BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXII 1999 no 1

II. Comitato Esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla Farmacodipendenza

Parole chiave: Nuove sostanze psicoattive, Nuove regole prescrittive, Trattamenti sperimentali

 

Nel complesso intreccio di Comitati e di Commissioni internazionali attive nel settore delle farmacodipendenze e dell'applicazione della Convenzione Internazionale del 1971 il Comitato OMS ha una funzione di consulenza obbligatoria, anche se non vincolante, nei confronti delle decisioni che vengono adottate in sede ONU.

La ventinovesima riunione per la quale è stato pubblicato il relativo Rapporto Tecnico è quella che ha avuto luogo a Ginevra dal 26 al 29 settembre 1994 ed ha trattato sia l'esame di sostanze psicoattive, per le quali l'istruttoria può considerarsi compiuta, sia il pre-esame di altre sostanze, per le quali si propone un esame preliminare. Nello stesso tempo è stata discussa la situazione del sistema internazionale di controllo delle droghe con particolare riguardo per:

  1. Gli obblighi di controllo della distribuzione e delle notificazioni: uno degli scopi delle Convenzioni Internazionali è quello di consentire l'uso legittimo per scopi medici e di ricerca scientifica delle sostanze incluse negli elenchi. Ma l'insieme degli atti necessari richiede spesso tempi lunghi il che rende necessario lo studio di misure atte a venire incontro ad esigenze di urgenza o di catastrofi. Elaborando una procedura semplificata i vantaggi che ne deriveranno saranno ben maggiori rispetto ai rischi. Nello stesso tempo i ritardi e le incompletezze con le quali molti Paesi notificano i fabbisogni per trattamenti medici e ricerche suggeriscono sia di semplificare le procedure sia di stabilire periodicità differenti.
  2. Trattamento e riabilitazione: è necessario che i programmi di lotta contro l'abuso ed il traffico illecito prevedano interventi per il trattamento e la riabilitazione. Per agevolare l'attività dei singoli governi l'OMS offre la propria expertise con linee guida e consulenze in materia.
  3. Riduzione della domanda: appare indispensabile incrementare gli sforzi tendenti a ridurre la domanda per poter dare efficacia alle azioni di blocco della diversione dei farmaci psicotropi dal mercato lecito a quello illecito. Al riguardo l'OMS dovrebbe insistere affinchè si dia maggiore attenzione ai problemi di riduzione della domanda.

Esame generale delle sostanze psicoattive

Criteri di iscrizione negli elenchi: la definizione risale al 1971; affinchè una sostanza sia inclusa negli elenchi è necessario che sia in grado di provocare uno stato di dipendenza ed una depressione o una stimolazione del sistema nervoso centrale accompagnata da disturbi della funzione motoria o della capacità di giudizio o del comportamento o della percezione o dell'umore.

Come alternativa quando la sostanza può provocare abusi ed effetti nocivi paragonabili a quelli delle sostanze contenute nelle tabelle I, II, III, o IV della convenzione è allora necessario documentare che l'abuso costituisca un problema di sanità pubblica o un problema sociale che ne giustifichi l'inclusione nel controllo internazionale.

Ricordiamo le definizioni delle quattro tabelle:

Tabella I: sostanze dal valore terapeutico limitato o discutibile che costituiscono un rischio particolarmente grave per la salute pubblica.

Tabella II: sostanze costituenti un rischio per la salute pubblica a fronte di un valore terapeutico modesto.

Tabella III: sostanze pericolose per la salute pubblica ma aventi un valore terapeutico da medio a importante.

Tabella IV: sostanze che potenzialmente possono essere abusate creando un rischio discreto per la sanità pubblica mentre il loro valore terapeutico ha un rango che va da minimo a notevole.

A fronte di alcune situazioni che non si incasellano nei criteri suesposti il Comitato OMS propone che:

Inoltre viene rilevato come l'enfasi sui rischi per la salute pubblica rischia di far trascurare le problematiche sociali strettamente connesse, per cui sarebbe opportuno indicare che una sostanza può provocare sia problemi sociali che problemi sanitari.

Esame delle singole sostanze psicoattive

Aminorex (DCI)

2-amino-5-fenil-2-oxazolina noto come aminofene; il fumarato di aminorex è commercializzato come Apiquel e Menocil: possedendo un atomo di carbonio asimmetrico può presentarsi in due stero-isomeri ed in un racemico.

E' chiaramente analogo al 4-metil-aminorex già collocato nella tabella I delle sostanze psicotrope in quanto produce effetti stimolanti sul sistema nervoso analoghi a quelli dell'anfetamina ed è stato utilizzato nella pratica clinica come anoressizzante.

Anche gli effetti collaterali sono simili a quelli degli stimolanti del sistema nervoso centrale, mentre la notificazione di casi di ipertensione polmonare a seguito del suo impiego come anoressizzante ha portato nel 1968 al suo ritiro dal commercio.

Il potenziale di dipendenza: tutte le ricerche hanno portato all'assimilazione con gli effetti delle amfetamine e della cocaina. Gli studi di auto-somministrazione sull'animale mostrano per l'aminorex una azione di rinforzo e fanno ritenere che ci si trovi di fronte ad un potenziale modesto di dipendenza.

Il potenziale di abuso: i rapporti della polizia mostrano una diffusione illegale sia negli Stati Uniti sia, in una certa misura, in Germania; viene presentato come amfetamina o metil-amfetamina il che fa presupporre che i consumatori siano soprattutto degli utilizzatori di stimolanti. Il grado di abuso sembra modesto rispetto alla produzione solo clandestina. Tenendo conto del minimo beneficio terapeutico si propone l'inclusione nella tabella IV.

Brotizolam (DCI)

2-bromo-4-(o-cloro-fenil)-metil-6H-tieno-triazolo-diazepina (in Italia Lendormin). In precedenza il Comitato aveva ritenuto che non vi fossero elementi sufficienti per includere il prodotto nell'elenco di quelli sottoposti a controlli internazionali, ma nel 1992 si è auspicato un riesame critico. Trattasi, in fondo, di un composto analogo alle benzodiazepine come azione; si lega ai recettori delle medesime ed è un ipnoinducente a breve azione (4-5 ore in media).

Il potenziale di dipendenza: ha effetti di tipo barbiturico; l'astinenza è di vario grado ed è simile a quella dell'alcol e dei barbiturici. Vi sono effetti di rinforzo mentre dal punto di vista clinico si citano insonnie rebound dopo la sospensione. Il che la colloca sullo stesso livello delle altre benzodiazepine ipnogene.

Il potenziale d'abuso: malgrado la sua diffusione in almeno 18 Paesi solo in Germania ed ad Hong Kong sono stati segnalati abusi ed attività distributive illecite, ma in Germania non si è ritenuto che il fenomeno dovesse provocare particolari restrizioni, mentre ad Hong Kong la rapida diffusione fra i giovani ha imposto misure restrittive con ritiro dal commercio nel 1992. Tenendo conto di questi aspetti e della difficoltà in non pochi Paesi di far rispettare l'obbligo della ricettazione medica si propone l'iscrizione in tabella IV.

Etriptamina (DCI)

3- (2-amino-butil) -indolo nota anche come alfa-etil- triptamina o Monase; si presenta sotto forma di due stereo- isomeri e di una forma racemica.

Dal punto di vista chimico assomiglia alle triptamine allucinogene, alcune delle quali sono già incluse nella tabella I della Convenzione 1971; la sperimentazione animale ha dimostrato che possiede gli stessi effetti della 3,4- metil-enediossi-met-amfetamina (MDMA) con accentuazione degli effetti allucinogeni rispetto a quelli stimolanti. Comunque come l'amfetamina determina nei roditori un aumento dell'attività locomotoria riducendo la capacità dell'animale di investigare.

All'inizio degli anni 60 l'etriptamina era commercializzata negli USA come antidepressivo ma il suo impiego ha dato luogo a casi di agranulocitosi una complicanza potenzialmente mortale. Più recentemente la sostanza è stata associata a decessi di tossicomani in Germania, Spagna e Stati Uniti.

Il potenziale di dipendenza: è simile a quello del MDMA ed inferiore a quello della cocaina. Il potenziale d'abuso: segnalato già in Germania, Spagna e Stati Uniti rimane elevato per cui, tenendo conto della scarsa valenza terapeutica, il Comitato ne propone l'inclusione in tabella I.

Flunitrazepam

5- (o-fluoro-fenil) -1-3-diidro-1-metil-7-nitro-2H- benzodiazepina (in Italia Roipnol). Nel 1994 è stato incluso nella tabella IV insieme ad altre benzodiazepine ma è stato oggetto di un esame critico particolare; è un sedativo/ipnotico più potente rispetto al diazepam, ha una notevole affinità per i recettori centrali delle benzodiazepine e viene assorbito rapidamente dopo somministrazione orale. La sua emivita si colloca, dopo posologia orale, fra le 9 e le 25 ore per cui la somministrazione cronica può provocar fenomeni di accumulo.

Il potenziale di dipendenza: è analogo a quello delle benzodiazepine e l'insonnia rappresenta un fenomeno rebound simil-astinenziale.

Il potenziale d'abuso: è molto popolare fra i tossicodipendenti rispetto ad altre benzodiazepine a causa del suo effetto di rinforzo, specie tra i consumatori di oppiacei e di cocaina; fenomeni di abuso sono stati segnalati sia in Paesi europei e asiatici, nei quali viene commercializzato, sia negli USA, dove non ha ottenuto la registrazione. L'effetto di potenziamento dell'azione degli oppiacei porta alla sua somministrazione oltre che per via orale anche per endovena o per inalazione. Si citano casi di decesso direttamente legati all'uso del flunitrazepam, fenomeni di dipendenza, astinenza, paranoia, amnesie ed alte turbe psichiche. Praticamente rappresenta la benzodiazepina più largamente usata dai tossicomani delle grandi città europee.

Dal punto di vista terapeutico è utile sia per il trattamento dell'insonnia sia come pre-anestetico, ma come indicato il suo potenziale di abuso è più elevato e la sua presenza desta preoccupazione nel mercato clandestino degli USA (Paese che come già indicato non ha commercializzato il prodotto). Pertanto se ne propone il trasferimento dalla tabella IV alla tabella III.

Mesocarb (CDI)

3-alfa-metil-fenetril-N-fenil-carboil-sindone-imina noto come Farmacarb Sidnocarb; siccomme contiene un atomo di carbonio asimmetrico può presentarsi sotto forma di due stereoisomeri e di un racemico.

Contiene un gruppo simile all'amfetamina; solo la forma levogira ha attività di stimolazione sul sistema nervoso centrale ma con effetti inferiori rispetto a quelli della dex-amfetamina. Il mesocard stimola l'attività locomotoria, svolge azione anoressizzante, rafforza i riflessi condizionati e riduce la durata d'azione degli ipnotici. Secondo alcuni autori migliora la capacità di lavoro e migliora le funzioni cardio-vascolari, senza peraltro che il consumo di ossigeno vada oltre i limiti della norma. Molte ricerche condotte sull'uomo hanno dimostrato un'azione di aumento di resistenza nei confronti di condizioni ambientali sfavorevoli quali le basse temperature, l'assenza di gravità e la riduzione della pressione parziale dell'ossigeno. L'associazione fra mesocard ed acido acetilsalicilico è oggetto di numerose ricerche sull'animale e dal punto di vista generale gli effetti collaterali indesiderabili sono simili a quelli provocati dagli altri stimolanti del sistema nervoso centrale.

Il potenziale di dipendenza: può paramenti assimilarsi a quello degli altri stimolanti come la dex-amfetamina e la cocaina; ha anche azione di rinforzo ed il suo potenziale va dal leggero al moderato.

Il potenziale d'abuso: Il Comitato Internazionale Olimpico ha proibito l'impiego del mesocard a causa di abuso da parte di sportivi; sono giunte notizie di esportazione verso l'Africa occidentale di una gran quantità di associazioni mesocard-acido acetilsalicilico, ma sembra che ora questa esportazione illegale sia cessata. Comunque il suo potenziale di abuso è rilevante. Soprattutto nei Paesi dell'est europeo il mesocard è utilizzato come stimolante nei casi di intossicazione da antidepressivi, nel trattamento dell'iperattività e della enuresi oltre che come energetico.

E proprio la presenza di queste utilizzazioni terapeutiche, a fronte di abusi specie nel settore sportivo, induce il Comitato a proporne l'iscrizione in tabella IV.

Metcatinone

2- (metil-amino) -1-fenil-propan-1-one (efedrone); si presenta sotto due stereo-isomeri ed in forma racemica.

Nel 1994 il governo degli Stati Uniti ha proposto l'estensione del controllo internazionale; la sperimentazione su animale ha mostrato che il metcatinone ha effetti sul sistema nervoso centrale analoghi a quelli dell'amfetamina, della met-amfetamina, del catinone e della cocaina. Dal punto di vista biologico lo stereo-isomero levogiro è quello più attivo.

Il potenziale di dipendenza: è simile a quello dell'amfetamina e della cocaina; la sua utilizzazione da parte dei tossicomani colloca questa sostanza ad un livello più elevato di rischio rispetto alla met-amfetamina.

Il potenziale d'abuso: è noto che l'abuso è tipico dei paesi Baltici e della Russia ma non mancano casi negli USA. Si produce assai facilmente attraverso l'ossidazione dell'efedrina per cui si considera come elevata la probabilità di abuso. L'utilità terapeutica è minima o nulla mentre si citano casi di decesso da abuso (intossicazione acuta) e la produzione illegale è molto estesa. Donde la proposta di inclusione in tabella I.

Zipeprol (DCI)

alfa- (alfa-metoxi-benzil) -4- (ß-metoxi-fenetil-1) -1- piperazina-etanolo; avendo tre atomi asimmetrici di carbonio può presentarsi sotto forma di otto stereo-isomeri. E' commercializzato sotto diverse denominazioni in vari Paesi avendo una azione anti-tussigena analoga a quella del destrometorfano e più debole rispetto alla codeina. Si differenzia da questa ultima come dagli anti-tussigeni oppiacei per la sua attività anti-colinergica. Fra i vantaggi quello di non provocare depressione respiratoria, spasmi del dotto biliare o costipazione, cioè i tipici effetti collaterali dei tussifughi oppiacei. Rispetto a questi ultimi non possiede alcun effetto analgesico ma a forti dosi si comporta come un agonista degli oppioidi di debole azione. Manifesta attività di competizione in due fasi con gli oppiacei sugli omogeneizzati del cervello di ratto.

Il potenziale di dipendenza: nel ratto anche dosi minime di zipeprol amplificano alcune reazioni astinenziali degli oppiacei, mentre dosi elevate sopprimono questi sintomi; il potenziale di dipendenza viene ritenuto modesto.

Il potenziale d'abuso: è stato segnalato in diversi Paesi Italia compresa e si imputa tale abuso ai suoi effetti sedativi, allucinogeni ed euforizzanti, anche se come già indicato a dosi elevate è in grado di controllare alcuni sintomi di astinenza da oppiacei.

L'abuso può provocare crisi epilettiche, allucinazioni, confusione mentale ed amnesie; sono stati segnalati casi di intossicazione acuta mortale. Il Comitato OMS pertanto ne propone l'inclusione nella tabella II.

Triazolam (DCI)

Noto con il nome commerciale di Halcion; è già iscritto in tabella IV insieme ad altre benzodiazepine; era stato chiesto un riesame critico ma non sembra che vi siano elementi per far emergere i rischi a livelli superiori rispetto a quelli delle altre benzodiazepine per cui il Comitato non ritiene di dover avanzare proposte di nuova classificazione.

Esame preliminare di altre sostanze psicoattive

Triexifenidile

Anticolinergico usato nel trattamento del Parkinson: presenta gli effetti collaterali extra-piramidali tipici dei neurolettici e nell'uomo ha proprietà allucinogene; tenendo conto del numero ridotto di segnalazioni di abuso e del valore terapeutico il Comitato non ne raccomanda un esame critico.

Zolpidem

Noto con il nome commerciale di Stilnox; altro ipnotico della famiglia delle benzodiazepine con breve durata di azione, senza modificazioni nel ritmo del sonno e con minori effetti sulla memoria rispetto al triazolam. Il fatto che sia stato commercializzato solo di recente rende difficile la raccolta di segnalazioni di abusi per cui il Comitato si limita a suggerire di mantenerlo sotto sorveglianza.

Zopiclone (DCI)

Composto della piperazina; chimicamente differente dalle benzodiazepine ma con analogie dal punto di vista farmacologico; si lega ai recettori centrali delle benzodiazepine ma non a quelli periferici. Presente in 40 Paesi non sembra aver dato luogo ad abusi rilevanti per cui non se ne raccomanda l'inclusione in tabella ma solo la sorveglianza.

Altre sostanze oggetto di analisi sono: l'alprazolam, il diazepam, l'efedrina ma anche i composti contenenti nicotina (chewing-gum, cerotti, polverizzazioni nasali) impiegate per la disintossicazione tabagica.

La XXXa riunione dello stesso Comitato ha avuto luogo a Ginevra dal 14 al 18 Ottobre 1996; la letteratura di riferimento pertanto non supera la prima metà dello stesso anno. Il Comitato per metà era composto da esperti di Paesi in via di sviluppo e presieduto dallo svizzero Prof. Uchtenhagen dell'Istituto di Ricerca sulle Tossicodipendenze di Zurigo, responsabile del coordinamento sulla sperimentazione dell'eroina in tossicodipendenti cronici che non rispondono al metadone. Rispetto alla riunione precedente il Comitato ha discusso sopratutto intorno alle definizioni ed ai programmi e, solo collateralmente, ha proseguito il pre-esame su sostanze psicoattive decidendo di riunire insieme tutte le benzodiazepine (e non considerare solo l'alprazolam ed il diazepam) chiedendo ai Paesi membri di segnalare modifiche che siano intervenute nell'abuso e nella dipendenza e di indicare ricerche scientifiche in atto. Altre sostanze considerate solo dal punto di vista preliminare sono:

Il Comitato doveva rispondere ad una precisa richiesta del Programma delle Nazioni Unite per il controllo internazionale delle droghe (UNDCP) relativa alla possibilità di utilizzare l'eroina per scopi non medici con somministrazione controllata agli eroinomani. Il Comitato ritiene che non esistano prove scientifiche per dichiarare che possa aver luogo una somministrazione al di fuori di uno stretto controllo medico.

Un secondo quesito riguardava proprio il significato di "somministrazione sotto controllo" ed il suo ruolo nel trattamento. Il Comitato ha affermato di non possedere informazioni sufficienti dal punto di vista scientifico.

Comunque l'esperimento svizzero di per se stesso non viene considerato come sufficiente in quanto il confronto dovrebbe essere fatto non solo con il metadone ma con altre alternative, senza però prendere posizione circa tali ricerche. In ogni caso si afferma che solo in un sistema di cure completo sarà possibile effettuare forme rigorosamente controllate con possibilità di passaggio ad altre terapie.

Per quanto riguarda i Servizi per il trattamento si insiste affinchè l'OMS elabori Linee Guida per i trattamenti sostitutivi mentre per quelli obbligatori (coercitivi) che vengono appoggiati da diversi esperti sarebbe opportuno condurre ricerche obiettive sul loro rapporto costo/efficacia oltre che sugli aspetti etici. Essenziale poi appare al Comitato l'impostazione di Servizi in grado di trattare sia la tossicodipendenza sia la malattia mentale.

Stante la rapidità di diffusione delle informazioni, non solo è opportuno impiegare i siti web dell'OMS ma incentivare l'informatizzazione nei Paesi in via di sviluppo. Vi sono numerosi apporti relativi a definizioni ed ad aggionamenti: ad esempio, si insiste sulla potenziale gravità, anche letale, delle crisi astinenziali da benzodiazepine ponendole sullo stesso piano dei barbiturici e dell'alcool. Si cita per queste crisi astinenziali la possibilità di impiegare dosi decrescenti di sostituti (per le benzodiazepine prodotti a lunga emivita). Sempre per quanto riguarda le crisi astinenziali, si riconosce la maggiore economicità delle manifestazioni affrontate nell'extraospedaliero ma si avverte, specie per gli oppiacei ed allorquando vi siano complicanze e precedenti morbosi "a rischio", che è indispensabile il ricovero più che al Pronto Soccorso ospedaliero direttamente in Reparti specializzati presso i quali può effettuarsi una presa in carico globale. Fra i metodi di trattamento viene anche citato l'impiego "ultra-rapido" di antagonisti degli oppiacei somministrati in anestesia generale e si rileva la mancanza di documentazioni scientificamente valide sugli effetti a medio e lungo termine.

Certo nel settore dei trattamenti sono poche le ricerche considerabili valide: oltre a quelle per la nicotina, si menzionano quelle che hanno portato alla priorità del trattamento con benzodiazepine dell'astinenza da alcolici, nonchè la dimostrazione (del tutto americana) dell'efficacia del naltrexone nel trattamento dell'alcolismo, il riconoscimento della limitazione della somministrazione di litio solo agli alcolisti con depressione maggiore e lo sviluppo europeo delle ricerche sul ruolo dell'acomprosato. Anche la dimostrazione dell'efficacia di agonisti degli adreno-recettori alfa-2 come la clonidina e la lofexidina, deriva da studi validi; nessuna novità, invece, per quanto attiene al trattamento del craving per stimolanti (sopratutto per la cocaina). Si insiste sulla necessità che le ricerche sul campo vengano effettuate nell'ambito di tutta la rete dei Servizi sanitari in quanto i problemi della dipendenza riguardano tutti i livelli e le ricerche sull'efficacia dei Servizi non possono essere settorializzate.

Si lamenta lo scarso interesse alle ricerche sul trattamento degli stati di dipendenza da sostanze psicoattive e soprattutto dell'efficacia di cure nei confronti delle comorbidità, scarso interesse che in parte è sostenuto dal pessimismo imperante circa la prognosi finale. Invece non mancano indicazioni circa i vantaggi globali di trattamenti che considerino anche le economie a carico della famiglia e della società, mentre viene sottolineata l'esigenza di non considerare solo gli esiti tossicologici dei trattamenti ma le loro ripercussioni sulla qualità della vita del tossicodipendente e della sua famiglia. Al riguardo si raccomanda l'utilizzazione di indici quali il QALY (anni di vita ponderati sulla qualità), il DALY (anni di vita ponderati sulla disabilità) e l'HYLE (anni di vita passati in buona salute). Sempre nel settore della valutazione dei risultati si nota come le statistiche dei consumi di alcolici difficilmente possono costituire un marker di efficacia degli interventi preventivi e riabilitativi nel settore dell'alcolismo e,soprattutto, non possono costituire un riferimento per scelte di programmazione ed allocazione di risorse nel settore generale delle dipendenze.

Dal punto di vista semantico viene ripetuta la proposta di sostituire la definizione di abuso con quella di "consumo dannoso", cioè del consumo di una sostanza psicoattiva che può danneggiare la salute psichica o fisica e quindi portare a conseguenze sanitarie e/o sociali negative. Tuttavia nel corso del rapporto non sempre si rispetta questa raccomandazione; non si tratta solo di definizioni in quanto quando si considerano i consumi saltuari il confine fra tragressione e rischio per la salute va ricercato in maniera obiettiva. La definizione di dipendenza non si discosta da quelle in uso ma non si riconduce esattamente al DSM IV in quanto accentua il rilievo da dare al desiderio di ottenere la sostanza come spinta prioritaria rispetto a qualsiasi altra attività quotidiana.

Tornando a considerare i trattamenti dell'astinenza si riconosce come per alcune categorie (piloti, medici) controlli periodici delle urine possono costituire forme di dissuasione e comportano una astinenza forzata. Invece le forme di trattamento coercitivo a tipo campo militare non hanno ottenuto successi a medio e lungo termine essendo assai elevata la frequenza di recidive dopo l'uscita dal campo. Comunque tutte le forme di coercizione diretta o indiretta debbono rispettare l'etica e la privacy ed andrebbero sviluppate preferibilmente in ambito sanitario.

Per le Comunità Terapeutiche il Comitato distingue fra Comunità strutturate (o "concettuali") e Comunità di ispirazione religiosa (non solo cristiana ma anche buddista). Nel primo gruppo i periodi di permanenza sono piuttosto prolungati (6-18 mesi), diverse funzioni vengono svolte da ex-tossicodipendenti e si accentua le responsabilizzazione dell'individuo nei confronti della Comunità. I costi vengono ad essere giustificati soprattutto dalla riduzione o scomparsa temporanea di quei comportamenti criminali che caratterizzavano la vita degli ospiti prima del trattamento. Comunque si riconosce che il tasso di abbandoni è elevato e giunge al 40% nei primi 3 mesi di soggiorno. Appare logica l'associazione positiva fra la durata del soggiorno e l'efficacia del trattamento in Comunità. Dal punto di vista dell'economia sanitaria non appare efficace la soluzione di puntare tutto sulle Comunità terapeutiche trascurando lo sviluppo di una rete di Servizi ambulatoriali socio-sanitari, i quali ultimi, oltrettutto, sono meno costosi delle C.T. Per quanto attiene alle Comunità religiose, che hanno in genere dimensioni minori rispetto a quelle strutturate, si rileva l'esigenza di ricerche sulla loro efficacia e sui rapporti allargati con le Comunità ecclesiali.

Per quanto si riferisce all'accertamento dei bisogni, elemento essenziale per la pianificazione dei Servizi, si rileva come le indagini epidemiologiche su grandi campioni possano dare solo una idea della diffusione dei fenomeni (dal 2 al 6% degli intervistati afferma di aver consumato droghe nei 12 mesi precedenti ed un 33% di fumare). Importante, invece, appare la rete dei Servizi primari sanitari e sociali in quanto può costituire il primo punto di individuazione dei tossicodipendenti e di segnalazione ai Centri specializzati; è appena il caso di ricordare che i bisogni possono essere quantitativamente più elevati rispetto alle domande di trattamento, sia per mancata percezione dei rischi da parte del soggetto sia per scarsa convinzione degli operatori dei Servizi primari circa le possibilità di cura. Inoltre, sempre nell'ambito dei modelli epidemiologici e della valutazione dei Servizi, appare importante promuovere ricerche sulla storia naturale delle tossicodipendenze, cioè sull'esito di sindromi e manifestazioni che non hanno mai dato luogo ad interventi terapeutici. Il concetto di "guarigione naturale" è abbastanza implicito nel caso del tabagismo e dell'alcolismo ed incontra maggiori difficoltà per gli oppiacei (nonchè nel caso dell'alcolismo per le forme di auto-aiuto).

In conclusione, cosa ci dicono questi Comitati di esperti? Spesso la pubblicazione dei rapporti segue di qualche anno la riunione e pertanto molte informazioni contenute risalgono a periodi nei quali non erano ancora stati pubblicati i risultati di ricerche fondamentali: basti pensare per tutti al settore dei trattamenti dell'infezione da HIV con associazioni fra inibitori delle proteasi e farmaci anti-retrovirali che ha avuto applicazioni pratiche e ricerche scientifiche solo nell'ultimo biennio. Le fonti informatiche di diffusione delle informazioni, pertanto, andrebbero meglio sistematizzate ed Internet forse sostituirà le pubblicazioni dei rapporti.

 

Bibliografia

  1. WHO, Expert Committee on Drug Dependence. 29th Report. Geneva, World Health Organization, 1995 (WHO Technical Report Series, n. 856).
  2. WHO, Expert Committee on Drug Dependence. 30th Report. Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO Technical Report Series, n. 873).