Terapia con buprenorfina: valutazione sui primi 347 arruolamenti di due
Ser.T. di Napoli
Francesco Auriemma*, Elvio Marguccio***, Marina Siconolfi**, Rosa
Stimolo***, Camillo Esempio***, Antonella Vecchione*****, Antonio
Guardiano*****, Carmine Mazzella****, Marco Topa****,
Caterina Butera****,
Enzo Bellopede****
Riassunto
Nel presente lavoro vengono valutati i primi 347 arruolamenti
in terapia con Buprenorfina di pazienti tossicodipendenti da sostanze
oppioidi.
Lo studio si propone di verificare l’efficacia del
trattamento, valutato anche sui risultati degli esami tossicologici, e la
compliance dello stesso anche nell’ottica della riduzione del danno. I
pazienti arruolati sono stati classificati per sesso e fascia d’età.
Sono stati valutati, inoltre, gli effetti collaterali del
farmaco.
Parole chiave: Tossicodipendenza da oppiacei, Compliance,
Buprenorfina, Esami tossicologici, Riduzione del danno
Abstract
Therapy with buprenorphine: evaluation on 347 patients
The authors evaluate
buprenorphine therapy in opiate addicts over a treatment period between
April 2000 and September 2000.
Participants: 347
subjects ( 318 males and 29 females).
Intervention: The
subjects have received sublingual buprenorphine at a dosage of between 2
and 12 mg. daily, maximum daily dose 32 mg.
Measurement: Assessment
of treatment retention and illicit substance use (opiates and cocaine) was
made by urine analysis.
Findings: There has
been a significantly low rate of illicit opiate consumption.
Conclusion: The authors
confirm previous reports of buprenorphine use as an alternative for a
specific subgroup in maintenance therapy for opiate addiction, even for
Harm Reduction purposes.
Keywords: Drug
addiction, Compliance, Buprenorphine, Toxicological exams, Harm reduction
* Responsabile Medico
Ser.T DSB 45 ASLNA I - Via Terracina - Napoli - Tel. 081.2547900 - e-mail:
nessundolore@libero.it.
** Responsabile Medico
Ser.T Distretto 50 - Napoli.
*** Dirigente Medico
Ser.T Distretto 50 - Napoli.
**** Dirigente Medico
Ser.T Distretto 45 - Napoli.
***** Dirigente
Sociologo Ser.T Distretto 50 - Napoli.
Introduzione
Nel trattamento di pazienti tossicodipendenti da oppiacei, la
terapia a mantenimento con metadone cloridrato ha dimostrato un decremento
del consumo di sostanze da strada, dei comportamenti criminali e di
trasmissione di malattie infettive.
Nonostante ciò, le terapie a mantenimento con metadone non
sempre sono ben accettate dai pazienti per pregiudizi culturali e per la
necessità di un’assunzione quotidiana.
La buprenorfina è una molecola di sintesi derivata dalla
tebaina, alcaloide dell’oppio, dotata di agonismo parziale verso i
recettori mu ed antagonismo verso i recettori k.
Ciò le conferisce un potente effetto analgesico (mu) in
assenza di effetto disforico (anti-k).
I primi effetti della buprenorfina, si manifestano dopo circa
20 minuti dalla somministrazione sublinguale, il massimo livello
plasmatico è raggiunto dopo 2 ore e la sua efficacia può durare 72 ore
in relazione alla dose somministrata.
I sintomi astinenziali, conseguenti alla brusca interruzione
dell’assunzione del farmaco, sono più modesti se rapportati a quelli
del metadone.
La terapia con buprenorfina può essere, quindi, in alcuni
casi, una valida alternativa a quella con metadone, nel trattamento
sostitutivo della dipendenza da oppiacei.
Materiali e metodi
I nostri Servizi hanno iniziato nel maggio 2000 terapie con
la buprenorfina.
Nei giorni precedenti l’acquisizione del farmaco, gli
operatori di tutti i profili professionali si sono più volte incontrati,
affinché le caratteristiche del farmaco e le modalità di
somministrazione fossero note a tutti ed insieme hanno formulato delle
linee di indirizzo per la selezione dei pazienti eleggibili al trattamento.
Sono stati arruolati 347 tossicodipendenti da oppiacei (318
maschi, 29 femmine) (Tab. 1) in una fascia d’età compresa tra i 19 e i
42 anni, in particolare la percentuale maggiore di pazienti ammessi in
terapia con buprenorfina è rientrata tra i 25 e 29 anni (Tab. 2) (Figura
1).
Di questi pazienti solo 8 sono stranieri.
I soggetti sono, inoltre, classificati in base alle
condizioni lavorative (Tab. 3).
Circa il 45% dei pazienti era precedentemente in terapia con
metadone ad un dosaggio compreso fra i 10 e i 30 mg/die ed erano
relativamente stabilizzati, nel senso che facevano uso saltuario di
oppiacei da strada (Figura 2).
Il razionale del cambiamento della terapia era la scarsa
adesione di questi pazienti al trattamento con metadone che, per motivi
diversi, tentavano, senza peraltro riuscirci, di scalare.
Una bassa percentuale (10%) di pazienti era in terapia con
dosaggi di metadone maggiori di 30 mg/die, dosaggi che avrebbero dovuto
essere incrementati, in quanto il doppio uso era quotidiano e la
compliance al trattamento scarsa (3).
Anche in questi casi, il razionale del cambiamento di terapia
è da ricercarsi nella completa impossibilità da parte degli operatori di
poter adeguare il dosaggio di metadone alle reali esigenze dei pazienti,
per il netto rifiuto di questi ultimi ad assumere un congruo dosaggio del
farmaco.
Questi pazienti hanno rapidamente scalato il metadone, fino
ad un dosaggio di 20 mg per poi iniziare la terapia con buprenorfina.
In 5 soggetti, onde evitare sintomatologia astinenziale
legata allo spiazzamento recettoriale del metadone da parte della
buprenorfina che ha maggiore affinità, l’induzione con tale farmaco è
avvenuta a distanza di 48 ore dall’ultima assunzione di metadone, ad un
dosaggio più alto (2-4 mg in più).
Circa il 20% dei pazienti erano reiscrizioni, assenti dal
Servizio da molto tempo (2-3 anni) e, nella maggior parte, con un
pregresso sporadico rapporto con il Ser.T. (Figura 3).
Circa il 35% dei pazienti afferivano per la prima volta al
Servizio (Figura 4).
Inoltre come criterio di inclusione, abbiamo considerato
anche i soggetti ben integrati socialmente ed occupati professionalmente,
con difficoltà a frequentare assiduamente il Servizio per ragoni
lavorative ed i pazienti giunti al Ser.T senza una forte motivazione con
preconcetti nei confronti del metadone, visto come “droga sintetica”
alimentante dipendenza, intossicazione ed astinenza.
Criteri di esclusione
dal trattamento
•
Abuso di alcol e/o di benzodiazepine.
•
Grave epatopatia.
•
Doppia diagnosi.
Metodologia di
somministrazione del farmaco
L’induzione con buprenorfina è stata effettuata a 24 ore
dall’ultima assunzione di metadone a un dosaggio compreso tra i 15 e i
20 mg oppure a 5 ore dall’ultima assunzione di oppiacei da strada.
La prima somministrazione è stata di 4 mg di buprenorfina ed
i pazienti sono stati rivalutati dopo 2-3 ore, per un eventuale incremento
del farmaco che si è puntualmente verificato (altri 4 mg). I pazienti
sono stati distribuiti per dosaggio giornaliero di buprenorfina (da 2 a 16
mg/die) ed è stato valutato il dosaggio medio giornaliero che è
risultato essere di 7,5 mg.
Il dosaggio massimo somministrato in un giorno è stato di 32
mg (trattamento per 2 gg.).
La modalità di somministrazione è stata quella a giorni
alterni nel 66% dei casi, giornaliera nel 34%.
Abbiamo verificato che la somministrazione a gg. alterni
risulta essere preferibile alle altre, sia perché permette al paziente
una maggiore autonomia dal Servizio rispetto alla somministrazione
quotidiana, sia perché non si manifesta l’incremento del craving nei
confronti della sostanza d’abuso che viene, invece, riferito dai
pazienti come si era verificato nella somministrazione ogni tre giorni
(1).
La somministrazione del farmaco è stata sempre effettuata
sotto diretto controllo medico ed infermieristico.
Laddove le esigenze lavorative o altri motivi personali non
permettevano una frequenza giornaliera al Servizio, si è provveduto a
modalità di somministrazione compatibili con tali esigenze (affido del
farmaco ad personam o a terzi).
Onde evitare di far crescere nei pazienti l’illusione che
questo farmaco serva a “guarire” o a “disintossicare” in pochi
giorni, abbiamo sempre sottolineato l’importanza della lunga durata del
trattamento (almeno 6 mesi) e del dosaggio adeguato (fino a 16 mg/die) al
fine di bloccare il craving e permettere una vita il più “normale”
possibile. Requisiti questi indispensabili per un farmaco sostitutivo.
Effetti collaterali
Non si sono mai verificati effetti collaterali degni di nota
nella somministrazione giornaliera, diversamente, nella doppia o tripla
assunzione i sintomi riferiti sono stati: cefalea, ansia, nervosismo o
sedazione nel giorno della doppia assunzione e sintomi astinenziali minori
(brividi o insonnia) in II giornata.
Solo in due casi la cefalea è stata causa di interruzione
del trattamento.
Si è inoltre notato che in alcuni pazienti, in assenza di
evidente patologia psichiatrica, si è manifestata ipereccitazione e
disforia a dosaggi elevati di farmaco (>12mg/die), regredita riducendo
la posologia (circa 8 mg/die).
Analisi dei dati
I risultati sono stati analizzati nell’arco di tempo di
diciotto mesi.
La percentuale di drop-out è stata del 50%.
In particolare, il drop-out:
•
nei pazienti precedentemente in trattamento con metadone è stato del 23%;
•
nei pazienti reiscritti è stato dell’86%;
•
nelle prime iscrizioni è stato del 57%.
Dei pazienti in drop-out il 62% ha, successivamente,
intrapreso terapia con metadone mentre il 38% ha interrotto il rapporto
con il Servizio.
I pazienti che hanno risposto adeguatamente al trattamento
con buprenorfina, hanno riferito maggior benessere psico-fisico e
miglioramento della qualità della vita. Sottoposti settimanalmente ad
esami tossicologici, hanno dato un’alta percentuale di negatività alla
ricerca dei metaboliti degli oppiacei e della cocaina.
Il follow-up a 2 mesi ha confermato, mediante esami
tossicologici, il mantenimento dello stato di drug-free.
La nostra esperienza ha però evidenziato che accanto a
questo gruppo di pazienti che segue con “diligenza” il programma
terapeutico con risultati ottimali, se ne è formato un altro che, pur se
incapace a frequentare il Ser.T. con regolarità e spesso positivo ai
tossicologici, riferisce benessere maggiore e minor abuso di sostanze
stupefacenti rispetto ad altri tipi di trattamento; alcuni di questi
soggetti hanno trovato lavoro e complessivamente risultano obiettivamente
stare meglio seppur conducendo terapie discontinue ed incostanti.
La percentuale di pazienti che ha concluso il trattamento è
pari al 17%.
La disparità così alta tra drop-out ed aderenza al
trattamento è essenzialmente da ricercarsi nelle modalità di
arruolamento soprattutto negli ultimi mesi, per favorire un più facile
accesso anche a quei soggetti giovani, poco conosciuti dal Servizio o alla
prima iscrizione, con scarsa motivazione a qualunque tipo di intervento e
a quei soggetti che, comunque, mal tolleravano un trattamento con metadone.
Risultati
Sono stati valutati gli esiti degli esami tossicologici
durante l’arco del trattamento ed il risultato è stato assolutamente
incoraggiante in quanto la negatività per i cataboliti di oppiacei e
cocaina è stata di oltre il 50% (Figura 5).
Nel 33% è stata riscontrata positività per oppiacei e
nell’8% per la cocaina, in pazienti con pregresso saltuario uso di tale
sostanza.
Tutti i pazienti che hanno portato avanti il trattamento,
riferiscono benessere fisico, netta riduzione del craving, miglioramento
del ritmo circadiano sonno – veglia e miglior integrazione sociale e
lavorativa, correlata alla non necessaria assunzione quotidiana del
farmaco (4).
Anche nei pazienti, provenienti dalla terapia con metadone a
dosaggi più alti (50-60 mg) ed in costante doppia assunzione, il
trattamento con buprenorfina ha dato risultati insperati.
Attualmente abbiamo 118 pazienti in trattamento con
buprenorfina ad un dosaggio medio di 8 mg/die (Tab. 4), anche se la
maggior parte dei pazienti continua ad essere in trattamento con metadone
cloridrato (Tab. 5).
Conclusioni
È ben evidente che i pazienti che meglio hanno risposto alla
terapia con buprenorfina sono quelli che precedentemente erano in terapia
con metadone e che, conseguentemente, erano ben conosciuti dagli operatori
del Servizio.
Tutti questi pazienti, per motivi diversi, avevano una bassa
compliance al trattamento metadonico e, più di altri, hanno ricevuto
spiegazioni esaustive sulle caratteristiche del farmaco, metodologia di
somministrazione e finalità del trattamento che è stato sempre
prospettato a lungo termine.
La
percentuale maggiore di drop-out si è avuta nei pazienti reiscritti e
nelle prime iscrizioni. Nel 90% dei casi, il drop-out è avvenuto nei
primi 10 giorni di trattamento e ciò perché abbiamo cercato di ampliare
gli arruolamenti anche ai soggetti con scarsa consapevolezza del proprio
stato e quindi inadeguata motivazione ai trattamenti al fine di rendere il
nostro operato più a bassa soglia.
Riteniamo, pertanto che il trattamento con buprenorfina, come
per il metadone, debba essere considerato sostitutivo a dosaggi adeguati e
per lungo tempo ma, allo stesso tempo non debba sottostare a regole troppo
rigide per quel che riguarda l’eventuale positività dei tossicologici,
la discontinuità nel trattamento e l’alta percentuale di drop-out in
quanto anche in questo modo risponde efficacemente nel ridurre la
frequenza di assunzione degli oppiacei, nel migliorare la qualità della
vita e nel ridurre drasticamente l’over-dose in un’ottica della
riduzione del danno (5).
Bibliografia
-
W.K. Bickel, L. Amass, J.P. Crean, S.T. Higgins (1995): “Triple Buprenorphine maintenance doses maintain opioid-dependent out patients for 72 hours with minimal withdrawal”, NIDA Research Monograph 153: 161.
-
G. Fisher, W. Gombas, H. Eder, R. Jagsch, A. Peternell, G. Stuhlinger, L. Pezawas, H.N. Aschauer, S. Kasper (1999): “Buprenorphine versus methadone maintenance for the treatment of opioid dependence.” Addiction 94 (9): 1337-1347.
-
P.P. Pani, I. Maremmani, R. Pirastu, A. Tagliamonte, G. Gessa: “Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence.”, Drug and Alcohol Dependence 60.
-
R.S. Schottenfield, J.R. Pakes, T. Kosten: “Prognostic factors in buprenorphine versus methadone maintained patients”, Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 1: 35-43 - 39-50
-
A. Wodak (1999): “What is this thing called Harm Reduction?”, The International Journal of Drug Policy, 10: 169-171.
Tabella 1. Soggetti
in carico (aprile 2000 - settembre 2001)
MASCHI
318
92%
FEMMINE
29
8%
TOTALE
347
100%
Tabella 2. Età
soggetti in carico
Età_______________
%
15-19_____________ 1
20-24_____________ 17
25-29_____________ 38
30-34_____________ 26
35-39_____________ 16
>40_______________ 2
Tabella 3. Condizione
lavorativa
DISOCCUPATI
24%
OCCUPATI
49%
SOTTOCUPATI
22%
STUDENTI
2%
ALTRO
3%
Tabella 4. Utenti
in carico al 30/9/2001
Soggetti
%
MASCHI
109
93
FEMMINE
9
7
TOTALE
118
100
Tabella 5.
Utenti in carico al 30/9/2001
Soggetti
%
METADONE
444
80
BUPRENORFINA 118
20
Figura 1.
Pazienti distribuiti per classi di età
Figura 2.
Pazienti provenienti da terapia metadonica: 45%
Figura 3.
Pazienti reiscritti: 20%
Figura 4.
Prime iscrizioni: 35%
Figura 5.
Monitoraggio tossicologico dal 1/7/2000 al 30/9/2000