BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXII 1999 no 2

I. Sintesi sulla comorbidità psichiatrica nelle dipendenze

Parole chiave: Comorbidità, Abuso/dipendenza da alcool, Abuso/dipendenza da droghe, Psicosi schizofrenica, Psicosi bipolare, Depressione unipolare, Disturbi ansiosi, Disturbo da stress post-traumatico, Disturbi di personalità, Disturbo di personalità antisociale, Disturbo della condotta.

 

Il Simposio "Comorbidity across the addictions" tenutosi a Newcastle upon Tyne il 25-27 Settembre 1998 ha riunito soprattutto studiosi europei ma la maggioranza dei relatori era americana poiché uno degli scopi della conferenza era quello di incentivare l'interesse e la ricerca europea sui problemi delle comorbidità tra disturbi psichiatrici e dipendenza da sostanze psicoattive, temi già ampiamente sviluppati nella realtà statunitense. Gli argomenti erano suddivisi in:

Acronimi utilizzati:

Comorbidità tra SMI e SUD (1-2)

Gli individui con SMI hanno un rischio accentuato di SUD il che aumenta la frequenza delle ricadute, degli episodi di violenza e della non aderenza ai trattamenti psichiatrici delle infezioni da HIV. Certo la deistituzionalizzazione dei malati di mente, esponendoli alle possibilità di assunzioni di droga, ha finito per aumentare gli abusi più difficili nel chiuso controllato delle istituzioni.

La discussione verte sui rapporti tra dipendenza e psicosi schizofrenica o psicosi bipolare, cioè con manifestazioni psichiatriche relativamente poco diffuse rispetto ai disturbi depressivi e di ansietà e soprattutto ben poco influenzate da fattori sociali. I fattori etiologici comuni tra SMI e SUD sono:

Fattori genetici

In genere i pazienti con diagnosi duale hanno anamnesi familiari di SUD più frequentemente rispetto ai soli SMI. Ma questi fattori genetici sono o no responsabili di una comorbidità aumentata? In caso affermativo si dovrebbe avere una maggiore frequenza di SUD nei familiari di pazienti SMI sia per fattori genetici comuni nell'interno della famiglia sia per un mescolamento di fattori nella coppia genitoriale. Il che non e' stato confermato da ricerche recenti che hanno preso in considerazione anche gemelli mono e dizigoti nelle famiglie di pazienti con schizofrenia e SUD, mentre vi è una maggiore frequenza di disturbi affettivi.

Fattori socioeconomici

Le condizioni sociali ed economiche (SES) hanno indici di correlazione elevati sia con SMI sia con SUD; trattasi in particolare dei livelli di educazione scolastica, di reddito, di occupazione; ma per quanto riguarda le SMI queste associazioni sono più nette per la schizofrenia e scarsamente rilevanti per i disturbi bipolari.

Fattori cognitivi

Anche i deficit cognitivi hanno il loro ruolo come fattori di rischio per SMI e SUD con particolare riguardo per la schizofrenia; trattasi di situazioni in parte genetiche ed in parte ambientali. Scarsa attenzione e basso quoziente intellettivo sono predittivi per la schizofrenia; l'ipotesi biologica è quella di un danno cerebrale sottostante che è alla base di molte sindromi fra di loro ivi compresi CD, basso QI e schizofrenia.

Fattori personologici

Diverse ricerche hanno individuato un rapporto fra SUD e ASPD e i disturbi della condotta infantile (CD); non solo ma la concomitanza si associa ad un decorso più grave. I pazienti con SMI ed ASPD hanno più frequentemente SUD rispetto a coloro con SMI ma non ASPD; va considerato che il SUD di per se stesso contribuisce a far emergere i sintomi del ASPD. Certo questi ultimi sono connotati forse in maniera percentualmente eccessiva dalla condotta criminale, mentre sarebbe opportuno tenere conto di altri fattori come alcune caratteristiche del temperamento e la tendenza alla ricerca delle novità e del rischio che oggi sono riconosciute come fattori importanti nella eziopatogenesi del SUD.

I modelli patogenetici possibili seguono due strade, in altre parole si può ipotizzare che lo SMI faciliti il SUD e viceversa che il SUD possa slatentizzare lo SMI:

  1. SUD secondario a SMI
  2. Modello dell'automedicazione

    E’ il modello tipico per l'eroina e la cocaina; è una tesi logica ma non basata su ricerche. Infatti soggetti con diagnosi duale tendono a dichiarare che alcol ed altre sostanze alleviano l'insonnia, la depressione e la sofferenza legata ai problemi sociali, ma non i sintomi tipici del quadro SMI. Inoltre i soggetti con SMI abusano delle stesse sostanze dei non affetti, sia pure con maggiore frequenza, per questo non si avrebbe un meccanismo selettivo; in genere mancano prove per il modello della automedicazione.

    Alleviamento della disforia

    Questo modello parte dall'ipotesi che coloro che sono suscettibili nei confronti delle manifestazioni disforiche siano anche proni all'abuso di sostanze. Anche in questo caso vi sarebbe un movente di autocura; molti pazienti SMI hanno avuto in precedenza disforia, categoria peraltro assai variegata (comprende ansietà, depressione, solitudine, tedio, oltre ai sintomi legati all'impiego di neurolettici). Va però considerato come più accettabile il modello dei fattori di rischio multipli: un mix di isolamento sociale, scarse capacità nei rapporti interpersonali, fallimenti scolastici e lavorativi, povertà, mancanza di attività giornaliere programmate, associazione con gruppi ad alto rischio per la disponibilità di droga.

    Modello dell'ipersensibilizzazione

    Tale modello rappresenta un corollario del modello della vulnerabilità nei confronti degli stress che è stato proposto per la schizofrenia secondo il quale predisposizioni genetiche ed ambientali precoci (perinatali ad esempio) interagiscono con fattori ambientali per scatenare l'insorgenza di un disturbo mentale o per favorire una ricaduta. La vulnerabilità si basa su di un meccanismo di alterata sensibilità "biologica" nei confronti dello stress. Questa sensibilità può provocare in soggetti SMI un effetto negativo dopo assunzione di basse dosi di alcol o droghe e questa caratteristica differenzia i soggetti con SMI dalla restante popolazione. Non per nulla fra i soggetti con diagnosi duale i livelli di dipendenza fisiologica sono inferiori mentre i test di provocazione (ad esempio con gli amfetaminici) hanno effetto a basse dosi. Anche i punteggi all'ASI (Addiction Severity Inventory) piuttosto bassi sono indicativi di SUD in pazienti con SMI. Negli alcolisti occorrono ricadute anche dopo assunzione di basse dosi di alcol quando è presente una SMI. In fondo queste considerazioni di particolare vulnerabilità dei pazienti con SMI coincidono con l'ipotesi epidemiologica di un aumento di diagnosi duali dopo la deistituzionalizzazione psichiatrica.

  3. SMI secondario a SUD

Esiste un'ipotesi unica secondo la quale diverse droghe (stimolanti, allucinogeni, cannabis) attraverso uno stimolo psicotomimetico condurrebbero ad una risposta eccessiva e duratura nel tempo che si traduce in uno SMI stabile e strutturato. Al contrario vi è accordo generale sul fatto che l'alcolismo non provoca una SMI secondaria. Dal punto di vista neurobiologico le sperimentazioni animali hanno dimostrato come uno stimolo ripetuto può portare ad una risposta eccessiva, la cosiddetta sensibilizzazione comportamentale od accensione (kindling). Può presumersi che un SUD possa precipitare una schizofrenia o un disturbo bipolare.

Follow-up epidemiologici come quelli effettuati tra i soldati svedesi che all'atto dell'arruolamento consumavano forti dosi di cannabis e nei 15 anni successivi hanno avuto un rischio di schizofrenia 2,9 volte maggiore all'incidenza normale, sono una parziale conferma di questo modello, ma non vi sono state associazioni con il consumo di altre droghe.

Non sembrano esservi differenze cliniche fra pazienti con SMI che in precedenza erano SUD e pazienti senza anamnesi di SUD; vi sono in realtà note sulla differenza limitate ai consumatori di LSD.

In conclusione i due modelli più validi sono quello che considera i fattori personologici (in particolare l’associazione con ASPD) e quello della ipersensibilità riassunti nel seguente schema.

CARATTERISTICHE

ASPD

IPERSENSIBILITA'

Età d'inizio SUD

Precoce

Ritardata

Quantità di sostanza

Elevata

Bassa

Dipendenza fisica

Notevole

Moderata

Anamnesi familiare SUD

Frequente

Occasionale

Età d'insorgenza SMI

Precoce

Ritardata

Funzionamento sociale pre-morboso

Marginale

Buono

Funzionamento sociale post-morboso

Povero

Discreto

     

Sintomi psichiatrici

Rilevanti

Moderati

Aggressività

Elevata

Bassa

Prognosi

Riservata

Buona

Comorbidità tra PTSD ed alcolismo (3)

L’associazione tra PTSD ed alcolismo naturalmente è rilevante in campo medicolegale (risarcimento post-infortunistico) nonché in quello dei trattamenti. Ci si domanda se sia prioritaria la cura dell'alcolismo o quella del PTSD, anche perché i sostenitori dell'ipotesi eziologica dell'alcolismo come autocura al PTSD ritengono paradossale eliminare la fonte di autocura. Comunque tenendo conto del rapporto eziologico fra PTSD e SUD è opportuno orientare cure preventive nei confronti della dipendenza fra i soggetti con PTSD.

Effettuando una metanalisi fra diversi lavori per un totale di 2.501 soggetti esaminati si sono evidenziate le connessioni fra il bere eccessivo ed 11 diversi eventi traumatici. Gli eventi associati con la tendenza al bere eccessivo sono stati:

In uno studio longitudinale su 469 vigili del fuoco esposti a disastri naturali è stato il grado di PTSD a condizionare l'aumento del potus. Altre associazioni si sono dimostrate fra le vittime di incidenti stradali e fra le detenute. Non va dimenticato il ruolo dell'alcool negli incidenti; applicando i criteri di Bradford Hill si delinea un'ipotesi di associazione anche se un abuso alcolico precedente potrebbe di per se stesso rendere più traumatica l'esperienza dell'incidente. D'altra parte seguendo la tesi dell'autocura proprio il bere eccessivo potrebbe modificare i sintomi del PTSD. Sembra opportuno comunque fare in modo da trattare contemporaneamente alcolismo e PTSD.

Dal punto di vista neurobiologico l'impatto dell'alcol sul locus ceruleus, un moderatore delle reazioni di allarme ed un inibitore delle attività della norepinefrina, può spiegare come l'alcol venga a costituire la droga di scelta nella PTSD; non per nulla vi è un'antica storia di somministrazione di alcolici ai soldati al momento dell'attacco. Dato che il forte bevitore presenta una quantità di pensieri intrusivi gravi al momento dell'incidente e una riduzione della memoria traumatica, l'assunzione di alcol al momento dell'incidente potrebbe essere addirittura un vantaggio.

Comorbidità tra disturbi di personalità ed alcolismo (4)

I disturbi di personalità sono predittivi di ricadute negli alcolisti. Si calcola che almeno il 44% degli alcolisti possano avere soddisfatti i criteri diagnostici del DSM-IV per almeno un'inclusione sull'Asse II, mentre il 18% e il 21% presentano rispettivamente disturbi antisociali e borderline di personalità Si citano ricerche dimostranti risultati negativi nei trattamenti degli alcolisti con disturbi della personalità, ma soprattutto si punta a delineare il rapporto fra motivazione al cambiamento, tempi di avvicinamento ai programmi di trattamento, tipo di alleanza terapeutica fra alcolisti ed operatori e meccanismi che sono alla base delle ricadute. Infatti la comorbidità rientrante nell'Asse II rappresenta un notevole fattore predittivo di ricadute in corso di trattamento e naturalmente questa associazione è più rilevante fra i pazienti con scarsa motivazione al cambiamento.

Presso l'Istituto Jellinek è stata effettuata una ricerca fra 82 alcolisti ricoverati e 105 in trattamento ambulatoriale. Erano stati tutti detossificati ma anche se in ambulatorio ricevevano counseling e trattamenti psicoeducativi il tipo di alleanza terapeutica è stata accertata solo per i pazienti ricoverati. E' stato effettuato un confronto con altrettanti alcolisti affluiti all'Istituto; si è visto che i pazienti con comorbidità dell'Asse II avevano maggiori probabilità di recidive nello spazio di tre mesi rispetto a quelli senza comorbidità, e in modo più rilevante fra quelli ambulatoriali rispetto a quelli ricoverati. La motivazione al cambiamento e al mantenimento del programma modifica l'effetto della patologia dell'Asse II sulla frequenza di ricadute. Fra i pazienti ricoverati coloro che presentavano patologie della personalità avevano un tipo di alleanza terapeutica minore rispetto a quelli senza patologie della personalità. L'interesse di questo studio sta nel fatto che si è misurata la motivazione al cambiamento e non ci si è accontentati del punteggio ASI.

Inoltre si è visto che una patologia dell'Asse II non è d'obbligo legata a resistenze al cambiamento e, quindi, all'abbandono precoce del trattamento in quanto la resistenza fa parte di patologie della personalità che senz'altro si rafforzano con le patologie dell'Asse I ed assai probabilmente si collegano con una scarsa alleanza con gli operatori sul posto di lavoro. Comunque un periodo di meno di quattro mesi di permanenza nel trattamento spesso si accompagna a frequenza di ricadute. L'alleanza con gli operatori è stata misurata attraverso un questionario autosomministrato di 36 item che si divide in due parti: una che misura il tipo di legame con gli operatori (l'attaccamento e la fiducia fra utente e terapista), l’altra che misura l'accordo sugli obiettivi da raggiungere (sia rispetto alle aree nelle quali si devono verificare i cambiamenti sia rispetto alle strategie terapeutiche e skill da mettere in atto).Per ricaduta si intendeva la ripresa del potus per almeno tre giorni alla settimana con più di cinque drink al giorno. Va rilevato che l'obiettivo primario per diversi utenti non era l'astinenza ma il bere controllato.

Comorbidità tra SUD e disturbi dell’umore e di ansietà (5)

Sono stati presentati i risultati parziali delle ricerche del consortium internazionale di epidemiologia psichiatrica (ICPE - International Consortium in Psychiatric Epidemiology) sulla comorbidità tra SUD e disturbi dell’umore e di ansietà, indagini condotte impiegando metodologie uniformi. In particolare gli obiettivi delle ricerche sono:

  1. Determinare le dimensioni della comorbidità fra uso-abuso-dipendenza da alcool e droghe e disturbi dell'umore, di ansietà, della condotta e di personalità antisociale.
  2. Individuare i pattern di inizio dei disturbi dell'umore e di ansietà nelle varie località dell'ICPE in relazione all'uso di sostanze.
  3. Esaminare i rapporti fra gravità dell'uso di alcool e sostanze e numero di disturbi psichiatrici facenti parte della comorbidità.

Nell'indagine sono stati impiegati strumenti diagnostici come il CIDI dell'OMS e il DSM-III-R. Le popolazioni finora esaminate hanno fatto capo a:

In nessuna delle località si è rilevata associazione fra uso di alcool e presenza di disturbi di ansietà mentre in tre località all'uso di alcool si associavano disturbi dell'umore. Quando però dall'uso si passa all'uso problematico ed alla dipendenza emergono in maniera rilevante le associazioni con i disturbi dell'umore e dell'ansietà. Praticamente il 20% dei bevitori problematici ed il 26% dei dipendenti da alcool presentano nell'anamnesi disturbi dell'umore ed una percentuale più elevata (fino al 32% per i dipendenti) hanno avuto ed hanno disturbi di ansietà.

In tutte le località si è rilevato un rapporto fra il disturbo della condotta e l'assunzione problematica di alcool; tale rapporto è ancora più significativo per il disturbo di personalità antisociale. Dal punto di vista statistico risulta difficile calcolare l'entità dell'uso di alcool rispetto all'uso problematico ed alla dipendenza e date le caratteristiche culturali dei campioni esaminati è probabile che l'uso sia saltuario. Comunque a basse dosi di alcool corrispondono anche minime prevalenze di disturbi dell'umore e dell'ansietà. L'indagine ha tenuto conto dell'insieme dei consumi di "droghe" comprese quelle illecite e, quindi, le risposte non sono state confrontabili fra alcool e droghe.

Un esempio di indagine su nuclei familiari, istituti e ricoveri (6)

La National Psychiatric Morbidity Survey inglese è un mix di tre indagini, una su 10.108 adulti intervistati a domicilio, la seconda su 755 ospiti permanenti di vari tipi di residenze e la terza su 1.016 "homeless" contattati presso centri di accoglienza, ospizi, etc.

Sono stati impiegati questionari strutturati già validati in precedenti indagini. L’elaborazione dei dati fornisce i seguenti risultati: la percentuale di alcool-dipendenti è risultata del 5% fra i residenti a casa, del 6% fra gli istituzionalizzati con forme di schizofrenia, dell'8% fra gli istituzionalizzati con psicosi affettive, fino al 16% fra gli "homeless" che si appoggiavano a ricoveri e al 36% fra i "homeless" propriamente detti.

Comorbidità tra alcolismo e disturbi dell’umore (7)

L'80% degli alcolisti presenta sintomi depressivi nel corso della propria esistenza ed in almeno il 30% trattasi di depressione maggiore della durata di settimane. In alcuni casi alla base della depressione possono esservi patologie somatiche come quelle a carico del fegato o effetti collaterali di farmaci (come gli ipotensivanti).

Vi è poi il gruppo degli alcolisti con episodi di depressione maggiore della durata di 6-9 mesi e necessità di trattamenti psicoterapeutici e/o farmacologici; ma esiste anche il gruppo degli alcolisti profondamente "tristi" con crisi che perdurano per 2-4 settimane dopo la cessazione del bere ed il loro riconoscimento appare importante in quanto rispetto alle forme di depressione indipendenti dal consumo di sostanze (richiedenti in genere lunghi periodi di trattamento) in questo sottogruppo avviene spesso una remissione spontanea della depressione, tanto che vi è da discutere intorno all'opportunità di prescrizione di antidepressivi.

Per ciò che riguarda la diagnostica differenziale ha importanza l'anamnesi familiare che è quasi sempre positiva nei casi di depressione maggiore indipendente, mentre non emerge nelle storie dei depressi da alcool i cui figli, ad esempio, non presentano forme di depressione. Nel processo diagnostico è importante applicare il DSM-IV individuando le sequenze temporali tra le varie comorbidità psichiatriche e l'astinenza da alcool. E' necessario chiedere al paziente se prima del passaggio dal bere eccessivo all'alcolismo e durante le fasi prolungate di astinenza abbia manifestato crisi depressive. Solo in questo caso si può parlare di depressione indipendente in quanto nelle altre manifestazioni alla depressione è sempre associabile la dipendenza. Nell'iter clinico è importante l'osservazione dell'andamento dell'umore nei periodi di astinenza.

Per quanto riguarda la patogenicità depressiva dell'alcool vi sono prove di laboratorio che dimostrano lo scoppio di picchi depressivi nel corso di binge alcolici; l'astinenza di per se stessa è terapeutica in questi casi. Come già accennato i figli degli alcolisti pur avendo un rischio accentuato di diventare anch'essi alcolisti non presentano maggiori frequenze di manifestazioni depressive.

Ma cosa succede nei disturbi bipolari? In genere gli alcolisti hanno un rischio del 3% per questi disturbi contro un 1% della popolazione generale; certo la coesistenza con ASPD è più rilevante e non mancano ricerche che riportano frequenze ancora più elevate a causa di diagnosi sovrastimata di episodi di mania; vi sono anche ipotesi di trasmissione indipendente delle due patologie, ma è anche possibile che disturbi bipolari ed alcolismo coesistano per cause non genetiche. Il bere eccessivo acuto o cronico può scatenare una cascata di sintomi comportamentali quali l'iperattività e la labilità dell'umore che possono essere erroneamente diagnosticate come disturbi bipolari. D'altra parte esiste il rischio opposto, quello cioè che disturbi dell'umore a se stanti siano scambiati per effetti collaterali dell'alcool. Infine è sempre sul tappeto l'ipotesi che l'alcool costituisca una forma di autocura di un disturbo bipolare. Ma quest'ultima ipotesi viene smentita dal fatto che l'iperconsumo di alcool normalmente porta ad un aggravamento dei sintomi bipolari, mentre non sembra esistere un nesso cronologico fra dipendenza dall'alcool e sintomi psichiatrici preesistenti.

Per quanto riguarda il trattamento è necessario affrontare insieme i problemi medici e quelli psichiatrici, esaminando l'opportunità di un'ospedalizzazione e puntando verso il raggiungimento dell'astinenza nel corso della quale gran parte dei sintomi depressivi scompaiono. Nel caso di depressioni maggiori indipendenti è necessario impiegare antidepressivi e psicoterapie; quando vi sono forme bipolari è essenziale la stabilizzazione dell'umore e possibilmente la introduzione di farmacoterapie adeguate. In ogni caso le tecniche strutturate sia nei ricoveri sia in ambulatorio e le forme di auto-aiuto sono i pilastri per una sobrietà sostenuta.

Gestione clinica della comorbidità tra SUD e disturbi dell’umore e di ansietà (8)

Come già indicato dalla National Comorbidity Survey il 52% di coloro che presentano nella vita un'anamnesi di abuso alcolico hanno anche una comorbidità sull’Asse I con prevalenza di disturbi di ansietà (19%) e affettivi (13%). Dal punto di vista dell'organizzazione sanitaria è più probabile che un paziente con comorbidità cerchi assistenza rispetto ad un soggetto con disturbi psichiatrici ma non alcolista o tossicodipendente. Comunque essendo ovvia l'opportunità di una diagnosi e di un trattamento precoce vanno esaminate le possibilità organizzative ed è appena il caso di notare come la suddivisione delle competenze crei sovrapposizioni e riduca la continuità nei trattamenti.

Nel Regno Unito solo il 10% dei pazienti con manifestazioni mentali non psicotiche sono indirizzati verso Centri di Salute Mentale a livello secondario. E poi presso questi servizi specializzati l'identificazione della diagnosi "duale" non solo non sempre è agevole ma talvolta viene a mancare l'esperienza e la motivazione per il trattamento della comorbidità. Per superare questa situazione vengono proposte tre strategie:

1) Aumentare la consapevolezza fra i medici di base ed il personale dei Centri di Salute Mentale della coesistenza di dipendenza e patologie psichiatriche. Ovvero che si può avere:

Si raccomanda un impiego più ampio del questionario AUDIT per l'individuazione dell'uso pericoloso dell'alcool in ogni Servizio di Salute Mentale insieme naturalmente all’impiego del GHO (Generale Health Questionnaire) e della Beck Depression Inventory in modo da individuare disturbi tipo ansietà e depressione. E' necessario prevedere audit periodici.

2) Aumentare il numero di specialisti in grado di trattare la comorbidità in tutti e tre i livelli dei servizi. In Inghilterra molti servizi primari (di base) possono giovarsi della consulenza di specialisti ma in genere con orari molto ristretti. Diversi servizi di psicoterapia con operatori addestrati nelle terapie cognitive non programmano interventi terapeutici nei riguardi della dipendenza; eppure almeno in Gran Bretagna nei servizi per le dipendenze si utilizzano abbondantemente le tecniche cognitivo-comportamentali ma senza estenderne l'impiego al trattamento della depressione e dei disturbi di ansietà.

3) Incentivare la ricerca per strategie terapeutiche effettive nei confronti della comorbidità. Al momento attuale vi sono dimostrazioni di efficacia di terapie strutturate brevi come la CT e la terapia interpersonale (IPT) per il trattamento dell'abuso di sostanze ed è necessario verificare se queste psicoterapie possano essere utili nei confronti delle comorbidità.

Per delineare un piano terapeutico è bene d'intesa con il paziente e la famiglia suddividere i problemi in:

Questa suddivisione è anche utile per identificare i fattori di rischio di ricadute, gli stati emotivi negativi, le risorse disponibili. Negli approcci terapeutici orientati secondo i sintomi e secondo i problemi è essenziale la scelta da parte del paziente. Ma nelle forme di comorbidità possono aversi modificazioni improvvise dell'umore. Importanti appaiono l’analisi del craving e delle urgenze e, soprattutto, l'identificazione delle credenze anticipatorie e dei meccanismi di controllo. La farmacoterapia parte dalla constatazione della scarsa efficacia degli antidepressivi sui comportamenti del potus, ma possono essere utili per le comorbidità psichiatriche. Invece gli inibitori del reuptake della serotonina (tipo fluoxetina) possono essere utili sia nei confronti della depressione sia dell'alcolismo. Il litio continua ad essere importante per il trattamento dei disturbi bipolari ma non sembra avere alcun effetto sull'alcolismo, pur riducendo il rischio di sviluppo di manie. Per le benzodiazepine vi sono rischi jatrogeni. Come anticraving sembrano dare buoni risultati l'acamprosato ed il naltrexone.

Va sempre considerato che molti soggetti con disturbi di ansietà e depressione nonché abuso di sostanze riescono a farcela senza aiuto professionale; quest'ultimo, comunque, deve essere olistico e partire da una valutazione approfondita.

Bibliografia

  1. Addictive Behaviors, 23 :6,1998, special issue on "Comorbidity across the addictions", Editors: Nick Heather & Elish Gilvarry, Newcastle upon Tyne 25-27 Settembre 1998 :
  2. Mueser K. & Drake R.: Centro di Ricerche Psichiatriche del New Hampshire
  3. Wallach M.: Duke University
  4. Mc Farlane: Università di Adelaide
  5. Verheul R., Van den Brink, Hartgers Ch.: Istituto per la Ricerca sull'Addiction di Amsterdam
  6. Lerikangas K., Mehta R., Molnar B. et al.: Yale University, Havard School of Public Health, California Univeristy di Fresno, Istituto Olandese di Salute Mentale ed Addiction, Istituto Messicano di Psichiatria, Max Planck Institute of Psychiatry
  7. Farrell M., Howes S., Taylor C. et al.: National Addiction Institute, Università di Cardiff, Università di Londra, Università di Leicester, Ufficio Nazionale di Statistica
  8. Raimo E. & Schickt M.: Università della California, S. Diego
  9. Scott J., Gilvarry E., Farrell M.: Royal Victoria Infirmary e Institute of Psychiatry and Maudsley Hospital