BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

Rassegne Bibliografiche & Recensioni

 

L'ESPERIENZA OLANDESE NELLA SOMMINISTRAZIONE CONTROLLATA DI EROINA

 

Van der Brink W., Hendricks V. M., Van Ree J. M.: "Medical co-prescription on heroin to chronic treatment-resistant methadone patients in the Netherlands", Journal of Drug Issues, vol. 29, 3: 587-608, 1999

 

L'intero numero del Journal of Drug Issues una pubblicazione dell'Università della Florida, Scuola di Criminologia e Giustizia Criminale, è dedicato all'esperienza olandese contrapposta al proibizionismo USA; si parte dalla storia delle lotte contro il dominio spagnolo nel XVesimo e XVI secolo fino al fiorire della tolleranza come caratteristica della società dei Paesi Bassi.

L'eroina è stata introdotta in Olanda nel 1972 inizialmente fra i bianchi, ma a partire dal 1975 si è diffusa fra i giovani surinamesi emigrati in massa dalla colonia olandese del Surinam in America del Sud che in quell'anno ottenne l'indipendenza. Inizialmente i giovani emigrati erano spacciatori ma poi sono diventati tossicodipendenti; in genere rispetto alla via endovena prevalente fra gli olandesi i surinamesi preferivano l'inalazione dell'eroina. Il numero degli eroinomani è passato rapidamente dal 10.000 del 1977 ai 25.000 del 1986 ma successivamente è rimasto stabile con una bassa incidenza di nuovi casi ed una bassa mortalità. Del resto questo trend è confermato dall'aumento costante dell'età dei TD in mantenimento metadonico (età media nel 1997 38,8 anni). Va anche considerato che anche fra i "bianchi" sta prevalendo l'inalazione rispetto alla iniezione (riscaldamento su fogli di alluminio dell'eroina base: il cosiddetto chasin the dragon). Comunque storicamente in Olanda il sistema della fornitura di siringhe sterili risale alla fine degli anni 80'. Attualmente dal 65 all'85% degli eroinomani sono in trattamento più o meno diversificato che non esclude l'obiettivo dell'astinenza ma punta in genere sulla riduzione del danno. Il Metadone gradualmente è passato dall'impiego per detossificazione a quello del mantenimento con prevalenza dei sistemi a bassa soglia (vale a dire eliminazione dei controlli routinari delle urine mancanza di punizioni per le ricadute e senza l'obbligo del counselling). Fra i 12.500 TD in mantenimento metadonico la durata media del mantenimento è di 8 anni. Il 36% dei TD in mantenimento vengono considerati come ben stabilizzati, mentre nel 40% vi sono manifestazioni di ricaduta e, sopratutto di bassa integrazione sociale.

Ma sono circa 3.000 i TD (il 24%) che si classificano come altamente problematici. sono polidrug hanno sintomi di malattie fisiche e mentali presentano livelli elevati di criminalità e non mostrano alcuna tendenza verso l'integrazione sociale.

I dati più recenti mostrano una crescente frequenza di ricadute eroiniche in TD in mantenimento metadonico anche quando il dosaggio medio è passato dai 50 mg. ai 60 mg. In particolare è aumentato in questa popolazione in mantenimento metadonico il ricorso a servizi psichiatrici ambulatoriali. Ci si rende conto dell'insufficienza dell'attuale dosaggio rispetto all'optimum degli 80 mg. ma va segnalato che molti TD in mantenimento metadonico non accettano dosaggi piu' elevati in quanto questi ultimi impedirebbero l'effetto euforico dell'eroina che questi td intendono continuare a somministrarsi. Si teme, pertanto che prescrivendo dosaggi maggiori di metadone si possano avere percentuali di drop outs elevate. Grosso modo va ricordato che comunque la percentuale di HIV+ fra i TD olandesi non supera di poco il 12% (12,4) contro i 24% degli USA e la media europea del 38%. I morti per droga non sono più di 33-34 all'anno.

A fronte di questi dati permane il problema dei non responders al trattamento metadonico con le conseguenze anche di microcriminalità che provocano reazioni nell'opinione pubblica. Sono fallite le sperimentazioni di trattamento con morfina e con metadone endovena mentre il programma di somministrazione di dextromoramide (Palfium) insieme al metadone orale non è stato adeguatamente valutato. Pertanto sono stati esaminati i programmi di somministrazione controllata dell'eroina inglesi e svizzeri notando come in quest'ultimo esperimento non è facile distinguere fra effetto dell'eroina e quello dei servizi psico-sociali collaterali. In Svizzera è fallito il sotto progetto di sperimentazione dell'inalazione di eroina ma in Olanda dove come si è visto di già esiste l'uso inalatorio della eroina (60-80% dei TD) non si può trascurare questa via.

Dopo un lungo lavorio consultivo il Comitato per il Trattamento eroinico dei TD (CCBH) ha presentato nell'Agosto 1997 il piano che è stato avviato nel Luglio 1998 ad Amsterdam e Rottendam ed i cui risultati saranno noti nel 2.001. I 750 eroinomani in esperimento presso 8 Centri devono essere già presso servizi di mantenimento metadonico ad almeno 60 mg. da almeno 5 anni (5 anni in quanto si è visto che nella carriera tossicomanica il 20% riesce a diventare astinente nello spazio di un quinquennio). Devono usare eroina in media una volta al giorno illegalmente e presentare problemi fisici e mentali ma non patologie psichiatriche gravi né anamnesi di comportamenti aggressivi con espulsione dai trattamenti metadonici, essere in stato di gravidanza ed essere dipendenti da altre droghe in senso prevalente. Altro motivo di esclusione è l'esigenza di avere >1000 mg. di eroina/d. Per randomizzazione i TD sono divisi fra:

A) TD sotto metadone per 12 mesi+ pacchetto psico-sociale

B) TD con metadone+eroina+pacchetto psico-sociale per 12 mesi

C) Per 6 mesi come A) e per altri 6 mesi come B)

L'assegnazione per random ad uno dei tre bracci dell'esperimento ha luogo dopo 4-8 settimane. La prima verifica viene fatta dopo 6 e 12 mesi dopo la randomizzazione. I TD del gruppo A) possono avere l'opzione di passaggio per sei mesi alle prescrizioni di eroina. Nel gruppo B) e C) termina la prescrizione di eroina e si offre il ritorno al metadone od ad altro trattamento. Coloro che mostrano un buon andamento non continuano l'eroina ma possono riprenderla solo se mostrano un successivo deterioramento. L'eroina viene somministrata a due gruppi per inalazione ed ad altri due per iniezione da un minimo di 400 mg. ad un massimo di 1.000 mg. e per le dosi da inalare si aggiunge una certa quantità di caffeina; l'iniezione viene effettuata dagli stessi pazienti. Non è previsto alcun take home. La valutazione viene fatta tenendo conto sia del ricorso a droghe illegali sia dei miglioramenti delle condizioni fisiche sociali e comportamentali essendo quest'ultimo l'obiettivo principale. Sono molte le domande nel senso che si deve decidere se si possa estendere l'area          di ammissione dei TD in mantenimento cronico che non sono responders e che presentano gravi problemi. Oppure se si debba giungere ad un inserimento del trattamento con eroina controllata nell'insieme della varietà dei trattamenti non più ordinari.

L'articolo comprende anche una sintesi recente dell'esperienza inglese e di quella svizzera; quella inglese più recente a parte l'anamnesi storica della prescrizione limitata ad un gruppo di medici selezionati dal Ministero dell'Interno vi è stata una sperimentazione parallela di eroina e metadone con tendenza a proporre ai TD sotto eroina il passaggio al trattamento metadonico per os (dopo un primo momento di sperimentazione del metadone endovena). Su 75.000-150.000 TD inglesi solo 1,1% riceve prescrizioni di metadone endovena o di eroina.

Per quanto riguarda la Svizzera è importante citare il parere positivo dell'OMS (WHO: "Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts-Geneve OMS 1999). Vi è stata una percentuale di ritenzione dell'89% dopo 6 mesi e del 69% dopo 18 mesi una netta riduzione nel ricorso a eroina e cocaina illegali senza che vi siano stati episodi di disturbo pubblico da parte dei più di 1.000 TD. Il costo/beneficio è stato di 32 dollari/d nel confronto con il metadone; alcuni sottogruppi svizzeri sono stati seguiti in doppio cieco, ma lo scopo non era quello di controllare i risultati a lunga distanza ma i miglioramenti fisici, psichici e sociali. L'unico studio svizzero a lunga durata è quello di Ginevra su 51 TD per random assegnati ad eroina +trattamenti psico-sociali o metadone.

Dopo 6 mesi quasi tutti quelli sotto eroina hanno smesso la ricerca dell'eroina illegale e migliorato i loro comportamenti sociali e psicologici.