prevenzione e stigmatizzazione. Non sembra quindi che l’applicazione delle Raccomandazioni cada nel vuoto (Eade T.: Health Ed. Journal, 56:376, 1997).

Grosso modo da una pur rapida indagine sul problema HIV e carceri non si riscontrano molte novità rispetto a quanto già esposto sul n. 3/1996 del Bollettino (pg.115-116) come riassunto di una relazione dell’osservatorio Internazionale sulle Prigioni (Lione dicembre 1995). Non è stato possibile aggiornare alcuni dati ivi contenuti; ad esempio in Ungheria è ancora vigente l’ordinanza n.5 del 31 maggio 1988 che include i detenuti fra le categorie per le quali il test sierologico è obbligatorio? (Rif. 39(4):830, 1988). E, nello stesso tempo, sono ancora vigenti alcune norme di screening obbligatori esistenti in alcuni Lander tedeschi?

Problemi di tutela dei sieropositivi e dichiarazione di sieropositività come disabilità

Provvedimenti per il personale che sì è contagiato nell’esercizio della propria attività:

- Danimarca: dal 1989 (Ordinanza n.60 del 20.01.1989 sulla Lista delle malattie professionali Rif. 42(2):296, 1991): l’AIDS viene incluso nell’elenco delle malattie professionali. Si prevede anche l’obbligo di tenuta di un registro degli incidenti occupazionali. Questa disposizione viene ripetuta in una ordinanza n.1 42 dell’8 Marzo 1991 (Rif. 42(2) 296, 1991)

- Francia: Circolare DSS/AT/95/22 del Marzo 1995 per l’applicazione del sistema di rivalsa nel caso di contagio HIV occupazionale. Successivamente la Circolare DH/FH3/95 del 3.03.1995 per personale che abbia avuto incidenti occupazionali; indennizzi e possibilità di pensione anticipata possono essere concessi anche in assenza di sintomatologia clinica (quindi solo sulla base di test di Laboratorio). L’AZT deve essere disponibile in tutti i Centri di Pronto Soccorso (Nota DGS/DH/DRT 81 del 25 Settembre 1995) per la prevenzione dell’infezione da HIV per gli operatori esposti; la prescrizione è possibile sulla base dell’emergenza; la norma viene ancor meglio specificata in una circolare DH/FHS/ n. 5064 del 26 Febbraio 1996; la profilassi con AZT va offerta a tutti gli autori indipendentemente dal ruolo ricoperto. Diventa obbligatoria la vaccinazione BCG per il personale che è a contatto con HIV+ (Decreto 96-775 del 5 Settembre 1996 - Rif. 47(4):452, 1996).

- Norvegia: nel Regolamento n. 437 del 3 Giugno 1985 si comprende sia la sieropositività sia l’AIDS fra gli incidenti occupazionali (Rif. 39 (3):630, 1988).

- Ma per quanto riguarda l’inclusione dell’infezione da HIV fra le cause di disabilità (a parte l’esempio italiano) in Francia è prevista dalla L. 91 -1406 del 31.XII.1991 (Rif. 43(1):1, 1992).

- USA: ma l’esempio più interessante è senz’altro costituito dalla Legge USA Public Law 101-336 del 26 Luglio 1990 (Rif. 41 (4):632, 1990) nota come Disability Act che proibisce qualsiasi discriminazione contro individui con disabilità nell’impiego, nell’abitazione, in qualsiasi tipo di accomodazione, educazione, trasporti, comunicazioni, attività ricreativa, istituzionalizzazione, servizi sanitari, votazioni ed accesso a servizi pubblici. I consumatori di droghe illecite sono specificamente esclusi; per interpretazione costante il termine "accomodazione pubblica" comprende anche gli ospedali, gli studi medici e secondo l’Alta Corte di New York anche gli studi odontoiatrici. Ora mentre per l’AIDS non vi sono incertezze circa l’attribuzione di "disabilità" e, quindi, del pieno diritto di non subire discriminazioni di sorta il problema complesso è quello dello status di infetto. Il concetto anche OMS di disabilità è quello di "una menomazione fisica o mentale che limiti in maniera sostanziale una o più delle principali attività della vita di tutti i giorni". Ora spesso la Magistratura americana ha attribuito lo status di disabile all’HIV+ ritenendolo "condannato a morte", ma ora ci si sta orientando verso soluzioni mirate allo status clinico proprio in virtù della prognosi migliorata. Comunque è da manuale il caso Abbott v. Bragdon (Annas GJ: New Engl. J. Med., 339:1255, 1995): un dentista ha rifiutato di curare una sieropositiva asintomatica o meglio le ha comunicato che secondo la propria assicurazione avrebbe potuto trattare una affezione cariosa con cavità in un HIV+ solo in Ospedale ma questo avrebbe richiesto un onorario supplementare. La paziente ha denunciato il dentista il quale si è difeso affermando che la paziente era senza malattie od handicap che potessero configurarsi come "disabilità". L’accusa ha affermato che il fatto di essere sieropositiva e quindi, di non poter programmare una gravidanza di per se stessa avesse la caratteristica dl una menomazione in uno degli aspetti fondamentali della vita femminile. E la Suprema Corte ha dato ragione proprio in virtù dell’importanza della possibilità di riproduzione come evento essenziale per la vita. Nello stesso tempo è stata smentita l’affermazione del dentista circa il rischio che avrebbe incontrato nel trattare la paziente. Oltre a tutto il dentista non è riuscito a dimostrare che questo rischio si sarebbe ridotto trattando la paziente in un ambiente ospedaliero. Ci si è anche basati sulle Linee Guida dei Centres di Atlanta che pur non costituendo un disposto legislativo hanno valore di indicazione da derogare solo a fronte di contrapposizioni scientificamente valide. Dal punto di vista giuridico vi sono opinioni contrastanti circa l’assunzione del ruolo della possibilità di diventare madre in quanto oltre a tutto l’infezione HIV non impedisce la fecondabilità ed oggi è anche possibile ridurre il rischio di trasmissione verticale attraverso il trattamento con farmaci antiretrovirali. Vi è anche o perlomeno vi era negli anni ’80 e prima parte dei ’90 una linea di discussione giuridica secondo la quale l’esistenza di un pur minimo rischio di contagio è sufficiente - siamo sempre in ambito HIV - per giustificare l’adozione di misure precauzionali fra le quali si potrebbe anche configurare il rifiuto di assistenza senza adeguata protezione. Il nocciolo della questione rimane sempre la applicabilità della clausola di protezione dei disabili agli HIV+.

Australia (Queensland): nel proibire ogni discriminazione la Legge 85 del 9.XII.1991 include l’infezione HIV e l’AIDS fra le disabilità.

Il dovere di assistenza da parte degli operatori sanitari

Il rifiuto di assistenza sanitaria da parte di medici infermiere ed altro personale per timore di contagiarsi viene in genere classificato come omissione di soccorso.

In Francia un decreto 93-221 del 16 febbraio 1993 afferma che le infermiere nel quadro dei loro doveri di assistenza non possono opporre rifiuto qualsiasi sia la malattia o disabilità (pg.75 del Directory).

Va rilevato che in tutte le legislazioni nazionali le norme di protezione individuale nell’espletamento di atti medici invasivi e no sono state richiamate e spesso hanno dato luogo a normative ad hoc. In genere in molti Paesi sono state richiamate le normative sull’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni professionali. Così in Danimarca l’Ordinanza n. 60 del 20 gennaio 1989 include l’AIDS nell’elenco delle malattie professionali (Ref. 40(2):443, 1959) successivamente ribadita con altre Ordinanze (Rif. 42(2):296, 1991 e 44(4):690, 1993). Si prevede l’obbligo di tenuta di un registro per la annotazione degli incidenti occupazionali; si prevedono anche informazioni ed educazione e questo anche per il personale sanitario imbarcato su bastimenti (Ordinanza 1180 del 16.XII.1996 - Rif. 48(1) 1997).

In Norvegia il Regolamento n. 437 del 3 Giugno 1985 sulla classificazione delle malattie occupazionali oltre all’AIDS include anche l’infezione da HIV sempre fra operatori esposti al rischio.

La Francia more solito è ricca di disposizioni amministrative (circolari). La DH/FH3/95 del 3 Marzo 1995 elenca tutta una serie di provvidenze assistenziali alle quali hanno diritto gli operatori a rischio e prevede indennità temporanee di disabilità anche in caso di sieropositività asintomatica (Rif. pg. 83 del Directory). Una Nota Informativa DGS/DH/DRT n. 81 del 25 Settembre 1995 dispone che l’AZT sia disponibile presso tutti i pronti soccorsi ed il Dipartimento di Emergenza ai fini della somministrazione di urgenza negli operatori che hanno avuto un incidente occupazionale ad alto rischio (Rif. 47(2): 159, 1996).

Le norme sono ribadite per extenso in una successiva circolare n. 5064 del 26 Febbraio 1996 che estende l’accesso all’AZT a tutti gli operatori ospedalieri (Rif. pg. 87 del Directory).

Dopo una serie di contestazioni del Consiglio di Stato viene decretato l’obbligo della vaccinazione con il BCG per tutto il personale che è a contatto con HIV+ e con Tossicodipendenti (Decreto 96/775 del 5 Settembre 1996 - Rif. 47(4):452, 1996).

Ma fino a che punto tornando al problema del rifiuto di assistenza le varie normative deontologiche e penali hanno valore sui comportamenti? A Pittsurgh è stata condotta una indagine osservazionale corredata da somministrazione di questionari relativa alle cure infermieristiche date a 100 HIV+ confrontandole con quelle fornite ad altrettanti degenti di Medicina Generale HIV – (Siminoff LA: AIDS Care, 10:147, 1996); l’osservazione ha avuto la durata di 12 ore e si sono utilizzati gli strumenti di accertamento dell’omofobia, del timore dell’AIDS e dell’atteggiamento nei confronti dell’uso illecito di droghe. Si è visto che le infermiere toccavano i pazienti AIDS e li sorvegliavano a vista più frequentemente rispetto alle attenzioni prestate ai pazienti di Medicina generale e comunque passavano più tempo con i primi. L’attitudine nei confronti degli omosessuali, dei drogati ed il timore dell’AIDS non è sembrato influenzare la qualità dell’assistenza nei confronti dei malati di AIDS mentre ha avuto conseguenze nei confronti dei rapporti infermieri/pazienti di medicina generale. Praticamente si è visto che le infermiere adottavano maggiori precauzioni nei contatti con pazienti il cui sierostato era ignoto. Va considerato che i pazienti con AIDS erano quasi tutti omosessuali ed appartenevano a ceti sociali con livello educativo superiore, per cui bisognerebbe rivedere queste considerazioni su pazienti AIDS appartenenti a strati sociali inferiori ed a minoranze etniche.

Il rischio professionale

Anche in questo caso ab initio vi è stata una notevole preoccupazione sia da parte degli operatori sanitari soprattutto di quelli dei servizi di emergenza e di quelli chirurgici nei confronti di esposizioni a liquidi biologici contenenti il virus sia di timore che operatori sanitari infetti potessero trasmettere il contagio attraverso atti invasivi. Altro argomento questa volta legato alla richiesta di screenings all’atto dell’ospedalizzazione quale mezzo per facilitare l’iter diagnostico. La risposta delle istituzioni nei confronti dei timori degli operatori è stata quella di intensificare le misure classiche di protezione meccanica e di asepsi senza trascurare cenni anche retorici relativi all’etica di sacrificio che ha caratterizzato in epoca pre-antibiotica l’opera di molti sanitari impegnati, ad esempio nei sanatori antitubercolari. D’altra parte come si avrà modo di citare specificamente si è provveduto quasi dovunque ad includere l’infezione da HIV nell’elenco delle malattie professionali; invece, forse a seguito dell’emozione suscitata dal famoso episodio di contagio da parte di un dentista della Florida vi è stato un fiorire di disposizioni di carattere amministrativo partenti da Raccomandazioni dei Centres, raccomandazioni molto dettagliate nei riguardi dei sanitari sieropositivi (AIDS UpDate, 4:42, 1991): in particolare i chirurghi sieropositivi dovrebbero astenersi dall’effettuare interventi cruenti nel corso dei quali potrebbero verificarsi punture accidentali con rischio di trasmissione da parte del sanitario. In ogni caso veniva raccomandato di rivelare al paziente il proprio sierostato in modo da lasciare la scelta al paziente. Le Raccomandazioni dei Centres avrebbero dovuto trasformarsi in disposti legislativi (AIDS UpDate, 4:45, 1991) ma malgrado la minaccia federale di escludere dal finanziamento quegli Stati che non abbiano tradotto in leggi le Raccomandazioni, non si è avuto un seguito specifico almeno sulla base degli atti trasmessi all’Organizzazione Mondiale della Sanità. Si moltiplicano, invece, le cause accese da pazienti che hanno accusato medici di non averli informati circa il loro sierostato. Le Corti (Gostin L.O.: JAMA, 279:1108, 1998) in genere si basano sul concetto del consenso informato, per cui si deve avere la massima trasparenza da entrambe le parti. Vengono citate molte sentenze relative al risarcimento danni per la tensione psico-emotiva subita da soggetti esposti a presunti rischi di contagio nell’intervallo fra la data del presumibile contagio e la comparsa di anticorpi (la cosiddetta finestra).

L’obbligo di rintracciare i contatti

Il processo di identificazione dei partners sessuali di un paziente riconosciuto infetto è presente nella legislazione delle malattie a trasmissione sessuale, legislazione nella quale in diversi Paesi le infezioni da HIV e l’AIDS sono state incluse nel già esistente elenco di queste affezioni. È interessante notare come questa inclusione sia avvenuta soprattutto laddove sin dai primi anni il gruppo maggiormente a rischio era quello degli omosessuali più che quello dei tossicodipendenti. Ora buona parte delle preesistenti legislazioni di prevenzione e controllo delle malattie un tempo chiamate "veneree" prevedevano vuoi come una sorta di obbligo dell’infetto vuoi un sistema di counselling e di indagine epidemiologica affidata soprattutto alle Infermiere di Sanità Pubblica la identificazione dei contatti. Si è sviluppata tutta una tecnica delle cosiddette indagini a grappolo quanto mai importante per raggruppare i contatti nei casi di blennoragia.

Ma allorquando la previsione di un obbligo di rilevazione del o dei partner non è accompagnato da specifiche sanzioni penali od amministrative la sua cogenza rimane assai dubbia. Nel caso delle infezioni da HIV/AIDS poi ab initio vi è stato un acceso dibattito relativo all’opportunità di prevedere tale obbligo (Kevin A.: AIDS, 11:1535, 1997); gli oppositori hanno sostenuto che, a parte i costi non trascurabili e tenendo conto della mancanza di un trattamento da proporre agli eventuali nuovi infetti rintracciati non si giustificava una violazione così aperta dei diritti alla privacy. Per non considerare i rischi di reazioni violente da parte dei partners spesso citati come effetto negativo delle azioni quasi poliziesche. Certo che l’individuazione di soggetti a rischio a loro volta di diffondere il contagio può consentire di impostare piani educativi, distribuzione di siringhe e condoms e quindi prevenzioni. Inoltre la possibilità di ricorrere a test non sul sangue venoso (saliva, urina) riduce i problemi del prelievo, mentre sempre nell’ottica delle Malattie a Trasmissione Sessuale è più facile diagnosticare precocemente altre patologie a trasmissione sessuale facilmente trattabili. Oggi con l’ipotesi di un opzione di trattamento radicale dell’infezione primaria e con la certezza di poter ridurre di molto le probabilità di trasmissione verticale madre-figlio vi sono altri argomenti a favore di una applicazione del sistema di ricerca dei contatti. In un contesto inglese di servizio per le Malattie a Trasmissione Sessuale malgrado la intensificazione dei contatti con i sieroconvertitori su 197 pazienti che hanno fornito indicazioni relative ai partners solo 27 sono stati oltre che rintracciati anche inclusi in serie cliniche controllate se non altro attraverso il conselling (Fenton K.: AIDS, 12:95, 1998); tale risultato dipende in parte dalla difficoltà materiale di rintracciare soggetti per i quali sono state fornite indicazioni vaghe, dalla notevole mobilità della popolazione che fa capo a simili servizi e dall’impegno solo parziale e non motivato da parte del personale.

Negli Stati Uniti la mancata identificazione dei partners oltre ad essere considerata come un atteggiamento moralmente condannabile può dar luogo a procedimenti di natura penale e civile per denuncia di un partner infettatosi al quale né il contagiante né le autorità sanitarie che lo hanno assunto in cura hanno fornito idonee indicazioni preventive ed analoghi suggerimenti di allerta (Wein M.: JAMA, 261:1355, 1989). Tuttavia diverse indagini non hanno confermato un valore preventivo ai tentativi di procedere direttamente nei confronti dei presumibili partners; purtroppo proprio da queste indagini si desume che la maggioranza dei sieropositivi malgrado gli avvertimenti e le informazioni ricevute non informano i propri partners sessuali intorno al loro sierostato (Stein M.: Arch. Int. Med. 158:253, 1998). E questa mancanza di informazione riguarda anche i sieropositivi monogami, mentre appare meno diffusa fra gli omosessuali specie nei confronti del proprio partner "stabile".

Il richiamo all’inclusione nell’elenco delle malattie a trasmissione sessuale non è solo informativo in quanto come si apprende da Gostin (JAMA, 279:1108, 1996) diverse associazioni mediche newyorchesi hanno denunciato il Commissario per la sanità per non aver incluso le infezioni da HIV nella lista delle MTS e, quindi per aver impedito che nell’ambito di tale inclusione fosse resa possibile l’azione di rintraccio dei contatti. Ma la Corte Suprema dello Stato di New York ha affermato il potere discrezionale del Commissario per la Sanità e la legittimità della sua opinione relativa all’inefficacia di misure coercitive in materia di prevenzione dell’AIDS.

In Austria un Decreto Federale del 2 Dicembre 1987 indica per i medici le modalità per identificare i contatti sessuali degli infetti e prevede che si possa derogare dall’obbligo del segreto professionale in caso di grave pericolo per la salute o la vita di un terzo soggetto. Trattasi della clausola delle condizioni di "forza maggiore" presenti in quasi tutti i Codici Penali (Rif. 41(3):427 1990).

Apparentemente in Argentina il segreto professionale è inderogabile ed il medico può rivelare la condizione di sieropositività allo stesso infetto od al direttore sanitario; il paziente detiene l’originale della notificazione (Rif. 43 (3): 504, 1992).

Che il paziente debba conoscere il proprio sierostato sembrerebbe ovvio specie quanto egli stesso si è sottoposto volontariamente al test; il nuovo codice Etico francese (Decreto N. 95 - 1.000 del 6 Settembre 1995) afferma che: "il paziente non è obbligato a conoscere il risultato di una indagine allorquando questa significhi una grave prognosi salvo che in caso di infezioni che possano determinare rischi per altre persone". E quindi, ovviamente in caso di HIV+ (Rif. 46(4):498, 1995).

Dal punto di vista della giurisprudenza l’AIDS Litigation Project (Gostin L.O.: JAMA, 263:1961, 1990 e JAMA, 263:2086, 1990) contiene numerose citazioni di processi accesi da sieropositivi o malati di AIDS che hanno accusato medici, ospedali, autorità sanitarie di aver violato la privacy e quindi recato danno al soggetto anche non intenzionalmente (ad esempio per non corretta conservazione dei dati riservati). Se l’accusato può presentare la prova di "forza maggiore" le Corti in genere assolvono. Famosa è la sentenza di una corte della Pensylvania che ha autorizzato un ospedale a rivelare a tutti i 280 pazienti operati che il loro chirurgo era sieropositivo e che quindi avrebbero dovuto sottoporsi ad esame sierologico. Sempre nel campo penale gran parte delle Corti americane non accettano le richieste degli addetti alle camere operatorie, alle sale incisorie, al trattamento dei cadaveri di conoscere il sierostato rispettivamente degli operandi e dei cadaveri in quanto si presuppone che le normali misure di protezione e di asepsi siano sufficienti per impedire il contagio accidentale. Per quanto riguarda i cadaveri in realtà in molte legislazioni la morte per AIDS è stata inclusa nell’elenco delle condizioni che richiedono l’impiego di misure speciali quali impiego di disinfettanti, ravvolgimento in lenzuoli etc il che per lo meno per guanto si riferisce al ciclo "tanatoforico" sta a significare comunicazione della patologia retrovirale del cadavere. Tipico è l’esempio francese: Ordinanza del 17 Novembre 1986 che si rivolge anche ad altri decessi infettivi introducendo misure più restrittive (Rif. 38(2):248 1987).

In Marocco l’Ordinanza del Ministro della Sanità N. 310-96 del 23 febbraio 1996 consente l’esumazione di un cadavere di morto per AIDS solo dopo un anno dalla sepoltura (Rif. 47(4):496, 1996).

Questo divieto di discriminazione è in realtà pressoché universalmente introdotto in tutte le legislazioni ivi comprese quelle dei paesi dell’est europeo (es. nella Federazione Russa la Legge 38 del 30 marzo 1995 (Rif. 46(3):318, 1995) pur riprendendo l’obbligo di certificazione sierologica per gli stranieri individua i diritti dei sieropositivi e dei componenti della famiglia ivi compresi quelli dei genitori di minori HIV+ nonché i diritti di rappresentanza dei minori infetti.

Ma fino a che punto queste barriere alla frontiera e questi obblighi di test sierologici hanno influito sull’andamento dell’epidemia? Intanto le stime di Balter M. (Science, 280:1864, 1998) indicano le seguenti percentuali di HIV+ sulla popolazione generale:

- Sud Africa: 12,8% con punte del 25% nello Zimbawue;

- Nigeria: 4,1%;

- Cambogia: 2,4%;

- Honduras: 1,4%;

- Ucraina: 0,43%.

Ma soprattutto giova ricordare che mentre in Europa Occidentale il numero di nuovi casi di AIDS è in diminuzione (con l’eccezione del Portogallo) con un declino del 21% fra gli omosessuali e del 10% fra i tossicodipendenti ed una riduzione del 30% per l’AIDS pediatrico (2% per le trasmissioni eterosessuali).

In Ucraina si è passati da 50 casi del 1994 a ben 12.228 nel 1996.

In Polonia fra i tossicodipendenti si è passati da una prevalenza dell’1% nel 1988 al 9% nel 1996 con punte del 44% a Varsavia.

A parte la ben nota epidemia rumena fra i minori sottoposti a microtrasfusioni infette a scopo ricostituente, negli ultimi anni i focolai epidemici più rilevanti sono stati quelli del porto baltico di Kalingrad, di Odessa, della Tailandia settentrionale e di Ho-Ci-Min (Saigon) con una prevalenza di contagi eterosessuali in Tailandia (89% dei Casi) e di tossicodipendenti nel Vietnam (81% dei casi). In Europa occidentale meno del 5% degli HIV+ avevano avuto rapporti con prostitute (Da Harness F.: AIDS, 12 (Suppl.) 563, 1998).

Si può addirittura postulare che laddove le norme coercitive e gli screening obbligatori non sono stati introdotti gli interventi educativi e quelli rivolti alla riduzione del danno hanno sortito migliori effetti.

Controllo e pubblicità dei condoms

In quasi tutti i Paesi i condoms erano già sottoposti a controlli sulla tenuta e la qualità; l’evento AIDS ha portato ad accentuare i controlli. Ad esempio la Food and Drug Administration (FDA) nel quadro della legislazione sui presidi medici (medical devices) con Nota del 6 aprile 1987 ha previsto sia un aumento delle ispezioni ai produttori sia un numero maggiore di pezzi prelevati a random per i controlli sui rischi di rottura (Rif. 35(3):600, 1987) - Si prevedono anche pezzi rafforzati per i rapporti omosessuali e la pezzatura a seconda delle dimensioni peniene.

Tasmania: vengono stabiliti nuovi standards (Rif. 39(2):387, 1988).

Belgio: vengono abolite le precedenti disposizioni che limitavano la pubblicità dei preservativi (Ordine Reale 27/02/1987) che modifica l’Ordine Reale limitativo del 9 Luglio 1973. Vengono eliminate anche le restrizioni relative alla distribuzione ed all’informazione (Rif. 38(3):538, 1987).

Francia: Una Nota del 30.XII.1987 stabilisce le caratteristiche dei condoms e prevede che possa essere indicato nella pubblicità il loro impiego per la prevenzione delle Malattie a Trasm. Sessuale (STD), sempre in Francia una nota del Dirigente dell’Educazione presso l’Accademia delle Scienze (nota del 26/06/1992) invita a prevedere la distribuzione dei condoms nelle scuole superiori. Una Ordinanza francese del 16/03/1995 proibisce la vendita di alcuni tipi di condoms rivelatasi inefficienti.

Danimarca: una Ordinanza n. 694 del 21 Luglio 1994 consente che nella pubblicità di condoms e diaframmi venga indicata la protezione nei confronti delle malattie STD e dell’HIV (Rif. 45 (4):529, 1994).

Canada: i condom femminili sono oggetto di specifica legislazione federale canadese (FD Act 30/04/1996); si permette la vendita e la pubblicità dei condoms femminili e con lo stesso Atto si autorizza quella dei condoms maschili prodotti con sostanze sintetiche. (Rif. 47(3):369, 1996).

Repubblica Dominicana: una Risoluzione del Segretario di Stato per la Sanità e l’Assistenza Sociale del 13/04/1987 ordina che i condoms siano disponibili presso alberghi, motels, bar, ristoranti (Rif. 39(3):627, 1988).

A fronte di una diffusa obiezione circa la scarsa protezione meccanica dei condom in gran parte degli indirizzi preventivi specie nei Paesi del Nord Europa si suggeriscono esercitazioni di calzare e si diffondono le modalità di uso. Una ricerca condotta in tre Paesi (USA e due Repubbliche dell’America Centrale - Spruyt A.: Am. J. Pub. Health, 88:239, 1998) conferma fallimenti per rotture e/o scivolamenti dal 4-5% in soggetti "esperti" ed individua fattori di natura anamnestica (precedenti fallimenti, basso titolo scolastico) che dovrebbero indurre ad intensificare azioni educative mirate. In Australia dopo una interessante ricerca condotta su diverse centinaia di uomini esperti si è dichiarato che le dimensioni del pene non hanno influenza sulla percentuale di rotture intese in senso longitudinale ma possono influire in senso dei diametri per cui si dovrebbero mettere a disposizione condoms di maggiore allargabilità (Smith A.: Int. J. STD & AIDS, 9:444, 1998).

Aghi e siringhe

Come è noto nella maggioranza degli Stati soprattutto europei la vendita di siringhe a perdere era ed è libera quasi sempre come prodotto da banco: esistevano ed esistono limitazioni di sorta per quanto si riferisce alle siringhe a punta da 1 cc destinate alla somministrazione di insulina, che sono poi quelle preferite dai tossicodipendenti. Proprio per essere sostenuti da una Raccomandazione dell’allora CEE alcuni Ministri della Sanità hanno presentato nella seduta del Consiglio dei Ministri del 16 maggio 1989 una Risoluzione contenente - inter alia - la raccomandazione di rendere disponibili aghi e siringhe nel quadro di una iniziale politica di riduzione del danno. La Risoluzione fatto quasi unico nella storia dei Consigli dei Ministri della CEE non è stata approvata per l’opposizione italiana basata sulla affermazione che l’Italia si accingeva a promulgare normative penalizzanti il possesso di droghe e che quindi non poteva aderire ad una sorta di promozione ufficiale di un mezzo indispensabile per l’atto illegale. Successivamente però nelle Conclusioni del Consiglio dei Ministri del 3.XII.90 sull’AIDS (in conclusione ad un semestre di presidenza italiana) si includeva nelle Raccomandazioni anche quella di "assicurare la disponibilità di materiale iniettorio sicuro" e si faceva riferimento all’opportunità di favorire la disponibilità di siringhe di nuovo tipo (vale a dire di siringhe autobloccanti) (Rif. 42(2):345, 1991).

In un’altra Risoluzione 15 Novembre 1995 contenente comunicazioni della Commissione al Consiglio ed al Parlamento europeo inter alia si prevedeva l’incentivazione alla disponibilità di siringhe sterili.

Per quanto, invece, si riferisce al Consiglio di Europa già in una Raccomandazione 1080 adottata il 30 Giugno 1968 (Rif. 41 (1):153, 1990) relativa al problema della prevenzione della diffusione dell’AIDS nelle prigioni si faceva cenno all’opportunità di prevenire la diffusione attraverso aghi e siringhe. In linea generale non esiste una precisa direttiva UE in materia di accesso all’acquisto od alla distribuzione di aghi e siringhe. Vi sono e vi saranno, naturalmente direttive ed altre disposizioni relative alle caratteristiche merceologiche e sanitarie di aghi e siringhe nell’ambito delle disposizioni per i presidi medici.

Contraddizioni (che fanno parte della disomogeneità delle disposizioni per gli Stati federali): in Australia abbiamo una Ordinanza sui Farmaci che provocano dipendenza del 1989 (Rif. 41 (3):455, 1990) che limitatamente al Territorio della Capitale Sydney favorisce l’accesso a siringhe sterili allo scopo di ridurre le possibilità di trasmissione dell’infezione. Ma nel New South Wales abbiamo un emendamento all’Atto del 1991 sulle prigioni che penalizza l’introduzione od il tentativo di introdurre una siringa in un carcere o chi rifornisce o tenta di rifornire di siringhe un detenuto (pg.5 del Directory dell’OMS). Si vedrà come in questo Stato australiano vi siano altre norme "coattive", ad esempio di divieto di alcuni atti sessuali per i malati di AIDS (Rif. 37 (4):757, 1986).

Senza dubbio l’atto più rilevante in materia è il decreto del dipartimento del lavoro, sanità e servizi per la persona umana del 5 Novembre 1990 (Rif. 42(3):520, 1991) in quanto afferma che nessuno dei fondi previsti dal decreto può essere usato per finanziare programmi di distribuzione di aghi sterili per iniezioni ipodermiche di qualsiasi droga illegale finché il Presidente degli Stati Uniti non abbia attestato che questi programmi sono efficaci sia per arrestare la diffusione dell’HIV sia per non incoraggiare l’uso di droghe illegali. E finora il Presidente degli Stati Uniti pur a fronte dell’evidenza risultante dall’esperienza di altri Paesi ed anche da alcuni programmi sperimentali USA non ha firmato una dichiarazione del genere.

Ciò malgrado come riferisce Gostin L. (JAMA, 279:1108, 1998) a livello locale diversi amministratori di Sanità Pubblica hanno organizzato scambi di siringhe ed aghi avendo sul capo la spada di Damocle della denuncia penale (non mancano processi in corso specie nei riguardi degli attivisti che provvedono alla distribuzione su strada). Tuttavia la Corte Suprema dello Stato di Washington ha stabilito che lo scambio di siringhe costituisce un sistema valido per la prevenzione della diffusione dell’HIV. Va ricordato che l’atto succitato riguarda il divieto di utilizzazione di fondi federali ma non di fondi locali e che esistono presso diversi Stati (New York in testa) leggi emanate anche prima dell’epidemia AIDS che rendono illegale il possesso di aghi e siringhe non giustificato da motivi di terapia medica documentata.

In Francia un decreto N. 72-299 del 13 Marzo 1972 relativo alla distribuzione e vendita di aghi e siringhe praticamente ricalcava la legislazione di molti stati USA ed era intitolata specificamente alla prevenzione della diffusione di droghe endovena. Il Decreto legge 87-328 del 13 Maggio 1987 ne ha sospeso la validità per un anno (Rif. 35(3):590, l987). Successivamente la norma è stata abolita dal Decreto N. 89–560 dell’11 Agosto 1959 (Rif. 41(2):308, 1990).

Nuova Zelanda (1987): è forse il primo atto regolamentare che prevede la legittimazione dello scambio di siringhe. Regolamento del 17.XII.87 (Rif. 41 (1):120, 1990); Si trascrive:

"Scopo precipuo di questa Regolamentazione è quello di assicurare la vendita ed il rifornimento di siringhe sterili e di aghi ai farmacisti, ai medici ed ai rappresentati autorizzati di alcune associazioni approvate dal Direttore Generale di Sanità e nello stesso tempo di prevedere la restituzione di aghi e siringhe per un loro smaltimento sicuro allo scopo di minimizzare il rischio di diffusione dell’infezione attraverso l’uso comune di aghi e siringhe".

In Scozia si emenda il Regolamento del 4 Febbraio 1974 che limitava la vendita di siringhe autorizzando i farmacisti a rifornirsi ed a fornire gratuitamente ai tossicodipendenti aghi e siringhe sterili accettando in cambio aghi e siringhe usate per un loro smaltimento igienico.

L’accesso alle terapie

Va rilevato come in questo settore la spinta proveniente dalle associazioni di omosessuali e di sieropositivi ha determinato il superamento di ostacoli anche in Paesi come gli Stati Uniti nei quali tuttora 41 milioni di cittadini non usufruiscono di assistenza sanitaria mutualistica, non è mancato l’intervento federale sia per allargare le condizioni di accesso al sistema di MEDICAID sia mediante distribuzione agli Stati di Fondi ad hoc, distribuiti attraverso:

- Il Ryan-White, Atto di Emergenza del 1990 (Rif. 42(2) 245, 1991).

- L’ADAPs-AIDS Drug Assistance, programma rivolto a fornire i costosi farmaci (The National Alliance of States and Territorial AIDS Directors: a National Report-Menlo Park California Kaiser Family Found. 10 Luglio 1997). In effetti contro un costo medio di 3.000 dollari annui per i farmaci si è balzati ai 12.000 dollari dopo l’inclusione nel pacchetto terapeutico degli inibitori delle proteasi (Carpenter C.C.J.: JAMA, 277:1962, 1997). Certo, una quota non trascurabile di infetti appartenenti a gruppi non assicurati od assicurati insufficientemente ritarda nell’accesso ai servizi diagnostici anche per motivi culturali, per cui l’insieme dei ritardi rende molti pazienti poveri alla mercé della discrezionalità delle liste di attesa per l’erogazione dei nuovi trattamenti. Tuttavia va considerato che negli USA ormai gran parte delle decisioni assistenziali vengono adottate sulla base del costo/beneficio e della medicina dell’evidenza per cui l’efficacia dei nuovi trattamenti viene a ridurre i costi legati alle ospedalizzazioni per Infezioni Opportunistiche. Nello stesso tempo la crescente tendenza al trattamento ambulatoriale tipico delle organizzazioni HMO (Health Maintenance) fa si che in un recente confronto dei costi rispetto a sistemi mutualistici che si basano a rimborso di onorari per 4 mesi di trattamento di pazienti AIDS al medesimo stadio di malattia l’HMO ha speso 4.799 dollari ed i sistemi a rimborso ammontano a 8.540 soprattutto per la differenza nella durata delle ospedalizzazioni e per la presenza nel sistema HMO di medici di base cui far costante riferimento (Wilson I.: J. AIDS Human Retrovirology, 17:424, 1998).

Cesarett D.J. (Ann. Int. Med., 128:756, 1998) definisce questi interventi federali per l’assistenza sanitaria ai malati di AIDS come "eccezionalismo" cioè come provvedimenti giustificati sotto l’aspetto economico e giuridico dall’eccezionalità dell’evento AIDS. Ora i costi crescono non solo per l’introduzione di nuovi farmaci ma anche perché proprio in virtù dei costi maggiori dei trattamenti malati che in precedenza rientravano negli schemi assicurativi ne vengono espulsi e devono ricorrere all’ADAPs. Inoltre sempre più evidente appare il contrasto fra quanto si spende per la cura dell’AIDS e quando si "nega" per la cura di malattie croniche e disabilitanti. La tendenza degli attivisti AIDS a fronte di questa situazione precaria è quella di:

- spingere da una parte per controllare la politica dei prezzi dell’Industria Farmaceutica, affrettare i tempi per la registrazione ed inserire pazienti poveri nei trials (pagati dall’Industria).

- utilizzare l’esperienza AIDS per ridurre le ineguaglianze esistenti in tutto il settore dell’assistenza sanitaria USA.

Va ricordato che è ben vero che l’AIDS costituisce uno stigma negativo ma anche altre malattie come quelle mentali e diverse disabilità costituiscono gravi handicap che in America non vengono assistiti adeguatamente. L’eccezionalità giustifica anche tutte le normative sulla protezione dell’anonimato ma ostacola sotto diversi aspetti l’intervento preventivo della Sanità Pubblica. Pertanto i riformatori americani puntano a superare l’eccezionalità delle normative assistenziali per portare gradualmente i diritti di malati di altre patologie ad eguagliare quelle attuali così precarie dei malati di AIDS.

Brasile: l’ordinanza n. 11 del 26 Settembre 1988 (pg. 23 Directory) prevede per ospedali e stabilimenti sanitari l’acquisto diretto dell’AZT presso le industrie produttrici scavalcando l’iter grossista/farmacie e quindi riducendo i costi. L’Ordinanza 21 del 21 Marzo 1995 (pg. 24 Directory) prevede la distribuzione dei farmaci anti-retrovirali e di quelli tipo fluxconazol e pentamidina ai malati di AIDS ed ai sieropositivi.

Francia: il Decreto n. 86 -1380 del 31 Dicembre 1986 include l’AIDS fra le malattie per le quali vengono superati i termini temporali dell’assistenza mutualistica (Rif. pg. 59 Directory).

Regno Unito: un emendamento al regolamento sui tickets che gli stranieri debbono pagare per alcune prestazioni esonera gli HIV+ dal pagamento per i test ed il counselling (Rif. 39(3):601, 1988).

Vi sono, infine in diversi Paesi provvedimenti per favorire l’accesso ad alloggi pubblici da parte di HIV+ (ad esempio negli USA the AIDS Housing Opportunity Act 1900+1992) (Rif. pg. l95 Directory).

Francia: l’intera popolazione teoricamente è coperta dall’assicurazione malattia ma la quota più povera non lo è; l’Ospedale Universitario di Parigi (AIDS Care 9:451, 1997) ha aperto un ambulatorio gratuito per gli HIV+ privi di copertura mutualistica. Confrontando le caratteristiche di 115 HIV+ senza ombrello mutualistico con quelle di 183 HIV+ mutuati, chiaramente la prima differenza è legata allo stato di disoccupato della quasi totalità di non mutuati con precarietà dei mezzi di sussistenza, assenza di residenza stabile nel 75% ed immigrazione in Francia negli ultimi tre anni. Il rischio di sviluppare una TBC è stato tre volte superiore nel gruppo non mutuato, ma non si sono riscontrate differenze per quanto riguarda la compliance con le cure, l’ospedalizzazione e la frequenza di patologie opportunistiche. Il che significa che quando viene assicurato un adeguato accesso alle cure anche fattori di rischio socio-culturale non sono poi così importanti per determinare l’iter della malattia.

USA: tornando agli USA almeno a San Francisco sembra che gli HIV+ ed i malati di AIDS poveri, non assicurati ed in condizioni socio-culturali svantaggiate usufruiscano attraverso il programma CARE di una assistenza simile a quella assicurata a pazienti coperti da assicurazione: questo per quanto si riferisce all’ospedalizzazione, all’accesso ai servizi di emergenza ed al numero di visite mediche (Marx R.: AIDS Care 10:611, 1998).

Ma come misurare la qualità della vita degli HIV+? A Filadelfia è stata effettuata una ricerca prima con 41 HIV+ che hanno individuato una serie di indici di qualità della vita e successivamente con 210 HIV+ (Holmes W.: Medical Care, 36:138, 1998). In tal modo è stato possibile identificare 5 dimensioni, vale a dire: 1) funzionalità globale, 2) preoccupazioni per essere riconosciuti infetti, 3) preoccupazioni per la propria salute, 4) preoccupazioni finanziarie e 5) grado di soddisfazione.

Conclusioni

L’AIDS ha avuto l’effetto di riproporre tutti i problemi legati alla tutela della salute pubblica attuata attraverso forme coercitive rispetto ai proclami relativi alla difesa della privacy ed al segreto professionale. In effetti molta enfasi che ha caratterizzato e tuttora caratterizza la discussione in materia parte dal presupposto che l’infezione da HIV sia letale al 100%; questa assunzione biologicamente del tutto scorretta ha minato tutti i provvedimenti ed ha creato un contenzioso soprattutto negli Stati Uniti. La presenza di infetti e malati a causa di trasfusioni, interventi operatori od incidenti occupazionali ha moltiplicato gli interventi di risarcimento e nel caso dei controlli sulla catena degli emoderivati ha dato luogo in Francia come in Giappone a cause celebri. Molti punti deboli dei sistemi di profilassi sono stati evidenziati. Si tratta soprattutto della mancanza di base scientifica di non pochi provvedimenti profilattici che vengono emanati più per venire incontro alla pressione del panico collettivo che per rispondere a fattori di rischio individuati scientificamente. A questo si è aggiunta la emofilia e non per nulla come si è visto in alcune legislazioni sulla donazione di sangue gli omosessuali sono stati esclusi indipendentemente dalle loro condizioni di salute ma in quanto "sospettabili". Per quanto si riferisce all’uso endoveno di droghe, l’evento AIDS ha consentito in alcuni Paesi di rimuovere le ostilità nei confronti delle cure sostitutive dell’eroina. È il caso soprattutto dell’Austria (Decreto 25 Settembre 1987 - Rif. 41(3):456, 1990). D’altra parte un po’ più a Nord in Baviera il rischio dell’infezione da HIV fra i tossicodipendenti ha provocato una accentuazione delle misure (Rif. 38(3) 478, 1987) nel senso che il tossicodipendente per se stesso è da considerarsi persona sospetta che anche se sieronegativa deve sottoporsi ad esami periodici.

Si tratta di accertare se nelle mutate condizioni politiche della Germania Federale la autonomia dei Lander possa persistere anche su aspetti che possono ledere la libertà personale.

In alcuni Paesi come gli USA l’evento AIDS ha portato ad interventi eccezionali in un settore quale quello dell’assistenza sanitaria per cui viene a by-passarsi il principio della libera competizione fra diversi sistemi mutualistici. È probabile che con il tempo l’AIDS diventerà una malattia cronica per la quale vita natural durante o quasi si debbano praticare cure di mantenimento. Rimarrà il problema dell’infezione e probabilmente la diffusione di forme attenuate e di infezioni asintomatiche determinerà quell’immunità naturale che forse renderà meno importante la vaccinazione. La tendenza al passaggio di somministrazione di droghe dalla via endovena a quella orale o al fumo renderà sempre più attuale la via sessuale ed è auspicabile che le attuali normative restrittive a tipo quarantenario che, d’altra parte, hanno confermato la loro inefficacia verranno abbandonate a favore di misure di educazione/informazione.