BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

ANNO XXII 1999 no 3

Riduzione del danno

Parole chiave: direttive OMS, indicatori USA, politiche nazionali, Australia, Svezia, Spagna, Norvegia, Danimarca, Francia, Belgio, Olanda, Svizzera, Austria, Lussemburgo, Grecia, Israele, Germania, Irlanda, Regno Unito, Gravidanza, Carceri, Somministrazione di eroina.


Anche prima della diffusione fra i tossicodipendenti da droghe endovena dell’infezione da HIV i danni alla salute erano emersi in modo drammatico (diffusione dell’epatite da HBV, diffusione delle cardiopatie da Candida con conseguenti problemi nelle liste di attesa per sostituzione valvolare in Cardiochirurgia, risorgenza della TBC, morti per overdose) ma è stata l’emotività collegata con l’epidemia di infezione da HIV a determinare l’adozione sia di misure di liberalizzazione della vendita di siringhe/aghi, sia il superamento di esclusioni o forti limitazioni nell’impiego di farmaci sostitutivi, con contemporanea inclusione nei pacchetti affidati agli operatori di strada di preservativi insieme a siringhe e disinfettanti.

In Europa come osservano Hamers F. et al. (1) il picco delle infezioni si è avuto a metà anni ‘80 ed è stato preceduto da una diffusione dell’eroina endovena in Europa meridionale (Italia, Spagna), fumata in Inghilterra e nei Paesi nordici. Le conversioni da HIV di tossicodipendenti sieronegativi sono diminuite nettamente negli ultimi 4-5 anni ma solo in parte per effetto dell’introduzione di misure di riduzione del danno in quanto si sono verificati:

L’epidemia nella ex-URSS è stata sostenuta solo in parte dalla diffusione delle droghe (spesso sintetiche) endovena essendo prevalente il combinato disposto fra diffusione della prostituzione e più in generale delle malattie a trasmissione sessuale (siamo in piena epidemia Lue).

L’ufficio regionale europeo dell’OMS (Principles for preventing HIV infection among drug users, Copenhaghen, 1998) parte dalla constatazione ricavabile dalle frequenze di casi di AIDS fra tossicodipendenti (vedi tabella) passando da una media del 43,4% a punte superiori al 50%, ma anche a prevalenze basse per cui diventa possibile incidere sui fattori di rischio. L’OMS pone cinque interventi come prioritari:

  1. promuovere informazione, comunicazione ed educazione;
  2. assicurare accesso diretto e facile ai Servizi sanitari e sociali;
  3. raggiungere i tossicodipendenti su strada;
  4. assicurare la disponibilità di materiale sterile e di disinfettanti;
  5. provvedere ai trattamenti sostitutivi sotto controllo medico, trattamenti da inserirsi in attività socio-sanitarie globali: metadone, LAAM, codeina, buprenorfina e tintura di oppio. Le misure restrittive nei confronti dei trattamenti sostitutivi sono controproducenti.

L’OMS propone di introdurre progetti pilota nei Paesi nei quali non vi è esperienza di trattamenti sostitutivi; metadone ed altri farmaci sostitutivi vanno inseriti ufficialmente nelle politiche nazionali con sviluppo di Linee Guida. L’erogazione di farmaci sostitutivi va accompagnata da misure di sostegno psico-sociale. Si citeranno in seguito altri documenti OMS sulla assistenza in ambienti carcerari; dal punto di vista statistico il dato percentuale di casi di AIDS avrà meno valore per l’efficacia delle cure intensive oggi applicate anche prima della comparsa dei sintomi clinici dell’AIDS. Va però segnalato che in tutta Europa, ed anche in Paesi come l’Australia nei quali i soggetti HIV-positivi costituiscono non più del 4-5% della popolazione dei tossicodipendenti (forse a causa della politica liberale nei confronti del metadone), la frequenza di infezioni da HCV è assai elevata ed analoghe situazioni si hanno in altri Paesi europei con percentuale di HIV-positivi basse e percentuali di HCV-positivi superiori al 60% (2-3); il che significa senza dubbio che il virus C dell’epatite è più resistente ai disinfettanti rispetto all’HIV ma anche che persiste l’uso endovena od intramuscolo (caratteristica questa dell’infezione da HCV: Cfr ricerca su pazienti che illo tempore praticavano iniezioni intramuscolari prima della introduzione delle siringhe a perdere) (4).

Politiche della droga in Europa e riduzione del danno.

Essenziale è lo studio che la Rand Corporation European American Center for Policy Analysis and Drug Policy ha condotto insieme al Ministero Olandese della Giustizia mediante interviste ad esperti, ricercatori, funzionari di diverse città europee (5). Si osserva come non manchino ricerche ma come siano disomogenee in un contesto nel quale, si ricordi, il cittadino trovato in possesso di droghe per uso personale non viene incriminato in Spagna ed Italia mentre in Svezia, anche per pochi grammi di marihuana, viene immediatamente incarcerato almeno per 15 giorni. La ricerca è stata effettuata nelle "grandi città" ed appare interessante e propedeutico citare, sempre dal rapporto Rand, i cinque indicatori obiettivi del danno:

  1. prevalenza dell’abuso;
  2. indice di gravità della dipendenza: viene spesso utilizzata la scala ASI;
  3. morbosità/mortalità;
  4. criminalità e problemi di ordine pubblico;
  5. grado di funzionalità personale e sociale.

I danni soggettivi sono rappresentati dalla percezione degli stessi tossicodipendenti, diversa da quella degli operatori, degli agenti di polizia, dei magistrati, percezione spesso influenzata da motivazioni ideologiche.

Per tornare alla Svezia Amnesty International ha denunciato episodi di violenza della polizia nei confronti di cittadini sospettati di essere in possesso di droghe (che possono essere obbligati a fornire sangue, urine e liquidi organici). Si propone tutta una serie di punteggi con controlli incrociati e le formule non sono calate dall’alto ma proposte come forma di sperimentazione per valutare l’efficacia delle misure di riduzione del danno.

Sempre dal punto di vista generale e per le ripercussioni che possono avere le impostazioni USA sulle politiche della droga, va rilevato come spesso nella opposizione al termine di "riduzione del danno" si faccia confusione fra l’estensione della attuale regolamentazione sul mantenimento metadonico (solo 110.000 utenti su almeno 500.000 eroinomani) e la liberalizzazione delle droghe leggere. Per quest’ultimo aspetto dopo i Referendum che in California ed in Arizona hanno approvato l’uso medico della marihuana si è creata una situazione paradossale riassunta da Smith D.E. direttore della famosa Haight Ashbury Free Clinics di S. Francisco (6).

Le Leggi dei due Stati hanno trasferito il testo del Referendum in Leggi statali autorizzando la concessione di prodotti della cannabis e la coltivazione delle piantine "su raccomandazione orale o scritta" di un medico. Raccomandazione e non prescrizione: ma ciononostante è in atto un conflitto fra Governo Federale che minaccia sanzioni, soprattutto amministrative nei confronti dei medici che "raccomandano"; l’Associazione Medica Americana pur essendo contraria all’uso medico della marihuana difende i medici dall’interferenza del Governo Federale nel loro rapporto con i pazienti ed il ricorso è all’esame della Suprema Corte.

Dal punto di vista pratico l’applicazione dell’uso medico della cannabis è irta di difficoltà specie quando i vari Club erogatori sono stati chiusi. Ma dal punto di vista pratico l’aspetto più importante è quello del diniego che la Presidenza Clinton dà al finanziamento di programmi per la distribuzione di siringhe/aghi o per la loro libera vendita senza prescrizione medica (7) e questo malgrado le iniziative di singoli uffici sanitari municipali; praticamente come si rileva nella rivista ufficiale della sanità pubblica sono disponibili con i programmi locali solo un trentesimo dei bisogni più urgenti. Secondo le pubblicazioni del Lindesmith Center (8) sono state sabotate partecipazioni di esperti governativi americani a Convegni sulla "riduzione del danno" proprio per una opposizione preconcetta alle iniziative europee. Lo stesso Centro Lindesmith (numero 26/02/1999) riassume le tesi a favore di una riduzione delle limitazioni attuali all’ingresso nei Centri di trattamento metadonico e, soprattutto, dell’allontanamento dei soggetti risultati positivi all’esame delle urine. La metanalisi sui vantaggi del mantenimento metadonico a dosi adeguate (al minimo >60 mg) si basa su 42 lavori che rispondono ai criteri della medicina dell’evidenza.

In Australia è ben noto che il sostegno che era stato dato dagli amministratori e dalla pubblica opinione al trattamento sostitutivo si sta riducendo (9): attualmente sono 23.000 i tossicodipendenti in trattamento metadonico e se per diversi anni vi è stato un aumento del 10-15% ora si ha una saturazione per cui non si riesce a far fronte alle richieste delle giovani leve di eroinomani tanto che, in due Stati, si è sperimentato un sistema privato di erogazione metadonica con compenso capitario di 480 dollari USA. Molti casi vengono trattati da medici di base per cui i Servizi si occupano dei casi più complicati. La presenza di Servizi privati secondo Wodak (9) rappresenta uno stimolo al miglioramento qualitativo di quelli pubblici. Vi sono nello stesso tempo orientamenti verso sistemi "drug-free" da parte degli amministratori di alcuni Stati.

Sintesi della situazione in Europa. Secondo Marc Reisinger basandosi sulle statistiche di produzione di metadone e partendo dalla valutazione di 1 kg di metadone = 50 mg x 365 giorni, in Europa solo 120.000 eroinomani circa sui 960.000 calcolati sarebbero in mantenimento metadonico. Il calcolo sottostima ad esempio l’Italia (solo 17.000!).

Praticamente dal 1998 all’inizio del 1999 solo in Ungheria, malgrado il parere favorevole dell’Associazione Psichiatrica, il metadone è registrato solo come analgesico per cui si dovranno modificare le indicazioni. Comunque ci si orienta verso una somministrazione sotto stretto controllo presso Centri specializzati con priorità per gestanti, cirrotici, sieropositivi per l’HIV.

Erogazione di farmaci sostitutivi:

In Svezia il trattamento metadonico era iniziato nel lontano 1966 pur essendo prevalente la tossicodipendenza da amfetaminici (per i quali si era tentata una prescrizione allargata che è fallita). Dal 1979 al 1984 per Legge il metadone è stato proibito come farmaco sostitutivo. Attualmente è autorizzato solo per gli HIV-positivi e come alternativa alla carcerazione. Vi sono forme coercitive residenziali per i casi più cronici con disturbi del comportamento. Secondo Fugelstad (11) la mortalità fra coloro che sono sotto metadone nell’arco di tre anni è stata molto bassa e si identifica con la mortalità AIDS, mentre fra la maggioranza degli eroinomani su strada è molto elevata, soprattutto a causa di overdosi e morti violente. E’ interessante rilevare come, proprio in Svezia, si sia dimostrata, nel confronto fra 331 in trattamento metadonico e 1483 in trattamento "drug-free", una riduzione delle ospedalizzazioni dalla media di 1,4 all’anno a 0,3 fra coloro sotto metadone da più di 4 anni indipendentemente dal sierostato (12).

Come è noto in Svezia malgrado la lunga tradizione social-democratica e l’ospitalità data a profughi politici ha avuto un ruolo ultra-proibizionistico (come già indicato); non solo, ma in campo europeo viene svolta un’azione anti-riduzione del danno attraverso la costituzione dell’ECAD (le città europee contro la droga) finanziata dall’erario con adesione da parte delle città a Governi di centro-destra. Secondo il finlandese Yates (13) la Svezia rappresenta un rischio totalitario: l’origine culturale e un mix di esaltazione dell’etnia vichinga e della tendenza dei sindacati a ridurre l’immigrazione.

In Spagna all’inizio degli anni ‘80 si era avviata una attività prescrittoria da parte di medici di base. Nel 1985 è stato adottato un embargo sul metadone, embargo accantonato nel 1990. Non pochi Autori collegano questo embargo con il picco di infezioni da HIV. Attualmente funzionano 300 Centri ed è stabile.

In Norvegia, che ha una situazione simile a quella svedese e dove quindi il metadone è limitato agli HIV-positivi, recentemente se ne è estesa l’applicazione agli eroinomani cronici (>10 anni di tossicodipendenza).

In Finlandia fino a poco tempo fà a causa dell’opposizione di illustri primari psichiatri il metadone "de facto" non veniva utilizzato: con il loro pensionamento si sono aperte le iscrizioni presso alcuni Centri specializzati. Va rilevato che trattasi di un Paese a bassa endemia (500 casi in tutto) per quanto si riferisce all’eroina.

In Danimarca (14 ) il metadone pur essendo autorizzato solo per detossificazione la regolamentazione che ne affidava il controllo ai medici di base era talmente complessa da indurre i sanitari a continue ripetizioni dei cicli scivolando "de facto" verso trattamenti prolungati. Molte città, Copenhaghen in testa, verso la fine degli anni ‘80 hanno adottato politiche di mantenimento secondo lo schema: prescrizione da parte dei medici di base, erogazione e trattamento psico-sociale presso i Centri comunali (in tal modo nella capitale si è passati da 500 a 3.000 clienti dei Centri stessi). Si sono create disomogeneità per cui nel 1996 una Legge ha limitato le prescrizioni a medici autorizzati (un pò come avviene negli USA), ha spostato l’asse dei trattamenti verso i Centri pubblici e le competenze dai Comuni alle Contee (corrispondenti alle nostre Province). Queste ultime adottano politiche diverse ma in gran parte orientate verso il "drug-free" (salvo la capitale). In precedenza si lamentava un giro grigio di metadone che ora sembra ridotto: ma intanto molti tossicodipendenti hanno abbandonato i Centri e probabilmente il giro illegale di eroina è aumentato.

Applicazione della "riduzione del danno" e ruolo dei medici di base:

In Francia tuttora vige la legislazione del 1970 considerata restrittiva anche se un Ministro dell’attuale Governo ne ha proposto l’abolizione versus forme di liberalizzazione delle droghe leggere. All’inizio degli anni ‘90 (15) era stato adottato in via sperimentale il trattamento con morfina ma contemporaneamente si è verificato il boom delle prescrizioni di buprenorfina (almeno 40.000 eroinomani in trattamento con dosi da 8 mg a 16 mg). Il metadone è ora autorizzato ma le prescrizioni dei medici incontrano molte limitazioni e va ricordato il ruolo dei "médecins sans frontieres" per una maggiore elasticità. La buprenorfina viene fornita dai farmacisti su prescrizione medica; in genere il rapporto fra medici e farmacisti è buono ma questi ultimi lamentano la pressione da parte dei tossicodipendenti per ricevere dosaggi superiori. E’ limitata la prescrizione di buprenorfina in fiale per la quale vi sono indicazioni di possibile insorgenza di dipendenza. Sempre a proposito di buprenorfina il confronto fra prescrizioni da parte dei medici generici e quelle degli specialisti dei Centri specializzati conferma il maggiore impegno nei trattamenti psico-sociali da parte di questi ultimi la cui clientela è in condizioni di maggiore gravità. I risultati sono più o meno corrispondenti. Dal punto di vista tecnico in Francia si segnalano difficoltà nel passaggio da metadone a dosi elevate a buprenorfina.

Il Belgio rappresenta la testimonianza dell’influenza di fattori culturali in quanto l’uso del metadone è praticamente limitato alla parte francofona. Il metadone comunque entro limiti ristretti era prescrivibile da parte dei medici di famiglia: questi ultimi sono stati sottoposti a procedimento disciplinare da parte dell’Ordine dei Medici ma il Consiglio di Stato ha dato ragione ai ricorrenti considerando l’atteggiamento dell’Ordine come contrario alla libertà di prescrizione secondo scienza e coscienza. I medici belgi prescrivono su ricettario comune indicando la dose in lettere.

In Belgio senza dubbio la percentuale di sieropositivi per l’HIV è molto bassa. Alcuni recenti episodi di intossicazione infantile accidentale con metadone portato a casa (16) si sta proponendo una chiusura delle boccette a prova di bambino ("child-proof") ma molti non approvano la richiesta di una registrazione. Marc Reisinger (17) mette in evidenza come nelle ultime Linee Guida belghe si prevedano indicazioni cliniche e non restrizioni o punizioni per cui il tossicodipendente viene considerato un paziente da curare e non come un deviato da sorvegliare e punire (del tutto opposta è l’impostazione svedese di giudicare come sociopatici cronici irrecuperabili i tossicodipendenti, specie da amfetamine).

In Olanda il Governo che nel 1994 aveva sostituito con una coalizione il predominio democristiano durato 80 anni aveva promesso chiarezza in una situazione giuridica piuttosto ambigua con sanzioni penali che i pubblici Ministeri hanno la facoltà di applicare discrezionalmente. La pressione svedese e francese contro la "terra della cannabis e della pericolosa liberalizzazione" hanno determinato un trend retrocessivo (18), non ha favorito il chiarimento giuridico, ha portato alla restrizione delle autorizzazioni, all’apertura dei "Coffee-Shops", alla riduzione a 5 grammi del quantitativo acquistabile.

Comunque dal punto di vista della "riduzione del danno" l’85% degli eroinomani e dei cocainomani sono sotto trattamento: i medici di base prescrivono metadone per i casi "normali" indirizzando ai Centri specializzati quelli con problemi psichiatrici. Si suggerisce ai medici di base di non prendere in carico più di 10 tossicodipendenti. E’ nota l’iniziativa dei pulmini erogatori di metadone, siringhe e preservativi su strada.

L’ecstasy è in prima tabella ma i pubblici Ministeri hanno autorizzato la richiesta di consegna spontanea di "nuove pasticche" ai giovani all’uscita dalle discoteche onde effettuare, quasi in tempo reale, con gas-cromatografo-mobile, l’analisi chimica delle pasticche stesse, individuando nuovi principi attivi ed informando i consumatori dei rischi legati all’assunzione.

Va anche segnalato che in Olanda i Servizi ministeriali che si occupano di droga ed alcolismo hanno anche una sezione per "giocatori d’azzardo" ("gamblers") e che in molte relazioni ufficiali si insiste sul fatto che oltre ad aversi una bassa percentuale di tossicodipendenti sieropositivi per l’HIV anche i consumatori cronici di cannabis sono in proporzione simile a quella degli altri giovani dei Paesi europei. Tuttavia funzionano Centri per il trattamento dei dipendenti da cannabis.

In Svizzera le Disposizioni Cantonali non sono uniformi ma in genere i medici possono prescrivere il metadone e la distribuzione ha luogo presso le farmacie. Più oltre si accennerà alla sperimentazione di somministrazione di eroina.

In Austria una Legge recente rafforza il ruolo del Ministero della Sanità nell’indirizzo della politica di prevenzione e di trattamento. Almeno la metà dei trattamenti metadonici vengono praticati su prescrizione dei medici generici; recentemente (1994-95) vi è stata una diminuzione nelle richieste.

In Lussemburgo una ventina di medici di base sono stati autorizzati a prescrivere metadone sotto gli indirizzi di un Centro specializzato.

In Grecia funzionano alcuni Dispensari pubblici multidisciplinari ma coprono una quota del tutto insufficiente dei bisogni.

In Israele (19) i Centri pubblici di erogazione del metadone erano aperti tutta la settimana; è stato imposto il riposo del sabato che è stato accompagnato da una campagna di informazione nei confronti dei familiari per cui non sembra che il permesso di portare a casa il metadone abbia creato problemi di circolazione grigia.

In Germania persiste la suddivisione fra "lander" social-democratici nei quali viene autorizzata la distribuzione di metadone e "lander" democristiani nei quali il farmaco sostitutivo viene limitato ai soggetti sieropositivi per l’HIV. Le Mutue rimborsano solo parzialmente alcune spese (come i test sulle urine), mentre l’assistenza psico-sociale è aperta.

In Irlanda vi è stato un aumento rilevante degli eroinomani ammessi ai trattamenti metadonici riservati, comunque, agli iniettori e non ai fumatori proprio perchè la misura è stata adottata nel quadro della "riduzione del danno HIV/HCV" e non come trattamento della dipendenza da eroina. Durante la guerra civile l’IRA forniva clandestinamente metadone ai propri militanti tossicodipendenti. I medici generici irlandesi, comunque, sono restii ad accettare pazienti per prescrizioni metadoniche tanto che presso il Ministero della Sanità è stato istituito un Servizio "ad hoc" per incentivare l’adesione dei "general pratictioners".

Nel Regno Unito storicamente l’eroina non è stata tolta dalla farmacopea sia per l’opposizione degli pneumologi sia per consentire il trattamento per uno "zoccolo duro" di poche centinaia di eroinomani in gran parte costituiti da sanitari. Oggi sono intorno ai 100 i tossicodipendenti ancora sotto prescrizione di eroina e quasi tutti vivono nella grande Londra. Il metadone è stato autorizzato da tempo sotto prescrizione dei "General Pratictioners" da parte delle farmacie (20). I G.P. che accettano nella propria lista eroinomani ricevono minimi incentivi economici (75 sterline all’anno) e possono avere la consulenza di uno psicologo per i colloqui quindicinali che dovrebbero avere con i propri pazienti sotto metadone. Da recenti indagini condotte fra G.P. risultano delle difficoltà, non tanto per il timore di avere in sala d’attesa soggetti con comportamenti non sempre "normali", ma per la diversità di approccio psicologico da adottare per cui ci si trova di fronte all’incapacità di prevedere e prevenire le ricadute.

Quando come ad Edimburgo si è stabilita una buona relazione fra G.P. e Servizi anti-droga specializzati la percentuale di sieroconversioni HIV è stata molto più bassa rispetto, ad esempio, a quella di Glasgow (dato epidemiologico ormai "classico" e sovracitato in letteratura). Nel periodo 1994-95 il consumo di metadone in Inghilterra è diminuito da 518 kg a 206 kg: il motivo? Assai probabilmente i G.P. che hanno accettato il sistema di gestione diretta dei fondi ("fund-holding") si sono trovati impegnati nella definizione di una serie di problemi amministrativi e non hanno ritenuto produttivo perdere tempo con pazienti "non produttivi". Il "fund-holding", ricordiamolo, era il vanto del Governo conservatore ed è stato accantonato da quello laburista per essere sostituito dal "commissioning", una sorta di raggruppamento di G.P. e di Servizi sociali con messa in comune di personale ed attrezzature (21).

Carnwath (22) ha svolto una indagine fra giovani G.P. interessati ad occuparsi di tossicodipendenze ed ha notato un miglioramento nell’atteggiamento dei G.P. specie dopo i contatti con gli assistenti sociali. Meno aperti sembrano i G.P. nel cosidetto "joint purchasing" cioè negli acquisti comuni, ma il British Medical Journal nel periodo 1998, primi tre mesi del 1999, ha pubblicato 14 fra articoli e puntualizzazioni di aggiornamento sui problemi della riduzione del danno (è l’organo dell’Associazione Medica Britannica).

Barnard (23) riferisce circa il successo della formula adottata a Manchester: i G.P. si prendono carico dei casi più semplici ed inviano ai Centri specializzati quelli più difficili continuando a farsene carico per tutte le problematiche cliniche e riprendendoli quando i Centri dichiaravano che era in atto un miglioramento della gravità della dipendenza. Viene anche sperimentata la presa in carico diretta da parte di psichiatri dei casi con diagnosi duplice; la sperimentazione di confronto con la casistica dei G.P. non sembra risolutiva (24).

Metadone e gravidanza: laddove è stato registrato il LAAM persiste l’obbligo di esame periodico di gravidanza per escludere le gravide dalla somministrazione in quanto non sono ancora noti i rischi teratogeni. Il metadone viene generalmente accettato, ma per sormontare il problema dell’astinenza neonatale in Austria si sta sperimentando la morfina a lento rilascio (Fischer, 25). Ma rispetto al metadone la crisi astinenziale del neonato (NAS) non è stata di diversa intensità. Lo stesso Autore (26) ha ottenuto buoni risultati sostituendo il metadone con la buprenorfina sublinguale a dosi di 8,1 mg: trattasi di pochi casi e non si sono reperiti altri lavori anche se in Francia viene largamente usata anche nell’ultima fase della gravidanza. Sembra che la NAS non si manifesti (non essendovi dipendenza da buprenorfina sublinguale).

Riduzione del danno nelle carceri: Eurometh numero 16 novembre 1998 riporta le Raccomandazioni di una recente Conferenza (Oldenburg, 12-14 marzo 1998) alla quale hanno partecipato 104 esperti di 12 Paesi. Si è raccomandato di offrire una varietà di trattamenti, di proseguire il trattamento metadonico instaurato prima della detenzione, di assicurare la continuità dopo la scarcerazione, di assicurare la distribuzione di siringhe e, naturalmente si è insistito sul la formazione del personale. Una recente indagine inglese (27) nel segnalare che il 2,3% dei detenuti maschi e l’1,6% delle femmine hanno cominciato a bucarsi per la prima volta durante la detenzione preventiva (che in Inghilterra è di breve durata) calcola che almeno il 23% dei detenuti in attesa di giudizio dovrebbero essere trattati. Variano molto in tutti i Paesi le politiche di riduzione del danno a seconda degli Istituti penitenziari: il punto di riferimento è costituito dalla prigione di Downview (28): 300 detenuti nella quale si invitano i nuovi entrati a firmare un accordo che li impegna a non usare droghe nel corso della detenzione concedendo in caso di mantenimento dell’impegno diversi benefici.

È noto come negli USA si vada estendendo la rete delle coorti per le droghe ("drug courts") a fronte delle quali il tossicodipendente denunciato viene posto di fronte all’alternativa di seguire un trattamento per una media di 2 anni o di essere processato penalmente. Se nel corso del trattamento di prova vi sono ricadute o diserzioni può riattivarsi il procedimento penale. Interessante è l’esperienza di un magistrato raccolta tramite e-mail: il Giudice Scwartz, a fronte dell’ostilità della Magistratura e delle Autorità locali ha fatto appello al volontariato per la raccolta dei fondi necessari per stabilire una "drug court" e ci è riuscito.

Somministrazione diretta di eroina: è difficile raccogliere tutte le sperimentazioni in corso; considerando l’esperienza svizzera può notarsi una differenza nei commenti fra le esperienze della svizzera tedesca (29) e quelle della svizzera francofona (30). Nel primo caso si rileva come la selezione non sia stata rigida, si dubita intorno al raggiungimento di uno stato "drug-free" e non si è in grado di dimostrare che nel corso dell’esperimento non siano state consumate dosi illegali di eroina. Il dosaggio di tre iniezioni al giorno non sempre costituisce l’ideale per i diversi processi di metabolizzazione (con picchi e calate rapide al contrario di quanto avviene con i tassi costanti per 18-24 ore del metadone. A Ginevra invece la qualità della vita accertata sui soggetti sottoposti ad eroina controllata è apparsa molto migliorata: certo vi è stata qualche delusione rispetto alle attese ma in linea generale l’esperimento sembra riuscito. Piuttosto interessante appare l’impostazione olandese: sono ormai 750 i soggetti in trattamento e si è iniziato ad Amsterdam e Rotterdam (31). I criteri di selezione sono più rigidi rispetto a quelli svizzeri e la sperimentazione in un braccio dura 6 mesi, in un secondo può pro seguire per altri 6 mesi. Gli scenari sono:

  1. nessun miglioramento: viene interrotta l’erogazione;
  2. miglioramento costante e permanente: non è più necessario fornire eroina;
  3. qualche miglioramento ma alla fine dei 6 mesi c’è un peggioramento nei comportamenti. Su giudizio medico in questi casi è possibile riprendere per altri sei mesi.

Lo scopo non è quello di giungere all’astinenza ma di dare respiro al tossicodipendente in modo che le sue condizioni di salute migliorino e possa tornare al metadone od orientarsi verso altri trattamenti.

In conclusione: la situazione nei confronti del principio della "riduzione del danno" è variegata; intanto è opportuno accennare anche alle nuove droghe come l’ecstasy per le quali in parte si è accennato come l’esperienza olandese di verifica sul campo della composizione chimica delle nuove pasticche immesse in circolazione. In quasi tutti i Paesi europei localmente si sono adottate iniziative anche di carattere amministrativo per obbligare, ad esempio i gestori delle discoteche di musica RAV a fornire gratuitamente bevande analcoliche. Vi sono pulmini che consentono ai giovani di bere e di riposarsi all’uscita dalla discoteca; in genere si è diffusa la percezione del rischio di iperpiressia (ma non quello di danni neurologici).

Un principio che va sottolineato: tutti gli Autori e le Autorità favorevoli alla "riduzione del danno" sostengono che attraverso farmaci sostitutivi, scambio di siringhe, etc., non si intende giustificare ed, al limite, sostenere l’abuso di droghe ma a fronte dell’andamento epidemiologico raggiungere il numero maggiore di dipendenti e ridurre i rischi acuti e sub-acuti. Su questa argomentazione il Lindesmith Center raccoglie ampia bibliografia basata sul confronto fra andamenti precedenti ed andamenti susseguenti e calcola i costi/benefici degli interventi di "riduzione del danno". Alcuni parametri come i decessi per overdose, i morti per AIDS ed epatite, possono essere influenzati da fattori esogeni come il tipo di droga da strada, la virulenza dei virus, le pratiche iniettorie. Ancora, ad esempio, non si conoscono i motivi di una percentuale bassa di soggetti sieropositivi per l’HIV nel napoletano rispetto alla media nazionale. D’altra parte nei confronti di cocaina, anfetamine, inalatanti e degli stessi enantogeni (ecstasy), non si propongono politiche concrete, vuoi per la mancanza di farmaci sostitutivi o di antagonisti, vuoi per un orientamento eccessivamente diretto verso gli oppiacei. Sostituire la siringa con il fumo di eroina non sembra modifichi di molto i comportamenti a rischio (ad esempio quelli sessuali, 32). In ogni caso essenziale appare il tipo di formazione e di aggiornamento del personale sanitario e sociale.

Bibliografia

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  32. Carpenter: Drug & Alcohol Dependence, 53: 11, 1998

 

Tabella - Casi cumulativi di AIDS per Paese e Gruppo a Rischio (al 30 Settembre 1997)

Paese Totale OMO IVDU Altri
Austria 1.725 40,1 25,7 34,2
Belgio 2.220 40,7 6,6 52,7
Danimarca 2.058 68,2 8,0 23,8
Fed. Russa 167 45,5 0,6 54,0
Finlandia 259 68,0 3,9 28,2
Francia 46.128 45,8 23,9 30,4
Germania 16.629 66,4 14,1 19,5
Grecia 1.674 58,2 3,8 37,8
Ungaria 256 75,0 0,4 24,6
Irlanda 588 35,9 43,4 20,8
Italia 39.518 13,7 62,7 23,6
Lussemburgo 121 52,1 15,7 32,2
Norvegia 574 55,7 15,3 29,0
Paesi Bassi 4.509 71,1 10,8 18,1
Polonia 559 30,8 47,9 21,3
Portogallo 4.456 23,3 42,5 34,2
Regno Unito 14.442 69,8 6,3 23,8
Rep. Ceca 101 64,4 2,0 33,6
Rep. Macedone 658 13,8 50,8 35,5
Romania 529 4,7 0,2 95,2
Spagna 46.866 14,2 65,6 20,1
Svezia 1.524 60,2 11,4 28,4
Svizzera 5.878 38,2 39,6 22,3