Uso di alcolici in corso di trattamento metadonico a mantenimento 

Pierluigi Vigezzi*, Margherita De Chiara*, Rosella Silenzio*, Roberto Mollica**

*Dirigente Medico I livello, SerT Distretto 4 - ASL Città di Milano, Via Boifava 25, 20142 Milano

Tel 0283333547 Fax 0289502894

**Responsabile Epidemiologia e Ricerca Clinica, Servizio Tossicodipendenze e Patologie Correlate, ASL Città di Milano

Riassunto  

Per sondare la presenza e l’entità dell’assunzione di alcol durante il trattamento metadonico a mantenimento (TMM), abbiamo somministrato ad un campione di pazienti sottoposti a programma presso il nostro SerT, uno specifico questionario ideato per sondare se la terapia con agonisti dà luogo a variazioni sul consumo di alcol. Sono stati casualmente coinvolti 160 pazienti (età media 32+6 anni, 72,5% maschi; rappresentativi della popolazione generale trattata). I risultati di questa indagine indicano che il TMM non provoca un aumento rilevante dell’uso di alcol, ma, al contrario, sembra prevalere una modesta riduzione dell’assunzione. Inoltre, è verosimile che il campione indagato sia ben orientato circa i rischi derivati dall’uso di alcolici anche se molti di loro lo usano comunque.

Parole chiave: Mantenimento metadonico, Poliabuso, Consumo di alcol

Abstract

Alcohol intake during methadone maintenance treatment  

To investigate the presence and dimension of alcohol intake during methadone maintenance treatment (MMT), a sample of .patients undergoing our MMT program was administered a specific questionnaire, aimed at studying whether therapy based on agonists produces any changes in alcohol consumption. 160 patients were randomly involved in this study (mean age 32+6 yrs., 72.5% male; representative of our general population). The results of the survey suggest that MMT does not provoke a significant increase in alcohol abuse. On the contrary, a slight reduction in intake prevails. Moreover, it seems that the patients in the sample are well aware about the risks linked with using alcohol, even though most of them still use it.

Keywords: Methadone maintenance treatment, Poly-drug abuse, Alcohol consumption

Introduzione

Lo scenario delle condizioni di abuso e dipendenza sta subendo, negli ultimi anni, una sensibile modificazione in riferimento sia agli stili di consumo che per la varietà di sostanze usate. Anche se ogni tossicodipendente tende generalmente a preferire un certo tipo di sostanze, i cui meccanismi di azione ed effetti tendono ad essere molto simili, la situazione di abuso/dipendenza contemporanea da più sostanze diventa sempre più frequente. L’alcol, sia per la sua facile e legale reperibilità che per l’efficacia degli effetti psicotropi, è spesso uno degli ingredienti del poliabuso; la sua assunzione in associazione ad altre sostanze può dar luogo a cocktail anche mortali a causa del reciproco potenziamento degli effetti tossici e stupefacenti sul SNC. Anche gli oppiacei somministrati a scopo terapeutico possono esporre a questo rischio.

I dati presenti nella letteratura scientifica internazionale, ed in particolar modo quelli appartenenti ad ampie casistiche statunitensi, sono a volte contrastanti per quel che concerne l’uso e l’abuso di alcolici di soggetti eroinomani in terapia sostitutiva con metadone a lungo termine. Così se alcuni studi evidenziano un incremento dell’uso di alcolici nei tossicodipendenti in terapia sostitutiva altre indagini rilevano consumi di alcol ridotti o non significativamente modificati dopo l’inizio della terapia metadonica.(1, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19). La prevalenza dell’uso di alcolici s’attesta mediamente attorno al 50 % ma alcune rilevazioni sono risultate essere anche sensibilmente diverse probabilmente perché i metodi di osservazione dei vari gruppi di lavoro per l’alcolismo sono disomogenei e troppo differenti fra loro (1). La relazione fra uso o abuso di alcolici e quello di eroina mostra poi molteplici aspetti: in alcuni soggetti l’uso di alcolici può risultare semplicemente concomitante all’assunzione di oppiacei, e generalmente il consumo di alcolici precede l’uso di metadone ed eroina. In altri casi la personalità particolarmente “dipendente” dell’individuo fa sì che questi possa abusare di  diverse sostanze insieme o in alternativa. Infine un non adeguato controllo del craving da parte della terapia sostitutiva condotta a dosaggio non personalizzato in una delle sue fasi può favorire il tentativo di compensazione attraverso l'assunzione di alcolici. ( 17, 18 ).

L’esistenza di una situazione così variegata e disomogenea ci ha fornito lo spunto per svolgere una indagine al fine di conoscere la prevalenza e l’entità approssimativa del consumo di alcolici in un campione di tossicodipendenti che afferisce al nostro SerT per la terapia metadonica. Inoltre abbiamo deciso di osservare se la terapia sostitutiva avesse determinato modificazioni rilevanti nell’uso di alcolici da parte degli utenti. Infine abbiamo voluto ricercare le motivazioni all’assunzione di alcol del nostro campione di soggetti eroinomani considerandone ancora le opinioni riguardo all’alcol e ponendole poi a confronto con quelle emerse da una precedente indagine svolta presso un campione di popolazione di giovani non tossicodipendenti nel Nord Italia (2).

Materiali e metodi

Per svolgere la nostra indagine ci siamo avvalsi di un questionario prendendo spunto in particolar modo da due questionari in precedenza utilizzati per ricerche simili alla nostra svolte presso il SER.T. di Cagliari (1) e presso una popolazione di giovani del Nord Italia ( 2).

Il questionario si compone di tre sezioni :

-                   La prima contiene essenziali dati socioanagrafici e clinici relativi all’utente

-                   La seconda sezione, ricavata seguendo le tracce del questionario eseguito presso il Sert di Cagliari (1), si compone di  domande per indagare l’assunzione di alcolici dell’utente e le possibili influenze che il metadone può avere determinato; le domande sopracitate sono state “stemperate” da domande riguardanti l’uso di droghe leggere (cannabinoidi), sostanze nei confronti delle quali generalmente gli utenti non hanno preconcetti che possano alterare la sincerità delle risposte. Inoltre alcune domande sono risultate essere anche di controllo per verificare la coerenza e quindi in parte anche l’affidabilità delle dichiarazioni dell’utente.

Per la valutazione quantitativa degli alcolici abbiamo considerato una gradazione di 12° per il vino, di 5° per la birra, di 18° per gli aperitivi alcolici e di 40° per i superalcolici. (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 ). Successivamente abbiamo suddiviso i nostri utenti che assumono alcolici in :

bevitori moderati - fino a 50gr/die di alcol per i maschi e 30 gr/die di alcol per le femmine

bevitori forti - fino a 70 gr/die di alcol per i maschi e 50 gr/die per le femmine

bevitori eccessivi - maggiore di 70gr/die di alcol per i maschi e 50 gr/die per le femmine.

La terza parte del questionario si occupa di evidenziare le motivazioni all’uso di alcol e le opinioni riguardo al consumo di alcol dei nostri utenti tossicodipendenti. Questa sezione deriva da una parte di una precedente indagine condotta su giovani non tossicodipendenti (2) ed è stata solo un poco adattata alla popolazione di riferimento di questa analisi. Si è voluto così evitare di utilizzare questionari già standardizzati (MAST, CAVE, etc.) (19) in quanto contengono domande esclusivamente finalizzate a conoscere un eventuale abuso di sostanze alcoliche. Tale riscontro diretto avrebbe potuto determinare atteggiamenti d’insincerità e d’inaffidabilità fra gli utenti sia per la tipologia dei soggetti sia per il timore di poter perdere dei benefici  acquisiti nel corso della terapia sostitutiva come per esempio l’affido.

Il paziente ha risposto al questionario senza l’interferenza dell’operatore cosicché non è stata alterata la spontaneità e l’attendibilità delle risposte.

A tutti è stato garantito l’anonimato.

Risultati

Il campione della rilevazione, effettuata nel gennaio-febbraio ’97, è composto da 160 utenti (72,5% maschi), scelti del tutto casualmente; ciononostante è risultato sufficientemente rappresentativo dell’utenza che afferisce al SerT. quotidianamente per la terapia con farmaco sostitutivo. Infatti, l’età media della popolazione in esame è risultata essere di 32+6 anni, dieci anni invece è stata la media del periodo di tossicodipendenza degli utenti intervistati mentre 12 anni è stata la media del periodo di uso di oppiacei dal momento del primo contatto con l’eroina; queste caratteristiche sono in accordo con l’utenza complessiva sottoposta a terapia metadonica. Venti mesi è stato il periodo medio dichiarato d’adesione al programma terapeutico a base di sostitutivi.

Il 61% degli utenti si è dichiarato occupato, il 25% disoccupato; il 47% ha scolarità media inferiore, il 41% scolarità media superiore; il 56% è risultato essere celibe/nubile, il 14% coniugato mentre il 24% è convivente.

Il 57,5% (92 soggetti) del campione dichiara di far uso di sostanze alcoliche e tale percentuale sale poi al 61,5% (98 soggetti) se si considerano i risultati dell’item n° 4 relativo all’assunzione di alcolici lontano dai pasti.

Tra i 98 bevitori individuati, 15 riferiscono di avere iniziato ad assumere alcolici in concomitanza con la terapia metadonica mentre 11 dichiarano di bere di più dall’inizio della terapia metadonica. Per contro una parte dei bevitori (21 pazienti) dichiara di bere di meno, mentre sono 61 coloro i quali non hanno modificato l’assunzione di alcolici da quando hanno intrapreso la terapia con metadone. L’86% degli utenti che non usano attualmente alcolici (in totale 62 soggetti) già lo faceva precedentemente all’inizio della terapia con metadone.

Dalla rilevazione del dato quantitativo relativo al consumo di alcolici abbiamo ricavato che il 15% degli intervistati è risultato essere nelle categorie dei bevitori forti/eccessivi.

Le motivazioni che più frequentemente vengono portate per l’uso di alcolici sono riassunte nella Tab. 1 e non sembrano discostarsi molto da quanto emerso nell’indagine del 1994 (2), sebbene il target di questa fosse costituito da una popolazione non tossicodipendente.

Secondo il 94% dei casi l’alcol dà dipendenza; 1-2 bicchieri di vino possono fare bene alla salute per oltre il 60% degli utenti intervistati. Un uso frequente ma non eccessivo di alcol può dare danni psico-fisici di entità medio-grave secondo poco meno del 60% dei nostri utenti e già quantità di vino inferiori o pari a 2l/die possono essere sufficienti per rovinare la salute secondo oltre il 60% degli intervistati.

Discussione

Svolgere indagini epidemiologiche per avere informazioni anche solo qualitative sull’uso/abuso di alcolici ha sempre costituito un compito non semplice per svariati motivi (1,2,4,6). Numerosi appaiono i preconcetti che la popolazione evidenzia attorno al consumo di alcol ed è pressoché costante il riscontro di un atteggiamento di negazione che i soggetti assuntori di alcol evidenziano quando vengono chieste loro informazioni sul proprio uso di alcol. Differenti poi appaiono i metodi di osservazione sul fenomeno alcolismo fra i vari gruppi di indagine.

Diventa poi ancor più complicato ottenere dati affidabili quantitativi sul consumo di alcolici (5,6,7,9) sia per l’atteggiamento spesso volutamente poco preciso per difetto dell’intervistato sia per la difficoltà a radunare in categorie omogenee le numerosissime sostanze alcoliche in commercio.

In questa nostra esperienza l’incidenza del consumo di alcolici sembra essere un poco superiore a quanto riscontrato nel 1986 a Cagliari (54%) (1): tenendo in considerazione che la tendenza a negare l’assunzione di alcolici è costantemente presente in tali studi, dobbiamo forse ipotizzare che l’avere inserito in due domande richieste dettagliate circa la tipologia e la quantità di alcolici assunti abbia permesso di migliorare la sensibilità dell’intervista relativa ai consumatori di alcolici, anche senza avere il fine di un più preciso riscontro quantitativo. In secondo luogo il rilievo di diversi dati d’incidenza dell’uso di alcol può essere stato influenzato dal fatto di avere svolto indagini in luoghi diversi, Milano e Cagliari, con differenti abitudini anche relative all’assunzione di alcolici.

Il confronto con indagini su popolazioni differenti dalla nostra e più generali e aspecifiche sembra evidenziare dati del tutto simili a quanto rilevato nella nostra indagine: così ad esempio l’incidenza di consumatori di alcol è stata del 61,5% in un campione di popolazione di circa 200 giovani del Nord Italia in Milano (2), mentre è risultato essere di circa il 70% il medesimo dato relativo ad un campione di popolazione generale sempre dell’area milanese (4). Tali rilievi stanno forse a significare che l’assunzione di alcolici in soggetti eroinodipendenti non sembra differire molto da quella della popolazione generale, almeno da quella dello stesso territorio. In questa direzione possiamo forse interpretare gli altri dati emersi a proposito dell’assunzione di alcolici nei nostri utenti. In sostanza la terapia metadonica non sembra influenzare in modo significativo l’uso di alcolici: il 66% dei casi non ha modificato il consumo di alcolici dopo l’inizio della terapia sostitutiva ,e l’86% dei casi che dichiarano di non usare alcolici lo faceva anche precedentemente all’inizio della terapia metadonica. Solo il 16% dei nostri utenti ha cominciato a far uso di alcolici dopo l’inizio della terapia metadonica e il 12% dichiara di consumare più alcolici da quando è in terapia con il metadone.

Per le motivazioni precedentemente riportate consideriamo il dato relativo alla quantità di alcolici consumati probabilmente approssimativo e sottostimante la realtà. Da un confronto con la ricerca svoltasi a Milano (4) emerge che circa il 25% di un campione di popolazione di Milano é considerata nella categoria di bevitori forti/eccessivi, forse a ulteriore conferma della non dissimile incidenza di consumatori di alcolici fra una popolazione generale ed una più particolare come quella di eroinomani. Rilevare comunque che 28 utenti su 160 si sono dichiarati bevitore forte/eccessivo pur tenendo in considerazione la variabile tolleranza individuale all’alcol, crediamo possa in primo luogo favorire la discussione tesa a sollecitare maggiore attenzione per il riconoscimento eziopatogenetico e clinico e quindi per un eventuale intervento terapeutico dei casi di abuso di alcol, anche in considerazione della maggiore incidenza nei tossicodipendenti rispetto alla popolazione generale di patologie concomitanti come, per esempio, le epatopatie su base virale.

Nella terza sezione della nostra indagine possiamo rilevare che le motivazioni che prevalentemente portano all’uso di alcol rilevate sembrano essere del tutto simili a quelle riscontrate da altri autori (2). Forse rispetto a quanto dichiarato da questi ultimi le motivazioni addotte dai nostri utenti sull’uso di alcol sembrano più frequentemente di pertinenza individuale piuttosto che in relazione agli altri o all’ambiente circostante.

I restanti dati evidenziano un buon orientamento dei nostri utenti a proposito della problematica dell’alcolismo.

Conclusioni

La terapia metadonica non sembra influenzare l’assunzione di alcolici nel nostro campione di popolazione di eroinomani.

Sono di pertinenza perlopiù individuale le motivazioni all’uso di alcol addotte dagli utenti indagati, che peraltro mostrano di avere un discreto orientamento sulla problematica alcolismo.

Bibliografia

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19 ) Bollettino per le Farmacodipendenze e l’Alcolismo. Supplemento al n°1 ANNO XXI 1998.

Tabella 1. Motivazioni riportate dagli intervistati alla domanda con possibilità di risposta multipla