Overdose da oppiacei: analisi dei soccorsi effettuati dal Servizio Emergenze Sanitarie “118”, Modena Soccorso, nel 1997

Anna Ferrari*, Stefano Manaresi*, Pierluigi Castellini**, Stefano Mellini*, Monica Pantaleoni***, Daniela Gallesi*, Marilena Campisi**, Gianfranco Marzocchi***, Emilio Sternieri*

*Servizio di Tossicologia e Farmacologia Clinica - Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena, Via del Pozzo, 71 - 41100 Modena - Tel. 059/424064, FAX 059/424069, E-mail: annaf@unimo.it

**Sistema Direzionale Provinciale Emergenze Sanitarie “118”- Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena.

***Servizio Tossicodipendenze, Azienda Sanitaria USL di Modena

Riassunto

Nel corso del 1997 il Servizio Emergenze Sanitarie “118” ha effettuato nel territorio del Comune di Modena 531 interventi nei confronti di tossicodipendenti; questi rappresentano il 7.56% di tutti i soccorsi prestati in quell’anno. Per overdose da oppiacei sono stati effettuati 195 soccorsi. La maggior parte (73%) di tali interventi sono avvenuti in strada, nei mesi estivi, nel fine settimana. In tutto sono stati soccorsi per overdose 159 soggetti (87% maschi, età media 28 anni). Dopo la somministrazione dell’antagonista e la risoluzione dell’overdose l’85% rifiutò di essere trasportato in PS; 2 soggetti morirono nonostante il trattamento farmacologico e rianimatorio. Solo 55 (34.6%) erano tossicodipendenti conosciuti dai Ser.T di Modena o della provincia. Il 67.3% di questi, nei sei mesi precedenti, avevano interrotto un programma in comunità terapeutica o terminato un periodo di carcerazione o effettuato una disintossicazione o abbandonato il mantenimento con metadone o con naltrexone. I soggetti che al momento dell’overdose risultavano in trattamento con metadone, tutti a dosaggi inferiori ai 40 mg/die, erano 4. In conclusione le conseguenze mediche della dipendenza da sostanze psicoattive incidono pesantemente sull’attività dei servizi di emergenza; in particolare a Modena nel 1997, l’intossicazione acuta è stata il principale motivo di intervento del 118 nei confronti dei tossicodipendenti.

Parole chiave: Overdose da oppiacei, Tossicodipendenti, Servizi di emergenza.

Abstract

Opioid overdose: analysis of the aid interventions effected by the Emergency Service "118", Modena Soccorso, in 1997

In 1997, 7.56% of the 7021 interventions that the Emergency Service "118" effected in the town Modena involved drug addicts. One hundred and ninety-five interventions were to do with opioid overdose. Most of the interventions (73%) took place in the streets, during the summer, and at weekends. One hundred and fifty-nine subjects were assisted for overdose (87% were men, mean age 28 years). After the antagonist had been administered and the cure provided for overdose, 85% refused to be transported to the First Aid centre; 2 subjects died despite the administration of pharmacological treatment and resuscitation techniques. Only 55 (34.6%) were drug addicts known by the Service for Drug Addiction of Modena. During the previous six months, 67.3% of these had interrupted a programme in a therapeutical community, completed a period of incarceration, undergone a detoxification programme or abandoned methadone or naltrexone maintenance treatment. At the moment of the overdose, 4 subjects were under methadone treatment, all with dosages of less than 40 mg/day. In conclusion, the medical consequences of addiction to psychoactive substances seriously affect the activity of emergency services. In particular, in Modena in 1997, acute intoxication was the main reason for interventions by "118" targeted to drug addicts.

Keywords: Opioid overdose, Drug addict, Emergency service

Introduzione

I tossicodipendenti che si iniettano eroina presentano una mortalità nettamente superiore, da 6 a 20 volte di più, rispetto alla popolazione di pari età e sesso (Perucci et al., 1991; Davoli et al., 1993; Frischer et al., 1993; Risser e Schneider, 1994; Darke et al., 1996). Le cause di morte sono molteplici; includono infezione da HIV, traumi stradali, suicidi, epatopatie, endocarditi ma in Europa l’overdose rimane quella principale tra i consumatori di oppiacei (Perucci et al., 1991; Frischer et al., 1993; Oppenheimer et al., 1994; Galli e Musicco, 1994). Mentre la morte per cocaina puo’ sempre accadere in quanto non esiste una quantità o una via di somministrazione sicura, la mortalità per overdose da eroina almeno teoricamente potrebbe essere ridotta (Strang et al., 1996). I meccanismi dell’overdose da oppiacei sono infatti conosciuti; i piu’ importanti sono la perdita della tolleranza oppure l’uso di sostanze ad elevata purezza e in secondo luogo il poliabuso (Perucci et al., 1991; Davoli et al.,. 1993; Oppenheimer et al., 1994; Darke et al., 1997; Sabattani, 1997). Le sostanze da taglio non hanno invece alcun peso (Zador et al., 1996). Più precisamente l’overdose sarebbe provocata dalla somministrazione di una quantità di eroina eccessiva rispetto al grado di tolleranza (Zimney e Luke, 1981; Darke et al., 1999). Questa condizione, per esempio, si può verificare quando individui precedentemente disintossicati riprendono l’uso della droga utilizzando la stessa quantità che si somministravano in precedenza oppure quando, per la presenza sul mercato di partite di droga più pura (Sabattani, 1997), si iniettano una dose che, pur essendo la solita, contiene una percentuale di eroina più elevata (Sabattani, 1997). L’importanza del fattore tolleranza è confermato dall’osservazione che nei soggetti deceduti per overdose i livelli di morfina sono spesso paragonabili a quelli che si trovano in individui morti per altre cause o comunque sopravvissuti ad un’overdose (Monforte, 1977; Kintz et al., 1989; Gutierrez Cebollada et al., 1994; Darke e Zador, 1996; Zador et al., 1996). Anche l’abuso di alcol e benzodiazepine, molto frequente tra gli utilizzatori di eroina, comporta un aumento del rischio di overdose (Risser e Schneider, 1994; Steentoft et al., 1996; Darke et al., 1996; Bertol et al., 1997). Queste sostanze potenziano l’azione deprimente sui centri respiratori e possono rendere fatali dosi di eroina di solito tollerate (Ruttenber e Luke, 1984; Ruttenber et al., 1990; Darke et al., 1999; White e Irvine, 1999). Nella maggior parte dei reperti autoptici si riscontrano anche alcol e benzodiazepine mentre la morfina da sola è rilevabile solo in una percentuale ridotta di decessi per overdose (Gariott e Sturner, 1973; Monforte, 1977; Manning e Ingraham, 1983; Oppenheimer et al., 1994; Risser e Schneider, 1994; Zador et al., 1996; Bertol et al., 1997).

Il mantenimento con metadone ha un effetto protettivo nei confronti dell’overdose (Gronbladh et al., 1990; Galli e Musicco, 1994; Caplehorn et al., 1994; Caplehorn et al., 1996; Darke et al 1996), soprattutto a dosaggi superiori ai 75 mg/die (van Ameijden et al., 1999). I dipendenti da eroina che avevano effettuato una disintossicazione avevano una mortalità più elevata (8.3%) di quelli che erano in mantenimento con metadone (0.8%) (Gearing, 1977). Viceversa il rischio di overdose aumenta nei primi dodici mesi dopo l’abbandono di tale trattamento (Davoli et al., 1993; Galli e Musicco, 1994; Zanis e Woody, 1998). Un rischio elevatissimo di morte per overdose è inoltre stato rilevato tra i consumatori di droga per via venosa nelle prime due settimane dopo l’uscita dal carcere (Seaman et al., 1998). Teoricamente anche il trattamento con antagonisti potrebbe aumentare il rischio di overdose in quanto nell’animale provoca up-regulation dei recettori oppioidi e supersensibilità agli agonisti morfinici (Bardo et al., 1983; Yoburn et al., 1994; Daws e White, 1999; White e Irvine, 1999). Nell’uomo non vi sono dati certi in proposito tuttavia è stata segnalata un’elevata percentuale di overdoses (maggiore del 10%) in soggetti che hanno partecipato a trattamenti con naltrexone (Miotto et al., 1997). In generale tuttavia la maggior parte degli episodi di overdose si verificano quando i tossicodipendenti non sono in trattamento farmacologico (Darke et al., 1996).

In Italia le morti per droga (quelle nelle quali l’assunzione dello stupefacente gioca un ruolo cusale di necessità nel determinismo del decesso) sono sottoposte ad un sistema di monitoraggio molto efficiente: nel 1996 sono morte 998 persone. In Emilia Romagna, nello stesso anno, i decessi per droga sono stati 134, 41 dei quali nella provincia di Modena (Gruppo Tossicologi Forensi).

Nonostante questa attenzione all’andamento delle morti per droga, fino al 1997, i servizi per le tossicodipendenze che attuavano interventi di prevenzione e gestione dell’overdose erano, in Italia, solo poco più della metà (Ministero della Sanità, 1997). Eppure l’esperienza dell’overdose, da quanto dicono gli stessi tossicodipendenti, è comune: a seconda delle casistiche il 38-55 % (Strang et al., 1999), il 48 % (Mc Gregor et al., 1998) e fino al 68 % (Darke et al., 1996) riferisce di aver avuto un’overdose non fatale nella vita. Su questo fenomeno tuttavia esistono poche informazioni obiettive.

Considerando che l’overdose è una grave emergenza abbiamo effettuato un’indagine per analizzare quanto hanno inciso sul totale dei soccorsi prestati dal Servizio Emergenze Sanitarie “118” nel Comune di Modena nel corso del 1997 quelli per tossicodipendenza rispetto alle altre tipologie d’intervento; quanti di questi interventi sono stati per overdose, quando e dove sono avvenuti, come sono stati trattati e che esito hanno avuto. Infine abbiamo analizzato le caratteristiche demografiche dei soggetti soccorsi per overdose e cercato di individuare, per quelli conosciuti dai Ser.T di Modena e provincia, gli elementi della loro storia tossicologica e dei precedenti trattamenti che potessero risultare utili per interpretare l’episodio di overdose.

Materiali e metodi

a) Raccolta dati sugli interventi del “118”

Per la nostra indagine abbiamo analizzato le schede (Allegato 1) compilate al momento del soccorso dai medici e dal personale non medico presente sulle ambulanze del Servizio Emergenze Sanitarie “118”, denominato Modena Soccorso. Questo servizio coordina gli interventi per le emergenze sanitarie all’interno dell’Azienda Sanitaria USL di Modena che comprende tutto il territorio provinciale suddiviso in 7 distretti ed effettua direttamente la maggior parte dei soccorsi nel Comune di Modena (distretto 3). Ad ogni intervento del “118” corrisponde una scheda su cui vengono schematicamente registrati i dati anagrafici dei soggetti soccorsi, la causa della chiamata, il luogo in cui viene effettuato il soccorso, la criticità dell’intervento, le condizioni del paziente, la diagnosi, i provvedimenti presi sul posto e durante il trasporto, la terapia farmacologica somministrata, le complicazioni insorte, l’eventuale rifiuto delle prestazioni, il decesso.

Dalle 7021 schede relative a tutti gli  interventi effettuati dal “118” nel Comune di Modena nell’intero anno 1997 sono state selezionate come soccorsi per cause tossicologiche quelle in cui era barrata la casella “tossico/metaboliche” e vi era una diagnosi concordante di intossicazione (da sostanze stupefacenti, da oppiacei, da alcol, da psicofarmaci, da monossido di carbonio ed ogni avvelenamento). Sono state escluse le schede che riguardavano i soccorsi per patologie metaboliche (prevalentemente “coma” in soggetti diabetici).

Il numero e la tipologia degli interventi nei confronti di tossicodipendenti sono stati rilevati dalle schede, già selezionate come soccorsi per cause tossicologiche, nelle quali era specificata una delle seguenti diagnosi: tossicodipendenza, intossicazione da sostanze stupefacenti, overdose da oppiacei, sindrome astinenziale o altra sintomatologia/patologia in tossicodipendente. Sono stati esclusi gli interventi per intossicazione o astinenza da alcol e per qualsiasi disturbo in un soggetto etilista.

Come interventi per overdose da oppiacei sono stati considerati quelli effettuati nei confronti di tossicodipendenti qualora fosse stata somministrata per via intramuscolare o endovenosa almeno una fiala dell’antagonista dei recettori oppioidi naloxone (Narcan f 0.4 mg). Di questi soccorsi sono stati analizzati: frequenza mensile, settimanale, giornaliera, luogo dell’intervento, trattamento somministrato ed esito.

Infine sono state rilevate le diverse cause d’intervento dell’ambulanza medicalizzata del “118” analizzando le schede relative a 2267 soccorsi effettuati in 8 mesi del 1997.

b) Raccolta dati sui tossicodipendenti soccorsi per overdose

I nominativi e i dati anagrafici di tutti i tossicodipendenti soccorsi almeno 1 volta per overdose da oppiacei nel 1997 nel Comune di Modena sono stati raccolti dalle rispettive schede compilate al momento dell’intervento dagli operatori del “118”. Successivamente abbiamo cercato se questi nominativi erano presenti nell’archivio cartaceo e/o informatizzato dei Ser.T di Modena e della provincia (Carpi, Mirandola, Vignola, Pavullo e Sassuolo).

Sono stati classificati come conosciuti dai Ser.T esclusivamente i soggetti che risultavano in carico (era attivato un programma terapeutico), che erano indicati come provvisori (vi era stato un qualsiasi contatto ma non la definizione di un programma terapeutico) o segnalati (conosciuti come possibili utenti perchè segnalati dalla Prefettura), al momento dell’overdose o in precedenza. Sulla base delle cartelle socio-sanitarie in uso nei Ser.T, senza alcun contatto personale, abbiamo analizzato per ogni tossicodipendente conosciuto i dati relativi alle condizioni cliniche tossicologiche, ai trattamenti, ad eventuali carcerazioni,  limitatamente ai 6 mesi precedenti il soccorso per overdose.

c) Analisi dei dati

Tutti i dati raccolti sono stati inseriti in un data-base appositamente predisposto ed elaborati mediante un’analisi descrittiva sia degli interventi del “118” sia del campione di tossicodipendenti soccorsi per overdose.

Risultati

a)  Interventi del “118”

Nel corso del 1997 il Servizio Emergenze Sanitarie “118”, denominato Modena Soccorso, ha effettuato nel territorio del Comune di Modena 531 interventi nei confronti di tossicodipendenti; questi rappresentano il 7.56% di tutti i soccorsi prestati in quell’anno e il 73% dei 727 effettuati per cause tossicologiche. Le cause tossicologiche (Fig.1) sono state motivo d’intervento dell’ambulanza medicalizzata (2267 interventi in 8 mesi nel 1997) più spesso che non le patologie neurologiche o respiratorie.

La maggior parte dei soccorsi nei confronti di tossicodipendenti (Tab.1) sono stati per intossicazione da sostanze stupefacenti; più di un terzo per sospetta overdose da oppiacei che ha richiesto la somministrazione dell’antagonista recettoriale naloxone; solo 11 interventi sono avvenuti per sindrome astinenziale e purtroppo 5 sono stati constatazioni di decesso. Il soccorso per overdose ha rappresentato il 2.8% dei 7021 interventi complessivamente effettuati a Modena dal “118” nel 1997.

Oltre il 36% degli episodi di overdose (Fig. 2) sono avvenuti in estate, da Giugno ad Agosto 1997; il numero più elevato è stato nel mese di Luglio. I giorni (Fig. 3) di maggior frequenza sono stati venerdì e sabato; si sono invece verificati di meno al lunedì. Il 73 % (142) dei soccorsi per overdose è stato prestato in strada, il 17% (33) in altri luoghi pubblici quali i parchi o la stazione ferroviaria; solo il 10% (20) presso un’abitazione privata. La maggior parte degli interventi (137, pari al 70%) è stata effettuata dal mezzogiorno alla mezzanotte.

Per trattare un episodio di overdose (Fig. 4) nella maggior parte degli interventi (88, 45.2%) sono state somministrate minimo 2 fiale di naloxone (Narcan 0.4 mg); in più di un terzo dei casi (69, 35.4%) sono state usate almeno 4 fiale di naloxone; solo poche volte (12, 6.1%) è stata praticata esclusivamente una fiala dell’antagonista. In prevalenza (68.2%) nei soccorsi a soggetti di sesso femminile sono state somministrate 2 fiale di naloxone mentre sono state usate almeno 3 fiale nel 50% dei maschi.

Dopo la somministrazione dell’antagonista e la risoluzione dell’overdose il più delle volte (166, 85 %) venne rifiutato il ricovero in ospedale; fu possibile effettuarlo solo in 27 casi (14%). Purtroppo due soggetti morirono nonostante il trattamento farmacologico e rianimatorio.

b) Tossicodipendenti soccorsi per overdose da oppiacei

Complessivamente nel corso del 1997 sono stati soccorsi dal “118” per overdose 159 soggetti (20 femmine, 13% e 139 maschi, 87%; età media 28 anni; range 17-49 anni); la maggior parte erano di nazionalità italiana e solo 11 (7%) erano extracomunitari. Il 64 % dei soccorsi (Fig. 5) è stato prestato a soggetti di età compresa tra più di 22 e 32 anni. La metà dei maschi aveva oltre 27 anni mentre il 30% delle femmine non superava i 22 anni. Il 16% dei soggetti (Tab. 2) è stato soccorso dallo stesso servizio di emergenza per almeno 2 episodi di overdose nel 1997; il 5% per un minimo di 3 overdoses.

La maggioranza dei soggetti (104, 65.4%) e tutti gli extracomunitari non erano conosciuti né dal Ser.T di Modena e né da quelli della provincia. I soggetti che risultavano nell’archivio dei Ser.T erano la minoranza (55, 34.6 %). Avevano in media 27 anni (range 17 - 43 anni) e una storia di dipendenza da oppiacei in media di 9 anni. Nei 6 mesi precedenti il soccorso per overdose (Tab.3) i più (67.3%) avevano interrotto un programma in comunità terapeutica o erano usciti dal carcere oppure avevano effettuato un trattamento di detossificazione. Solo una minima parte (7.3 %) era in trattamento di mantenimento con metadone a dosaggi inferiori ai 40 mg/die.

Discussione

Le conseguenze mediche della dipendenza da sostanze psicoattive impegnano pesantemente tutte le strutture del SSN e in particolare incidono sull’attività dei servizi di emergenza. Nel 1997 nella città di Modena il 7.56 % di tutti i soccorsi effettuati dal Servizio Emergenze Sanitarie “118” sono stati nei confronti di tossicodipendenti. L’ambulanza medicalizzata del “118” (Fig. 1) è intervenuta più frequentemente per cause tossicologiche (10 %) (nel 73 % dei casi si trattava di problematiche relative all’uso di sostanze stupefacenti) che non per patologie neurologiche (8 %) o respiratorie (6%).

Nonostante la grande varietà di situazioni critiche o potenzialmente tali correlate all’abuso di sostanze, l’evento acuto (Tab.1) che più frequentemente (95 %) ha motivato il soccorso urgente è stata l’intossicazione da sostanze stupefacenti. Ben 195 di queste intossicazioni (il 2.8 % dei 7021 interventi totali effettuati dal “118” nel 1997) sono state diagnosticate come una sospetta overdose da oppiacei ed hanno richiesto la somministrazione dell’antagonista recettoriale naloxone per revertire il coma. Per la condizione opposta, la sintomatologia astinenziale, anch’essa “urgenza” in ambito clinico per lo stato di sofferenza che comporta, gli interventi del “118” sono stati pochissimi, solo 11 nel corso dell’intero 1997. Se il gran numero di interventi per intossicazione può riflettere la giusta preoccupazione dei cittadini alla vista di un giovane incapace di reggersi in piedi o barcollante per la strada il fatto che le chiamate per altri motivi siano state minime (1.7%) è da attribuirsi alla scarsa attenzione dei tossicodipendenti per la propria salute piuttosto che alla reale assenza di urgenze sanitarie tra questi soggetti. D’altra parte il persistere nell’uso della droga nonostante le conseguenze mediche che ciò comporta è un elemento costitutivo della dipendenza tanto da essere uno dei criteri diagnostici secondo il DSM IV. Non stupisce pertanto che l’85% dei tossicodipendenti soccorsi, dopo la somministrazione dell’antagonista, abbia rifiutato il trasporto in Pronto Soccorso. Questo comportamento, rilevato anche in altre casistiche (Seidler et al., 1996; Mari et al., 1992) seppure in percentuali inferiori, intorno al 30 - 40%, è pericoloso perché l’intossicazione può ritornare anche dopo una buona risposta alla prima somministrazione di naloxone, soprattutto quando all’overdose hanno contribuito oppioidi a lunga durata d’azione come il metadone (Strang et al., 1996). Nello studio di Watson e collaboratori (1998) l’intossicazione si è ripresentata nel 31 % di 84 soggetti trattati in emergenza con l’antagonista. Inoltre anche dopo l’apparente risoluzione dell’overdose, per escludere l’insorgenza di edema polmonare tardivo, è indispensabile un periodo di osservazione di almeno 8 ore (Osterwalder, 1995). Fortunatamente a Modena la maggioranza degli interventi per intossicazione, almeno a breve termine, si sono risolti positivamente dimostrando l’efficacia dell’antagonista naloxone quando somministrato tempestivamente. Purtroppo 2 soggetti morirono  nonostante il trattamento farmacologico e rianimatorio.

Il salvarsi dall’overdose non rappresenta di per sè un’opportunità, un’occasione che favorisce il recupero. Il 67 % dei tossicodipendenti che superano l’intossicazione acuta non viene avviato ad alcun ulteriore programma terapeutico (Cook et al., 1998). Anche nella nostra indagine l’intervento del “118”, per quanto decisivo per salvare il paziente, in diversi casi è rimasto un evento isolato che non sembra aver influito sul percorso della dipendenza. Nello stesso anno (Tab. 2) l’11% dei tossicodipendenti soccorsi ha ripetuto l’overdose una seconda volta; il 4 % addirittura 3 volte e 2 soggetti fino a 4 volte.

La maggior parte dei tossicodipendenti non sembra preoccuparsi del rischio di overdose. Il 73 % di un campione di 329 intervistati non ha mai considerato la possibilità dell’overdose nei sei mesi precedenti nonostante il 50% abbia effettivamente già avuto un’overdose nella sua vita e la maggioranza pensi che lo stesso sia capitato almeno alla metà dei consumatori di eroina. I pochi che se ne preoccupano, per evitare l’overdose utilizzano strategie di efficacia limitata: dividono la dose ogni volta che ne acquistano di nuova (41%) e comprano la droga sempre dallo stesso spacciatore (13%) (McGregor et al., 1998). Queste misure possono tutelare dal rischio di assumere eroina ad elevato grado di purezza ma sono inefficaci nei confronti degli altri fattori in gioco nella genesi dell’overdose quali la perdita della tolleranza o l’uso concomitante di più sostanze. Solo una minoranza evita di mescolare eroina con alcol (6%) oppure con benzodiazepine (5%) (McGregor et al., 1998). Eppure l’assunzione contemporanea di eroina e alcol è responsabile del 28% delle morti per overdose (Gruppo Tossicologi Forensi).

Se il grado di purezza dell’eroina fosse il principale fattore in gioco l’overdose dovrebbe capitare soprattutto ad individui alle prime armi che verosimilmente hanno la tolleranza più bassa e meno esperienza nel giudicare la purezza della droga di strada (Hall e Darke, 1998). Al contrario l’overdose è un’esperienza più frequente nei tossicodipendenti più avanti nella carriera di consumatori (Darke et al., 1996; Hall e Darke, 1998). Nel nostro campione i 159 soggetti soccorsi per overdose avevano un’età media di 28 anni e tra questi i 55 tossicodipendenti conosciuti dai Ser.T addirittura una storia di dipendenza da eroina di 9 anni in media. Man mano che aumenta il coinvolgimento nell’uso delle sostanze i tossicodipendenti adotterebbero abitudini e modalità di uso delle droghe sempre più rischiose (Hall e Darke, 1998). Tra l’altro i più anziani e compromessi avendo maggiori difficoltà a trovare i soldi necessari per sostenere a lungo un’elevata frequenza di uso giornaliero userebbero sempre più spesso alcool e benzodiazepine per controllare i loro sintomi astinenziali. In questo modo la loro tolleranza agli oppiacei si abbasserebbe e diventerebbe più variabile rispetto ai consumatori più giovani e regolari. (Darke e Zador, 1996; Darke e Hall, 1997; Hall e Darke, 1998).

L’overdose da oppiacei non è tuttavia un rischio esclusivo dei tossicodipendenti più anziani e compromessi. Circa il 17% delle morti si verifica in utilizzatori saltuari di eroina (Manning e Ingraham, 1983; Zador et al., 1996). A Modena (Fig. 5) il 18% dei soggetti soccorsi per overdose non aveva più di 22 anni e (Fig. 3) oltre il 50% gli interventi del “118” sono stati effettuati dal venerdi alla domenica facendo pensare che si trattasse di “incidenti” nell’ambito di un uso ricreativo della sostanza.

Il “118” ha effettuato la maggior parte degli interventi per overdose (Fig. 2) nei mesi estivi, soprattutto a Luglio. Questo andamento non è spiegabile ipotizzando una maggiore tossicità dell’eroina nei mesi caldi, come avviene per la cocaina (Marzuk et al., 1998). E' più probabile invece che sia correlato ai cambiamenti del mercato della droga, per esempio modalità e tipo di taglio, che avvengono in questa stagione con un rischio conseguentemente aumentato di acquistare droga a concentrazione più elevata di sostanza pura.

Anche a Modena, come già osservato in città diverse (Sabattani, 1997; Mari et al., 1992) i tossicodipendenti tendono ad iniettarsi la dose di eroina in prossimità del luogo in cui l’hanno acquistata e verosimilmente in presenza di altri. I soccorsi per overdose sono infatti avvenuti prevalentemente in strade o comunque luoghi pubblici (73%) quali la stazione ferroviaria e alcuni parchi cittadini noti per essere frequentati da tossicodipendenti e spacciatori. In generale dal 54% (McGregor et al., 1998) al 92% (Strang et al., 1999) dei tossicodipendenti, a seconda dei campioni studiati, sono stati almeno una volta testimoni di un’overdose. Tenendo conto di tale realtà, nell’ambito di una strategia di riduzione del danno, la decisione della Regione Emilia Romagna di distribuire l’antidoto naloxone ad un campione di tossicodipendenti appare quanto mai opportuna. Recentemente è stato valutato che 2/3 delle overdoses dove sono presenti testimoni potrebbero essere prevenute distribuendo il naloxone ai tossicodipendenti e insegnando loro le principali tecniche di rianimazione (Strang et al., 1999). Ovviamente dotare i tossicodipendenti della possibilità di somministrare subito l’antidoto non elimina la necessita’ di chiamare soccorsi e ricoverare il soggetto in ospedale.

Nel 1997 il “118” ha soccorso, a Modena, per sospetta overdose da oppiacei soprattutto maschi (87%), dato che riflette la più grande diffusione della dipendenza da oppiacei tra i soggetti di sesso maschile (Mari et al., 1992; Frischer et al., 1993; Zador et al., 1996; Hall e Darke, 1998). Nonostante la predominanza di italiani (93%) per i quali non avrebbero dovuto sussistere nell’accesso ai servizi sanitari le barriere ipotizzabili per gli extracomunitari (clandestini, mancanza di residenza o di assistenza sanitaria) i soggetti conosciuti dai Ser.T erano solo il 34.59%. Il 65.40% non risultava nemmeno segnalato o come provvisorio. Considerando che il numero degli utenti dei Ser.T di Modena e provincia è aumentato dal 1993 al 1997 (del 13.5%) e che nel corso del 1997 i soggetti che vi si sono rivolti sono stati globalmente 1234 (fonte: Regione Emilia Romagna), questo dato e’ difficile da interpretare. Forse si trattava di persone provenienti da altre province venute a Modena appositamente per acquistare l’eroina in quanto il mercato della droga è ben sviluppato in città. Oppure si può ipotizzare che la soglia di accesso ai servizi fosse troppo elevata per molti tossicodipendenti scarsamente motivati al trattamento.

I nostri risultati sembrano confermare il ruolo chiave svolto dal grado di tolleranza agli oppiacei nel rischio di overdose. Il 67.3% dei tossicodipendenti conosciuti dai Ser.T che sono stati soccorsi per overdose nel 1997 (Tab. 3) avevano probabilmente una ridotta tolleranza all’eroina. Dalle loro cartelle cliniche risultava che nei sei mesi precedenti avevano abbandonato un trattamento residenziale o terminato un periodo di carcerazione (40%) o effettuato un trattamento di disintossicazione (21.9%) o interrotto il mantenimento con metadone (3.6%) o il trattamento con naltrexone (1.8%). Seppure in modo indiretto anche dalla nostra indagine pertanto si evidenzia il ruolo protettivo del trattamento di mantenimento con metadone nei confronti dell’overdose (Gearing, 1977; Gronbladh et al., 1990; Caplehorn et al., 1994; Caplehorn et al., 1996; Zador et al., 1996; van Ameijden et al., 1999). Il 92.7% dei tossicodipendenti conosciuti dai Ser.T soccorsi per overdose non erano infatti in trattamento con metadone. In altri termini solo 4 (1.7 %) dei 232 tossicodipendenti che sono stati in trattamento con metadone a Modena e provincia nel 1997 (fonte: Regione Emilia Romagna) sono stati soccorsi per overdose in quello stesso anno. Questi 4 soggetti assumevano tutti dosaggi inferiori ai 40 mg/die; nessuno era in trattamento con dosaggi superiori.

Il nostro studio presenta dei limiti in quanto non riflette l’esatta dimensione della diffusione dell’overdose a Modena ma solo quanto questo evento pesa sull’attività del principale servizio di emergenza urgenza che opera in città. E’ probabile che il numero delle overdoses non mortali nel corso del 1997 sia stato molto più elevato considerando che i decessi per droga nella provincia di Modena sono stati in quell’anno complessivamente 41 (fonte: Sezione di Medicina Legale del Dipartimento di Scienze Morfologiche e Medicina Legale, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia). Inoltre altri soccorsi potevano essere stati effettuati direttamente dal PS dei due ospedali cittadini o da servizi di emergenza diversi, per esempio la Croce Rossa. E’ invece più difficile che il fenomeno sia stato sovrastimato pur avendo noi utilizzato il criterio arbitrario di considerare overdose tutti i soccorsi in cui era stato somministrato il naloxone. Forse sarebbe stato più appropriato valutare l’overdose sulla base di criteri clinici oggettivi come la presenza di pupille puntiformi, bradipnea e segni di iniezione venosa. Tuttavia selezionare solo le schede relative ai soccorsi effettuati dall’ambulanza medicalizzata, dove questi elementi sono segnalati, sarebbe stato troppo riduttivo in quanto tutti gli operatori del “118”, medici e non, sono esperti e autorizzati a somministrare il naloxone. L’antagonista è stato usato unicamente nel 36.7% degli interventi per sospetta intossicazione da sostanze stupefacenti. Questi casi erano verosimilmente gravi overdose che per la maggior parte non sono risultate mortali solo grazie alla sensibilità dei cittadini e alla prontezza e all’efficacia dell’intervento del “118”: nel 45.2 % dei soccorsi sono state infatti somministrate 2 fiale dell’antagonista, nel 48.7% almeno 3 fiale e solo in una minoranza delle overdose, il 6%, è bastata 1 fiala. Infine bisogna ricordare che un tossicodipendente cosciente non acconsente assolutamente a farsi somministrare il naloxone.

I nostri risultati seppure relativi ad una piccola città concordano con quelli derivanti da altre indagini nazionali (Mari et al., 1992; Sabatani, 1997) ed internazionali (Oppenheimer et al., 1994; McGregor et al., 1998). Anche a Modena l’overdose è un evento frequente tra i tossicodipendenti da oppiacei: farvi fronte non può rimanere un compito esclusivo dei servizi sanitari di emergenza urgenza. Considerando che l’eccesso di mortalità tra i tossicodipendenti è in gran parte dovuto alla morte per overdose e che i tossicodipendenti non avvertono il rischio che corrono, appare evidente la necessità di implementare programmi di prevenzione rivolti in modo specifico ai soggetti maggiormente a rischio quali i consumatori di eroina per via venosa che escono dal carcere; coloro che utilizzano eroina insieme ad alcool o benzodiazepine; coloro che interrompono un trattamento. Sarebbe infine utile addestrare gli operatori dei presidi di emergenza urgenza nei confronti delle problematiche della tossicodipendenza affinché il loro intervento così determinante per la sopravvivenza possa anche contribuire ad incentivare comportamenti e stili di vita meno rischiosi.

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Tab. 1 Cause d’intervento del “118” nei confronti di tossicodipendenti nel comune di Modena nel 1997.

Tab. 2 Numero di overdoses per soggetto soccorso dal “118” nel 1997

Tab. 3 Elementi della storia tossicologica e dei trattamenti effettuati nei 6 mesi

precedenti che possono essere utili per interpretare l’episodio di overdose in 55

tossicodipendenti conosciuti dai Ser.T di Modena e provincia.