BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXII 1999 no 1

I. Aggiornamenti sull'epidemiologia dell'alcolismo

Parole Chiave: Sindrome alcolica fetale, Adolescenti ed alcool, Donne ed alcool, Anziani ed alcool, Condizioni sociali e familiari, Suicidio, Violenza, Screening, Marker, Elettroencefalogramma, Potenziali evocati, Classificazione posturale, Aspetti epidemiologici

 

Sindrome alcolica fetale

Si distingue fra la classica sindrome con le malformazioni cranio-facciali (FAS) e gli effetti dell'esposizione fetale all'alcool sul Sistema Nervoso Centrale (FAE): in quest'ultimo caso, anche se non vi sono malformazioni somatiche, si ha un uguale ritardo nello sviluppo ed un deficit intellettivo analogo a quello dei bambini FAS (1). Nelle forti bevitrici che sono anche fumatrici il peso alla nascita dei neonati è ancora più basso e le alterazioni a carico del SNC maggiori. Nel modello murino di FAS l'area cerebrale più danneggiata è la formazione sinaptica dell'ippocampo con dismorfogenesi delle sinapsi.

I disordini dello sviluppo legati all'esposizione fetale all'alcool hanno la sigla ARND e, sommandoli ai casi tipici di FAS e FAE, si giunge ad incidenze pari all'1% dei nati vivi: i dati di incidenza di 2,8 per 1.000 nati vivi con FAS a Cleveland e di 4,6‚ a Rubaix sono sottostimati (2). Ricordiamo come la sindrome è stata individuata a suo tempo in Francia ma i relativi lavori pubblicati su riviste locali non hanno avuto diffusione internazionale per cui è stata "riscoperta" da AA americani. Difetti uditivi sono particolarmente diffusi e, secondo Curch (3), vanno dal ritardo nello sviluppo delle funzioni uditive, alla perdita neuro-sensoriale, a quella uditiva centrale. Va anche aggiunta la frequenza di otiti medie con perdita uditiva intermittente. Malgrado la comune derivazione embriologica dei sistemi uditivi e di quelli audiologici, le disfunzioni vestibolari sono variabili; grande importanza assumono le malformazioni cranio-facciali ed i concomitanti disturbi del linguaggio. Queste caratteristiche neuro-sensoriali potrebbero consentire diagnosi precoci e permettere interventi audio-protesici e logopedici riabilitativi tempestivi.

A distanza di 18 anni dalla nascita, 25 soggetti classificati come FAS o FAE sono stati sottoposti ai criteri valutativi del DSM-IV ed in tutti è stato riscontrato un QI>70. In 18 casi vi era stato un trattamento psichiatrico e i disturbi più frequenti sull'Asse I erano la dipendenza dall'alcool o da droghe, mentre i disturbi dell'Asse II erano la sindrome da rifiuto ed i comportamenti antisociali. Le frequenze di questi disturbi sono state nettamente superiori rispetto a quelle di altrettanti coetanei con eguale QI ma con anamnesi neonatale normale.(4).

Il profilo neurocomportamentale fetale (FNP) si avvale dell'impiego degli ultrasuoni e del doppler per valutare l'integrità dello sviluppo del SNC in feti esposti all'azione di droghe-alcool, sulla base delle risposte a perturbazioni ambientali quali le stimolazioni vibroacustiche (VAS), secondo un modello di risposta-adattamento-ripristino (5). E' possibile in tal modo differenziare le risposte dei feti in ambiente uterino normale da quelle dei feti esposti a nicotina, cocaina, alcool e, da dati preliminari, si delinea la corrispondenza fra risposte prenatali e risposte neonatali.

L'incidenza della FAS è massima fra i nativi americani; si tratta di figli di coppie adolescenti e pertanto è in corso, in 4 Stati USA dove le "riserve" indiane sono più numerose, una campagna nelle scuole medie inferiori mirata, sia alla prevenzione dell'alcolismo, sia alla pianificazione delle nascite, e l'esperienza insegna che il livello scolastico prescelto influenza anche la cultura della famiglia e del clan (6).

Studi prospettici iniziati nel 1974-76 con accertamenti relativi ai consumi alcolici in famiglia ed in particolare fra le gestanti, hanno fatto il punto dopo 14 anni sulle abitudini potatorie degli adolescenti attraverso le dichiarazioni delle famiglie e quelle degli adolescenti stessi (7). Queste ultime non riguardavano solo i consumi nell'ultimo mese ma anche gli episodi di "sbronze" nei tre anni precedenti. Si è potuto accertare come il comportamento potatorio degli adolescenti fosse condizionato soprattutto dal grado di esposizione prenatale all'alcool piuttosto che dalle abitudini di consumo di alcolici della famiglia. Il che spiega i risultati contrastanti di ricerche che collegano i consumi degli adolescenti a quelli delle famiglie.

Anche a parità di QI, bambini che alla nascita hanno avuto una diagnosi di FAE rispetto ai coetanei, dimostrano alterazioni nello sviluppo delle capacità di adattamento sociale (VABS), il che allarga il campo dei disturbi infantili ed adolescenziali di questo gruppo (8).

Adolescenti ed alcool

L'influenza dell'ambiente familiare è indubbia e vi sono elementi anche neurofisiologici che possono latamente sottolineare l'ipotesi genetica: ad esempio, figli di padri alcolisti rispondono alle stimolazioni visive ed uditive, misurate con i potenziali collegati ad eventi (ERPs), in modo non uguale a quello di coetanei con anamnesi familiare negativa, specie per quanto riguarda quelle visive che presentano tempi di latenza prolungati (9). Sempre sulla base dei confronti fra ragazze tedesche che erano ospitate in Istituti Correzionali e che avevano almeno un familiare alcolista rispetto alle coetanee con familiari sobri, si sono evidenziate maggiori frequenze di comportamenti aggressivi fra le prime (10), oltre che presentare punteggi più elevati per la depressione e per gli attacchi di panico.

In Giappone le ricerche condotte sui consumi alcolici e sull'atteggiamento nei confronti dell'alcool da parte di adolescenti con età media di 12 anni, sottolineano l'influenza della cultura verso l'alcool, non solo della famiglia, ma dell'intero gruppo sociale di appartenenza, con particolare riguardo per i coetanei (11); è interessante notare la diffusione di "bevute" collettive dopo il bagno in piscina o al mare.

Nell'ambito familiare si può individuare un modello di accrescimento latente, a vari livelli fra minori e familiari, secondo un modello predittivo messo a punto dai Duncan (12). La ricerca è stata effettuata su 435 famiglie e l'ipotesi di partenza era quella che vi sarebbe stata omogeneità nei consumi fra membri della stessa famiglia, ma si è visto che hanno più importanza fattori socio-economici e culturali nonché di stato civile (famiglie singole, famiglie adottive). Basse condizioni socio-economiche e problemi familiari condizionano notevolmente l'abuso di alcool e, soprattutto, rendono più rapido il processo di adeguamento. Emerge in questa, come in altre ricerche, la differenza fra i due sessi e viene a confermarsi, come si avrà modo di accennare in altra Rassegna, il ruolo della comorbidità psichiatrica.

Numerose sono le ricerche fra studenti di college universitari o di scuole secondarie superiori: quasi sempre ci si basa su risposte a questionari auto-compilati, più o meno confermate da interviste faccia a faccia e, più raramente, da riscontri biochimici. In uno studio prospettico (13) è stata rilevata la prevalenza fra i maschi di "bevute" al limite della "sbronza" (binge = più di 13 drink in una sola volta) con frequenze nettamente inferiori fra le ragazze: ma fra queste ultime prevalgono i problemi alcool-correlati con un indice di correlazione fra consumi e problemi pari a 0,58 (nei maschi 0,42). Nell'ambiente dei college, anche al di fuori del mondo anglo-sassone ma con impostazioni similari, l'appartenenza alle associazioni semi-segrete con riti di iniziazione come le "fraternity" e "sorority", è importante ai fini dell'uso-abuso di alcolici: è questo il caso della Grecia dove fra i 25.411 studenti di college si ha una prevalenza femminile. Intanto i consumi dei greci sono superiori rispetto a quelli degli studenti di altre nazionalità. Ma soprattutto si ha la tendenza a conformarsi nei confronti dell'alcool secondo le abitudini dei coetanei leader naturali di queste associazioni (14).

Sempre in ambiente universitario, ma questa volta in Inghilterra, si sono esaminate le componenti comportamentali che favoriscono il ricorso a "sbronze" (binge), anche nel quadro delle aspettative circa gli effetti dell'alcool e del tipo di risposta agli stress, nonché del grado di capacità di far fronte a situazioni di rischio. L'associazione più significativa con il binge è stata quella del "bere come scappatoia a fronte di problemi" (15). Applicando metodologie di apprendimento sociale possono delinearsi prospettive preventive.

Si è già accennato agli screening fra adolescenti: una inventory (SASSI) ha un "S" che significa "subtle = penetrante" in quanto ideata per evidenziare i bevitori "nascosti". Una somministrazione in due tempi diversi a studenti americani ne ha dimostrato la scarsa validità nei confronti di test più semplici come il CAGE, il MAST ed il MAC (16). Infatti, da parte degli studenti, è facile che si individuino risposte artefatte.

"Mens sana in corpore sano": il mito dell'effetto protettivo dell'attività fisica sportiva sembra essere contraddetto da una indagine-questionario effettuata fra 51.483 studenti di 125 Istituzioni Universitarie americane (17). Fra uomini e donne che facevano parte di team sportivi importanti anche ai fini della valutazione scolastica, non solo si denunciavano maggiori consumi alcolici, ma anche una frequenza di "sbronze" e conseguenze negative del bere: i peggiori erano proprio i team leader; forse è l'atmosfera altamente competitiva che caratterizza questi team ad essere patogena.

I party nel bosco sono una caratteristica di molti college canadesi (ma non solo nel Nord America): nel 71,5% degli studenti che nei vari gradi delle scuole secondarie superiori e dei college hanno preso parte a questi "bush parties" si è bevuto e, soprattutto, si è guidato sotto l'influenza dell'alcool (18); naturalmente i maschi hanno il primato superando di tre volte e mezzo la quantità di alcolici consumati dalle coetanee di sesso femminile (18). Per scoprire i bevitori nascosti si possono attuare test di simulazione chiedendo di indicare con chi alla guida dell'auto si sentirebbero più sicuri dopo una festa: l'esperienza è interessante. Studenti che bevono dichiarano di essere in grado di guidare da soli, mentre altri designano un compagno che è anche lui bevitore (19)!

Fra gli studenti di medicina inglesi non si è secondi ad altre Facoltà nelle abitudini potatorie, il che preoccupa in quanto è probabile che tali abitudini proseguano nell'attività professionale ed il medico è un testimonial nei confronti dei propri pazienti. Pertanto si sono programmati interventi informativi, ma anche attività di consulenza ed azioni atte a modificare l'ambiente delle Facoltà (20) assicurando nel contempo piena assistenza agli studenti con problemi correlati con l'abuso di alcool.

L'esperienza australiana nella predizione dei consumi alcolici da parte degli adolescenti ha messo in evidenza due componenti: il grado di capacità di affrontare i problemi sociali e le aspettative che si hanno nei confronti degli effetti dell'alcool. Una ricerca condotta su 730 adolescenti (21) ha messo in evidenza come l'abuso di alcolici si associasse ad una ridotta capacità di far fronte ai problemi sociali, ad una distorta aspettativa degli effetti dell'alcool e ad una strutturazione cognitiva negativa nei confronti degli insegnanti e dei genitori. Viene proposto un apprendimento attivo di "social skills" ed un ridimensionamento delle attese sugli effetti dell'alcool. Fino a che punto le "attese" circa gli effetti dell'alcool coincidono con gli atteggiamenti generali nei confronti del bere? Per rispondere a questo quesito il Dipartimento di Psicologia dell'Università di New York (22) ha applicato metodologie della Teoria del Comportamento Pianificato su 316 studenti, in maggioranza maschi, che bevevano almeno una volta al mese. Si è confermato il ruolo predittivo del metodo, ma anche le differenze fra i sessi, nel senso che fra le donne rispetto alle bevute eccessive prevaleva il desiderio di "essere sociali" mentre nei maschi vi era l'idea di un "lubrificante sessuale".

Nell'infinita serie di questionari somministrati agli adolescenti USA, il CDDR è una registrazione dei consumi abituali negli ultimi tre mesi con l'evidenziazione di eventuali crisi astinenziali e con punteggi psicometrici. Nel confronto fra adolescenti in trattamento e coetanei viventi sul territorio viene a confermarsi il valore discriminatorio del test rispetto al bere a rischio (23).

Tornando agli studenti di medicina, la somministrazione di un test auto-compilato sui consumi di alcolici nelle 2 settimane precedenti, nonché nei 6 mesi prima, non ha avuto alcuna correlazione con i risultati del test sulla transferrina serica deficitaria in carboidrati (CDT). Per cui viene ulteriormente a ridursi la attendibilità dei questionari auto-somministrati: erano 143 gli studenti esaminati e l'hangover è stato l'effetto collaterale maggiormente lamentato dai forti bevitori. Nel confronto con un gruppo di coetanei non bevitori si postulano i ranghi di valori normali della CDT in <27 U/l per i maschi ed in <35 per le donne. L'hangover, come è noto, è caratterizzato da cefalea, nausea, ansietà, astenia, algie muscolari e vertigini e, se non interviene il maggiordomo Jeeves dei romanzi inglesi, caratterizza un penoso risveglio. In una ricerca svedese (25) fra bevitori sociali di 50-80 g di etanolo ai pasti serali, si è accertata l'associazione fra escrezione urinaria di metanolo ed hangover, il che:

Donne ed alcool

In una ricerca condotta su di un campione random della popolazione adulta di New York (26) si conferma l'ipotesi che, nel sesso femminile, la dipendenza da alcool sia preceduta dalla comparsa di sintomi depressivi, che sono invece più rari nell'uomo.

Nell'alcolista depresso (scala DSM-III-R) maschio si ha un profilo alcolico più grave rispetto a quello delle alcoliste depresse e dei maschi alcolisti non-depressi (27). Fra le alcoliste non-depresse la sintomatologia sostenuta dall'alcool era simile a quella dei maschi ma si manifestava una tendenza verso la depressione.

Nella donna hanno importanza fattori come l'atteggiamento generale del proprio ruolo (Traditional Gender Role Attitudes = TGRA) utilizzabile come test: questi fattori studiati dagli esperti dell'Università di Limburg (28) emergono come influenti nella sindrome astinenziale e nei confronti del bere eccessivo.

In uno studio prospetttico sui consumi alcolici condotto nella Carolina del Nord (29), su 4.235 donne seguite dall'adolescenza all'età adulta, si è visto come un rapporto diadico con il coniuge-partner venisse a costituire una sorta di protezione nei confronti del bere eccessivo soprattutto fra quelle donne che essendo figlie di alcolisti erano a rischio maggiore.

Ma torniamo alla domanda principale: come mai nelle donne sono più diffusi i problemi alcool-correlati malgrado le dosi minori di alcolici consumati? In una indagine su 3.537 adulti residenti a Rotterdam (30) non sembra esatta l'impostazione del quesito. Infatti differenziando cinque aree del bere eccessivo vale a dire:

  1. dipendenza psicologica all'alcool;
  2. bere sintomatico;
  3. problemi sociali legati al bere;
  4. problemi sanitari legati al bere;
  5. incidenti legati al bere eccessivo, a "sbronze", ad hangover.

Certo nelle donne i problemi emergono anche a dosi basse, ma non è esatto che questi problemi assumano una gravità rilevante rispetto a quelli presentati dagli uomini.

Talvolta nelle donne si ha una minore percezione del rischio per la salute che comporta il bere eccessivo; in una indagine svolta su 11.000 adulti di entrambi i sessi, solo il 4% delle donne avevano una percezione esatta dei rischi contro un 14% dei bevitori maschi. Il fatto però di ritenere eccessivo il proprio bere non porta ad una riduzione dei consumi, semmai, paradossalmente ad un aumento (31).

In una indagine californiana sulla genetica dell'alcolismo (COGA) è stato somministrato un questionario a 1.023 donne dipendenti dall'alcool ed a 2.130 uomini egualmente dipendenti. Lo stesso questionario è stato distribuito fra 1.936 donne e 1.233 coetanei che, pur bevendo, non potevano considerarsi come alcolisti (32). In realtà, pur confermandosi i consumi inferiori fra le donne alcoliste ed il notevole ritardo di queste ultime nella ricerca del trattamento, la differenza fra i due sessi nell'età di inizio del bere e dei problemi correlati al bere era minima, mentre appare che la storia naturale dell'alcolismo sia identica nei due sessi.

Una indagine telefonica su un campione rappresentativo della popolazione adulta degli USA, ha analizzato le risposte di 13.553 intervistati in età 12-80 anni (33). L'intervista era relativa all'insieme degli aspetti dell'iniziazione e dei consumi. Il risultato più interessante di queste interviste è quello di un andamento ciclico dei consumi, con una rapida ascesa prima dei 21 anni, con una fase stabile e, successivamente, con un declino, per cui sembra delinearsi un pattern legato ai gruppi di età; pertanto quando si fanno differenziazioni di sesso è bene tenere conto del gruppo di età.

Anziani ed alcool

Almeno il 15% degli anziani non istituzionalizzati sono bevitori problematici ma nascondono le loro abitudini potatorie al medico (34). La dipendenza dall'alcool viene, in genere, preceduta da depressione, solitudine e mancanza di supporti sociali e, naturalmente, si conferma il deficit metabolico proprio dell'età avanzata per cui la medesima quantità di alcool abituale in età adulta può diventare a rischio in quella anziana con danni al SNC, alla nutrizione ed alla potenza sessuale.

Analizzando i consumi alcolici nel quadro di accertamenti generali sullo stato di salute e sull'impiego di farmaci gli infermieri di Sanità Pubblica canadesi hanno intervistato 826 anziani (35). Coloro che erano diventati astemi nell'ultimo anno, in genere, non godevano di buona salute al contrario degli astemi da sempre. La percezione del rischio e quella del proprio stato di salute sono stati gli aspetti più collegati con i consumi di alcolici.

Con l'ingresso nella terza età dei figli del "baby boom" post-bellico è chiaro che i problemi dell'alcolismo negli anziani aumenteranno: non è semplice suggerire test di screening in quanto lo stesso CAGE può risultare di non facile somministrazione ad anziani con disturbi cognitivi (36).

Condizioni familiari e rischio di alcolismo

In Gran Bretagna una coorte generazionale di nati nel 1958 è seguita regolarmente sotto vari aspetti (11.000 persone). In effetti il divorzio-separazione dei genitori non sembra aver avuto molta influenza sulle abitudini potatorie fino ai 22-23 anni, mentre è diventato importante a 33 anni, sempre che la separazione dei genitori sia avvenuta durante il periodo infantile e non quando era stata già raggiunta dai figli un'età giovanile.

Classe sociale e mortalità alcool-correlata

Soprattutto nelle statistiche svedesi, si rileva un eccesso di mortalità alcool-correlata fra i lavoratori manuali; vi sono diverse ricerche che sottolineano il ruolo delle deprivazioni infantili e dell'ambiente di vita e lavoro sull'alcolismo diffuso nelle classi sociali svantaggiate. Appare epidemiologicamente rilevante l'indagine psicometrica condotta fra 43.323 maschi nati nel periodo 1949-51 al momento della visita di leva, cioè nel 1969-71. In tale occasione sono stati anche raccolti dati circa i consumi alcolici adolescenziali. Nel periodo 1976-83 e, successivamente, in maniera periodica, si sono incrociate le diagnosi di alcolismo e di malattie alcool-correlate con i risultati dei test psicometrici e con l'anamnesi di consumi alcolici adolescenziali (38). La prevalenza di alcolismo fra i lavoratori manuali rimane valida anche quando vengono eliminate le influenze di altri fattori quali il divorzio-separazione dei genitori e la presenza di un basso controllo delle emozioni. Strettamente correlato appare anche il cattivo o scarso successo scolastico.

Sistemi di screening

Test auto-somministrati. Si è già visto come esistano differenze nei sintomi e nel tipo di richiesta di aiuto fra i due sessi: fino a che punto questa differenza possa influire sulle risposte a tipi di questionari come il SAAST è stato ricercato fra 1.920 uomini e 1.775 donne (39). In effetti gli uomini preferiscono gli item relativi alle "richieste di aiuto per problemi somatici correlati con l'alcool", mentre le donne sono più attente a fornire risposte agli item relativi agli aspetti emotivi della ricerca di aiuto. Inoltre, mentre agli uomini non fa piacere l'etichetta di "malattia mentale", alle donne fa paura la classificazione di "bevitrici". E' bene quindi tenere conto di questi aspetti nella costruzione degli item.

La differenza fra indagine via posta ed intervista personale circa le abitudini alcoliche è stata oggetto di una indagine condotta fra 8.000 abitanti di Rotterdam di età 16-69 (40), nel senso che un campione di 500 è stato intervistato personalmente mentre ai restanti è stato inviato un questionario per posta.

In effetti la percentuale di risposte (44%) sembra piuttosto bassa dato il contesto culturale. Certo la completezza nelle risposte è stata maggiore fra le persone intervistate, ma non si sono notate differenze significative fra le domande alle quali non si è risposto; grosso modo non vi sono diversità sostanziali e questo vale anche per i due sessi.

Fra i veterani del Vietnam (8.000) è stata condotta una inchiesta telefonica sulle abitudini alcoliche, con re-test su un campione a distanza di tempo. Le risposte che potevano sottointendere una dipendenza alcolica sono state confrontate con i dati di ospedalizzazione per alcolismo o patologie alcool-correlate che la Veterans' Administration possiede da sempre (41). Sono state confermate le diagnosi effettuate attraverso l'intervista telefonica, che è una intervista strutturata. Si conclude che il telefono può costituire un sostituto valido dell'intervista personalizzata faccia a faccia.

Il Pronto Soccorso ospedaliero costituisce un punto di rilevamento quanto mai importante ed, ad esempio, in molti ospedali californiani vengono somministrati test tipo CAGE, MAST abbreviato, AUDIT, TWEAR, RAPS (42). In genere la sensibilità di questi test è maggiore per i maschi e si diversifica nell'etnia ispanica. Solo il RAPS riesce ad identificare i bevitori problematici indipendentemente dal sesso ed all'etnia.

In Canada il CAGE nella sua versione standard è stato somministrato telefonicamente ad un campione di 12.155 adulti: le risposte agli item sono state 5,8 ed avvalorano un rischio empirico di dipendenza dall'alcool pari al 4,1% degli adulti (43). Nella provincia canadese dell'Ontario convivono etnie francofone ed anglofone: l'auto-somministrazione di questionari mostra che i francofoni hanno una maggiore prevalenza di problemi alcool-correlati fra i professionisti, membri di club e di associazioni, in età 55-64 anni, in entrambi i sessi. Fra gli anglofoni presentano rischi maggiori quelli del gruppo 45-55 anni che sono sessualmente attivi ma lamentano un cattivo stato di salute ed hanno tendenze suicidarie (44).

Lo studio OMS sull'attendibilità degli strumenti usati per la diagnosi di alcolismo ha preso in considerazione 12 Centri in 10 Nazioni, esaminando il CIDI (Composite International Diagnostic Interview), lo SCAN (Schedule for Clinica Assessement in Neuropsychiatry) ed una versione dell'AUDADI, l'ADR; si è tenuto conto dei nuovi criteri della decima revisione ICD e del DSM-IV; i coefficienti K erano a livello significativo per i disturbi da dipendenza, mentre la significanza era minore per le condizioni di abuso e per la definizione dei consumi a rischio (45).

Marker biochimici

La gamma-glutammil-transferasi (gamma-GT) mantiene un valore di screening nei soggetti normopeso; infatti, come conferma una ricerca finlandese effettuata su 6.010 adulti in età 25-64 anni (46), negli obesi si possono avere valori elevati anche con modiche assunzioni di alcool. Al contrario 4-6 tazze di caffè al giorno riducono i valori. Sia le gamma-GT, sia il volume corpuscolare medio (MCV), essendo il prodotto di lesioni organiche provocate dall'alcool, indicano solo indirettamente la presenza di consumi alcolici elevati.

Le modificazioni dell'emoglobina, sia come Hb frazioni intere, sia come frazioni purificate (AHb) emolisate (AHbA1, HbA1d1, Hba1), consentono di discriminare fra donne forti bevitrici e bevitrici sociali, con una accuratezza del 90% nella correlazione con il CAGE. E' però necessaria la cromatografia liquida ad elevata performance (47) e non va trascurato l'interesse delle ditte produttrici alle attrezzature (non per nulla la ricerca svedese è stata sponsorizzata da una ditta produttrice di reattivi e di apparecchi).

Sempre in Svezia si è dimostrata, con la medesima tecnica (48), la validità della determinazione dei livelli di PEth (fosfatidil-etanolo) che si forma solo in presenza di etanolo e che può consentire determinazioni qualitative e quantitative, anche a distanza di una settimana dall'interruzione del potus.

Determinazione della transferrina con deficit di carboidrati (CDT): se ne è già accennato come valori normali. E' un test altamente sensibile e specifico come test clinico, ma stante gli alti costi, non può essere raccomandato come test di screening (diagnosi precoce primaria) e fa sollevare forti dubbi per una utilizzazione medico-legale (49). Rimane valido, come test di monitoraggio dei consumi alcolici di alcolisti cronici, bevitori sociali, astemi, gravide: fra queste ultime possono aversi false positività che vanno chiarite mediante l'impiego di un test di conferma al CDTect (50).

Nella pratica corrente di ambulatori ospedalieri inglesi si è visto che il CDT non è utile per l'indiviuazione dei bevitori a rischio, essendo più valida l'accoppiata GTC ed MCV, mentre può essere utile per l'identificazione e la classificazione dei forti bevitori (51). Del resto ci si domanda, sempre in Inghilterra (52), se si debba dare valore ai dati assoluti od a quelli relativi (CDTect e %CDT) nel rapporto con la transferrina. In popolazioni con concentrazioni elevate di transferrina possono aversi risultati contraddittori ed ingannevoli. Altre indagini, in questo caso finlandesi (53), suggeriscono che il CDTect è più sensibile rispetto alla %CDT-TIA nell'individuazione di bevitori con problemi, mentre il secondo metodo è da preferirsi allorquando si analizzano campioni di pazienti con concentrazioni elevate di transferrina.

Certo, osservano medici legali tedeschi, il CDT non è influenzato dall'età come il GCT, ma nell'esame degli automobilisti sospettati di guidare in stato di alcolemia elevata, ha una funzione ancora sperimentale per alcuni livelli di alcolemia (54). Decisamente negativo è il parere dei chimici clinici di Monaco circa l'utilità del CDT nell'individuazione dei bevitori cronici fra utenti di diversi ambulatori gastro-enterologici (55): se ne lamenta la scarsa sensibilità e specificità.

Neurotrasmettitori e rischi di alcolismo: in minori in età 7-11 anni con rischio anamnestico di alcolismo e disturbi dell'attenzione-iperattività (ADHD), si hanno risposte alterate alla stimolazione con il cortisolo nei confronti dell'escrezione di prolattina; inoltre si rilevano alterazioni della serotonina (56).

Test elettroencefalografici e potenziali evocati

Nel tracciato EEG è soprattutto la riduzione di ampiezza della componente P300 con potenziali legati ad eventi (ERP) che caratterizza l'alcolismo cronico e che consente, ma con difficoltà, di differenziare fra i maschi coloro che hanno anamnesi familiare di alcolismo da quelli con anamnesi negativa (57). La riduzione di ampiezza delle P300, specie se associata alla presenza dell'allele A1, è indicativa di elevato rischio alcolico in minori con anamnesi familiare positiva che cominciano a bere (58). Il locus responsabile è il Taq1-A-RFLP, vicino al recettore D2, e queste alterazioni sono dovute alla mediazione dopaminica. Altro allele incriminato è L'ADHL2.3, abbastanza diffuso fra i nativi americani (indiani) che, come si è già avuto modo di indicare, sono altamente a rischio di alcolismo: anche per questo gruppo è di rilevante importanza la riduzione di ampiezza della P300.

Lo studio degli ERP in alcolisti cronici ha consentito di individuare la sede del deficit della memoria a breve termine tipica dell'alcolismo: sono alterazioni dell'emisfero destro che riguardano la codificazione delle informazioni (60).

Ricercatori del SUNY Health Centre di New York (61) hanno misurato i potenziali uditivi collegati ad eventi di uomini a basso e ad alto rischio prima, durante e dopo l'ingestione di alcool. Quelli a basso rischio sono stati arruolati mediante annunci sul giornale, mentre il gruppo a rischio elevato è stato rappresentato dai figli di alcolisti in trattamento. La risposta delle onde N100 e P200 è stata accertata dopo placebo, dopo dosi basse di etanolo e dopo dosi elevate. Mentre non si sono rilevate differenze fra i due gruppi nei livelli di alcolemia, con l'aumento dell'alcolemia nei soggetti a rischio si manifestano risposte più allargate delle onde cerebrali, con rapido ritorno a basse ampiezze dopo la caduta dell'alcolemia (dimostrazione della tolleranza all'alcool).

Inoltre, nei soggetti a rischio, le variazioni delle onde sono state tipiche nel passaggio dal placebo a dosi basse e da queste a dosi alte di etanolo, a dimostrazione di una maggiore sensibilizzazione e tolleranza nei confronti dell'alcool. Il che può spiegare come questi soggetti non ancora alcolisti tendano ad essere più sensibili anche agli effetti piacevoli dell'ebbrezza alcolica e non avvertano quelli spiacevoli del brusco abbassamento dell'alcolemia.

La misurazione dei flussi cerebrali con la 3D-PET e l'impiego di butanolo 15 in volontari non-bevitori, prima e dopo la somministrazione di una soluzione allo 0,07% di alcool, ha dimostrato che anche basse dosi attivano selettivamente determinate aree cerebrali che fanno parte del sistema reticolare di ricompensa e non hanno effetto sul sistema neocorticale, sede delle attività cognitive.

Esame posturale e classificazione dell'alcolismo

Neurologi austriaci, esaminando mediante posturografia 82 alcolisti in astinenza e 54 controlli sani, hanno dimostrato alterazioni posturali nel 61% e alterazioni dei test neurologici nel 34% degli alcolisti. L'atassia di posizione è molto più frequente negli alcolisti di tipo 4, quelli che hanno anamnesi di disturbi neurologici e psichiatrici precedenti l'alcolismo e che presentano un alcolismo persistente. Pertanto l'esame della postura è più utile rispetto a quello clinico per classificare i diversi tipi di comportamenti nei confronti dell'alcool, vale a dire:

  1. astinenza;
  2. consumo senza perdita di controllo;
  3. andamento fluttuante;
  4. andamento persistente.

Sempre a proposito di classificazioni, dall'esame di 3.395 alcolisti classificati come tali secondo il DSM III-R e facenti parte dello studio collaborativo sulla genetica dell'acolismo, è stato possibile differenziare fra coloro che presentavano sintomi fisiologici quali la tolleranza e l'astinenza e coloro che potevano solo essere definiti "alcolisti"; il primo gruppo è quello che effettivamente presenta maggiore gravità e più problemi e malattie alcool-correlate (64).

Dosi basse e modiche di alcool (0,65%) in soggetti normali esaminati con il Perimetro Automatico di Tubinger per il campo visivo e la percezione dei segnali luminosi, mostrano, prima e dopo l'assunzione di queste dosi, fluttuazioni rispetto ai soggetti che assumono una bevanda placebo (65). Sono tipiche le alterazioni della visione periferica, mentre mancano alterazioni in quella centrale, giustificando così i termine di "visione a tunnel".

Alcool e suicidio

L'alcool accompagna, precede ed, in rare occasioni, è lo strumento con il quale si attua il suicidio; in genere la depressione con agitazione costituisce il primum movens dell'atto suicida dell'alcolista (66), mentre è più raro che la bottiglia accompagni le fasi dell'atto suicida di un soggetto già tollerante all'alcool. Lo studio dell'andamento settimanale della frequenza dei suicidi fra gli alcolisti finlandesi mostra una concentrazione di casi nei week-end (67), mentre dei suicidi in generale non si hanno accentramenti. Trattandosi spesso di persone occupate, è probabile che vi sia una sorta di "sbronza" da week-end che favorisce la tendenza suicidaria.

L'autopsia psicologica, strumento basilare della suicidologia, cioè la ricostruzione delle fasi comportamentali precedenti l'atto suicida, differenzia i suicidi degli alcolisti che consumano altre droghe, da quelli dei suicidi alcolisti "puri" (68). In genere i primi vivono da soli, sono più depressi e più anziani.

L'analisi del trend secolare dei consumi alcolici e della mortalità per suicidio negli USA (69) dal 1934 al 1987, apparentemente mostra una associazione che diventa poco consistente allorquando si prende in considerazione il tasso di disoccupazione, la frequenza dei divorzi ed il reddito pro-capite.

A Lubecca è stata esaminata l'anamnesi psichiatrica e le ideazioni suicidarie di 250 alcolisti dopo la detossificazione (70). A distanza di altri 12 mesi si sono investigati i tentativi di suicidio e le idee di porre fine ai propri giorni. Nel 29% dei soggetti vi erano stati tentativi di suicidio, mentre nel follow-up i tentativi sono stati attuati nel 5,4% ed idee suicidarie sono emerse nel 14%. Le comorbidità psichiatriche maggiormente associate con i tentativi di suicidio sono i disturbi d'ansia e la depressione e l'anamnesi di tentativi precedenti. Di per se l'alcolismo sembra giocare un ruolo non fondamentale.

Alcool e violenza

Interessante appare la ricerca neo-zelandese sul rapporto fra frequenze di assalti soprattutto notturni da parte di bevitori e consumi alcolici locali (71): laddove è prevalente la vendita di vino sfuso e di birra a forte gradazione gli assalti sono più numerosi rispetto alle aree dove è maggiore la vendita del vino in bottiglia: elementare Watson: il vino sfuso è meno caro in quanto non gravato da tasse.

La ricerca svedese comprende, per il periodo 1956-94 (72), il numero delle aggressioni denunciate alla polizia per 100.000 abitanti, il numero di omicidi con vittima >1 anno di età, sempre in rapporto alla popolazione, e le vendite di alcolici, sia ai privati, sia nei locali pubblici. Dal 40 al 50% delle aggressioni e degli omicidi sono associabili con l'andamento delle vendite di superalcolici e birra ma non di vino. Il risultato va riferito alla particolare situazione normativa della vendita di alcolici e di vino nel Paese scandinavo.

Sui motivi che hanno indotto 35 donne newyochesi a commettere omicidio sotto l'effetto dell'alcool, è stato possibile, attraverso interviste, distinguere quattro tipi di relazione fra omicida e vittima (73), pur essendovi una pianificazione similare ed un atteggiamento analogo nei confronti del rapporto alcool-violenza.

Sulla base delle relazioni presentate in una recente conferenza internazionale su intossicazione e crimine si individuano diverse relazioni (74). Intanto va approfondito il contesto socio-culturale, ma anche le attese personali nei confronti degli effetti dell'alcool e la predisposizione caratteriale verso l'aggressione. Hanno anche importanza le modalità del consumo alcolico precedente l'aggressione ed il tipo di relazione fra vittima ed assalitore.

Secondo una ricerca canadese (75) soggetti che hanno notevoli capacità cognitive, sottoposti ad una sperimentazione di sollecitazione ad aggressione (simulata naturalmente), quando sobri o sotto l'influenza dell'alcool, anche se riescono a controllare le reazioni, hanno evidenti modificazioni dei parametri cardio-circolatori. Questo viene a confermare l'ipotesi che l'alcool agisca come fattore promuovente e scatenante l'aggressione, soprattutto nei soggetti con basse od alterate capacità cognitive.

Hanno importanza, dal punto di vista del collegamento consumo di alcool-comportamenti aggressivi, i messaggi televisivi? Una ricerca prospettica neo-zelandese realizzata attraverso interviste annuali ad una coorte di giovani, alcuni dei quali consumatori abituali di birra (76), ha dimostrato l'efficacia della pubblicità sulla scelta della marca di birra e l'influenza dei modelli sia pubblicitari (maschilisti) che cinematografici sul comportamento aggressivo.

Sulla punibilità di coloro che commettono crimini sotto l'effetto dell'alcool è stata condotta una indagine di opinioni fra 994 residenti nell'Ontario (77). Assume grande importanza il tipo di scenario e di presentazione e lo stesso utilizzo del termine "ubriaco" rispetto alla definizione "sotto gli effetti dell'alcool". In genere si sovrastima la percezione della necessità di punizione e, allorquando la vittima è anch'essa sotto l'effetto dell'alcool, si trovano molte attenuanti.

Aspetti epidemiologici

Rispetto alla mortalità in Italia, viene preso in esame il periodo 1980-90 (78): il 3,3% della mortalità generale è attribuibile a cause alcool-correlate (4,6% per i maschi, 2,0% per le donne). Si tratta di 200.000 morti che, nel 65% dei casi, ha fatto seguito a malattie croniche; vi è stata una riduzione evidente dai quozienti ponderati e le differenze geografiche non sono esattamente corrispondenti ai consumi alcolici in quanto è evidente l'influenza di altri fattori.

Un metodo di misurazione dell'esposizione cronica all'alcool è costituito dalla quantificazione del numero di giornate nelle quali si è bevuto (79). Tale indice ha un rapporto significativo con i valori della pressione diastolica e con la forza del quadricipite.

In Estonia si rilevano differenze nei consumi e nella prevalenza di affezioni alcool-correlate fra popolazione di etnia russa e quella di etnia estone; nei maschi russi prevale la depressione ed in quelli estoni la fobia sociale (80). Netta è comunque la predominanza maschile e, praticamente, il 37% della popolazione rurale rientra nella definizione di alcolismo.

Nella Repubblica Ceca, nel periodo 1983-93, si sono avute oscillazioni dell'incidenza di alcolismo fino al 26% in più ed in meno, a seconda delle alternanti regolamentazioni dovute ai cambiamenti politici (81), ma soprattutto alle modificazioni nei prezzi; non appare modificato in modo sostanziale l'atteggiamento degli uomini nei confronti dell'alcool.

I dati del Pronto Soccorso sono stati utili per tracciare il quadro epidemiologico dell'alcolismo in Tailandia (82), con una estrapolazione di 0,39 per il sesso maschile e di 0,08 per quello femminile.

In Australia, nel periodo 1996-97, è nettamente diminuita la frequenza di sindromi di Wernicke-Korsakoff assistite nei Pronto Soccorso (83); si attribuisce il merito all'aggiunta della tiamina alla farina.

Ad Alberta in Canada la frequenza di ricoveri per alcolismo, nel periodo 1975-93, è stata stabile e tende a diminuire in relazione con l'aumento dei club degli A.A.

 

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