BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO

Rassegne Bibliografiche & Recensioni

MANTENIMENTO METADONICO CONTRO DETOSSIFICAZIONE CON TRATTAMENTO PSICOSOCIALE: UNO STUDIO CONTROLLATO RANDOMIZZATO. Sees K. L., Delucchi K. L., Masson C. et al.: Methadone maintenance vs 180 day psichosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a Randomized Controlled Trial, JAMA 283: 1303-1310, 2000

Malgrado le dimostrazioni di efficacia che proprio negli USA sono state raggiunte circa l’efficacia della terapia metadonica di mantenimento persistono esitazioni ad allargare il sistema sostitutivo che, oltre a tutto, copre una minoranza di tossicodipendenti. Si teme soprattutto che il passaggio da una dipendenza ad un’altra sminuisca la “tensione” della lotta alla droga e dell’obiettivo di un’America libera da droghe.

Pertanto è stato proposto un sistema di metadone a medio termine accompagnato da una intensificazione delle attività di carattere psico‑sociale e seguito da una detossificazione metadonica e da un proseguimento (volontario) di sedute settimanali di counselling.

Da parte del Dipartimento di Psichiatria dell’Università della California e della Veterans Administration di S. Francisco è stata condotta dal Maggio 1995 all’Aprile 1999 una indagine randomizzata controllata su 179 adulti dipendenti da oppiacei selezionati da un gruppo di 858 volontari. Va segnalato che i criteri di selezione sono stati molto rigidi (esclusione dei TD con problemi psichiatrici, di soggetti che nelle settimane precedenti erano già stati sotto metadone, donne in età riproduttiva che non dichiaravano di usare contraccettivi con test di gravidanza all’inizio, etc. Il che, ad esempio, è indicativo di una ottimizzazione del mix di soggetti selezionati.

Sui 179 selezionati 91 hanno seguito un mantenimento metadonico tradizionale con un dosaggio medio di 80 mg., 14 hanno abbandonato e 77 sono stati intervistati dopo 12 mesi. Fra gli 88 assegnati al secondo programma (sigla M180) per 120 giorni si è somministrato metadone a dosi medie di 80 mg., vi sono stati 28 abbandoni e solo 57 sono stati intervistati dopo 12 mesi.

Le analisi delle urine sono state praticate settimanalmente in entrambi i gruppi, naturalmente per tutto l’arco delle droghe, e si sono confrontati i risultati con le dichiarazioni di ricaduta. Tutti erano stati diagnosticati con il DSM‑III-R, valutati sia con l’ASI che con un test sui comportamenti a rischio di AIDS e nel corso delle interviste si è analizzato il curriculum di trattamento. Naturalmente la partecipazione alle interviste periodiche è stata incentivata con modeste somme (15 dollari, ma anche fino a 50 per sedute prolungate).

Dato che si è giunti a dosaggi metadonici di 100 mg. al 44esimo giorno, non è lecito attribuire drop‑out e fallimenti a dosi inadeguate del farmaco sostitutivo. Nel gruppo M180 vi erano 3 ore settimanali di psicoterapia, sia individuale, sia di gruppo, con supplementi per coloro che erano risultati recidivi per l’eroina o la cocaina. Per questi ultimi sono state effettuate sedute speciali di gruppo. Invece nel gruppo metadonico tradizionale le ore di psicoterapia erano in media 2 alla settimana, anche se i livelli professionali dei counsellor erano identici.

Il fatto che nessuno dei due trattamenti abbia ottenuto un effetto sensibile sul funzionamento psico‑sociale dei tossicodipendenti è probabilmente dovuto all’inapproprietezza delle tecniche usate. Oltre a tutto è venuto a mancare un programma di terapia occupazionale e di reinserimento lavorativo malgrado che la maggioranza dei partecipanti fossero disoccupati o con occupazioni precarie (in fondo noi ci lamentiamo tanto ma qualche programma riabilitativo lo abbiamo: basta consultare l’annuario FICIT!).

Dal punto di vista della ritenzione il mantenimento metadonico si è dimostrato più efficace; eguale efficacia ha dimostrato nei confronti della riduzione nell’uso di eroina presentando anche guadagni sia pur modesti nei punteggi dell’ASI.

In nessuno dei due gruppi invece si sono modificati i fattori di rischio HIV. La maggiore percentuale di drop out nel M180 forse è dovuta all’insistenza con la quale i soggetti sono stati richiamati alla presenza delle sedute di psicoterapia, oltre che agli inconvenienti dello scalaggio metadonico.

Si conclude che:

1.       Non è tempo di facili ottimismi sul metadone: il fatto che circa il 50% dei partecipanti almeno una volta al mese sia ricaduto non è incoraggiante.

2.       E’ necessario assicurare tutela legale, occupazionale e familiare oltre a Servizi psichiatrici.

3.       L’uso di cocaina rimane un grosso problema nel corso di trattamento metadonico

4.       Pur trattandosi di una ricerca limitata numericamente, non vi sono elementi atti a suggerire un trasferimento di fondi da programmi di mantenimento a programmi di detossificazione prolungata tipo M180.

added 31 july