RECENSIONI a cura di Carlo Vetere

Frequenza del suicidio tra i cocainomani
Roy A., Characteristics of cocaine-dependent patient who attempted suicide, American Journal of Psychiatry, 158: 1215-1219, 2001

I dati epidemiologici sull’argomento in oggetto non mancano, specie sui tentativi di suicidio dei dipendenti da cocaina, ma non è stato studiato a fondo il background socio-psicologico che favorisce la tendenza al suicidio. Molte ricerche prospettano l’intervento di fattori psico sociali, familiari e genetici, con particolare riguardo per i traumi infantili.

84 cocainomani che avevano tentato il suicidio e che facevano parte di una coorte di 214 dipendenti da cocaina facenti capo agli stessi Ambulatori della Veterans sono stati messi a confronto con 130 cocainomani che non avevano mai tentato il suicidio, approfondendo l’anamnesi familiare ed infantile, l’analisi della personalità e le variabili psichiatriche ed antropologiche.

Contrariamente all’epidemiologia del suicidio, che rimarca l’ipermortalità maschile, nel caso dei tentativi fra cocainomani si rileva una preponderanza femminile. Frequente è stata l’anamnesi familiare di suicidi e tentati suicidi; oltre al rilievo di un fitto elenco di traumi psicologici ed affettivi infantili, il quadro della personalità di coloro che avevano tentato il suicidio era di introversione, ostilità e conflitti nevrotici. Inoltre coesisteva una maggiore comorbidità specie con la dipendenza da alcol e/o da oppiacei e la depressione maggiore.

In linguaggio medico i fattori “distali” di rischio suicidario sono rappresentati dall’anamnesi familiare e da quella pediatrica; quelli “prossimali” comprendono altre dipendenze, depressione maggiore e malattie fisiche che finiscono per assommarsi all’insieme dei fattori scatenanti la tendenza all’autodistruzione.

Appare pertanto opportuno intensificare il counselling nei dipendenti da cocaina a rischio di suicidio.

Il disordine da stress post-traumatico e l’abuso di sostanze
Jacobsen L., Southwick S., Kosten Th., Substance use disorders in patients with post-traumatic stress disorder, American Journal of Psychiatry, 158: 1184-1190, 2001

Il PTSD è rappresentato da tre raggruppamenti di sintomi che fanno seguito ad un evento traumatico:

1) la riesplosione dei sintomi ansiosi “acuti” dovuti ad una rivisistazione dell’evento traumatico, specie quando ci si trova di fonte a stimolazioni ambientali (cues);

2) sintomi da evitamento, ovvero riduzione della partecipazione ad attività che si riconducono all’evento ed evitamento dei pensieri, della gente e delle memorie associate al trauma;

3) sintomi di allerta quali difficoltà nell’addormentamento, irritabilità, difficoltà nella concentrazione, ipervigilanza ed iperreattività.

I soggetti maschi con PTSD diventano frequentemente alcolisti; il che si spiega con la particolare sensibilità agli stress che spinge verso le sostanze sedative ed ipnotiche fra le quali primeggia l’alcol. L’azione di particolare sensibilizzazione è dovuta ad una accentuazione della funzione noradrenergica cioè la stessa che ha un ruolo principale nella sindrome di astinenza da droghe. Del resto tutto il quadro della dipendenza da droghe si avvicina a quello della PTSD nel senso che oltre all’asse ipotalamo-ipofisi che modula la risposta allo stress a livello cerebrale entra in gioco l’amigdala. Lo stesso problema che è all’origine della comorbidità tossicodipendenze/malattie mentali (psicosi) in soggetti senza precedenti morbosi psichiatrici.

L’interpretazione del nesso legata all’aumento della dopamina extracellulare non può reggere a fronte della persistenza dei sintomi anche quando non vi è più concentrazione della droga stimolante. In genere si comincia con un quadro di PTSD: il ricorso alla droga avviene per lenire la sintomatologia da stress post-traumatico. Se si arriva alla dipendenza con la conseguente astinenza viene ad accentuarsi la sintomatologia del PTSD, facile motivo di ricaduta per la droga. Dal punto di vista teorico si individua nella patogenesi del PTSD una intereazione fra l’ormone di rilascio della corticotropina ed i sistemi noradrenergici; tale intereazione determina un incremento della risposta agli stimoli da stress.

Lo stress acuto provoca una cascata neuroormonale con aumento del turnover della norepinefrina nelle regioni di proiezione terminale del locus ceruleus e liberazione del CHR (ormone ipotalamico di rilascio della corticotropina). Come indicato, livelli elevati di CRH a livello dell’amigdala si hanno sia nella PTSD sia nella sindrome da astinenza da sostanze psicoattive. Infatti gli antagonisti dei CRH riducono sia l’ansietà sia la risposta accentuata alle droghe e finora sono stati sperimentati solo su animali (come il CP-154,526). Esiste, tuttavia, la clonidina (agonista dell’alfa-2 adrenoceptore) che riduce la iperattività noradrenergica pertanto appare essenziale includere nel trattamento casi di PTSD. In tal modo la comorbidità può trasformarsi in fonte di informazioni neurobiologiche e psico-cliniche.

Depressione, autostima ed uso di sostanze fra gli adolescenti
Shrier L.A., Harris S.K., Sternberg M. et al, Association of depression, self-esteem and substance use with sexual risk among adolescents, Preventive Medicine, 33: 179-189, 2001

La fascia adolescenziale è quella a rischio maggiore di acquisizione di MST (malattie a trasmissione sessuale). Secondo il Sistema di Sorveglianza dei Comportamenti Giovanili a Rischio il 49,9% degli studenti delle mediesuperiori hanno avuto contatti sessuali e molti di questi studenti nell’ultimo rapporto sessuale non hanno usato il preservativo.

Da parte di una équipe della Havard è stata condotta una inchiesta fra gli studenti delle scuole medie superiori che avevano dichiarato di aver avuto almeno un rapporto sessuale nell’ultimo anno. A tutti questi studenti sono stati somministrati test di depressione e di autostima che si sono collegati con il fatto di non aver usato il preservativo nell’ultimo rapporto sessuale. Sono stati anche chiesti dati sul consumo di droghe. Naturalmente i dati grezzi sono stati corretti a seconda dell’etnia e dell’età al primo rapporto e la presenza di disturbi mentali. Dopo tale correzione l’età precoce al primo rapporto sessuale, un livello basso di autostima e la presenza di sintomi depressivi erano associati con il non uso di protezione durante il rapporto per i maschi e con l’anamnesi di MTS in entrambi i sessi. Il non uso del condom nei ragazzi appare in relazione diretta con la gravità dei sintomi depressivi: quelli che presentano punteggi di depressione più elevati hanno avuto tre volte di più MTS rispetto ai coetanei con basso punteggio.

Attenzione però: l’adolescente depresso usa spesso l’alcol come autocura per cui una alcolemia alta più spesso fa prevalere l’impulso sessuale sull’adozione di normali precauzioni. Vi sono anche ipotesi comportamentali derivanti proprio dall’influenza della depressione sulle risposte cognitive: ad esempio può esservi un senso di impotenza nei confronti della possibilità di evitare le MTS. Nel caso della prevalenza di MTS associata con depressione spicca il gruppo delle ragazze: è probabile che in queste situazioni di scarsa autostima sia più difficile negoziare con il partner maschile l’uso del preservativo.

La violenza contro le adolescenti perpetrata da partners sotto l’effetto delle sostanze
Silverman J.G., Raj A., Mucci L. et al., Dating violence against adolescent girls and associated substance use. Unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy and suicidality, JAMA, 286: 572-579, 2001

La violenza contro le donne colpisce, almeno negli USA, soprattutto le adolescenti: ha naturalmente la sua brava sigla IPV (Intimate Partner Violence) e si differenza dallo stupro eseguito, in genere, da estranei. Si calcola che almeno il 25% delle donne nel corso della loro vita, ma soprattutto nel periodo adolscenziale, siano state vittime di un IVP.

Da parte della Havard University è stata condotta una indagine fra 2000 studentesse del primo triennio di scuola media superiore (9°-12° grado) nel 1997 e poi nel 1999 con interviste in entrambe le epoche. Nel 1997 il 20,2% e nel 1999 il 18% delle ragazze ha dichiarato di essere state oggetto di violenze fisiche e/o sessuali da parte del partner che aveva dato loro un appuntamento e che appunto per tale motivo viene denominato dating partner. Uno degli scopi dell’indagine era quello di accertare fino a che punto queste violenze fossero collegate con l’abuso di sostanze con comportamenti sessuali a rischio, con disturbi dell’alimentazione, tendenza al suicidio e gravidanza.

L’uso della cocaina, forme di disordine alimentare (abuso di lassativi e di provocazione del vomito), primo rapporto sessuale sotto ai 15 anni, gravidanze e tentatvi di suicidio sono risultati tutti fattori associati all’IPV. La popolazione scolastica indagata frequentava scuole superiori pubbliche per cui non è lecito estendere il risultato all’insieme della popolazione scolastica in età adolescenziale. Comunque, al di là del dato epidemiologico, medici ed assistenti sociali che hanno rapporti con una giovane che ha subito un IPV è bene che esplorino diversi aspetti comportamentali e che intensifichino gli approcci preventivi.

Supporto sociale ed astinenza da oppiacei e cocaina
Wasserman D.A., Steewrt A., Delucchi K., Social support and abstinence from opiates and cocaine during maintenance treatment, Drug and Alcohol Dependence, 65: 65-75, 2001

Nel corso del mantenimento metadonico è frequente il ricorso alla cocaina, forse come auto-medicazione nei confronti dell’effetto sedativo dell’oppaiceo sostituitivo. Il ritorno all’eroina poi può, in parte, essere legato a situazioni ambientali di suggestione da buco. In assenza di trattamenti sostitutivi per la cocaina si punta all’impiego di inteventi di rafforzamento dell’astinenza attraverso ricompense tipo voucher. Gli psichiatri di diversi Centri di S. Francisco lavorando su 128 soggetti in mantenimento metadonico o con LAAM hanno confrontato l’efficacia di interventi di supporto “generali” con quella di interventi “specifici” più mirati al raggiungimento dell’astinenza, sopratutto nei confronti della cocaina (astinenza, naturalmente, accertata ab initio e controllata periodicamente per via biochimica); hanno avuto qualche effetto gli interventi “specifici” mentre nulla è stata l’azione di quelli “generici”. Questo però vale solo per la cocaina e non per l’eroina; il successo può, in parte, spiegarsi con l’allontanamento o la neutralizzazione degli ambienti che provocano una stimolazione nei confronti della cocaina. E’ anche importante la modifica di stili di vita e l’evitamento di amicizie e contatti di abusatori. Permanendo, invece, un ambiente ed amicizie suggestive diventa difficile raggiungere l’astinenza.

Efficacia di brevi interventi cognitivo-comportamentali nella dipendenza da amfetaminici
Baker A., Boggs T., Lewin T., Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions among regular users of amphetamine, Addiction, 96: 1279-87, 2001

Nello Stato australiano del Queensland l’assunzione endovena di anfetaminici costituisce la prima modalità di dipendenza e comporta ripercussioni sullo stato di salute mentale, sul funzionamento sociale e sui comportamenti criminali.

Una sessantina di soggetti dipendenti da anfetamine sono stati divisi a random fra coloro che hanno seguito un intervento cognitivo-comportamentale di breve durata e quelli che hanno solo ricevuto un opuscolo educativo. A tutti era stato somministrato l’Indice sul Trattamento degli Oppiacei ed in maggioranza veniva a mancare la necessaria “motivazione al cambiamento”.

L’intervento cognitivo-comportamentale teneva conto delle motivazioni raccolte con l’intervista e puntava sulle tecniche di addestramento per evitare le situazioni a rischio, per manipolare il craving e per prevenire le ricadute, con relativa discussione. Naturalmente il controllo sui consumi di anfetaminici è stato effettuato sulle urine; nell’insieme vi è stata una significativa riduzione del numero, non solo dei reperti positivi, ma anche dei comportamenti antisociali in tutti i dipendenti; la stessa riduzione si è avuta per il grado di coinvolgimento e di gravità misurate attraverso l’Indice di Trattamento degli Oppiacei.

Praticamente fra i trattati è stato autodenunciato un consumo illegale di anfetaminici che è circa la metà rispetto a quella dei non trattati. A distanza di sei mesi la frequenza degli astinenti è stata superiore nel gruppo sottoposto a trattamento psicoterapico che, ricordiamo, si è svolto in quattro sedute. Va rilevato che lo stesso schema di psicoterapia cognitivo-comportamentale è stato applicato nel trattamento dei dipendenti da eroina.

Dal punto di vista del valore del parametro OTI (Opiate Treatment Index) forse la misurazione ideale è quella per i dipendenti da oppiacei mentre le ripercussioni dell’anfetamina sulla fisiologia e sul comportamento possono essere diverse.

Stranamente vengono citate esperienze terapeutiche inglesi e non, ad esempio, svedesi allorquando è ben noto come in Scandinavia gli anfetaminici costituiscono la prima fonte di dipendenza.

Terapia associata fra naltrexone ed interventi cognitivo-comportamentali nel trattamento della dipendenza da oppiacei
Church S., Rothenberg J.L., Sullivan M. et al., Concurrent substance use and outcome in combined behavioral and naltrexone therapy for opiate dependence, American Journal Drug Alcohol Abuse, 27: 441-452, 2001

Nella discussione sulle motivazioni bio-psicologiche per il “polidrug” fra i soggetti in mantenimento metadonico si prospetta la possibilità che il ricorso a cocaina, benzodiazepine e marihuana sia sostitutivo a quello dell’eroina, il che tuttavia non è stato confermato da varie ricerche che mostrano al contrario che se il mantenimento è seguito con cura si riduce anche il consumo di sostanze non oppiacee.

La seconda ipotesi è quella che l’abuso di altre sostanze comporti un abbandono precoce del mantenimento e la ricaduta. Anche nel trattamento delle dipendenze concorrenti vi sono opinioni non concordi: vi è chi sostiene la opportunità di affrontare una droga alla volta e chi, invece, pensa di indirizzare il management della contingenza verso un arco più ampio di sostanze.

Comunque gran parte delle ricerche sono state effettuate fra “polidrug” in trattamento metadonico: quella che ha fatto capo agli psichiatri dell’Istituto di Psichiatria di New York ha, invece, coinvolto tossicodipendenti da oppiacei in mantenimento naltrexonico (47 pazienti ) seguiti per 6 mesi e sottoposti anche a terapie cognitivo-comportamentali presso un Ambulatorio universitario. La presenza di urine “pulite” e la costanza nella posologia dell’antagonista venivano ricompensate con voucher in denaro. Sul piano teorico generale veniva incoraggiata l’astinenza anche dalle sostanze non oppiacee ma senza applicare sistemi di contingenza (cioè ricompense).

Nel corso della ricerca il 78% dei pazienti ha assunto altre sostanze non oppiacee almeno una volta; dal punto di vista del rischio di ricaduta verso l’eroina coloro che presentavano un consumo intermittente di sostanze non oppiacee hanno avuto la percentuale più bassa di ricadute mentre fra i consumatori costanti e fra coloro che non consumavano altre sostanze le ricadute verso l’eroina sono state più frequenti. Sembra quasi che si delinei una sorta di riduzione del danno legata alla assunzione periodica di cocaina, marihuana e benzodiazepine.

Ciò non significa che va incoraggiato l’uso di altre sostanze fra i pazienti in trattamento con naltrexone, ma a questo punto perde senso accanirsi nella colpevolizzazione di questi consumi, essendo primario l’obiettivo dell’astinenza da eroina.

Trattamento dell’alcolismo: al naltrexone si unisce l’addestramento per il coping specifico (CET) e quello sulle capacità comunicative (CST)
Monti P., Rohsenow D.J., Swift R.M. et al., Naltrexone and cue exposure with coping and communication skills training for alcoholics: treatment process and 1-year outcome, Alcohol Clinical Experimental Research, 25:1634-1646, 200

Il successo dello schema di trattamento psicoterapico per 12 settimane si prolunga per almeno un anno. In questa esperienza inizialmente sono state effettuate due settimane di day-hospital e si è differenziato l’esito fra coloro che sono stati collaboranti per almeno il 70% delle giornate e gli altri; nel primo gruppo si è ottenuta una riduzione nel numero delle ricadute e nella quantità di alcolici bevuta nel corso delle ricadute medesime.

Importate, inoltre, appare la dichiarazione di impiego di tecniche per “far fronte” (coping) da parte degli alcolisti sottoposti a CET/CST, specie per quanto si riferisce al punteggio di “urgenza” dopo aver assistito a visioni “provocanti” (cues).

È interessante riferire circa la mancanza di perdita di peso fra i soggetti sotto naltrexone e di conseguenza smentire un possibile effetto anti-appetito. Per quanto riguarda il possibile meccanismo di azione del naltrexone sul potus è probabile che la riduzione dell’effetto piacevole/euforizzante dell’alcol legato al blocco endorfinico promosso dal naltrexone possa essere determinante.

Per ciò che concerne la riduzione delle “urgenze” ha senz’altro efficacia l’acquisizione di capacità di “farcela” attraverso le sedute di CET/CST. Rimane ancora non chiarito il dosaggio ideale di naltrexone, che dovrebbe essere possibile collegare all’accertamento dei livelli di ß-naltrexolo.

Personalità disinibita tipo P300 e precocità dell’insorgenza di problemi legati all’alcol
Justus A.N., Finn P.R., Steinmetz E., P300 disinhibited personality early-onset alcohol problems, Alcohol Clinical Experimental Research, 25: 1457-66, 2001

L’estensione dell’applicazione della ricerca di Potenziali Evocati collegati con eventi (ERP) ha portato all’individuazione di un possibile collegamento fra ampiezza ridotta dell’onda P300 e maggiore vulnerabilità nei confronti dell’alcolismo o, più in generale, per condizioni psicopatologiche basate sulla disinbizione comportamentale.(devianza sociale, impulsività, predisposizione, mancanza di evitamento delle condizioni di rischio).

Una ricerca americana condotta su 190 soggetti di età media 20,7 in lieve prevalenza di sesso femminile ha confermato nei maschi l’associazione fra precocità dei problemi di alcolismo con devianza sociale e impulsività non controllabile.

La mancanza di associazione nel sesso femminile dovrà essere oggetto di altri studi, ma va sottolineato come la popolazione oggetto della ricerca era costituita da studenti di College e che quindi non è legittimo estendere i risultati all’universo.

Alcol e aggressività: una ipotesi biologica
Tarkka I., Karhu J., Kuikka J. et al., Altered frontal lobe function suggested by source analysis of event-related potentials in impulsive violent alcolics, Alcol & Alcoholism, 36: 323-328, 2001

I comportamenti aggressivi e violenti negli alcolisti sono legati in genere ad una soglia di allarme abbassata oltre che ad alterazioni dell’adattamento sensoriale. La dimostrazione può essere fatta attraverso l’esame dei Potenziali Elettrici dello scalpo legati ad eventi (ERPs). La riposta ritardata uditiva cerebrale nell’uomo ha luogo con una latenza di picco di 100 ms (che si identifica nei tracciati con N100). E’ una risposta molto studiata che corrisponde all’attivazione della corteccia auditiva mediale temporale e frontale. Le fonti cerebrali dei tracciati elettrici e magnetici (EEG e MEG) consentono attraverso formule matematiche di separare le principali attività dell’ERPs.

Un gruppo di neuropsichaitri finlandesi ha studiato gili EEG e MEG di 10 alcolisti violenti che dimostravano uno scarso controllo (età media 30,3) e di altrettanti alcolisti non violenti (età media 46,7); tutti erano di sesso maschile. I “violenti” erano sottoposti ad indagine medico legale criminalogica. Inizialmente si è accertata l’attività nelle regioni temporali mediali e frontali in tutti i soggetti. I violenti erano astinenti da alcol e droghe da almeno due mesi e si trovavavno in una Sezione di stretta sorveglianza mentre gli alcolisti non violenti sono stati reclutati nei Centri di riabilitazione ed erano astinenti da tempi variabili (1-20 settimane).

Si è visto che negli alcolisti violenti i toni di allerta venivano processati a livello dei lobi frontali mentre negli alcolisti non violenti e nei soggetti normali il processo sensoriale aveva luogo nelle aree cerebrali temporali mediali. I toni devianti comparivano contemporaneamente nelle aree frontali e temporali negli alcolisti violenti mentre nei non violenti e nei normali la comparsa è sequenziale e non simultanea.

Tutto fa pensare che negli alcolisti violenti l’alterazione frontale e temporale può essere alla base di una alterazione dei meccanismi di allerta. Vi sono anche ricerche neurofisiologiche che dimostrano come negli alcolisti violenti si ha una densità maggiore di dopamina nei gangli basali.e la dopamina è un modulatore neurochimico del risveglio.

Questo insieme di ricerche non intende sminuire il ruolo dei fattori ambientali e sociali bensì vuole individuare alcune predisposizioni che appartengono ad un sottotipo di alcolismo.