BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998, supplemento al no 1

II. Lo stato dell’arte negli strumenti di misurazione dell'uso ed abuso di alcool e di droghe

Parole chiave: Alcolismo, Strumenti di misurazione, C.I.D.I., SCAN, AUDADIS-ADR, Classificazioni, ICD-10,
DSM-III-R, DSM-IV, MDS

 

 

Gli alcolisti non sono insetti che possono essere classificati secondo un sistema linneiano osserva J. D. Valentine psicologo dell’Università di Londra commentando una classificazione degli alcolisti proposta da Peters dell’Istituto di Amsterdam di Ricerca sull’Addiction (1).

Ma senza dubbio sono necessari strumenti attendibili di misurazione diagnostica e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha organizzato una ricerca presso 12 Centri di trattamento per alcolismo e droghe in 10 Paesi (Italia assente) confrontando i risultati di applicazione da parte di intervistatori addestrati con metodologia standard di tre strumenti ricavati dalla Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) e dal Manuale Statistico dei Disordini Mentali (DSN-III-R e DSM-IV). Trattasi di classificazioni che portano a definizioni basate sulla sintomatologia piuttosto che su marker di malattia. Gli strumenti operativi sono stati concordati con i tre Istituti Nazionali di Sanità USA, vale a dire con il NIMH (Istituto per la Salute Mentale), il NIAAA (Istituto per l’Abuso di Alcool e l’Alcolismo) ed il NIDA (Istituto per l’Abuso di Droghe).

Erano già stati programmati e testati due strumenti il CIDI (Intervista Composita Internazionale Diagnostica) e le Schede per la Valutazione Clinica in Neuropsichiatria (SCAN-WHO). Ma l’applicazione in diversi contesti culturali si era prevalentemente sviluppata nel settore delle malattie mentali, per cui si è ritenuto opportuno iniziare nel 1993-96 una ricerca di applicabilità interculturale in 9 Paesi (CAR) avviando quindi indagini interculturali sull’applicabilità del CIDI dello SCAN e di un terzo strumento sull’uso di Alcool i Disordini Associati e le Disabilità Alcool Correlate dalla sigla AUDADIS. Lo scopo era duplice:

  1. determinare l’attendibilità delle misure di verifica a livello diagnostico secondo uno schema di test iniziale e di test successivo;
  2. stabilire la concordanza fra diversi tipi di intervista diagnostica (strutturata e semi-strutturata) svolte in diversi contesti culturali dagli USA alla Nigeria.

Ricordiamo che:

Naturalmente le tradizioni dei questionari sono state oggetto di riesame mediante ritraduzione nella lingua originale effettuata da esperti con madre lingua della versione originale. L’addestramento degli intervistatori è stato effettuato separatamente per ciascun test con una settimana residenziale e si è provveduto anche ai rimborsi non simbolici dei soggetti arruolati (in media 150 pazienti per Centro, metà alcolisti e metà farmacodipendenti). I test venivano ripetuti a distanza mediana di una settimana da altri intervistatori e, naturalmente, alla cieca. Il reclutamento dei 1.825 soggetti è avvenuto in parte presso Ospedali ed Ambulatori specializzati ed in parte nella popolazione generale (segnalazioni dei medici soprattutto). La prevalenza maschile era assoluta ed originava dai Centri di trattamento solo del 23% del gruppo. Sono stati esclusi solo coloro che erano in trattamento da meno di un mese. L’analisi si è limitata all’alcool, agli oppiacei ed alla cannabis.

Applicando gli indici K si è notata una convergenza significativa (sempre superiore a 0,66) per quanto si riferisce ai vari criteri di dipendenza (uso compulsivo, riduzione dell’autocontrollo, astinenza, tolleranza, negligenza nelle attività, uso continuo); invece scarsa (cioè inferiore a 0,50) è stata la convergenza per quanto si riferisce all’uso dannoso ed all’uso "pericoloso". Probabilmente in quanto i primi sono parametri biologici mentre sulla valutazione dei secondi può influire una serie di criteri soggettivi e di visioni culturali. Il che significa che si tratta di punti da approfondire specie in una seconda versione di questi questionari.

Intanto si è dimostrata la possibilità di impiego cross-culturale di strumenti di misurazione, soprattutto per l’alcolismo di lunga durata, basati su valutazioni cliniche e non cliniche. Ne deriva anche l’assunto che la dipendenza viene ormai considerata come una "malattia" in diversi contesti culturali.

Invece per il termine di "abuso" vi possono essere interpretazioni divergenti; idem per quanto riguarda la parametrazione di "consumi a rischio".

Il Prof. Peters ha utilizzato alcolisti che facevano capo al famoso Istituto Jellineck della metropoli olandese (3) e partendo dalla considerazione sulla pletora di tipologie di alcolisti che da un secolo a questa parte vengono proposte spesso in reciproca contrapposizione, critica gli approcci di raggruppamenti "chiusi" in un settore di psicopatologia così variabile. Si propone una Scala Non Metrica Multidimensionale (MDS) che non impone una strutturazione rigida dei dati ma collega la strutturazione dalle soluzioni spaziali calcolate con metodologie statistiche. L’alcolismo non è un disordine unitario e lo stesso MDS andrebbe considerato come un tentativo di "tirar su da solo" i dati. Si impiega il termine inglese di "boot-strapping", non sempre reperibile sui dizionari americani, ma legato appunto alle manovre per calzare gli stivali da solo.

Sono stati arruolati 171 uomini e 106 donne clienti dello Jellineck, età media 41 anni e durata media di bere problematico di 12 anni; la quantità media di etanolo consumata in una "giornata di gran bevuta" era di 238 g. cioè 4 volte la fatidica "dose rischio" di 60 g. Nel 9% vi era consumo di droghe e nel 48% dei casi si era stati sotto trattamento psichiatrico sia come degenti sia come clienti ambulatoriali. La finalità delle interviste è stata quella di raccogliere una serie casuale di sintomi da un universo di alcolisti e la scelta delle variabili viene fatta associando criteri restrittivi ad un sano empirismo, lavorando sempre sui sintomi e non con scale prefissate. Non si è compresa, nella raccolta dati, l’anamnesi familiare, quella di altri sintomi psichiatrici e la definizione di personalità disturbata. Il 75% dei sintomi più frequenti sono stati considerati come sintomi di base ed il restante 25% come sintomi periferici.

I sintomi centrali o di base derivano da:

Fra i sintomi periferici hanno importanza:

La selezione dei 102 sintomi è stata fatta in due stadi:

  1. ricerca bibliografica per estrapolare i sintomi che maggiormente erano inclusi nelle pratiche cliniche dello Jellineck;
  2. esclusione dei sintomi che si sovrappongono.

Si è studiata a lungo la formulazione delle domande, che in gran parte prevedevano risposte da parte degli alcolisti e in minoranza da parte dei familiari, e si è studiata attraverso l’analisi delle regressioni multiple la similitudine. Ciò ha portato ad un raggruppamento a grappoli (cluster) secondo una distribuzione trivariata che definisce:

  1. Il Polo della prima dimensione MDS si identifica con la dipendenza di grado elevato (potus mattutino con ripercussioni sulla cenestesi, nausea, confusione, gastralgie, vomito e tutta una serie di effetti collaterali dell’abuso di alcool mattutino, allucinazioni, sonno "cattivo" dopo aver bevuto, tentativi di suicidio, etc.).
  2. Antipolo della prima dimensione MDS: negazione o livello basso di dipendenza (es. negazione da parte del cliente e mascheramento dei sintomi, non vive solo, giunge al trattamento a causa di pressioni esterne, etc.).
  3. Polo della seconda dimensione MDS: alcolismo anti-sociale (sesso maschile, beve insieme ad altri in locali pubblici, fumatore, ha divorziato a causa dell’alcool, ha perduto lavoro per il bere, etc.).
  4. Antipolo della seconda dimensione MDS: beve a casa e da solo.
  5. Polo della terza dimensione MDS: alcolismo cronico (ha avuto trattamenti clinici per alcolismo, parestesie, convulsioni, preferisce superalcolici, beve ogni giorno anche prima del trattamento, etc.).
  6. Antipolo della terza dimensione MDS: i giovani "incazzati" (litigi a casa, abbandono scolastico, cattive relazioni con il padre, etc.).

Vale a dire che per ogni Polo esiste un Antipolo, cioè un raggruppamento che in un certo senso è "inverso" o comunque "diverso".

Nella prima dimensione si riconoscono le caratteristiche della dipendenza descritta dai trattati e, del resto aggiungiamo, ricollegabile con l’esperienza romana antica del "vomitus matutinus potatorum", nonché con il bere per evitare i sintomi astinenziali, ma non si dà importanza alla tolleranza in aumento.

Nell’antipolo della prima dimensione vi è il classico "negatore" che, tuttavia, potrebbe avere effettivamente un basso grado di dipendenza.

La seconda dimensione del DMS riunisce gli alcolisti antisociali ad insorgenza precoce, spesso di sesso maschile, che si avvicinano alla definizione del tipo B o quella del tipo II, classificazioni che però Peters non accetta in quanto aventi come discriminante l’ereditarietà.

Nell’antipolo della seconda dimensione il bere solitario è tipico delle donne, mentre si intravede un sottotipo di bere a causa di una situazione affettiva negativa.

La tipologia della terza dimensione, cioè l’alcolista cronico, viene spesso trascurata in altre classificazioni ed ha come antipolo quella del giovane in continua lite con i genitori e che ha un’anamnesi di instabilità nell’accrescimento; attaccabrighe, specie quando beve, si contrappone al bevitore cronico che è un adulto-anziano in genere tranquillo, trascurato nel vestire e che pensa sempre a far provviste per il giorno successivo onde non trovarsi senza la bottiglia.

Vi sono poi sintomi "periferici" che riguardano situazioni familiari, tipologie di bere problematico e di bere sociale con periodi di astinenza, incidenti traumatici dovuti al bere, genitori scomparsi precocemente o malati di mente. Questo insieme di sintomi non è significativo al livello di meno l’1%.

Valentine (1) osserva come in fondo vi siano dei parametri precostituiti essendo la prima dimensione basata sulla gravità, la seconda sul sesso e la terza sull’età. Ma soprattutto insiste sul fatto che essendovi la necessità di trattamenti diversi per ciascuna dimensione quale sarebbe il trattamento prioritario per un dipendente grave che è anche antisociale? Risponde Peters che senza dubbio la suddivisione potrebbe essere arbitraria ma può consentire di tracciare un indirizzo terapeutico. Altri commentatori insistono sulla validità della suddivisione in due tipi, ma Peters mette in evidenza come recentemente vi siano stati risultati negativi nell’applicazione del sistema tipo I - tipo II. Inoltre sottolinea come sia necessario applicare metodologie statistiche tridimensionali.

In definitiva, la strada delle classificazioni dell’alcolismo è tuttora in salita ma non deve di per se prolungare discussioni infinite. E’ invece necessario impostare percorsi diagnostico-terapeutici flessibili piuttosto che disperdersi nella "tassonomia". Essenziale comunque appare la validazione effettuata dall’OMS.

 

Bibliografia

  1. Valentine J.D.: Comments on Peter’s "A natural classification of alcoholics by means of statistical grouping methods" Addiction, 92: 1663-69, 1997.
  2. Ustun B., Compton W., Mager D. et al.: "WHO study on the reliability and validity of the alcohol and drug use disorder instruments: overview of methods and results", Drug and Alcohol Dependence, 47: 161-169, 1997
  3. Peters D.: "A natural classification of alcoholics by means of statistical grouping methods", Addiction, 92: 1649-61, 1997