EDITORIALE del Direttore Responsabile

In questo numero la rubrica “Lettere al Direttore” è piuttosto ricca e contiene “pezzi” che potrebbero costituire articoli a se stanti: il criterio seguito è quello di privilegiare quelle comunicazioni che offrono spunti per commenti e critiche.

È questo, ad esempio, il ruolo della lunga lettera di Pagano sullo stesso argomento del suo articolo (ogni Achille ha il suo tallone) ma con una impostazione più a domanda/risposta.

Vi sono fra i collaboratori di questo numero alcuni “ripetitori”; vengono tuttora a mancare i risultati di ricerche randomizzate e controllate per le quali lo stesso Gruppo Cochrane si è pronunciato, ed in senso negativo sul tema Naltrexone/Alcolismo. Gli esperti del gruppo Emme& Erre, che sta conducendo indagini sui servizi territoriali e sulle CT, calcolano che in uno studio controllato, per ogni braccio di trattamento vi dovrebbero essere almeno 5.000 tossicodipendenti per poter giungere ad un p. dello 0,05.

La qualità dei servizi individuata attraverso i giudizi dei pazienti fa parte di una caratteristica di tutti i servizi socio-sanitari e la ricerca di Bruni e coll. riguarda certo un numero non rilevante di tossicodipendenti (56), ma la distinzione fra giudizio sul personale e giudizio sulle strutture e l’ambiente consente di fissare dei punti di benchmarking anche per ricerche analoghe. Che l’argomento sia stato oggetto di attenzione da parte dei nostri collaboratori è testimoniato dai precedenti lavori, l’ultimo quello di Michetti e coll. XXIV (2) 2001 pp. 81-86.

Anche i tempi di ritenzione nei servizi e nelle CT sono argomenti più volte trattati sul Bollettino: non è certo possibile effettuare una meta-analisi stante la diversità di impostazioni delle CT, ma si suggerisce agli AA. di fare riferimento anche ai lavori pubblicati sul Bollettino: in materia, ad esempio Merlo e coll. XXI (2) 1998, pp. 34-38. Certo il quadro che presenta Gianfranco Mele conferma l’elevata frequenza di abbandoni nelle prime settimane di residenza in Comunità: il fatto è quanto mai noto, tanto è vero che si insiste per esaminare le “ritenzioni” dopo il terzo mese di residenza. Lo stesso A. analizza la storia delle C.T. riconducendola a quella di Synanon e sottolineando gli aspetti negativi del sistema coercitivo: è probabile però che non si sia tenuto conto di diverse altre esperienze italiane e del resto i commenti che lo stesso A. ha raccolto su Internet da parte di colleghi che citavano esperienze diverse di comunità testimonia che, a differenza di quanto sanciscono i mass media, non esiste un modello unico di CT. Già scorrendo le pagine del Bollettino possono identificarsi modelli psico-pedagogici e psico-riabilitativi che tengono conto, ad esempio, delle teorie sul cambiamento (Spiller XXI (2)1998, pp. 17-22 e Merlo XXI (2) 1998, pp. 34-38). La stessa letteratura internazionale parla di “cambiamenti” nell’impostazione delle CT e di riavvicinamento fra esperienze europee ed esperienze nord-americane, che stanno riducendo l’impostazione gerarchica, con introduzione di sistemi di apprendimento sociale (anche se prevalgono le tesi behaviouristiche ed i sistemi della ricompensa ) (Broekaert et al: J.Psychoactive Drugs 32:407-17, 2000). Come sottolinea Di Carlo, nella sua lettera al Direttore, va rinsaldata la rete che unisce i Ser.T. alle C.T.

Una esperienza che è in corso da ormai quattro anni è quella della integrazione fra Comunità terapeutica “S.Francesco” di Monselice ed alcuni SER.T veneti, Padova in primis (Bricolo e coll.). La detossicazione da metadone viene fatta presso una Comunità in ambiente protetto e, soprattutto, empatico, nel senso che non solo si evita la presenza intorno di pericoli di ricadute, ma si stabiliscono rapporti integrati con operatori con i quali il tossicodipendente, che evidentemente ha crisi astinenziali, può aprirsi e non temere di turbare i familiari (con i quali si stabiliscono incontri periodici. È probabile che vi siano esperienze analoghe che partono dal superamento del muro che circonda molte istituzioni residenziali.

L’attività delle Unità Mobili di strada, descritta da Ludovico Verde nell’area ad alto rischio della Stazione Centrale partenopea, è stata naturalmente caratterizzata da un sistema a bassa soglia. Rispetto alle attività degli operatori da strada, va sottolineato come a Napoli siano gli stessi operatori ambulatoriali che a turno svolgono il servizio su strada una volta alla settimana. L’utenza è in maggioranza costituita da extra-comunitari prevalentemente provenienti dal Nord-Africa, ma vi sono anche italiani “incasinati” ed al riguardo il lettore può prendere atto delle notizie di aggiornamento sul servizio SOS della Stazione Centrale in questo caso di Milano (lettera al Direttore). A Napoli l’affluenza è assicurata da “passa parola” nel mondo dei clandestini; il 36% è senza fissa dimora e non mancano attività di mediazione culturale quanto mai importanti per stabilire un contatto non occasionale con questa utenza.

Tossicodipendenza e aggressività: Santunione e coll. parte dalla impulsività, aggressività, ricerca della novità e scarsa considerazione dei rischi tipiche dell’adolescenza, come premessa per comportamenti di sperimentazione e poi di abuso. Boi e coll. hanno applicato una batteria di test su tossicodipendenti, confermando la diffusione di atteggiamenti e comportamenti aggressivi. Vale dal punto di vista di riferimenti bibliografici la rassegna di Ugon (Boll. XXIII, (4) 2000 pp. 86-94). La letteratura internazionale collega tali caratteristiche comportamentali con la tendenza al consumo/abuso di psicostimolanti in primis della Metamfetamina. Si tratta però sempre di stabilire se l’uso di psicostimolanti di per se stesso non accentui una caratteristica caratteriale oppure, se quest’ultima derivi dall’azione delle droghe. Il quesito potrebbe essere risolto solo attraverso ricerche longitudinali su soggetti a rischio. Ricordiamo comunque che l’aggressività nei tossicodipendenti si manifesta anche attraverso l’acting out cioè l’aggressione improvvisa nei confronti degli operatori socio-sanitari. È un fenomeno tipico di tutte le istituzioni che si occupano di pazienti con problemi di salute mentale. Il personale va preparato come sottolineano Vanturi e Macri su Idee in Psichiatria 1, Suppl. 1 “Effetti della sensibilizzazione del personale sanitario sui comportamenti violenti in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura”. Si punta sulla riduzione di atteggiamenti e situazioni che potrebbero provocare reazioni ed aumentare la tensione nei reparti e negli ambulatori, evitando soprattutto di assumere rigidità e cercando di coinvolgere i pazienti nella regolamentazione del “quotidiano” (Idee in Psichiatria 219-222, 2001).

Gli aspetti organizzativi sono oggetto di una disamina analitica dei costi per processo; la lettura è quanto mai utile in questo momento di accreditamenti (Vannucci e coll.). Più “scolastica” è l’esperienza della ricerca sull’influenza del gruppo nella trasmissione dei messaggi e le varie modalità aggregative possono sull’efficacia dell’azione informativa ed educativa (Gioè e coll.). È essenziale che i messaggi non siano costruiti al tavolino ma derivino da sperimentazioni sul campo. Ma cosa è un Totem informatico, che è stato sperimentato in diverse discoteche della riviera romagnola (Casalboni e coll.). Vi è stata prima una distribuzione di opuscoli informativi e poi la messa a disposizione di strumenti informativi con l’invito ai giovani frequentatori di richiedere informazioni specifiche, in modo da poter orientare l’azione educativa a seconda degli interessi prevalenti. Naturalmente il sito più “interrogato” è stato quello dell’indicazione sulle sostanze (hashish, ectasy, eroina, LSD etc). Anche la voce di pronto soccorso (colpo di calore, overdose, incidenti automobilistici) è stata molto visitata, mentre appare importante l’insistenza sul sapere come diffusione obiettiva rispetto ai traguardi di cambiamento dei comportamenti.

Il lavoro di Natucci e Della Cerra si inserisce in questo dialogo per superare attraverso l’adozione di tecniche di marketing sociale, che parte dalla critica al concetto quantitativo (parole parole), in quanto il marketing sta a significare uno scambio di valori mutui che riducano l’allarme della società superando al riguardo i semplicismi tipo “Just say no” (da sostituirsi con “Just say I know”). Come osserva il nuovo programma DARE (Drug Abuse Resistance Education) che ho segnalato agli AA. si tende a non insistere sulla sovrastima dei consumi in quanto potrebbe costituire una sorta di richiamo per i giovani per aggregarsi alla maggioranza.

Certo considerando il “tallone di Achille”, per il quale la lettera di Pagano equivale ad un addendum rispetto all’articolo, senza dubbio bisogna superare la fase delle “frasi fatte” e, francamente condivido molte osservazioni quale quella sul rischio da parte degli educatori di scimmiottare comportamenti e linguaggi del mondo giovanile che non sono propri della generazione adulta. Quando il messaggio è chiaro, convincente e colpisce l’attenzione può persistere nel tempo. È anche importante la proposta di auto-denuncia dei propri lati negativi non certo per seguire alcune mode di auto-flagellazione ma per focalizzare obiettivi intermedi.

Alcune “voci” che girano nel milieu derivano da falsificazioni ed esagerazioni: è questo il caso della “nuova droga”, il Cobret che come riferisce Stella nella sezione Lettere al Direttore è eroina che può essere fumata od inalata sulla classica stagnola: il nome forse deriva dalle spirali che il fumo provoca. Il richiamo che il “nuovo” esercita sui consumatori inesperti e la mancanza del rituale della siringa possono determinare gravi effetti collaterali ed overdosi. Appare necessario un rapporto di chiarimento anche nei confronti dei mass media che come spesso succede puntano il dito sull’adulterazione della sostanza che, invece va trattata come eroina da fumo/inalazione.

Va richiamata l’attenzione su di un Convegno che avrà luogo a Rivoli (Torino) organizzato da “Lucignolo &Co” e basato sulla presentazione di una CT pubblica in percorso di restauro. È auspicabile che i giornalisti che si occupano del settore vi partecipino.

Infine si comunica che il GRUPPO COCHRANE ha riunito recentemente su Effective Health Care-edizione italiana-Vol. 6 n. 1 gennaio-febbraio 2002 i protocolli derivanti da revisioni delle ricerche su:

• Buprenorfina nel trattamento dell’astinenza da oppiacei;

• Naltrexone e clonidina sempre per il trattamento dell’astinenza;

• Clonidina, Lofexidina, guanfamicina in confronto con lo scalaggio metadonico;

• Antagonisti a forti dosi in anestesia;

• Metadone a dosi scalari (efficacia pari ad altri trattamenti);

• Naltrexone a mantenimento: non vi sono prove; la motivazione dei giovani ha naturalmente importanza;

• Per la cocaina, Carbamazepina: risultato negativo;

• Sempre per la Cocaina non vi sono prove di efficacia degli agonisti della dopamina (amantidina bromocriptina);

• Per cocaina: qualche risultato possono avere gli antidepressivi nelle diagnosi doppie.

La stampa specializzata (Il Sole 24 ore) ha pubblicato il testo di una bozza del Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 che nel capitolo “La salute ed il sociale” contiene informazioni e commenti: il testo è una bozza per cui si rimane in attesa di quello definitivo.
Si richiama infine l’attenzione sui titoli delle recensioni che in effetti offrono un quadro aggiornato di quanto viene pubblicato nel settore.

Buona lettura,

Carlo Vetere