MINISTERO DELLA SANITÀ
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE
Ufficio Dipendenze da Farmaci e Sostanze d’Abuso e AIDS

Rilevazione attività nel settore delle tossicodipendenze, anno 1997
a cura di Natalia Magliocchetti

Parte II. Caratteristiche dell’utenza

Nel corso del 1997 nei 504 Servizi pubblici per le tossicodipendenze rilevati (su 518 attivi) sono stati presi in carico 138.218 soggetti tossicodipendenti; tale valore, in aumento del 6% rispetto al 1996, conferma ancora una volta l’esistenza di un trend crescente dell’utenza dal 1991 ad oggi (tab.1; graf.1).

Tale andamento è stato determinato da diversi fattori: dalla sempre più capillare distribuzione territoriale e dal miglioramento della capacità recettiva dei Servizi, che si è avuta progressivamente nel tempo, insieme al concomitante aumento del ricorso agli stessi dei tossicodipendenti, grazie ad una accresciuta conoscenza e fiducia nelle possibilità da essi offerte.

A questi elementi va aggiunto il miglioramento negli anni della funzionalità del sistema di rilevazione (copertura, qualità dei dati raccolti, ecc.).

Il numero medio annuale di utenti per Servizio, pari a 247 tossicodipendenti nel 1997, è aumentato costantemente durante il periodo 1991-97 (graf.2).

Territorialmente è presente una forte variabilità: si passa dai 110 utenti annuali medi per servizio del Molise ai 509 della Provincia autonoma di Trento e ai 1.228 della Liguria (tab.2; graf.3).

Tali valori, in realtà, non sono facilmente interpretabili e soprattutto confrontabili poiché la variabilità rilevata è influenzata dalla eterogeneità territoriale nelle caratteristiche organizzative e funzionali dei Servizi, soprattutto per la asincronia esistente tra le regioni nella loro riorganizzazione a seguito dell’aziendalizzazione delle UU.SS.LL.. Inoltre tale dato risulta influenzato dalla disomogeneità tra le regioni nell’unità di rilevazione considerata che, in alcuni casi, è individuata nell’unità organizzativa e, in altri, nelle singoli sedi operative territoriali.

Nel 1997 il rapporto "numero di utenti maschi su numero di utenti femmine", pari a 6,1:1 (118.834 maschi; 19.384 femmine), conferma l’ipotesi che la dipendenza da droga è uno stato selettivo per sesso.

Tale indicatore, stabile fino al 1995, mostra attualmente una lieve tendenza crescente (tab.3; graf.4).

L’importanza del fattore sesso è molto variabile geograficamente: il rapporto "utenti maschi/utenti femmine", in genere inferiore a 5 nelle regioni del nord-centro, assume valore elevati al sud, anche maggiori di 10 (Campania, Puglia, Basilicata, Calabria), indicando che in quest’ultime il comportamento differenziale per sesso è molto più accentuato (graf.5).

Rapportando la popolazione in carico ai SERT, distinta per sesso, sulla corrispondente popolazione residente si ha che, a livello nazionale, ogni 10.000 abitanti sono stati trattati dai Servizi, nel corso del 1997, 24,1 soggetti; tale valore è pari a 42,6 e a 6,6 in riferimento, rispettivamente, alla popolazione maschile e femminile (tab.4; graf.6).

Nel corso del 1997, il 14,7% degli utenti dei Servizi sono stati trattati presso strutture riabilitative.

Analizzando il dato nel tempo, si nota che in quest’ultimo anno si è interrotto il trend decrescente che aveva caratterizzato il periodo 1991-96: pari a 18,2% nel 1991, era infatti gradualmente diminuito fino al valore di 13,2% nel 1996.

Facendo riferimento al numero assoluto di utenti trattati nelle strutture si nota, inoltre, che, a fronte di una sostanziale stabilità nel periodo 1991-96 (circa 17.000 soggetti per anno), nel 1997 tale valore aumenta (20.308 soggetti) (tab.5-6; graf.7).

A livello territoriale si notano regioni nelle quali più del 90% dei soggetti in carico sono seguiti presso i SERT (Liguria, Lazio, e Sicilia) e, viceversa, altre nelle quali oltre il 20% degli utenti è trattato nelle strutture (Province autonome di Bolzano e di Trento, Emilia Romagna, Calabria) (graf.8).

Nella tabella 7 è visualizzata la distribuzione per sesso degli utenti trattati nelle strutture riabilitative.

L’influenza del sesso è ancora più evidente rispetto al totale dei soggetti in carico (cfr.tab.3): il rapporto "utenti maschi/utenti femmine" assume, a livello nazionale, il valore di 7,1:1; si evidenzia inoltre, anche in tal caso, una forte variabilità geografica.

Oltre agli utenti in carico, nel corso del 1997, i Servizi hanno temporaneamente trattato, per il totale Italia, 19.908 soggetti (16.831 maschi; 3.077 femmine) che risultavano in carico presso un altro Servizio (tab.8)

La distribuzione per età degli utenti mostra che, nel 1997, il fenomeno ha interessato prevalentemente le fasce di età tra i 20 e i 34 anni (74,6%) e che il 30,2% ha tra i 25 e i 29 anni di età (tab.9; graf.9).

Nel tempo si assiste ad un progressivo invecchiamento dell’utenza: la percentuale dei soggetti ultratrentenni (29,5% nel 1991) è nel 1997 pari al 48,5%; la classe 25-29 anni, pur essendo ancora al 1997 la più frequente, ha subito negli anni una evidente diminuzione in termini percentuali (37,1% al 1991; 30,2% al 1997); andamento simile si rileva, infine, anche per la classe 20-24 anni (28,6% al 1991; 17,9% al 1997)(graf.10).

Tale invecchiamento determina un andamento temporale tendenzialmente crescente dell’età media degli utenti, evidente anche dall’analisi per sesso e in base all’anzianità (nuovi utenti e utenti già in carico) (tab.10; graf.11).

Nel grafico 12 sono visualizzati i valori dell’età media rilevati a livello regionale.

Nel 1997 la maggior parte degli utenti in carico (87,5%) ha assunto in via primaria eroina; l’uso primario di cannabinoidi e di cocaina ha riguardato, rispettivamente, il 6,9% e il 2,3% dei soggetti trattati nel corso dell’anno (tab.11; graf.13).

Nel tempo si osserva una lieve tendenza alla diminuzione di coloro che sono trattati per l’abuso di eroina (91,2% al 1992; 87,5% al 1997), mentre sembra aumentare l’uso primario di cannabinoidi (4,6% al 1992; 6,9% al 1997) e di cocaina (1,3% al 1991; 2,3% al 1997) (graf.14).

A livello territoriale si evidenziano situazioni molto diversificate: in alcune regioni (Piemonte, Valle d’Aosta, Provincia autonoma di Trento, Lazio, Basilicata e Sardegna) sono eroinomani almeno il 92% dei soggetti in carico; l’uso di cannabinoidi è rilevante nella Provincia autonoma di Bolzano (18,1%), nelle Marche (15,9%) e in Calabria (19,4%); in Lombardia e in Abruzzo, infine, circa il 3% degli utenti assume primariamente cocaina (tab.12; graf.15).

Per quanto riguarda la sostanza d’abuso secondaria, il 40,1% dei soggetti in carico nel 1997 ha assunto cannabinoidi, il 16,2% benzodiazepine, il 15,0% cocaina e il 14,4% alcool (graf.16).

Nel tempo si osserva la diminuzione della quota di soggetti che usano in via secondaria benzodiazepine (23,9% al 1991; 16,2% al 1997) e l’aumento di quella relativa alla cocaina (11,7% al 1991; 15,0% al 1997); viceversa i cannabinoidi e l’alcol presentano un andamento sostanzialmente stabile (graf.17).

Anche in tal caso si evidenziano differenze territoriali: in alcune regioni (Valle d’Aosta, Province autonome di Bolzano e di Trento, Umbria e Campania) l’uso secondario di benzodiazepine riguarda oltre il 30% degli utenti; in altre si rilevano percentuali elevate, rispetto al valore nazionale, per i cannabinoidi (superiori al 50% in Valle d’Aosta, in Liguria e in Sicilia) e per la cocaina (superiori al 30% nel Lazio e in Molise); infine l’alcol è particolarmente utilizzato come sostanza secondaria nelle Province autonome di Bolzano (33,6%) e di Trento (43,0%), in Veneto (25,9%), nelle Marche (22,0%) e in Basilicata (25,1%).

Una discreta variabilità si evidenzia anche per l’ecstasy, sostanza rilevata per la prima volta nel 1997 (cfr. Premessa): in Friuli, in Toscana, nelle Marche e in Abruzzo assumono tale sostanza come alternativa abituale a quella di uso primario, rispettivamente, il 5,8%, il 5,3%, il 6,3% e il 7,8% dei soggetti in carico (tab.13; graf.18).

Nella tabella 14 sono riportate le percentuali, distinte per sostanza, di utenti che assumono la sostanza di uso primario, anche in maniera saltuaria, per via endovenosa: tale modalità di assunzione riguarda il 67,9% degli eroinomani in trattamento e circa un terzo di coloro che sono classificati come assuntori di benzodiazepine (35,1%) e di "altri oppiacei" (30,7%); anche per la cocaina e per la morfina tale dato assume valori non trascurabili (rispettivamente il 21,2% e il 16,4%).

Relativamente ai trattamenti erogati dai SERT, il 62,2% degli utenti sono stati sottoposti nel 1997 a programmi farmacologici, anche integrati: per il 47,2% si è fatto ricorso al metadone (12,0% a breve termine; 10,8% a medio termine; 24,4% a lungo termine), per il 5,8% al naltrexone, per il 3,2% alla clonidina e per il 6,0% a farmaci non sostitutivi di altro tipo.

Tali trattamenti sono stati effettuati quasi esclusivamente presso i Servizi (58,9%) e solo in minima parte nelle strutture riabilitative (0,9%) e in carcere (2,2%).

Si è ricorso a trattamenti esclusivamente di tipo psicosociale e/o riabilitativo per il 37,8% degli utenti in carico (il 27,5% nei Servizi, il 5,8% nelle strutture riabilitative e il 4,5% in carcere) (tab.15; graf.19-20).

Esaminando il totale dei soggetti trattati con quest’ultimi programmi, si osserva che il 35,4% è stato sottoposto a sostegno psicologico (28,7% nei Servizi; 3,4% nelle strutture; 3,3% in carcere), il 13,0% alla psicoterapia (11,6% nei Servizi; 1,1% nelle strutture; 0,3% in carcere) e il 51,6% a interventi di servizio sociale (37,7% nei servizi; 7,0% nelle strutture; 6,9% in carcere) (tab.16; graf.21).

Confrontando, nel tempo, i due principali tipi di programmi terapeutici (1-farmacologico in totale (anche integrato); 2-solo psicosociale e/o riabilitativo) si nota che, negli anni più recenti, diminuisce, anche se in misura minima, il ricorso ai primi (64,2% al 1995; 62,2% al 1997) e, conseguentemente, aumenta quello relativo ai secondi (35,8% al 1995; 37,8% al 1997) (graf.22).

L’analisi temporale per ogni singola tipologia di trattamento farmacologico rilevata indica che l’uso del metadone a fini terapeutici è aumentato regolarmente in tutto il periodo osservato (30,3% al 1991; 47,2% al 1997), soprattutto a causa dell’incremento dei programmi terapeutici a medio/lungo termine; diminuiscono nello stesso periodo, al contrario, le percentuali di soggetti trattati con le restanti tipologie di trattamento farmacologico (naltrexone, clonidina, altri farmaci) (tab.17; graf.23).

Nel 1997, in particolare, del totale dei soggetti trattati con metadone, il 25,4% è stato sottoposto a programmi a breve termine (al massimo di 30 giorni), il 22,9% a programmi a medio termine (di durata superiore a 30 giorni e inferiore a 6 mesi) e il restante 51,7% a programmi a lungo termine (di durata superiore a 6 mesi) (graf.24) .

La distribuzione dei soggetti per tipologia di trattamento varia da regione a regione: in alcune (Provincia autonoma di Bolzano, Marche, Abruzzo, Molise, Basilicata) le percentuali relative agli interventi di tipo psico-sociale e/o riabilitativo sono superiori al 45%, mentre nel Lazio, in Campania e in Sardegna, rispettivamente, l’83,9%, il 70,3% e il 75,3% degli utenti è trattato farmacologicamente.

Analizzando le singole tipologie di trattamento farmacologico si nota che nel Lazio si è usato per la maggior parte il metadone (77,1%), soprattutto a lungo termine (43,7%); il ricorso al naltrexone è stato più frequente in Veneto (9,9%), in Friuli (9,8%) e in Sicilia (9,6%), mentre i programmi terapeutici che prevedono la clonidina sono stati utilizzati in percentuale non trascurabile in Veneto (5,4%) e in Sicilia (7,1%) (tab.18; graf.25).

Per i trattamenti psicosociali, l’analisi territoriale evidenzia che questi sono stati, in quasi tutte le regioni, più frequentemente interventi di servizio sociale, soprattutto in Valle d’Aosta (91,5%), nella Provincia autonoma di Bolzano (68,8%), in Abruzzo (65,6%) e in Molise (80,4%); fanno eccezione il Veneto, il Friuli, l’Umbria, il Lazio e la Sardegna, regioni nelle quali è stato il sostegno psicologico la scelta terapeutica prevalente tra quelle di tipo psicosociale.

Va infine notato come nel Lazio per il 29,9% dei soggetti sottoposti a programmi psicosociali si è ricorso alla psicoterapia (tab.19; graf.26).

Tra i risultati di maggior rilievo dall’analisi dei dati sulle attività dei SERT sono da segnalare quelli relativi alla diffusione del virus dell’HIV tra i soggetti trattati.

Nel periodo studiato la percentuale di utenti sieropositivi, rispetto al totale di utenti testati, è diminuita costantemente: nel 1991, su un totale di 51.256 soggetti testati, sono risultati positivi il 28,8%; nel 1997 tale percentuale, calcolata su 76.096 esami, si è ridotta al 15,7% (tab.20).

Stratificando l’utenza per sesso e per anzianità di rapporto con il SERT (nuovi utenti e utenti già in carico) si rileva che la proporzione di soggetti infetti, comunque in diminuzione negli anni 1991-97, è più bassa nei nuovi ingressi di sesso maschile e più elevata nei vecchi utenti di sesso femminile (tab.21; graf.27). La minore prevalenza tra i nuovi utenti si può spiegare con la minore età di questi soggetti rispetto a quelli già in carico (cfr. tab.10) e quindi, presumibilmente, con una storia più breve di droga e di esposizione al rischio di infezione da HIV.

La percentuale di positività presenta una forte variabilità geografica: si passa da valori inferiori al 5% (Valle d’Aosta, Molise e Campania) al valore di 28,2% rilevato per la Lombardia (graf.28).

E’ stata, infine, effettuata una analisi sul totale degli utenti dei SERT per stimare, ai fini di una più corretta valutazione dell’importanza dell’infezione da HIV nei tossicodipendenti in trattamento, le percentuali di soggetti testati, distinti in positivi e negativi, di soggetti non testati e di soggetti per i quali non è disponibile il dato relativo alla loro condizione rispetto all’infezione.

Si osserva che risulta testato il 59,7% del totale degli utenti, con una percentuale di positività del 9,4%, e che per una quota non trascurabile di soggetti non si hanno informazioni sull’HIV (13,6%) (graf.29).

Analizzando distintamente i due sessi si notano per le femmine quote più elevate di utenti testati (63,3% rispetto al 59,1% dei maschi) e più basse di utenti per i quali il dato sull’infezione non è noto (12,3% rispetto al 13,9% dei maschi). Tale andamento differenziale per sesso è confermato anche analizzando l’utenza distinta in base all’anzianità.

Va, infine, notato come la percentuale di testati più bassa si ha per i nuovi utenti maschi (48,9%), mentre quella più elevata è relativa agli utenti già in carico femmine (65,3%) (tab.22).

L’epatite virale B è largamente diffusa tra gli utenti dei Servizi: nel 1997 la percentuale di positivi, su un totale di 68.062 testati, è stata del 43,6%; si osserva, inoltre, che tale dato, pari al 50,9% nel 1991, è diminuito costantemente nel tempo (tab.23).

L’andamento temporale decrescente è evidente anche distinguendo l’utenza per sesso e in base all’"anzianità" (nuovi utenti e utenti già in carico).

Come per l’HIV, si conferma l’importanza del fattore "anzianità" della tossicodipendenza: l’infezione è meno diffusa (minore del 15-20% circa) tra i nuovi utenti rispetto agli utenti già in carico (tab.24).

Si nota, inoltre, che nel corso degli anni l’andamento dell’infezione si è andato differenziando per sesso: mentre in passato nei due sessi si avevano percentuali di positività simili, dal 1994 le femmine in genere (ad eccezione per gli utenti già in carico del 1997) presentano valori più bassi rispetto ai maschi, soprattutto nei nuovi utenti (graf.30).

La percentuale di utenti positivi sul totale dei testati è variabile a livello regionale: in Umbria, nelle Marche, in Abruzzo, in Molise e in Sicilia è inferiore al 30%; viceversa in Piemonte, in Lombardia, in Friuli e in Emilia Romagna è almeno pari al 50% (graf.31) .

Anche in tal caso è stato analizzato l’ammontare totale degli utenti dei Servizi relativamente al loro stato rispetto all’infezione da epatite B distinguendo, come consentito dal modello di rilevazione, i soggetti in testati (positivi e negativi), in vaccinati, in coloro che non hanno eseguito il test e in coloro per i quali il dato sull’epatite B non è disponibile.

Risulta che, del totale degli utenti afferenti ai Servizi nel 1997, è stato testato il 53,9% (23,5% positivi; 30,4% negativi) e che per il 14,8% non si ha nessuna informazione sulla presenza dell’infezione; per quanto riguarda i vaccinati, con esito positivo, questi rappresentano il 5,5% dei soggetti trattati nell’anno (graf.32).

Analizzando distintamente gli utenti maschi e gli utenti femmine tali percentuali assumono valori sostanzialmente simili a quelle riportate indicando, conseguentemente, che il sesso non influenza significativamente questo dato: solo per le femmine, infatti, si rilevano valori leggermente più elevati di testati (55,7%) e di vaccinati (6,1%).

L’anzianità del rapporto che l’utente ha con il Servizio, al contrario, è un fattore importante in tale analisi: la quota di testati è inferiore nei nuovi utenti rispetto agli utenti già in carico, soprattutto nel sesso maschile (la differenza è di 13 punti percentuali nei maschi e di 9 punti percentuali nelle femmine); inoltre, mentre per gli utenti già in carico, maschi o femmine, il dato sull’infezione non è disponibile per il 13%, se si considerano solo i nuovi utenti la mancanza di informazioni riguarda il 20% circa del totale (tab.25).

Dal 1997 viene rilevata anche l’informazione relativa alla diffusione dell’infezione del virus dell’epatite C.

In riferimento a tale anno risultano testati 66.467 soggetti, il 67.3% dei quali con esito positivo; l’analisi per sesso non evidenzia differenze nel valore assunto da tale informazione distintamente nei maschi (67,2%) e nelle femmine (67,9%).

Ancora una volta, viceversa, ha un ruolo importante l’anzianità dell’utenza con percentuali di positività decisamente più basse per i nuovi utenti in entrambi i sessi: per i maschi risultano positivi il 47,0% dei nuovi utenti e il 71,9% degli utenti già in carico testati; le stesse informazioni sono pari, rispettivamente, al 44,8% e al 73,7% nelle femmine (tab.26).

Esaminando il dato regione per regione, relativamente al totale dei testati, si osservano valori molto elevati nella Provincia autonoma di Bolzano (86,2%), in Liguria (91,0%) e in Sardegna (80,5%); i valori più bassi, comunque rilevanti, caratterizzano la Campania (45,8%) e la Calabria (50,9%) (graf.33).

Facendo riferimento al totale dei soggetti in carico nel corso del 1997, si osserva che sono stati sottoposti al test per l’accertamento della presenza dell’epatite C il 60,4% e che ben il 40,6% è risultato positivo; non si è, inoltre, in grado di definire lo stato rispetto a tale infezione per il 16,6% dei soggetti (graf.34).

Percentuali pressoché identiche si osservano analizzando distintamente i maschi, mentre per le femmine si ha un valore di testati positivi (42,3%) di poco più elevato rispetto a quello rilevato per il totale degli utenti: come l’epatite B, anche questa malattia infettiva non presenta caratteristiche differenziali per sesso.

L’influenza del fattore "anzianità" dell’utenza risulta, viceversa, presente anche in misura maggiore rispetto a quanto osservato per l’epatite B: le percentuali di soggetti testati risultati positivi negli utenti già in carico sono, sia nei maschi che nelle femmine, all’incirca il doppio di quelle calcolate in riferimento ai nuovi utenti (tab.27).

Tab. 1 - UTENTI DEI SERVIZI PUBBLICI PER LE TOSSICODIPENDENZE

Tab. 2 - UTENZA MEDIA NEI SERVIZI PUBBLICI PER LE TOSSICODIPENDENZE

(*)= Servizi che hanno fornito informazioni sulle caratteristiche degli utenti in trattamento (modelli TSS.01-TSS.06; modelli ANN.01-ANN.06)

Tab. 3 - UTENTI DEI SERVIZI PER SESSO

Tab. 4 - NUMERO DI UTENTI DEI SERVIZI PUBBLICI PER LE TOSSICODIPENDENZE PER 10.000 ABITANTI (*) ANNO 1997

(*)= Fonte: ISTAT 1997

Tab. 5 - UTENTI TRATTATI PRESSO I SERT ED UTENTI TRATTATI NELLE STRUTTURE RIABILITATIVE

Tab. 6 - UTENTI TRATTATI PRESSO I SERT ED UTENTI TRATTATI NELLE STRUTTURE RIABILITATIVE (%)

Tab. 7 - DISTRIBUZIONE PER SESSO DEGLI UTENTI TRATTATI NELLE STRUTTURE RIABILITATIVE ANNO 1997

n.r.: dato non rilevato

*: tale dato non è uguale alla somma del dato relativo ai maschi ed alle femmine perché tiene conto, a differenza di questi ultimi, anche del valore rilevato per la provincia autonoma di Trento e per l' Emilia Romagna

Tab. 8 - SOGGETTI IN CARICO ALTROVE TRATTATI TEMPORANEAMENTE PRESSO IL SERVIZIO (soggetti "appoggiati") - ANNO 1997

n.r.: dato non rilevato

Tab. 9 - UTENTI DISTRIBUITI PER FASCE DI ETA’

Tab. 10 - ETA' MEDIA DEGLI UTENTI DEI SERVIZI

Tab. 11 - UTENTI DISTRIBUITI PER SOSTANZA STUPEFACENTE D'ABUSO (%)

*=Informazioni contenute nei nuovi modelli di rilevazione (D.M. 20 settembre 1997) in vigore dal 1997

**=viene rilevato solo l'uso secondario

Tab. 12 - UTENTI DISTRIBUITI PER SOSTANZA D'ABUSO PRIMARIA (%) - ANNO 1997