BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXII 1999 no 2

Servizio per le tossicodipendenze di Crema. Uno studio di Follow-up su 87 eroinomani che hanno concluso un programma riabilitativo comunitario tra il 1990 e il 1995

Valeriano Poloni*, Paola Arcelloni**

 

Riassunto

Gli autori presentano uno studio di Follow-up relativo a un campione di 87 eroinomani che hanno concluso un programma riabilitativo comunitario tra il 1990 e il 1995. I fini della ricerca sono quelli di indagare e valutare l’efficacia del trattamento comunitario in generale e, in particolare, l’eventuale presenza di significative differenze di successo tra le strutture comunitarie prese in considerazione.

Parole chiave: Dipendenza da eroina, Comunità terapeutica, Follow up

 

Abstract

Public Drug Dependence Unit of Crema: a follow up study on 87 heroin addicted subjects who completed a residential rehabilitation programme between 1990 and 1995

Authors describe a follow-up study on 87 heroin addicted subjects who completed a residential rehabilitation programme during the period 1990 - 1995. The aims of this study were to investigate the benefits of the residential therapy approach. Moreover, the different successful outcomes of the community structures under evaluation were also examined.

Keywords: Heroin addiction, Residential rehabilitation programme, Follow up

 

Introduzione

La presente ricerca si prefigge di indagare gli esiti degli interventi riabilitativi residenziali di un gruppo di pazienti, tossicodipendenti da eroina, residenti nel territorio di competenza del SERT di Crema. Il Follow - up sul campione considerato è riferito agli utenti che, su indicazione terapeutica del SERT, hanno concluso un trattamento riabilitativo comunitario negli anni 1990 - 1995 presso strutture convenzionate del privato sociale, dal SERT stesso proposte.

Il razionale utilizzo delle risorse, obbliga ad una costante e seria verifica del rapporto costi - benefici degli interventi, verifica fondata su osservazioni e dati il più possibile oggettivi.

In tempi di ristrettezze economiche e di contenimento della spesa sanitaria, è necessario ed è possibile salvaguardare i livelli di assistenza erogata nel campo delle tossicodipendenze (cura, riabilitazione, prevenzione), mirando al meglio gli interventi e orientando le risorse nella prioritaria direzione del raggiungimento dei risultati.

Lo scopo è quindi quello di valutare l’efficacia del trattamento comunitario in generale, e in particolare, verificare l’eventuale presenza di significative differenze di successo tra le strutture comunitarie che hanno dimesso il maggior numero di assistiti nei sei anni presi in considerazione.

Metodologia

Scelta del campione. La scelta del campione da sottoporre a Follow - up comprende la totalità degli utenti che hanno concluso positivamente il programma riabilitativo comunitario nel periodo 1/1/90 - 31/12/95. Si intendono "conclusi positivamente" i programmi degli utenti per i quali è stata inviata al SERT dalla comunità ospitante, una attestazione accertante sia la cessazione del rapporto amministrativo sia la valutazoine del buon esito del trattamento (guarigione).

Follow - up. Il periodo di Follow - up considerato è quello ricompreso tra la data di dimissione comunitaria e la data d’attivazione - conclusione della verifica stessa (luglio - agosto 98).La durata del periodo di Follow - up risulta ricompresa tra i tre e otto anni (periodo medio = quattro anni e cinque mesi).

Per la raccolta delle informazioni circa lo stato di astinenza o di ripresa d’uso di sostanze stupefacenti (o di abuso di bevande alcooliche) dei soggetti campione, abbiamo consultato le cartelle cliniche e gli operatori referenti, per quei soggetti che, nonostante avessero concluso il periodo riabilitativo comunitario, si sono rivolti successivamente al SERT per far fronte o ad una recidiva tossicomanica o per problemi sanitari in assenza di recidiva (hiv, pregresse epatiti, accertamenti periodici vari, etc.).

Ovviamente quanto sopra non poteva coprire la conoscenza di tutti quei casi considerati dalla ricerca che, alla data di dimissioni del programma comunitario, non avevano più avuto contatti con il SERT. Per questi soggetti, la scelta fatta è stata quella di una verifica indiretta, contattando telefonicamente i familiari per avere da loro notizie sull’uso di sostanze stupefacenti, abuso alcolico, relazioni sociali, lavoro, amicizia, etc. Le notizie su un ridottissimo numero di utenti, non reperibili attraverso i familiari in quanto non più residenti o con nuovi recapiti telefonici, sono state fornite da alcune comunità che hanno continuato a mantenere rapporti con gli utenti anche dopo la conclusione del programma comunitario.

Successo dell’intervento. Per successo dell’intervento (guarigione) si considera il parametro fondamentale dell’astinenza, cioè nessun uso delle sostanze stupefacenti né abuso di alcool , dalla data di dimissione dalla comunità alla data dell’attivazione della verifica. Hanno concorso, quali variabili a conferma o disconferma del successo del trattamento, notizie sulle relazioni sociali, lavoro, etc.

Attendibilità. La scelta di contattare i familiari anziché direttamente l’interessato, magari attraverso un colloquio o un’intervista strutturata, risponde alla necessità di rendere il più possibile attendibile la verifica. La strategia adottata è stata quella di andare oltre, sia alle parole dell’ex utente del SERT, sia alle impressioni seppur rispettabili dell’intervistatore.

I familiari, con la loro tribolata esperienza e con la conoscenza del problema acquisita in anni di rapporto con il Servizio vengono individuati quali interlocutori privilegiati a garanzia dell’attendibilità dei risultati.

Casistica

La tabella n. 1 evidenzia il numero dei pazienti tossicodipendenti da eroina (243) che hanno concluso o abbandonato il programma rieducativo comunitario nei sei anni presi in considerazione (1990 - 1995). La tabella suddivide il totale degli utenti in due sottocampioni (concluso - abbandonato) disaggregandoli per sesso.

La tabella n. 2 distribuisce, suddividendolo in due sottocampioni (concluso - abbandonato), il numero totale dei pazienti in trattamento rieducativo nelle varie comunità terapeutiche nel periodo 1990 - 1995.

La tabella n. 3 prende in considerazione il totale dei pazienti che hanno concluso il programma rieducativo comunitario (87) nel periodo 1990 - 1995, disaggregandolo per sesso e in due sottocampioni: recidivato - non recidivato. La data del Follow - up è del luglio - agosto 98.

La tabella n. 4 evidenzia la verifica di efficacia dell’intervento rieducativo comunitario relativo a 64 pazienti su un totale di 87, che hanno concluso positivamente il programma. Al fine di conferire alla verifica significatività statistica, la scelta è ricaduta sulle comunità terapeutiche che hanno dimesso nel periodo ricompreso tra il 1990 - 1995 un numero di pazienti > a 10.

Affinché i gruppi di pazienti che avevano concluso positivamente il programma riabilitativo nelle quattro comunità prese in considerazione, fossero maggiormente confrontabili sul rischio di recidiva alla dimissione, abbiamo introdotto un criterio di valutazione di "maggior probabilità di ricaduta " allo scopo di evidenziare possibili correlazioni tra recidive e variabili indipendenti dal programma terapeutico - rieducativo.

Il criterio di valutazione di "maggior probabilità di ricaduta" dei pazienti, prende in considerazione quattro variabili:

  1. storia tossicomanica > di 10 anni
  2. almeno due carcerazioni per furto, spaccio, etc.
  3. presenza di patologia psichiatrica
  4. mancanza di risorse familiari (genitori etilisti, con patologia psichiatrica, con gravi problemi relazionali)

Non è stata presa in considerazione la variabile lavoro in quanto non significativa nel territorio di residenza dei pazienti.

Sono stati considerati ad alto rischio di recidiva coloro i quali rispondevano ad almeno due delle quattro variabili prese in considerazione.

La tabella n. 5 evidenzia il numero dei pazienti a "maggior probabilità di ricaduta" tra quelli che avevano ultimato il programma terapeutico rieducativo nelle comunità prese in considerazione.

La tabella n. 6 informa circa il numero dei posti letto disponibili (convenzionati) nelle Comunità terapeutiche prese in considerazione evidenziando per ogni Comunità, il numero medio dei posti riferito alle unità di offerta, con relativa oscillazione di minima e di massima. Di fatto il numero medio di presenza degli assistiti nell’arco dell’anno, risulta essere inferiore al numero medio di posti disponibili, in quanto difficilmente le unità di offerta mantengono una saturazione stabile.

La tabella n. 7 evidenzia il periodo medio di permanenza espresso in mesi dei pazienti che hanno abbandonato il programma rieducativo nelle Comunità prese in considerazione. La permanenza media in Comunità oscilla tra i quattro e i sei mesi.

Commento

Abbandono dei programmi riabilitativi. I dati relativi al totale degli utenti considerati e che hanno concluso o abbandonato il programma rieducativo (tabella n. 1) evidenziano che il 64,2% hanno interrotto il programma a fronte del 35,8% che l’hanno portato a termine. Disaggregando i dati per sesso, l’abbandono del programma riabilitativo risulta in percentuale maggiore per i maschi (93,6%) rispetto alle femmine (6,4 %). Si potrebbe affermare, seppure con la prudenza di una casistica numericamente limitata, che le femmine concludono i programmi comunitari nella misura di circa il doppio rispetto ai maschi.

Tra le ipotesi prese in considerazione al fine di una riflessione critica sull’alta percentuale di abbandono (64,2%) dei programmi, la nostra attenzione si è soffermata su:

  1. La valutazione motivazionale dell’assistito al percorso comunitario operata dal SERT.
  2. La capacità di ritenzione dell’assistito da parte delle strutture comunitarie.

Al fine di concorrere alla diminuzione della percentuale degli abbandoni, la valutazione e l’indicazione tecnico - terapeutica degli operatori del SERT sull’opportunità per un paziente, di un percorso comunitario, deve necessariamente coniugarsi con interventi e attività propedeutiche, finalizzate alla crescita di forti motivazioni interne e /o esterne dell’assistito, per favorire una maggior adesione all’indicazione di cura.

La tabella n. 2 evidenzia una diversità rilevante in percentuale, degli abbandoni del programma rieducativo nelle comunità con maggior numero di pazienti in trattamento (> di 10). Le percentuali di abbandono oscillano negli estremi, dal 90% di MONDO NUOVO al 44% della PAPA GIOVANNI XXIII con percentuali intermedie nelle altre comunità. Tra i due estremi presi in considerazione, MONDO NUOVO perde rispetto alla PAPA GIOVANNI XXIII il 46% in più degli assistiti.

Complessivamente, i dati mettono in luce una diversa capacità di ritenzione degli assistiti nelle diverse comunità.

Esiti di recidiva nei pazienti che hanno concluso il programma. La tabella n. 3 prende in considerazione il numero totale dei pazienti che hanno concluso il programma rieducativo comunitario nel periodo 1990 - 1995, sui quali è stato attivato il Follow - up. Il campione è stato disaggregato in due sottocampioni (recidivato - non recidivato) evidenziando le differenze tra maschi e femmine. Sul totale del campione (87) non ha recidivato il 65,5% degli assistiti. Risulta significativa la differenza di successo tra maschi e femmine (M = 58,7%, F = 91,7%), quest’ultime non hanno recidivato nella misura del 33% in più rispetto ai maschi.

La tabella n. 4 evidenzia una rilevante differenza di successo (guarigione) al Follow - up attivato sugli assistiti che hanno concluso il programma comunitario nelle quattro strutture prese in considerazione. Le comunità individuate sono state quelle con un numero di programmi rieducativi conclusi, > di 10. Le percentuali di successo oscillano negli estremi, dal 100% della PAPA GIOVANNI XXIII e della COOPERATIVA DI BESSIMO, al 21,4% del CUORE di CREMA. Tra i due estremi presi in considerazione, gli assistiti del CUORE di CREMA recidivano, rispetto agli assistiti dimessi dalla PAPA GIOVANNI XXIII o dalla COOPERATIVA DI BESSIMO, nella misura del 78,6% in più.

La tabella n. 6 evidenzia che la variabile numero medio posti letto disponibili nelle Comunità non ha rilevanza nel determinare l’abbandono del programma rieducativo. Infatti MONDO NUOVO con una media minore di posti (12), e un’oscillazione di minima e di massima inferiore alle altre Comunità, ha la maggior percentuale di abbandono (90%).

Anche in relazione alle recidive o ai successi dei programmi rieducativi portati a termine, risulta ininfluente sia la variabile numero medio posti letto, sia lal variabile tipologia (maschile, femminile, mista).

Complessivamente i dati mettono in luce la presenza di significative differenze di risultato nelle comunità prese a riferimento. Tali differenze di risultato sono ascrivibili prevalentemente alle diverse impostazioni tecnico - rieducative che caratterizzano le singole comunità terapeutiche. Infatti non pare significativa l’incidenza del numero dei pazienti valutati ad alto rischio di recidiva (tabella n. 5).

Un’ulteriore riflessione sulla valutazione di efficacia degli interventi comunitari, riguarda il rapporto esistente tra la capacità di ritenzione delle comunità terapeutiche e la percentuale di successo (guarigione) degli utenti che concludono il programma. Nello specifico della ricerca, si può sostenere che a parità di successo tra la PAPA GIOVANNI XXIII e la COOPERATIVA DI BESSIMO (100% di guarigione tra i dimessi ed ex equo come periodo medio di permanenza tra i pazienti che hanno abbandonato il programma - Tabella n. 7), la PAPA GIOVANNI XXIII si accredita più efficace, in quanto ha realizzato una % di ritenzione pari al 21,4% in più rispetto alla COOPERATIVA DI BESSIMO.

Conclusioni

I risultati della ricerca evidenziano una percentuale di successo pari al 22,6 % sulla totalità degli assistiti (243) in programma rieducativo comuitario negli annni 1990 - 1995. Tale percentaule sale al 65,5% se si considera il campione (87) che ha concluso positivamente il programma rieducativo comunitario nel periodo preso in considerazione. Spicca seppure senza significanza statistica la percentuale maggiore di successo da parte delle donne, sia per i programmi portati a conclusione, sia per l’esito negativo alle recidive.

Complessivamente i dati mettono in luce un buon livello di efficacia del trattamento riabilitativo - comunitario delle strutture individuate: il dato è ancor più significativo, se si tiene conto che la tossicodipendenza viene considerata da molti, una malattia cronica recidivante.

Per quanto riguarda il secondo obbiettivo della ricerca, possiamo affermare che i dati confermano la presenza di significative differenze di successo tra le diverse strutture riabilitative accreditandone alcune, sicuramente più efficaci di altre. E’ sulle comunità più capaci di produrre risultati che in futuro si orienterà l’invio degli assistiti.

 

Tabella 1. Pazienti che hanno concluso o abbandonato un programma rieducativo comunitario tra il 1990 e il 1995

 

TOTALE

Maschi + Femm.

Maschi

Femmine

M/F

Totale utenti

considerati

243 (100%)

221 (91%)

22 (9%)

10:1

Pazienti che hanno concluso

87 (35,8%)

75 (86,2 %)

12 (13,8 %)

6:1

Pazienti che hanno abbandonato

156 (64,2%)

146 (93,6 %)

10 (6,4 %)

15:1

 

Tabella 2. Pazienti distribuiti nelle strutture residenziali

Struttura residenziale

Pazienti in trattamento

Concluso

Abbandonato

Coop. Di Bessimo

29

10 (34,5%)

19 (65.5%)

Mondo Nuovo

11

1 (10%)

10 (90%)

Papa Giovanni XXIII

34

19 (55.9%)

15 (44.1%)

Cuore di Crema

30

14 (46.6%)

16 (53.4%)

Famiglia Nuova

62

21 (33.3%)

41 (66.7%)

Coop. Agricola

6

1 (17%)

5 (83%)

Gasparina di Sopra

6

1 (17%)

5 (83%)

Pellicano

9

2 (22%)

7 (78%)

Iride

6

3 (50%)

3 (50%)

Saman

7

1 (17%)

6 (83%)

Poveri S. Divina Provv.

2

1 (50%)

1 (50%)

Centro Accoglienza

2

2 (100%)

0 (0%)

Ass. La Ricerca

2

1 (50%)

1 (50%)

S. Francesco

3

2 (67%)

1 (33%)

Gruppo Incontro

4

1 (25%)

3 (75%)

Oasi 7/a

10

2 (20%)

8 (80%)

La Fattoria

1

0 (0%)

1 (100%)

Serafini

1

0 (0%)

1 (100%)

Promozione Umana

1

0 (0%)

1 (100%)

S. Leonardo

1

0 (0%)

1 (100%)

Cascina Verde

3

0 (0%)

3 (100%)

Emanuel

2

0 (0%)

2 (100%)

Ass. S. Giovanni

1

1 (100%)

0 (0%)

E. P. Chierici Regolari

1

1 (100%)

0 (0%)

Centro Ambros. Solid.

1

0 (0%)

1 (100%)

Scarpe di Tela

1

0 (0%)

1 (100%)

Solidarietà Umana

1

0 (0%)

1 (100%)

La Tenda

1

1 (100%)

0 (0%)

Solid. Soc. P. Babini

2

0 (0%)

2 (100%)

Porta Aperta

1

1 (100%)

0 (0%)

Il Nucleo

1

1 (100%)

0 (0%)

Il Progetto

1

0 (0%)

1 (100%)

 

Tabella 3. Esiti di recidiva nei pazienti che hanno concluso il programma rieducativo comunitario

 

Pazienti che hanno concluso

Non recidivato

Recidivato

Totale Maschi + Femmine

87

55 (65.5%)

29 (34.5%)

Maschi

75

44 (58.7%)

28 (37.3%)

Femmine

12

11 (91.7%)

1 (8.3%)

 

Tabella 4. Verifica di efficacia dell’intervento rieducativo residenziale nelle comunità prese in considerazione

Comunità Terapeutiche prese in considerazione

Pazienti che hanno concluso il programma

Pazienti recidivati

Pazienti non recidivati

Coop. Bessimo

10

0

10 (100%)

Papa Giovanni XXIII

19

0

19 (100%)

Cuore di Crema

141

9 (64.3%)

3 (21.4%)

Famiglia Nuova

212

10 (47.6%)

10 (47.6%)

note:
1. Su 2 dei 14 pazienti (14.3%) non è stato possibile raccogliere notizie attendibili.
2. Su 1 dei 21 pazienti (4.8%) non è stato possibile raccogliere notizie attendibili.

 

Tabella 5. Numero di pazienti valutati ad alto rischio di recidiva

Comunità Terapeutiche prese in considerazione

Pazienti che hanno concluso il programma

Pazienti ad alto rischio di recidiva

Coop. Bessimo

10

2

Papa Giovanni XXIII

19

1

Cuore di Crema

14

2

Famiglia Nuova

21

3

 

Tabella 6.. Capienza media delle Comunità terapeutiche prese in considerazione

Comunità Terapeutiche prese in considerazione

N. Unità di offerta

N. min. e max. posti in convenzione

N. medio posti in convenzione

Tipologia delle unità d’offerta

Coop. Bessimo

12

14 – 20

18

Maschili 6 femminili 3 coniugi 3

Papa Giovanni XXIII

15

9 – 31

16

Miste 15

Cuore di Crema

2

8 – 26

17

Maschili 2

Famiglia Nuova

11

10 – 20

16,5

Femminili 1 Maschili 10

Mondo Nuovo

5

8 – 22

12

Maschili 5

 

Tabella 7. Periodo medio di presenza in Comunità dei pazienti che hanno abbandonato il programma

Comunità terapeutiche prese in considerazione

Periodo medio di permanenza espresso in mesi

Coop. Bessimo

6 mesi

Papa Giovanni XXIII

6 mesi

Cuore di Crema

4 mesi

Famiglia Nuova

4 mesi

Mondo Nuovo

5 mesi