BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXI 1998, supplemento al no 1

III. Sintesi dei contributi più recenti sui temi dell'alcolismo

Parole chiave: Alcolismo, Predisposizione genetica, Aspetti epidemiologici, Effetti fisiopatologici, Trattamenti

 

 

Gran parte della letteratura scientifica si basa su esperimenti fatti su specie murine; molti aspetti della neurobiologia che sono stati descritti in una rassegna ad hoc derivano proprio dalla sperimentazione animale; sembra opportuno segnalare il lavoro di ricercatori giapponesi presso l'Istituto Riken di Wako City su ceppi murini carenti di un enzima (fyn-tirosina-chinasi) legata alla memoria ed all'apprendimento (1). Questi topi rimangono ebbri e storditi dopo l'assunzione di alcool molto più a lungo rispetto agli animali che possiedono questo enzima. Non si tratta tanto, come si era pensato, di una metabolizzazione più lenta dell'alcool ma ora si ipotizza una azione a livello del meccanismo della fosforilazione nel NMDA. Forse è ancora troppo presto per pensare ad un trasferimento alla genetica umana ma l'impostazione delle ricerche su questi ceppi è molto promettente.

 

Predisposizione genetica nell'uomo.

Secondo il giapponese Dibashi (2) il polimorfismo genetico D2 comporta alterazioni nella trasmissione centrale dopaminergica per cui potrebbe parlarsi di predisposizione genetica, ma sono ancora necessarie molte ricerche. Ipotesi circa l'importanza delle varianti del gene del recettore dopaminergico D2 al locus DRD2 che sono state individuate nei topi non sembrano, sempre secondo ricerche giapponesi (3), trasferibili all'uomo. Basandosi su ricerche effettuate su 283 alcolisti e 146 controlli non si riscontrano associazioni con alterazioni del genotipo DRD2. Invece sono state rilevate connessioni con il sottotipo E8 A/A che è legato all’ansietà e a punteggi elevati di depressione (come è dimostrato dalla frequenza di tentativi di suicidio).

Da Berlino Sander (4), esplorando il quadro allelico di 252 alcolisti e di 197 controlli, ha evidenziato come disfunzione, sempre nell'ambito dopaminergico, una ripetizione di sette volte di un allele (DRD4-7R) nel III loco del recettore della dopamina DRD4. La connessione è con tratti della personalità che tendono verso la ricerca delle novita'.

Non mancano ricerche sull'aspetto genetico delle differenze fra i due sessi. Tale problema viene affrontato da Neve (5) che ha studiato il ruolo tradizionale del sesso nell'atteggiamento nei confronti dell'alcool (sigla TGRA); vi sono delle interazioni deboli per quanto riguarda gli aspetti di consumo (specie per le grandi bevute), mentre età e status educativo contano ma non molto. Dal punto di vista dei consumi in genere le donne alcoliste raramente superano i 12 drink, al contrario degli uomini di una serie di ex alunni di college membri di "fraternities" che sono stati seguiti nel tempo (6). Tuttavia nelle donne i problemi legati all'alcool sono molto maggiori anche con consumi minori.

Il bere eccessivo è in genere collegato con alterazioni cognitive; minori informazioni si hanno circa l'effetto di consumi modici: in una ricerca prospettica sull'epidemiologia dell'invecchiamento vascolare (sigla EVA) condotta fra il 1991 ed il 1993 nella zona di Nantes (Francia) su 1.389 persone di entrambi i sessi fra i 59 ed i 71 anni, tra i risultati ai test psico-cognitivi è risultato che, almeno per le donne, il consumo di 2-3 drink al giorno si collega con funzioni cognitive migliori (7).

In una serie tedesca di 1.135 alcolisti ricoverati in Ospedale Psichiatrico 114 avevano più di 55 anni e nell'81% erano di sesso maschile (8). Si distingue fra:

  1. un gruppo con insorgenza prima dei 30 anni che ha perseverato nell'alcolismo e quindi presenta condizioni psichiche molto deteriorate;
  2. un gruppo con insorgenza dopo i 45 anni che, in genere, appartiene a classi sociali medie e che a fronte di condizioni psichiche discrete presenta le tipiche stigmate somatiche dell'alcolismo.

 

Aspetti epidemiologici.

Il flagello dell'alcolismo fra gli aborigeni australiani sembra, almeno in parte, sotto controllo: infatti in due aree ad alta densità abitativa di aborigeni indagini condotte fra campioni rappresentativi locali indicano che la percentuale di ex alcolisti stabilmente astemi e quella di alcolisti che si stanno distaccando dall'alcool è superiore rispetto a quella della popolazione bianca (9); anche i consumi alcolici si sono ridotti e rimangono inferiori rispetto a quelli della popolazione generale.

Non sembra che ciò derivi da politiche proibizioniste ma piuttosto da interventi di riduzione del danno, educazione a tutti i livelli e diminuzione delle licenze per superalcolici.

Nelle riserve indiane e nelle aree remote dell'Alaska invece forme di proibizionismo piuttosto radicali sembrano avere efficacia dimostrata dalla riduzione delle morti per incidenti (incidenti automobilistici, omicidi, suicidi): si ha, infatti, una netta differenza fra villaggi cosiddetti "asciutti" nei quali è proibita la vendita di alcolici e villaggi "umidi" nei quali non esistono restrizioni (10). Fra i decessi attribuiti all'alcool emergono, in questo contesto climatico, anche quelli per ipotermia. Nell'epidemiologia delle riserve indiane del Navajo invece il numero di incidenti mortali automobilistici a carico di pedoni è assai elevato in quanto coloro che risiedono in villaggi "asciutti" escono la sera per raggiungere i più vicini centri abitati dove è consentita la vendita di alcolici e nel cammino barcollante del ritorno vengono più facilmente travolti.

Fra gli afro-americani una ricerca longitudinale iniziata nel 1988 ha dimostrato come fra coloro che diventano astemi i valori pressori si abbassino, mentre fra coloro che continuano a bere o che diventano bevitori tali valori si elevino. Va rilevato che trattasi di gruppi a consumi alcolici relativamente bassi e che potrebbero esservi altri fattori di rischio più legati a condizioni socioeconomiche (11).

Invece considerando i 490.000 soggetti americani di entrambi i sessi che nel 1982 hanno dichiarato, fra l'altro, anche i consumi alcolici, è emerso che nei nove anni di follow-up la mortalità di quelli con consumi modici di alcolici è inferiore alla media (12). Invece a consumi elevati corrisponde mortalità maggiore, specie per tumori.

Rotterdam può considerarsi una città leader per quanto si riferisce alle indagini su diversi aspetti medico-sociali su campioni rappresentativi della popolazione (vecchiaia, malattie mentali, malattie cardiovascolari, etc.). Non poteva mancare una indagine sui consumi alcolici e la salute su un campione di 8.000 abitanti in età 16-69 (13). Anche se la partecipazione è stata piuttosto bassa per le tradizioni partecipative locali (44%) si sono rilevati i seguenti risultati:

Il campione era costituito soprattutto da maschi, mentre fra le donne prevalevano i problemi legati all'alcool anche a consumi bassi; ovvia l’evidenza di collegamenti con stato civile e reddito.

Esaminando il rapporto fra vendite di alcolici e frequenza di ammissioni negli Ospedali di Stoccolma specializzati nel trattamento dell’alcolismo, nonché la mortalità per cirrosi epatica, intossicazione alcolica e psicosi alcolica nel periodo 1980-94, si è notata (14):

Ciò significa che oltre alle restrizioni sulla vendita di alcolici è necessario intensificare i trattamenti.

Ogni volta che si calcolano i costi diretti ed indiretti dell’abuso di alcool il rango delle stime è notevole. Questo dato viene confermato dall'analisi di Devlin N. per la Nuova Zelanda (15): le cifre oscillano da 1 a 4 bilioni di $ compresi i costi sociali e sanitari (perdite produttive, mortalità precoce, disoccupazione, ospedalizzazioni, custodia carceraria, etc.).

In Polonia sulla base dell'anamnesi di 296 alcolisti di sesso maschile è stata proposta una classificazione in tre tipi:

 

Ancora sugli effetti dell'alcool.

Attualmente lo sviluppo di tecniche di neuro-immagine e di neuro-fisiologia consente di:

Si moltiplicano anche i test su volontari sani nei quali, ad esempio, Loyd (19) dimostra un miglioramento dell'umore e della performance cognitiva con riduzione dell'incertezza ed aumento della calma fra coloro che con "lunch" leggero consumano 8 g. di etanolo.

D'altra parte gli studi di elettrofisiologia come quelli di Zhang (20) condotti fra alcolisti cronici in astinenza confermano la presenza di deficit della memoria a breve termine e deficit nella risoluzione di compiti che richiedono una buona performance visuo-spaziale.

Per quanto riguarda gli effetti tipicamente somatici:

Che nell'alcolista vi sia una riduzione nel metabolismo cerebrale viene confermato dallo studio dei flussi ematici cerebrali in risposta alla acetazolamide (a livello della corteccia, del talamo e del putamen) (23).

L'ipermortalità degli alcolisti svedesi dimessi da Centri di detossificazione è soprattutto dovuta a cardiopatie: i casi attesi sono stati 23, 2, quelli verificatisi ben 104 cioè un valore 6 volte maggiore (24).

 

Notazioni sui trattamenti in relazione con la fisiopatologia.

Crisi astinenziali: le benzodiazepine con dosaggi personalizzati non sono raccomandate come monoterapia (25): riducono la gravità del delirium e delle convulsioni e vanno associate a ß-bloccanti, clonidina e carbamezapina, specie se nell'anamnesi vi sono convulsioni. Ma se queste ultime mancano nella storia secondo l'esperienza di Saitz (26) potrebbero essere sufficienti trattamenti sintomatici. Importante è comunque l'ambiente circostante rassicurante, l'attenzione ai fluidi ed il trattamento delle comorbidità. Le BDZ vanno usate quando la scala di gravità della sindrome astinenziale è elevata.

A proposito di convulsioni nel quadro astinenziale, tenendo conto delle già citate alterazioni nel rapporto lipidi-proteine, si prospetta una origine molecolare. Infatti vi concorrono le alterazioni della fluidità della membrana e dei canali del calcio, nonché le modificazioni dei recettori GABA che sono tipiche dell'alcolismo cronico. Una brusca interruzione dell’equilibrio, di per se già precario, porta all'ipereccitabilità del sistema e quindi alle AWS (sigla per convulsioni da astinenza) (27).

Marchesi della Clinica Psichiatrica di Parma (28) attribuisce importanza ai livelli elevati di ossitocina e di ß-endorfine che, negli alcolisti in astinenza, sono provocati da cariche estrogeniche. Questi quadri influiscono sui processi di apprendimento e di memorizzazione.

Comunque secondo Marotta (28) sono i fenomeni ossidativi che dominano il quadro nella prima fase dell'astinenza, tanto è vero che un nuovo anti-ossidante, il bionormalizer, agisce in senso anti-astinenziale. Ma non abbandoniamo le benzodiazepine!

Bauer (29) ne verifica l'efficacia dopo 2-3 settimane di astinenza attraverso il miglioramento del tracciato EEG e delle risposte ai potenziali evocati nonché la contemporanea normalizzazione dei movimenti oculari saccadici e della vigilanza (ricerche con controlli fra volontari sani).

Il trattamento nei Servizi Sanitari Primari. E’ appena agli inizi la sperimentazione britannica di consulenza psicoterapeutica a livello di Servizi di "general practitioners" (29). Assai scarsa, invece, appare la possibilità di adesione dei medici di famiglia australiani ai programmi di trattamento per alcolisti (30). Questo perché tuttora prevale una sorta di "tutorship" per i giovani medici da parte degli anziani che hanno preconcetti nei confronti dell'assunzione di queste responsabilità.

Invece, almeno fra le infermiere finlandesi, vi è una adesione entusiastica ai principi del Piano Europeo di Trattamento Attivo dell'Alcolismo (31). E’ necessario però incrementare la preparazione: ad esempio quella delle infermiere sudafricane non appare brillante in quanto la replicazione di un Piano di interventi utilizzato negli USA ha dato risultati mediocri, specie per quanto si riferisce alle conoscenze sulla farmacoterapia (32).

Attenzione a non psichiatrizzare le reazioni paranoidi nella fase di detossificazione (33): esperienze tedesche mostrano che punteggi elevati alle scale sulla paranoia all’inizio della astinenza, si riducono dopo 14 giorni di trattamento per cui probabilmente sono dovuti ad una sorta di reazione su base ansiosa.

Sono predittivi di ricadute: la persistenza di disturbi di personalità e di disorganizzazione nella vita con comportamenti antisociali (34) e, secondo l'esperienza finlandese (35), la predisposizione a reazioni di ansia e la presenza di un locus esterno di controllo della salute (deresponsabilizzazione).

Organizzando il trattamento dei bevitori problematici per gradi in Canada si sono ottenuti buoni risultati: la prognosi del terapista, rivista periodicamente, riesce a stabilire il passaggio da una fase all'altra e riduce le recidive (36).

In genere, da esperienze di follow-up della durata di 9 anni, risulta che coloro che a sei mesi di trattamento residenziale mostrano i miglioramenti sociali, psicologi e potatori più netti mantengono l'astinenza, mentre coloro che non evidenziano miglioramenti a sei mesi vanno incontro a deterioramento progressivo (37).

Vanno senz'altro meglio, dal punto di vista delle ricadute, gli alcolisti che presentano bassi livelli plasmatici di GABA (inferiori a 100 pmol/ml) (38).

Se, comunque, il personale è esperto nei casi più gravi può essere utile un approccio di riduzione del danno, vale a dire stabilire l’obiettivo intermedio del "bere modico" (39).

Dassi del S. Corona di Garbagnate Milanese esamina il ruolo degli Al-Anon (40) su 331 questionari confermando l'utilità di una contemporanea frequentazione degli AA da parte degli alcolisti e degli Al-Anon da parte dei familiari. In genere migliorano i rapporti familiari ed i successi scolastici dei figli; l'armonia sessuale della coppia richiede tempi più lunghi.

Non sembra opportuno l'invio obbligatorio presso gruppi AA di automobilisti recidivi per infrazioni da alcolemia elevata: sono comunque necessarie ricerche mirate e non va turbato il principio volontaristico (41).

Negli USA continua il successo del naltrexone, ma attenzione agli effetti collaterali (cefalea, nausea, ansietà, eretismo); per individuare i soggetti a rischio si può studiare la concentrazione urinaria del 6-3 naltrexol a 3 ore dalla somministrazione della dose standard di 50 mg (42): se vi è una metabolizzazione eccessiva sono frequenti gli effetti collaterali.

Negativi sono i risultati della bromocriptina nella prevenzione delle ricadute: questo agonista dopaminico è stato impiegato per 6 iniezioni mensili in ricerche al doppio cieco (43).

Poldrugo (44) fornisce i primi dati sull'impiego dell'acamprosato purché inserito in un contesto di trattamenti socio-riabilitativi. Besson (45) rileva come l'acamprosato parta dall’ipotesi glutammergica e possa fornire migliori risultati se associato all'antabuse.

Conclude Moncrieff (46) che sia l'acamprosato che il naltrexone, il buspirone, gli inibitori del re-uptake selettivo della serotonina, sono in corso di sperimentazione e non presentano ancora garanzie sufficienti per l'introduzione nella pratica clinica.

 

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