EFFETTI DELLA COCAINA SUL FETO

Chiriboga C. et al.: Dose - response effect of fetal cocaine exposure of newborn neurologic function, Pediatrics, 103: 79-85, 1999; Arendt R. et al.: Motor development of cocaine exposed children at age two years, Pediatrics, 103: 86-92, 1999

Sebbene negli Usa sembra che l'epidemia di crack e cocaina abbia iniziato una curva discendente, nei centri urbani rimane la droga più diffusa.

Gli effetti dell'esposizione fetale alla cocaina riguardano soprattutto disturbi neuro-comportamentali, ma anche alterazioni del tono muscolare e dei movimenti. Trattasi in genere di informazioni provenienti da ricerche su piccoli gruppi con scarsi reperti obiettivi sul consumo materno.

Presso la Columbia University di New York è stato effettuato un prelievo di capelli su 253 gestanti, che hanno dato alla luce un neonato con età gestazionale maggiore di 36 settimane, che non erano né tossicodipendenti note né infette da HIV. Non sono stati esaminati i neonati con punteggio Apgar inferiore o uguale a 4, con presenza di malformazioni congenite evidenti e con crisi convulsive. L'esame con radioimmunoassay dei peli/capelli presenta il vantaggio di identificare l'esposizione cumulativa alla cocaina nel corso della gravidanza: in tal modo 104 gestanti sono risultate "esposte" e 136 invece “non esposte”. I neonati delle prime hanno presentato un ritardo di accrescimento intrauterino nel 24% dei casi (contro l'8% dei controlli), una circonferenza cranica inferiore al 10° percentile nel 20% (contro il 5%), un ipertono globale nel 32% (contro l'11%), un tremore grossolano nel 40% (contro il 15%) ed alterazioni nell'estensione degli arti inferiori nel 20% (contro il 4%).

Vi è stata soprattutto un’associazione significativa fra frequenza di queste manifestazioni e tre livelli di esposizione materna alla cocaina specie per quanto si riferisce all'accrescimento fetale, all'anormalità del tono muscolare, ai movimenti ed alla postura. Solo il tremore non appare strettamente collegato con i livelli di esposizione materna. E' possibile inoltre che i consumi di sigarette e di alcol, che si sono basati sulle dichiarazioni delle gestanti, siano stati sottostimati, mentre non è da escludersi una precedente esposizione ad altre droghe.

La seconda indagine è stata svolta invece a Cleveland - Ohio e, come nella prima, i pediatri e i neurologi che effettuavano gli esami sullo sviluppo infantile erano ignari dei risultati dell'esposizione materna alla cocaina; 260 bambini sono stati seguiti con batterie di test, e di questi 98 erano figli di donne esposte alla cocaina in gravidanza.

All'età di due anni i bambini del gruppo con madre esposta alla cocaina hanno avuto punteggi inferiori sia rispetto agli indici grossolani dello sviluppo sia rispetto a quelli più sofisticati. Le differenze maggiori si sono verificate tra gli indici motori grossolani negli aspetti dell'equilibrio e nelle sotto-scale del recepimento e della propulsione, tra gli indici più raffinati nell'impiego delle mani e nelle prove di coordinazione visuospaziali.

Alcuni deficit sono collegabili con l'uso materno dell'alcol in gravidanza. Certo vi sono influenze materne come l'età giovanile e le scarse stimolazioni ambientali, ma in linea generale si può affermare che il danno dell'esposizione fetale alla cocaina permane nel corso dello sviluppo infantile e richiede interventi psicopedagogici e riabilitativi precoci prima che le minorazioni delle capacità motorie si traducano in difficoltà nell'apprendimento e nel profitto scolastico.

TRATTAMENTO DELLE COMORBOSITA' PSICHIATRICHE

Ho A., Tsuang J.W. et al.: Achieving effective treatment of patients with chronic psychotic illness and comorbid substance dependence, American Journal of Psychiatry, 156: 1765-1770, 1999

I sistemi tradizionali di trattamento delle forme di dipendenza in pazienti psichiatrici in genere non sono riusciti ad ottenere risultati tali da modificare il decorso di entrambe le condizioni.

Presso i Servizi psichiatrici della California UCLA sono stati introdotti nuovi sistemi basati, soprattutto, su una accentuazione delle terapie assertive e sul miglioramento della preparazione del personale alla condotta dei programmi comportamentali. Effettuando un controllo sequenziale sui risultati precedenti rispetto a quelli ottenuti con la nuova tecnica si è rilevato il vantaggio della conduzione in day hospital ed il parametro di successo si è basato sulla durata della ritenzione nel programma oltre che sui risultati delle analisi delle urine. Anche la riduzione dei ricoveri ospedalieri costituisce un ovvio elemento di paragone ed è utile suddividere il periodo di osservazione di 24 mesi in quattro sub-periodi per poter individuare un trend stabile. Assicurare un accesso libero e tranquillo ad un setting confortevole assume connotazioni ovviamente terapeutiche e consente una ritenzione prolungata in trattamento.

E' anche importante collegare il trattamento stesso con forme di riabilitazione e reinserimento sociale. Utile è anche apparso l'addestramento dei pazienti alla individuazione dei fattori di rischio delle ricadute ed all'effettuazione di interventi per prevenirle e trattarle.

ABUSO DI SOSTANZE E SUICIDIO

Appley L.: Drug misuse and suicide: a tale of two services, Addiction, 95: 2, pp. 175-177, 2000

Si tratta del primo gruppo di epidemiologi della Havard University che ha utilizzato i dati dell'indagine USA sulla comorbità 1990-92 per controllare fino a che punto sulla base delle analisi di sopravvivenza sia possibile collegare anamnesi di abuso di alcol e di droghe e successivi tentativi di suicidio, previo controllo dei fattori socio-demografici e della comorbidità psichiatrica.

Intanto si è visto che fra coloro che non fanno più uso di droghe l'averne fatto in precedenza non rappresenta un fattore predittivo. Invece per alcol, inalanti ed eroina il fatto di esserne consumatori "attuali" è predittivo di comportamenti suicidi. Più che il tipo di sostanza è fattore di rischio il numero di sostanze abusate, cioè lo stato di “polidrug”.

Si tratta di un’incentivazione delle ideazioni suicide più che di una vera e propria programmazione di tentativi. Va rilevato che in questa indagine ci si basa su dichiarazioni retrospettive di comportamenti e di ideazioni. Comunque emerge la maggiore frequenza dei tentativi di suicidio nel sesso femminile, fra le donne precedentemente sposate e fra i soggetti con il maggior grado di istruzione.

L'aver eliminato il fattore comorbidità psichiatrica ha ridotto il numero dei casi e, quindi, ha confermato l’ipotesi di un ruolo importante della patologia mentale senza escludere un effetto diretto dell'abuso.

Di per se l'uso di sostanze è connesso con ideazioni e tentativi di suicidio ma solo per alcol, inalanti ed eroina l'abuso e la dipendenza contribuiscono in modo significativo. L’ipotesi è che l'abuso, o meglio, l'intossicazione cronica provochi una riduzione delle inibizioni all'effettuazione di tentativi impulsivi. E' importante che gli operatori del settore siano avvertiti intorno a tali possibilità approfondendo nei contatti la conoscenza delle ideazioni suicide.

Appleby è uno psichiatra di Manchester che coordina una indagine riservata sui suicidi ed omicidi di persone con malattie mentali. Questo Autore riferisce in merito alle statistiche di un eccesso di morti violente (suicidio ed omicidio) fra i tossicodipendenti e sul ruolo dell'overdose come forma di suicidio.

E' noto come nei casi di decesso accidentale spesso l'ipotesi di suicidio venga posta sulla base della cosiddetta "autopsia psicologica"; ed è appunto attraverso la sommatoria dei referti classici con quelli delle autopsie psicologiche che si giunge ad un 8% di tossicodipendenti ed ad un 43% di alcolisti fra i suicidi, soprattutto avvenuti in contesto urbano e fra giovani.

L'associazione alcol-droga è tipica dei suicidi adolescenziali; mancano tuttavia dati sui consumi di alcol e droga in gruppi di controllo non suicidi. Appleby raccoglie tutti i casi di suicidio verificatisi fra soggetti che sono stati almeno una volta a contatto con Servizi psichiatrici. E' tipica la maggiore frequenza fra i pazienti non collaboranti con i trattamenti o che non seguono gli appuntamenti. La modalità più frequente di suicidio è l'avvelenamento seguita dall'impiccagione.

In genere, come si è visto, i suicidi hanno perduto il contatto con i Servizi, ma non mancano quelli che nella settimana precedente avevano avuto un colloquio. Molti operatori psichiatrici sono pessimisti circa la possibilità di influire in senso preventivo: questo perché viene a mancare una qualche ricerca su sistemi di modificazione dei comportamenti suicidi fra tossicodipendenti (ma si direbbe più in generale fra tutti coloro che sono a rischio di autolesionismo).

Intanto appare ovvio come sia protettiva la riduzione dell'accesso a sostanze tossiche, cominciando dagli stessi oppiacei, soprattutto mediante la consegna di piccole dosi. Preventive sono anche tutte le misure atte ad aumentare la compliance dei malati nei confronti dei trattamenti e quelle che puntano al mantenimento dei contatti con pazienti inadempienti.

Purtroppo la separazione fra Servizi di salute mentale e Servizi per tossicodipendenti riduce le possibilità di management preventivo; nelle gestione delle cosiddette doppie diagnosi si dovrebbe superare la suddivisione netta fra i due Servizi.

ABORTO E ABUSO DI SOSTANZE

Reardon D.C. et al: Abortion and subsequent substance abuse, American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 26: 1, pp. 61-75, 2000

Che la donna che ha interrotto volontariamente la gravidanza vada incontro a problemi psico-emotivi è indubbio: si tratta di valutare la natura e l'entità di questi problemi dal punto di vista della salute mentale. E' stato proposto un inquadramento delle reazioni da stress nel quadro del “disordine da stress post-traumatico” (PTSD) ma gli A.A. che fanno parte di un Dipartimento di Medicina della Famiglia ritengono che in diversi casi questa classificazione derivi da impostazioni ideologiche. Tuttavia l'ipotesi che alcune donne si rivolgano all'alcol ed alle droghe per alleviare la tensione da stress va esaminata valutando anche la contemporaneità o meno di tale ricorso.

Non è facile discriminare fra semplice associazione, correlazione ed opinione della stessa donna che tende ad attribuire all'evento "aborto" la causa del suo abuso di droghe o di alcol. Nella letteratura emerge la frequenza di associazioni solo nelle forme secondarie di alcolismo e non tanto in quelle primarie. Gli A.A. hanno condotto una indagine retrospettiva nel quadro di uno studio sulle caratteristiche riproduttive di un campione femminile della British Columbia. Le donne che hanno abortito alla loro prima gravidanza hanno un rischio cinque volte maggiore di abusare di droghe/alcol rispetto alle coetanee che hanno portato a termine la gravidanza. Inoltre il rischio è stato quattro volte maggiore rispetto a quello delle coetanee che hanno avuto un aborto spontaneo nel corso della prima gravidanza (gravidanza ectopica o nato morto che sia). Naturalmente vi sono state difficoltà e reticenze sia per dichiarare di aver interrotto la gravidanza sia per rivelare i consumi eccessivi di alcol/farmaci psicoattivi/droghe; infatti la percentuale delle risposte all'indagine sociale effettuata via posta è stata piuttosto bassa (14,2%) forse sia per la lunghezza del questionario (tre pagine) che per la forma di indagine classificabile come "stampa".

Comunque dal punto di vista delle ipotesi oltre a quella già formulata di un diretto effetto stressante si può sostenere che nelle coetanee che hanno portato a termine la gravidanza le aumentate responsabilità familiari di per se stesse hanno ridotto le probabilità di avvicinarsi a droghe ed alcol. Né va trascurata la possibilità che vi sia un disturbo comportamentale di fondo che ha spinto prima ad avere gravidanze non desiderate e dopo a sperimentare droghe ed alcol. L'indagine è stata limitata alle interruzioni di gravidanza nel corso della prima gestazione in quanto l'interruzione stessa comporta maggiori problemi rispetto a quelli che possono verificarsi in pluripare.

Come indicazioni appare utile quella di prescrivere con molta cautela psicofarmaci in donne che hanno recentemente interrotto la gravidanza; anche nel counselling pre-interruzione, che è frequente in molti Stati USA, va prospettato il rischio di ricorso ad alcol e psicofarmaci e vanno suggeriti sistemi di sostegno psico-emotivo che evitino il ricorso a droghe/alcol.

GIOCO D'AZZARDO E GUARIGIONE SPONTANEA

Hodgins D.G. et al.: Natural and treatment-assisted recovery from gambling problems: a comparison of resolved and active gamblers, Addiction, 95: 777-789, 2000

L'ultima dipendenza che ha attirato la ricerca e l'intervento è quella da gioco d'azzardo (gambling) che storicamente è stata individuata molti secoli or sono e che dal punto di vista diagnostico (DSM-IV) è compreso fra i disturbi compulsivi con comportamenti che danneggiano i rapporti familiari, sociali ed occupazionali.

E' difficile esaminare i risultati dei trattamenti proposti in quanto trattasi di numeri esigui con mancanza di gruppi di controllo. Tuttavia esistono giocatori "guariti" per loro stessa dichiarazione: gli A.A. che fanno parte dello Addiction Center dell'Università di Calgary (Canada) attraverso la stampa locale hanno arruolato 43 giocatori "guariti" e 63 invece ancora "attivi". Naturalmente vi è stato il concorso delle TV locali e delle stazioni radiofoniche e vi è stata una prima selezione delle risposte basata su un questionario che misura la gravità del gambling (South Oaks Gambling Screen - SOGS) o meglio identifica il gioco d'azzardo patologico.

Per coloro che si dichiaravano guariti è stato chiesto il nome di almeno un testimone di questa "conversione". I punteggi SOGS dei partecipanti erano elevati (media di 12) e nel 94% dei casi erano rispettati i criteri del DSM-IV. In maggioranza trattavasi di soggetti dipendenti dai videogiochi (VLT) introdotti troppo di recente per poter richiedere almeno due anni di astinenza come criterio di guarigione. Gran parte dei giocatori "attivi" hanno dichiarato di essere pronti a smettere; si tratta di riconvocarli a breve distanza per controllare se la buona volontà è riuscita da sola. Quasi tutti comunque hanno dichiarato di non voler più giocare e non già di ridurre la frequenza o l'entità delle giocate.

I motivi dell’abbandono del gioco sono stati soprattutto l’autoconstatazione che il gioco era incompatibile con l'immagine di se insieme al desiderio di cambiare vita. Non che avessero raggiunto il fondo del barile ma rispetto a coloro che smettono di bere pochi avevano fatto un repertorio dei pro e dei contro della loro decisione per cui probabilmente alcune tecniche cognitive impiegate per il trattamento degli alcolisti non sono valide per tutti i giocatori.

Le tecniche impiegate dai gamblers consistevano essenzialmente nell'evitamento di situazioni ed ambienti induttivi al gioco, nell'adozione di altri sistemi di impiego del tempo libero. Come prevedibile il successo viene attribuito alla forza di volontà cioè a fattori interni mentre l'insuccesso è colpa di fattori esterni. Pochi "guariti" hanno dichiarato che è stata influente la limitazione dell'accesso al credito, mentre gli eventi della vita più che essere stati determinanti nella motivazione di smettere hanno avuto un ruolo importante in quella del mantenimento dell'astensione.

Dall'insieme dei dati emerge la differenza fra i giocatori "modici", i quali probabilmente riescono a smettere da soli, e quelli "gravi" per i quali è opportuno un trattamento od una partecipazione a gruppi di auto-aiuto; esiste un continuum che va tenuto presente anche nell'informazione ai giocatori.

USO DI ANTIDEPRESSIVI TRA GLI ASSUNTORI DI DROGA PER VIA ENDOVENOSA

Darke S. et al.: The use of antidepressants among injecting drug users in Sydney - Australia, Addiction,  95: 407-417, 2000

Nulla di nuovo sotto il sole: infatti in questa ricerca l'abuso di antidepressivi fra i tossicodipendenti è stato segnalato in vari lavori. Intervistando 201 tossicodipendenti di Sydney è stato confermato l'impiego di antidepressivi nel 40% dei casi, con particolare riguardo per gli abusatori di eroina rispetto ai consumatori di anfetaminici. La frequenza è risultata doppia nel sesso femminile; l'inizio dell'assunzione si è avuto in media dopo 4 anni di storia di assunzione endovena. I composti più usati sono stati i triciclici e gli SSRI (inibitori del reuptake della serotonina).

Si tratta in genere di assunzioni irregolari, il che contrasta con l'impostazione farmacologica di attesa di almeno 2-4 settimane di uso prima di constatare gli effetti antidepressivi; del resto meno della metà dei soggetti hanno dichiarato di consumare antidepressivi per il trattamento dell'astinenza.

Il dato più interessante di questa ricerca è quello dell'associazione fra impiego di triciclici e frequenza di overdosi di eroina, tanto da suggerire di orientarsi verso gli SSRI; è probabile che questo sia dovuto alla maggiore tossicità di questi antidepressivi.

E' comunque importante segnalare che questi antidepressivi usati a Sydney non sono associati con comportamenti caotici come invece accade per le benzodiazepine (che in letteratura appaiono in altri Paesi i farmaci di prima scelta da parte dei tossicodipendenti).

ASSOCIAZIONE TRA ABUSO DI SOSTANZE, DIPENDENZA E SUICIDIO

Borges G. et al: Association of substance use abuse and dependence with subsequent suicidal behavior, American Journal of Epidemiology, 151: 781-789, 2000

Fatta salva la connessione alcolismo/suicidio, per un vasto arco di sostanze psicoattive e di depressivi del SNC non sono ben noti i rapporti fra uso, abuso, dipendenza e tendenze suicide. Il che non riguarda tanto l'epidemiologia ma coinvolge l'individuazione di fattori di rischio che possono determinare una allerta da parte dei Servizi.

Analizzando i dati dell'indagine USA sulla comorbidità 1990-92, su base retrospettiva si può distinguere fra tentativo di suicidio, ideazione suicidaria, piano per suicidarsi, tentativo non pianificato e tentativo pianificato. L’uso, l’abuso e la dipendenza da sostanze si è potuto sommare, mentre nello stesso tempo si mettevano in relazione i dati sulla comorbidità psichiatrica. Va subito detto che gli “odds ratio” fra uso di sostanze e tentativi non pianificati di suicidio si sono ridotti quando si è tenuto conto della comorbidità psichiatrica, ma sono sempre rimasti significativi, per cui rimane valida la tesi che sia l'uso di sostanze di per se stesso a favorire i tentativi di suicidio.

Inoltre è l'uso di per se stesso che è correlato con i tentativi di suicidio; solo per alcol, eroina ed inalanti l'abuso e la dipendenza costituiscono fattori aggiuntivi. Tutte le sostanze sono collegabili e non solo l'alcol ed i tranquillanti.

ABUSI INFANTILI E COMPORTAMENTI SUICIDI FRA I TOSSICODIPENDENTI Rossow I. et al: Shattered childhood: a key issue in suicidal behavior among drug addicts?, Addiction, 96: 227-240, 2001

E' indubbia la frequenza di suicidi e di tentativi di suicidio fra i tossicodipendenti; ciò può essere ricondotto alle interpretazioni sullo stile di vita "depresso" e senza speranza ed alla disintegrazione sociale che lo contraddistingue. Si postula che vi sia una base comune fra predisposizione al suicidio ed abuso di sostanze; nell'anamnesi di molti tossicodipendenti vi sono instabilità genitoriale, abusi sessuali e deprivazioni, avversità di vario genere, ivi compreso l'alcolismo dei genitori. I dati statistici, relativi soprattutto all'alcolismo, indicano come nei suicidi dei tossicodipendenti si attenui quella differenza fra i sessi che nella popolazione generale determina una prevalenza mascolina di 2-3 volte; nel gruppo dei tossicodipendenti infatti si segnala una prevalenza femminile.

In Norvegia è stata condotta una indagine prospettica fra 800 tossicodipendenti entrati in trattamento nel periodo 1992-93. In questo caso è stata raccolta l'anamnesi dei tentativi di suicidio e della presenza di idee suicide nell'ultimo mese; i dati derivano da intervista faccia a faccia.

Il 38% dei soggetti ha dichiarato di aver tentato almeno una volta il suicidio, e in molti casi il tentativo si è ripetuto diverse volte. La proporzione è stata maggiore fra coloro che avevano subito violenze sessuali infantili, che erano figli di alcolisti e che presentavano problemi psichiatrici. Nel 42% dei casi le ideazioni suicide avevano avuto luogo nel mese precedente l'ammissione al trattamento. Comune è stata la constatazione di come l'influenza negativa delle avversità infantili, in primis dell'abuso fisico e morale, si ripercuota nei comportamenti auto-distruttivi che conducevano al trattamento. Per quanto riguarda l'alcolismo paterno va ricordato che in genere si traduce in violenza fisica nei confronti dei figli. Altra caratteristica di questi soggetti è quella di iniziare la propria carriera di dipendenza da alcol e sostanze in età precoce. Per quanto si riferisce alla prevalenza femminile di ideazioni suicide va rilevata l'associazione con la depressione che è più diffusa in quel sesso.

Dal punto di vista preventivo emerge l'esigenza di un intervento professionale e di supporto sociale per i minori vittime di abusi e comunque privi di adeguate protezioni familiari. Dal punto di vista della prevenzione secondaria non sarebbe errato accertare, nell'insieme dei test mentali ai quali in genere i tossicodipendenti sono sottoposti, anche i tentativi di suicidio e le ideazioni suicide, onde formulare piani di sostegno.

GENITORI TOSSICODIPENDENTI

Vaccari S.: Genitori tossicodipendenti, Salute e Territorio, XXI: 278-286, 2000

La situazione più frequente è quella di un adulto maschio che convive con una donna, spesso non tossicodipendente: in questo caso la partner tende a gestire in proprio il o i figli ed ad allontanarli dal padre. Quando entrambi i membri della coppia sono tossicodipendenti in genere i figli sono affidati a familiari o purtroppo vanno a finire nell'iter dell'istituzionalizzazione.

Va comunque esclusa l’idea che sia possibile la redenzione e la cura attraverso lo svolgimento del ruolo genitoriale, il compito dei SER.T deve essere quello di impedire che di per se stessa la condizione di tossicodipendenza provochi l'allontanamento dei figli. Importante appare l'iniziativa di costituire gruppi di genitori, da organizzare secondo vari modelli, in genere basati sul rapporto con il terapeuta, anche se non mancano iniziative di auto-aiuto.

Dal punto di vista dei contenuti è importante esplicitare le relazioni genitoriali: la madre inizialmente deve stabilire un rapporto di simbiosi con il figlio e successivamente inserire il padre; quest'ultimo deve svolgere un compito di protezione del rapporto madre-figlio e di collegamento della diade con la realtà esterna.

Nel caso di una coppia nella quale la donna non è tossicodipendente esiste come già accennato il rischio di un allontanamento del padre, favorito dal basso grado di autostima che in genere il tossicodipendente ha di se stesso. Va invece sottolineato come affrontando i problemi in coppia vi possa essere un immediato beneficio per lo sviluppo psicoemotivo dei figli.

Spesso si i presentano problematiche giuridiche allorquando esiste una separazione dei genitori ed uno di questi si rivolge al Tribunale dei Minori per chiedere la tutela del figlio per toglierla al partner. Il ruolo dei SERT è quanto mai delicato in questa materia: intanto bisogna stabilire un rapporto non occasionale con i Servizi sociali ed il Tribunale dei Minori per concordare protocolli operativi anche quando il minore è istituzionalizzato.

Un aspetto particolare che viene sottolineato è quello di "cattura" della madre tossicodipendente al momento del parto; è sufficiente individuare i neonati in crisi di astinenza per risalire alle puerpere che non sempre sono note ai Servizi.

Il circuito integrato di Servizi non può certo risolvere tutti i problemi ma può evitare che di per se stessa la tossicodipendenza non rappresenti il primum movens per tutta una serie di ripercussioni patogene sulla salute dei figli.

IL PASSAGGIO DA ALCOL E TABACCO ALLA MARIHUANA E QUINDI ALLE DROGHE PESANTI ATTRAVERSO LE GENERAZIONI

Golub A., Johnson B.D.: Variation in youthful risk of progression from alcohol and tobacco to marijuana and to hard drugs across generations, American Journal of Public Health, 91: 225-232, 2001

E' opinione corrente che vi sia un contatto iniziale degli adolescenti con tabacco ed alcol per poi passare alla cannabis, mentre il successivo passo verso eroina e cocaina è oggetto di discussione. I sostenitori della tesi della progressione denunciano con allarme l'aumento dei consumi di alcol, tabacco e marijuana fra i giovanissimi ed il giovani come premesse per una futura epidemia di droghe pesanti.

Recenti dati ufficiali riportano un rischio elevato di usare cocaina per coloro che a 12-17 anni hanno fumato marijuana. Esaminando i dati delle Indagini Nazionali Domiciliari sull'Abuso di Droghe (NHSDA) degli anni 1979, 82, 85, 88 e dal 1990 al 1997 si è cercato di delineare i passaggi cronologici fra non uso, uso di alcol e tabacco, uso di marijuana, uso di droghe pesanti (cocaina in polvere, crack ed eroina; non si è tenuto conto degli anfetaminici, degli inalanti e degli allucinogeni). La domanda fondamentale era la seguente: "a che età ha iniziato ad usare alcol, tabacco, marijuana e varie droghe?”.

Le domande sono state poste ad adulti almeno 26enni nel presupposto che dopo i 25 anni difficilmente ci si avvia ad una carriera di abuso. Su 100.282 adulti maggiori di 26 anni i risultati sono che il 9,9% dai 17 anni ai 26 è rimasto astemio e senza accendere una sigaretta; l'84,7% ha fatto uso di alcol e tabacco; di questi ultimi il 62,1% non è progredito verso altre sostanze, mentre il 21,7% ha aggiunto ad alcol e tabacco la marijuana e solo nel 7,7% dei casi vi è stato un passaggio a droghe pesanti.

Si sono verificati anche passaggi diretti dal non uso di sostanze all'uso di droghe pesanti, ma trattasi di percentuali minime. Quindi anche se è vero che negli ultimi anni c’è stato un aumento di consumi di marijuana non è detto che questo preannunzi un passaggio in blocco a droghe pesanti, per cui non vi sarebbe un rischio imminente; il che non esonera dall'approfondimento sia degli altri consumi (basti pensare alle anfetamine ed all'ecstasy) sia a delineare un più preciso passaggio fra uso regolare, uso cronico e uso problematico di sostanze.

ALCOL E SUICIDIO Ramstedt M., Alcohol and suicide in 14 european countries, Addiction, 96: (S) 1, pp. (S) 59 – (S) 75, 2001

E' già noto come correlazioni fra consumo di alcol e suicidio sono più evidenti nei Paesi "secchi", quelli cioè a bassi consumi alcolici, rispetto ai Paesi "bagnati", cioè con consuetudini culturali di accettazione del bere.

Attraverso questa analisi si conferma l'ipotesi di una connessione solo fra i maschi dei Paesi nordici. L'Italia si trova, insieme alla Spagna, con i quozienti più bassi di mortalità per suicidio, quattro volte inferiori ad esempio a quelli finlandesi.

La correlazione alcol/suicidio è massima fra le classi giovanili nordiche con frequenza di associazioni significative fra giornate di intossicazione pesante e suicidio.

ALCOL E OMICIDIO Rossow I.: Alcohol and homicide: a cross-cultural comparison of the relationship in 14 european countries, Addiction, 96: (S) 1, pp. (S) 77 - (S) 92, 2001

Il rapporto fondamentale è quello fra intossicazione alcolica e comportamenti violenti, sia da parte degli aggressori che delle vittime. Sempre sulla base dei dati di consumo (vendite) di alcol e di frequenza degli omicidi nel periodo 1950-95, nei 14 Paesi europei è stato possibile dimostrare una influenza diretta dei forti consumi di a la popolazione maschile dei Paesi nordici.

Nel Sud Europa il rapporto è meno intenso ma pur sempre significativo; il consumo di birra è risultato associato con la frequenza degli omicidi in tutte e tre le Regioni Europee (Nord, Centro e Sud) mentre il consumo di vino ha una connessione solo nei Paesi tradizionalmente vinicoli del Sud Europa.

LA SALUTE ED I COMPORTAMENTI CHE INFLUISCONO SULLA SALUTE FRA I GIOVANI

WHO: Health policy for children and adolescents, WHO Policy Series, International Report, Editors Candace Currie et  al., Copenhagen, Issue 1, 2000,

Si abbassa sempre di più l'età alla quale i giovanissimi europei cominciano a bere. A 15 anni il 50% dei gallesi, il 43% dei danesi, il 42% dei greci e il 40% degli inglesi consumano regolarmente birra.

E' interessante notare come nel Regno Unito le ragazze denuncino consumi più elevati rispetto a quelli dei coetanei di sesso maschile. Questo naturalmente vale per vino e superalcolici, essendo la birra un simbolo prevalentemente maschile.

Sempre a 15 anni la percentuale degli adolescenti che si sono ubriacati almeno due volte è aumentata fino a più del 50% in Danimarca, Finlandia, Scozia e Galles, mentre in Francia e Grecia non supera il 30%.

CRIMINE VIOLENTO, AGGRESSIONE ED ANFETAMINE: IMPLICAZIONI PER I SERVIZI DI TRATTAMENTO Wright S., Klee H.: Violent crime, aggression and amphetamine: what are the implications for drug treatment services?, Drugs, Education, Prevention & Policy, 8: 73-90, 2001

L'alcol è da sempre associato con comportamenti aggressivi violenti ma, soprattutto nel dopoguerra, l'abuso di anfetaminici è stato associato con vere e proprie epidemie di bande giovanili, non solo in Svezia e Giappone ma anche nella California degli anni ‘60 (i “fricchettoni veloci”).

Nella associazione non va trascurata la possibilità che chi ha un comportamento aggressivo tenda più facilmente a potenziare la propria aggressività con anfetaminici. A Manchester presso i Servizi per tossicodipendenti sono stati studiati 80 pazienti cocainomani che avevano chiesto un trattamento; tali soggetti sono stati confrontati con altrettanti dipendenti da anfetamine che non avevano richiesto un trattamento. Andando ad intervistare separatamente tutti i partecipanti si è potuto constatare come in anamnesi nel 47% dei casi vi sia stato un crimine violento, che nel 62% degli atti è stato messo in rapporto con il consumo di anfetaminici.

Anche fra coloro che non richiedevano trattamento massima era l'incidenza di grossi problemi di salute. Le vie attraverso le quali le sostanze psicoattive portano alla violenza consistono nella sensazione di aumento della confidenza in se stessi, riducendo nel contempo le disinibizioni e, quindi, portando gli individui a forme di aggressività.

Un aspetto psicopatologico importante è quello del ruolo dell'irritabilità dovuta ai sintomi astinenziali, essendo la vita media di molti anfetaminici breve. Anche la deprivazione del sonno legata all'azione eccitatoria gioca una parte.

Quando coesiste una malattia mentale l'uso dell'anfetaminico potrebbe costituire una forma di autocura. Questo tipo di autocura può favorire la formazione di aggregazioni fra abusatori di anfetaminici con chiaro intendimento di fare "banda criminale". La spinta al furto ed alla rapina nel caso dei consumatori di anfetaminici non deriva tanto dalla necessità di disporre di denaro per l'acquisto della droga ma come espressione di un atteggiamento antisociale.

Certo che esiste una contrapposizione fra le motivazioni iniziali di maggiore efficienza e le conseguenze comportamentali negative, specie quando vi sia una associazione con l'alcol. La paranoia diffusa fra i consumatori di anfetaminici rappresenta di per se stessa una forma sia di replicazione dell'abuso sia di esplosione di aggressività.

EFFETTI DELLA KETAMINA A LUNGO TERMINE Curran V. et al.: Cognitive, dissociative and psychotogenic effects of ketamine in recreational users on the night of drug use and 3 days later, Addiction, 95: 575-590, 2000

La ketamina è un antagonista non competitivo dell'N-metil-D-aspartato (NMDA) che interferisce con l'azione eccitatoria degli aminoacidi, ivi inclusi il glutammato e l'aspartato (EAAS).

Gli EAAS sono i principali neurotrasmettitori eccitatori nelle interazioni cortico-corticali e cortico-subcorticali. Nel cervello umano i recettori NMDA sono localizzati in gran numero a livello della corteccia cerebrale e dell'ippocampo, cioè in aree quanto mai importanti per le funzioni esecutive e per la memoria. In effetti la ketamina a dosi sub-anestetiche produce alterazioni nei test di performance esecutiva e nella memoria esplicita.

L'interesse nei confronti della ketamina è giustificato dal fatto che alcuni effetti sul comportamento presentano molte somiglianze con i sintomi della schizofrenia e degli stati dissociativi.

L'uso principale della ketamina è in anestesia veterinaria, ma è in atto una diffusione come droga ricreativa, inizialmente come un contaminante della MDMA (ecstasy), poi come special K - super K - vitamina K, assunta soprattutto durante i “rave” e l'occupazione di edifici abbandonati per organizzare feste e danze.

La PET ha dimostrato che la ketamina stimola il rilascio di dopamina dalle terminazioni nervose che fanno capo al nucleus accumbens. La ketamina, oltre ai già citati danni alla memoria esplicita, riduce la fluenza verbale ed altera diverse funzioni corticali. Del resto l'impiego anestetico della ketamina si è ridotto al minimo proprio a causa degli effetti confusionali, di allucinazioni e di sogni ad occhi aperti.

La somministrazione di ketamina agli schizofrenici cronici provoca una riemergenza di sintomi acuti dissociativi. Del resto in volontari umani si rilevano alterazioni percettive come quelle sull'immagine del corpo, depersonalizzazione e distorsioni sensoriali. L'effetto su soggetti che usano la ketamina ricreazionale è in genere quello di leggerezza corporea e, soprattutto, di diversa consistenza del corpo (di legno, di gomma, di plastica), distorsioni delle dimensioni corporee, sensazioni di mancanza di peso, assenza della sensazione del tempo.

La durata dell'azione è assai breve: nei consumatori che inalano la droga l'effetto perdura per non più di un'ora (il che spiega la tendenza a ripetere l'inalazione più volte). La somministrazione intramuscolare richiede 22 minuti perché si abbia il picco nel plasma.

Ma oltre agli effetti acuti proprio l'esperienza anestesiologica e quella veterinaria indicano la possibilità di effetti cronici a tipo psicosi residue. La neurotossicità studiata negli animali consiste in degenerazioni a livello limbico analoghe a quelle dei pazienti con psicosi. Cero la psicociblina (PCP) ha una affinità per i recettori NDMA almeno dieci volte maggiore ed è più eccitossica. E' noto che la PCPO (polvere dell'angelo), molto diffusa negli anni ‘60 e ’70, provocava un delirio di lunga durata simile al deficit di funzione dei recettori NMDA associato alla schizofrenia. Le storie aneddotiche della post-intossicazione acuta da PCP indicano reazioni catatoniche o psicotiche persistenti nel 25% dei casi.

ABUSO SESSUALE INFANTILE E SUCCESSIVO SVILUPPO DI PSICOPATOLOGIE Molnar B.E., Buka S., Kessler R.C.: Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the national comorbidity survey, American Journal of Public Health, 91: 753-760, 2001

Nelle ultime due decadi si sono moltiplicati i riferimenti relativi all'influenza dell'abuso sessuale subito nel corso della infanzia (CSA) sulla depressione giovanile e dell'adulto, sul disordine di ansietà e di panico, sulle fobie, sul disordine da stress post-traumatico (PTSD) e, last but not least, sull’uso problematico di sostanze e/o dipendenza da droghe. Il calcolo sulla prevalenza di CSA presenta una forbice rilevante (da 0 a 16% fra gli uomini, dal 3 al 27% fra le donne).

Molto spesso coesistono problemi familiari. L’indagine nazionale USA sulle comorbidità (NCS), ha stimato una prevalenza di CSA del 13,5% fra le donne e del 2,5% fra gli uomini; una volta controllati altri fattori ambientali e familiari di rischio si è analizzata la correlazione fra CSA ed una serie di disturbi dell'umore, dell'ansietà e dell'uso di psicofarmaci e droghe.

Quando sono state escluse altre condizioni avverse le due manifestazioni maggiormente collegabili con il CSA sono state la depressione e l'abuso di stupefacenti. Fra le donne l'anamnesi di stupro, la conoscenza diretta del violentatore e la cronicità degli CSA (rispetto alla saltuarietà) sono stati tutti fattori collegati con maggiori gravità dei disturbi psicopatologici e di addiction.

Il campione oggetto di questa ricerca retrospettiva (quasi 6.000 soggetti rappresentativo della popolazione di età 15-54) era residente a casa e quindi i dati sono sottostimati non comprendendo coloro che in quel momento erano in carcere, ospedale o senza fissa dimora.

Il confronto con i coetanei che non denunciano il CSA dimostra che i primi hanno una prevalenza inferiore di disturbi psicopatologici persistenti (si va dal 48,5 delle donne che non denunciano CSA al 78% di quelle che, al contrario, ammettono di aver subito CSA). Le conseguenze peggiori si sono avute fra le donne che avevano subito CSA da parte di familiari, rispetto a coloro che avevano avuto una CSA da parte di sconosciuti.

Fondamentale è la presenza di psicopatologie nella famiglia, specie fra le madri, per cui si invita ad approfondire lo studio delle relazioni potenziali.

Ma soprattutto la ricerca dimostra che i CSA determinano alte reazioni psicopatologiche a distanza, anche quando sono perpetrate in un ambiente familiare apparentemente normale.

Secondo molte scuole di psichiatria infantile il CSA che si verifica nella fascia di età pre-scolastica può alterare lo sviluppo dell'ego e, quindi, avere ripercussioni forse irreversibili sullo sviluppo della personalità dell'adulto. Nella adolescenza il trauma maggiore del CSA è rappresentato dal tradimento della fiducia che si ripone in familiari/amici.

RESILIENZA NELL'ADOLESCENTE E COMPORTAMENTI Howard S. et al, Resilient and Non-resilient behaviour in adolescents, Australian Institute of Criminology - Trends and Issues, November 2000

Le continue descrizioni a tinte fosche del periodo dell'adolescenza come di un periodo fortemente a rischio, supportate anche dai dati forniti dalle statistiche sulla violenza, criminalità e tossicodipendenza, rischiano soltanto di stigmatizzare questa età, senza offrire soluzioni valide.

Nella letteratura più recente sulla "resilienza" umana troviamo invece punti di appoggio concreti.

Per "resilienza" si intende il processo attraverso il quale l'individuo riesce a sviluppare un adattamento positivo, di successo, malgrado tutta una serie di condizionamenti ambientali avversi.

Si è giunti a questa definizione in seguito ad una serie di ricerche longitudinali su minori che, pur avendo incontrato una serie di difficoltà familiari, ambientali o etniche, sono sopravvissuti senza restarne condizionati o travolti. Di conseguenza si è passati dalla constatazione, più o meno catastrofica, dei danni da stressors nel corso dello sviluppo infantile alla ricerca di fattori e processi protettivi.

In Australia è stata condotta una indagine fra gli insegnanti delle scuole secondarie superiori, pubbliche e private, per identificare gli studenti "resilienti" e quelli "non resilienti". Ne è risultato che, su 71 ragazzi selezionati, 20 femmine e 18 maschi sono stati giudicati aventi comportamenti resilienti, mentre i restanti sono stati classificati come "non resilienti".

I ragazzi sono stati tutti sottoposti ad interviste faccia a faccia, successivamente agevolmente trascritte anche grazie all'utilizzo di programmi di software per analisi qualitative.

Possiamo suddividere le risposte ottenute in tre gruppi, a seconda che riguardino l'ambiente domestico, la scuola o la comunità.

1.       Nell'ambiente domestico i resilienti dimostrano avere senso di autonomia, non tendono a scaricare le responsabilità sugli altri né a vittimizzarsi. Non accettano di essere considerati "deboli" e, quindi, non in grado di farcela.

I non resilienti invece tendono a vittimizzarsi, facendo ricadere sugli altri la responsabilità dei loro fallimenti. Non sono disponibili a far fronte agli impegni familiari, al contrario dei resilienti che, pur protestando, sono più collaborativi.

2.       Per prima cosa va sottolineato che le scuole, oggetto dell'indagine, erano prevalentemente rivolte ad orientare i ragazzi verso un futuro lavorativo e, dunque, non di rango "accademico" rilevante.

A scuola i resilienti spesso vantano successi sportivi oltre, che in attività extrascolastiche. Sembra importante che vengano sottolineati anche i successi extrascolastici.

Appartengono a studenti non resilienti invece affermazioni tipo: "gli insegnanti ce l'hanno con noi, ci ignorano o favoriscono quelli con la puzza sotto il naso". In genere hanno un basso profitto, poca autostima e devono essere guidati nello studio. Dimostrano scarso interesse per le attività sportive e i vari clubs parascolastici. Sarebbe opportuno favorire il loro coinvolgimento in queste attività, anche nel tentativo di creare un sistema di comunicazione tipo peer groups.

Nello svolgimento delle diverse attività scolastiche è facile che si ritraggano dai compiti impegnativi perché "non ce la fanno". Assolutamente sbagliato, in casi come questi, dar loro corda, sottolineandone l'inadeguatezza, mentre sarebbe essenziale che gli insegnanti li convincessero che si tratta piuttosto della mancanza di un serio sforzo da parte loro.

I non resilienti infine rifiutano di studiare materie che, secondo loro, non servono alla attività lavorativa futura, e sembrano coinvolgersi più facilmente in relazioni violente con i compagni.

3.       All'interno della comunità sia i resilienti che i non resilienti si dimostrano scarsi frequentatori di associazioni, club giovanili e comunità di aggregazione generazionale.

Il tempo libero viene trascorso principalmente presso supermercati o facendo skateboarding, pratica che - inter alia - crea negli adulti diffidenza e ostilità nei loro confronti.

Basterebbe al riguardo fare in modo che nei centri di aggregazione spontanea giovanile vengano create strutture, anche elementari, che consentano loro di stare insieme e di parlare.

Oltre a stimolare le attività sportive giovanili, dando loro rilevanza nella valutazione della performance scolastica, andrebbe evitata infine la tendenza di etichettare subito negativamente i giovani che manifestino disinteresse e inclinazione al fallimento.

LA FISSAZIONE DELL'AGO McBride A., Pates R.P., Arnold K., Ball N.: Needle fixation, the drug user's perspective; a qualitative study, Addiction, 96: 1049-1058, 2001

Non è solo negli ultimi tempi che si insiste con i tossicodipendenti per via venosa affinché, se non intendono smettere l’uso di sostanze, impieghino altre vie di somministrazione (fumo, inalazione, etc.).

Alcuni gruppi di popolazione come gli islamici tendono a non usare la via venosa per proibizioni religiose e fattori culturali, ma il passaggio dall'ago al fumo non è costante nel senso che si hanno ritorni al “buco”. D'altra parte al passaggio al fumo concorrono fattori psicologici, sociali e pratici che in parte oggi sono diminuiti a causa della falsa informazione sulla guaribilità dell'AIDS (ma non certo dell'epatite C!).

Per effettuare il passaggio al fumo è necessaria la rimozione di tutta una serie di riflessi condizionati legati anche ai procedimenti per la preparazione della dose. Anche quando, come in prigione, trovare una siringa è un problema, non diminuisce la sensazione di rafforzamento legata all'effetto immediato dell’eroina iniettata. Vi è chi sostiene che la "fissazione del buco" non è infrequente fra i diabetici insulino-dipendenti, fra coloro che si sottopongono ad agopuntura e, perfino, al piercing ed ai tatuaggi.

Da parte degli specialisti della Community Addiction Unit di Cardiff è stata condotta una inchiesta "pubblica" (giornali locali, ma soprattutto tam-tam intorno ai Centri ambulatoriali) che ha condotto all’arruolamento di 24 eroinomani provenienti dal Galles del Sud dichiaranti di non essere mai riusciti a staccarsi dal "buco" e di avere una sorta di "fissazione per l'ago". Dalle interviste risulta che in mancanza di droga alcuni di questi tossicodipendenti si iniettano acqua anche nel periodo di crisi astinenziali.

Ciò dimostra come l'insieme degli atti per l'iniezione costituiscano una sorta di "rituale" che per essere superato richiede interventi psico-sociali ed approfondimenti che superino le spiegazioni  legate al "piacere" ed al "flash".

IL RISULTATO DELL'ASSOCIAZIONE ECSTASY-CANNABIS Croft R.J., Mackay A.J., Mills A.T.D. et al.: The relative contribution of ecstasy and cannabis to cognitive impairment, Psychopharmacology, 153: 373-379, 2001

Il risultato dell’abuso di ecstasy-cannabis viene studiato a Londra nei confronti delle capacità cognitive. A tal fine è stata somministrata una batteria di test neuropsicologici a tre gruppi: 1) consumatori di sola cannabis, 2) consumatori di sola ecstasy, 3) consumatori di ecstasy-cannabis.

Mentre i risultati dei test sono stati simili per i consumatori di una sola sostanza coloro che consumavano entrambe le sostanze hanno avuto punteggi minori sia nei test sulla memoria, sia in quelli sull'apprendimento, sulla velocità di processing oltre che sulla destrezza manuale.

Gran parte dei difetti erano legati alla cannabis in quanto l'ecstasy di per se stessa favorisce un più rapido processing mentale. Sembra comunque che i difetti cognitivi denunciati per l'ecstasy siano soprattutto legati al contemporaneo consumo di cannabis.

CONTROVERSO E' ANCORA IL RUOLO DELLA MDMA Gamma A., Buck A., Berthold T. et al.: No difference in brain activation during cognitive performance between ecstasy users and control subjects: PET study, Journal of Clinical Psychopharmacology, 21: 66-71, 2001

Controverso è ancora il ruolo della MDMA (Ecstasy) su diverse attività cerebrali; l'analogia, per l'uso cronico, è con gli inibitori della ricattura della serotonina come appare evidente agli psichiatri dell'Università di Zurigo: difetti della memoria, tendenza verso un umore depresso ed attacchi di ansia.

Ma si tratta di stabilire fino a che punto siano effetti da intossicazione acuta oppure difetti nel substrato psiconeurologico. Sono state effettuate valutazioni attraverso la determinazione del flusso ematico cerebrale (rCBF) con la PET e mezzo di contrasto nel corso di svolgimento di attività richiedenti una attivazione cognitiva. Contemporaneamente venivano somministrati test per i disturbi dell'umore.

La ricerca è stata condotta fra soggetti politossicodipendenti, consumatori cronici di ecstasy, e coetanei che non avevano mai preso l'ecstasy. Entrambi i gruppi hanno funzionato in maniera analoga nei test cognitivi richiedenti un’attenzione aumentata. Invece fra i consumatori di ecstasy si sono individuati livelli di umore depresso, ma senza implicazioni per l'attività cerebrale.

Viene a confermarsi l'ipotesi che l'uso ripetuto di MDMA determini un ipofunzionamento del sistema della serotonina, senza peraltro escludere del tutto che le differenze nei livelli di umore depresso fossero preesistenti all'uso di MDMA stesso.

UNA RICERCA OLANDESE CONFERMA L'EFFETTO NEUROTOSSICO DELLA MDMA Verkes R.J., Gijsman H.J., Pieters M.S.M. et al.: Cognitive performance and serotonergic function in users of ecstasy, Psychopharmacology, 153: 196-202, 2001

Una ricerca olandese conferma l'effetto neurotossico della MDMA, del resto già nota e studiata attraverso sperimentazioni su primati ed altri animali ed attribuibile al danno sui neuroni cerebrali serotonergici.

Due gruppi di 21 maschi che denunciavano rispettivamente un uso “modico” di ectasy ed un uso "pesante" sono stati messi a confronto con 20 coetanei che non si erano mai avvicinati alle pasticche; erano tutti giovani provenienti dal medesimo contesto "sub-culturale".

Dal punto di vista neuropsicologico si è determinato il tempo di reazione, il richiamo mnemonico diretto ed il tempo di riconoscimento, mentre la funzione serotoninergica è stata misurata attraverso la risposta neuroendocrina alla somministrazione di dexfenfluoramina.

Intanto dal punto di vista neuroendocrino il rilascio di cortisolo, ma non quello della prolattina, è apparso ridotto nei consumatori sia “modici” sia "pesanti” di ectasy.

Invece i disturbi della memoria ed il prolungamento dei tempi di reazione sono stati maggiori nei consumatori “pesanti” con un effetto correlato con la durata e quantità del consumo.

Viene pertanto a confermarsi nell'uomo l'insieme dei risultati di neurotossicità della MDMA già accertati nell'animale.

COME AGISCE L'ACAMPROSATO? Wu J.Y., Scloss J.V.: Neurotoxic effects of acamprosate in cultured neurons, Journal of Biomedical Science, 8: 96-103, 2001

Trattasi di una N-acetil-omotaurina che inibisce il legame fra taurina e recettori della taurina, mentre ha scarsi effetti sul legame fra glutammato e recettori del glutammato. E' neurotossico e, probabilmente, la tossicità è legata all'azione di incremento dei livelli di calcio intracellulare; la somministrazione di taurina riduce questi effetti, il che conferma il ruolo dell'acamprosato come antagonista nei confronti dei recettori taurinici.

NEI PAZIENTI NEUROLOGICI VI SONO FREQUENTI COMPLICANZE LEGATE ALL'AZIONE NEUROTOSSICA DELL'ALCOL Brathen G., Bjerve K.S., Brodtkorb et al.: Detection of alcohol abuse in neurological patients - variables of clinical relevance to the accuracy of the CDT-TIA and CDT methods, Alcohol Clinical & Experimental Research, 25: 46-53, 2001

Nei pazienti neurologici vi sono frequenti complicanze legate all'azione neurotossica dell'alcol; è essenziale la loro diagnosi precoce in quanto consente interventi terapeutici specifici.
Si pensava che la ricerca della transferrina con deficit di carboidrati (CDT) fosse uno strumento valido per l’identificazione di abusi alcolici ma, come notano i neurologi norvegesi, la positività del test può verificarsi a causa della concomitanza di altre patologie o condizioni fisiologiche.
Un primo fattore di rischio è costituito dall'uso di farmaci antiepilettici, mentre nelle donne in post-menopausa i livelli di transferrina sono più bassi. Fra le tecniche impiegate si sono avuti maggiori risultati falsi positivi con l'impiego del CDR rispetto al calcolo della percentuale di CDT. In genere nel sesso femminile e nei soggetti con bassa massa corporea l'impiego con finalità di screening della determinazione del CDT non è valido.

NEL SESSO FEMMINILE L'ABUSO DI ALCOL PORTA PIU' PRECOCEMENTE A DISTURBI NEL FUNZIONAMENTO CEREBRALE Tapert S.F., Brown G.G., Kinderman S.S. et al.: FMRI measurement of brain dysfunction in alcohol-dependent young women, Alcohol Clinical & Experimental Research, 25: 236-245, 2001

Attraverso ricerche neuropsicologiche si era dimostrato che le alterazioni neuropsicologiche dovute all'alcol si manifestano nelle adolescenti, anche dopo un breve eccesso del potus.

Per individuare le regioni cerebrali coinvolte si sono sottoposte ad esame con la Risonanza Magnetica dopo 72 ore di astinenza dall'alcol 10 giovani donne tra i 18 e i 25 anni con netta dipendenza alcolica ed altrenntte coetanee di controllo che avevano la medesima anamnesi familiare per quanto si riferisce all'alcol ma non ne abusavano. Nel corso dell'esame RMN le donne effettuavano attività comportanti l'esercizio della memoria spaziale e quello di compiti di vigilanza.

Nelle alcoliste si sono avute risposte dipendenti dai livelli ematici di ossigeno rispetto ai controlli nel corso di attività che impegnavano la memoria spaziale di lavoro nella corteccia destra superiore ed inferiore parietali, in quella media frontale destra, in quella destra post-centrale, nonché nell'area corticale frontale superiore. Ed è l’individuazione di queste alterazioni della memoria di lavoro che consente la dimostrazione dei danni precoci, soprattutto a livello corticale destro. Non vi sono analoghe alterazioni nelle funzioni di vigilanza.

NALTREXONE E TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE NEL TRATTAMENTO DELL'ALCOLISMO Anton R.F. et al. : Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: results of a placebo-controlled trial, American Journal of Psychiatry, 156: 1758-1764, 1999

Gli studi condotti sull'efficacia dell'antagonista naltrexone per il trattamento dell'alcolismo, pur avendo un controllo con placebo, si basavano su serie cliniche poco consistenti numericamente. Il Dipartimento di Neuropsicofarmacologia di Kamuela, Hawa, a questo proposito ha arruolato 131 alcolisti in fase di astinenza, clienti degli ambulatori. Il trattamento è consistito in 12 sessioni di terapia cognitivo-comportamentale nel corso delle quali si somministravano a random 50 mg di naltrexone o placebo, naturalmente in doppio cieco. Al placebo è stata aggiunta una piccola quantità di riboflavina per poter controllare la compliance attraverso l'analisi delle urine effettuato settimanalmente insieme a prelievi ematici ed ad un accertamento dei consumi alcolici, del grado di craving e della comparsa di effetti spiacevoli.

Gli alcolisti sotto naltrexone hanno bevuto di meno, sono stati astinenti per tempi maggiori ed hanno anche dimostrato un maggior controllo nei confronti delle spinte e degli impulsi a bere misurati con la scala della compulsività e dell'ossessione a bere. Globalmente durante il trattamento nel 62% degli alcolisti sotto naltrexone non vi sono state ricadute di una certa entità. La stessa percentuale è stata del 40% fra i soggetti sottoposti a placebo. Va rilevato che il grado di dipendenza nei confronti dell'alcol non era elevato e che gli alcolisti erano motivati a smettere.

Nel corso della indagine il 47% degli alcolisti sotto naltrexone erano completamente astemi contro il 33% dei trattati con placebo; anche se la differenza non è statisticamente significativa, l'effetto sinergico naltrexone - terapia comportamentale tipo project MATCH, dimostra la sua maggiore efficacia.

IL PROGRAMMA AMERICANO DI PREVENZIONE DELLE RICADUTE E DI EDUCAZIONE SANITARIA (RP/HE) Goldstein R. et al.: Antisocial behavioral syndromes and return to drug use following residential relapse prevention - Health education treatment, American Journal of Drug Alcohol Abuse, 27: 453-482, 2001

Il programma americano di prevenzione delle ricadute e di educazione sanitaria (RP/HE) viene svolto in genere in ambienti residenziali e si basa su tecniche cognitivo-comportamentali che responsabilizzano il cliente come agente del cambiamento.

Si parte dal concetto che l'addiction dipenda da una strategia errata ed un mal adattamento nei confronti delle risposte agli stress. La gratificazione che si ha per gli effetti delle droghe favorisce la cronicizzazione di questo meccanismo. Pertanto i clienti dei programmi RP/HE sono invitati ad identificare le stimolazioni e le situazioni che inducono all’uso di sostanze in modo da evitarle.

La finalità è quella dell’astinenza ma non si colpevolizzano "sbandamenti" minori in quanto possono costituire elementi per approfondire l'autoanalisi dei motivi, piuttosto che un avvio verso una ripresa dell’abitudine.

Sugli esiti comunque incide molto l'appartenenza o meno a personalità con disordine anti-sociale (ASPD), la categoria psichiatrica più presente fra i tossicodipendenti. Spesso l'ASPD si fonda sulla presenza di tipici comportamenti antisociali anche prima dei 15 anni, nel qual caso il ragazzo è già affetto da disturbi della condotta (AABS). Gli ASPD hanno, in genere, una prognosi peggiore per quanto si riferisce alle ricadute specie quando queste si manifestano precocemente nel primo mese dopo la conclusione di un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale. Appare pertanto opportuno intensificare il trattamento che infatti viene ripreso precocemente dopo una prima ricaduta.

Questo insieme di misure consente anche di delineare associazioni fra aspetti dei comportamenti anti-sociali e prognosi delle ricadute, specie per l'alcolismo.

LE BASI NEUROBIOLOGICHE DELLA PERSONALITA' Bond A.J.: Neurotransmitters temperament and social functioning, European Journal of Neuropharmacology, 11: 261-274, 2001

Vi sono state molte ricerche che confermano una larga associazione fra fattori del temperamento ed assetto dei neurotrasmettitori. Il legame fra i recettori ed il transporter della dopamina è associato a caratteristiche di "distacco" della personalità, mentre recettori della serotonina sono collegati con tratti ansiogeni.

Mentre i modelli della personalità non sono in grado di predire le risposte ai trattamenti, dal punto di vista clinico l'impiego degli inibitori del reuptake della serotonina fornisce prospettive di miglioramento di alcuni tratti negativi della personalità.

COME AIUTARE LE PARTNER FEMMINILI DEGLI ALCOLISTI? Halford K., Price J., Kelly A.: Helping the female partners of men abusing alcohol: a comparison of three treatments, Addiction, 96: 1497-1508, 2001

Le partner femminili degli alcolisti subiscono violenze fisiche e verbali, sono depresse,  ansiose, e spesso affette da disturbi psicosomatici.

In Australia si sono sperimentati tre approcci:

1. il counselling supportivo;

2. il management dello stress;

3. la terapia di coppia.

L'assegnazione delle 61 donne sposate con alcolisti ad uno dei tre programmi è avvenuta a random; prima e dopo il trattamento, ed a distanza di mesi, sono stati valutati i livelli di stress delle donne ed i consumi alcolici dei maschi. Come media le sessioni duravano 1 ora e vi partecipavano almeno 15 donne. Tuttavia nessuno dei tre trattamenti ha portato al miglioramento sia dello stress sia delle abitudini potatorie. In effetti il coinvolgimento dei maschi nella terapia di coppia è stato minimo, per cui ove fosse possibile una partecipazione ed una assunzione corretta di Anatabuse è probabile che si avrebbe qualche risultato.

Al riguardo si cita il programma CARE (Controlling Alcohol and Relationship Education) che ha ottenuto una riduzione nei consumi alcolici ed un miglioramento del rapporto di coppia.

GLI EFFETTI DELLE DROGHE SUL COMPORTAMENTO SESSUALE Snenghi R., Montisci M., Ferrara S.D.: Gli effetti delle droghe sul comportamento sessuale, Medicina delle Dipendenze, IX: 30, pp. 41-45, 2001

Alcune ricerche sperimentali dimostrano che si può avere un potenziamento della funzione sessuale dopo l'assunzione di sostanze psicoattive, le quali agiscono sia direttamente sui centri nervosi sotto-corticali od attraverso effetti corticali quali le distorsioni sensoriali e cognitive.

Gli allucinogeni assunti in coppia nell'attesa del rapporto possono rafforzare l'arousal ed il piacere, ma i deficit psicomotori generali finiscono per compromettete la performance.

L'alcol, più o meno associato a tranquillanti, a dosi modiche provoca disinibizione, aumento del desiderio e dell'arousal. In particolari condizioni di setting l'alcol può promuovere l'aggressione sessuale anche incestuosa. L'intossicazione acuta da acol etilico fa prevalere gli effetti sedativi e quindi, come aveva osservato Shakespeare, provoca una impotenza relativa (impotenza che risulta estesa alla libido nell'alcolismo cronico nel quale, oltre a tutto si hanno livelli bassi di testosterone).

Anfetamine: la MDA (metilendiossianfetamina), detta "mellow-drug, veniva consigliata dai sessuologi americani per aumentare la sensualità. Nelle donne si ha maggiore effetto, specie dopo un’endovena, con risposte intense e fantasie sessuali. Nell'uomo si descrive un aumento dell'attività sessuale anche con partner diverse. Naturalmente l'abuso cronico riduce la libido e crea difficoltà eiaculatorie legate alla deplezione di neurotrasmettori dopaminici.

Cannabis: nel consumo ricreativo di gruppo esistono familiarità come premessa ai rapporti sessuali resi più facili dall’effetto disinibente, dalle illusioni prodotte, da allungamento del tempo di eccitamento e da distorsioni tattili e visive. L'effetto afrodisiaco sembra maggiore per il sesso femminile e per coloro che hanno una vita sessuale intensa.

Cocaina: anche per questa droga sembra esservi un effetto afrodisiaco maggiore nelle donne; 25-150 mg. di cocaina provocano euforia rilevante, un senso di aumento della forza fisica e mentale ed un incremento delle percezioni sensoriali. A tale fase può far seguito un periodo di indifferenza sessuale.

L'abuso di cocaina, specie se sniffata o iniettata, in gruppo può provocare casi di ipersessualismo, vere e proprie maratone di sesso, mentre negli adolescenti ancora in fase di maturazione la polvere bianca può favorire orientamenti bisessuali e/o cambio frequente di partner. L'endovena di cocaina ed il crack, influendo sull'aggressività, aumenta le frequenze degli stupri. Nella cocainomania cronica esistono le premesse per un’azione gonadotossica nella donna (amenorrea, iperprolattinemia) e diminuzione dei livelli di testosterone nell'uomo (inizialmente aumentano i livelli ma successivamente si sviluppa una inibizione causata dal feed-back negativo delle gonadotropine).

Oppiacei: l'effetto ansiolitico dell'eroina inizialmente può portare ad eccitazione sessuale; nella dipendenza cronica si attua quella che viene chiamato orgasmo farmacologico nel senso che il flash dell'eroina endovena viene a sostituire quello del rapporto. Nella sindrome astinenziale può verificarsi un incremento della libido con eiaculazioni spontanee. L’ipereccitabilità del SNC può essere mascherata dal craving per l'eroina.

Il metadone inizialmente ritarda l’eiaculazione e provoca anorgasmia, ma il funzionamento sessuale riprende con la tolleranza. Si cita una riduzione del testosterone provocata dall'azione gonadotossica dell'oppiode. D'altra parte è ben noto che tale farmaco sostitutivo determina effetti collaterali quali le tre “S”: Sesso, Sudore, Stipsi.

Gli psicofarmaci spesso provocano un blocco dopaminico. Le BDZ possono migliorare le prestazioni per effetto miorilassante ed ansiolitico. Ma poi per prevalenza dell'effetto sedativo potrebbero provocare diminuzione della libido e blocco dell'erezione.

IL GHB, neurotrasmettitore ed analogo strutturale del GABA, attiva il GH pituitario cioè un fattore che oltre ad aumentare la capacità erettile determina un miglioramento della sensibilità tattile.

Il nitrito di amile (popper) agisce come vasodilatatore ed è associato ad allucinogeni e marijuana; era molto diffuso fra i gay americani e veniva citato dagli avversari dell’origine virale (HIV) dell'AIDS in quanto il suo abuso può portare a riduzione di alcuni parametri di difesa immunitaria.

La yohimbina, un bloccante alfa-2-adrenergico usato per le disfunzioni erettili, ha una lunga scheda di tossicità che inizia con tachicardia ed ipertensione mentre la cantaridina (spanish fly) viene vantata come afrodisiaco ma è anche causa di irritazioni uro-genitali oltre ad essere nefrotossica tanto da appartenere all'elenco dei veleni dei Borgia.

In sintesi le droghe possono agire:

a) per azione diretta sui centri sottocorticali (es. anfetaminici e cocaina);

b) per azioni corticali provocando distorsioni sensoriali e cognitive (es. cannabinoidi ed allucinogeni).

Per tutte ha importanza la dose nonché la via di somministrazione. Quella endovenosa determina naturalmente effetti maggiori dal punto di vista afrodisiaco ma anche complicanze neuro-comportamentali, mentre le droghe ad assunzione endonasale e/o orale favoriscono il rito di gruppo e, quindi, setting stimolanti per l’attività sessuale.

Le associazioni plurime “immerse” nell'alcol possono avere effetti opposti (anafrodisiaci).

E' noto come l'uso cronico possa portare, specie nel maschio, a disfunzioni o per effetto gonadotossico o per alterazione della rete dei neurotrasmettitori. L'iniziazione a gran parte delle droghe avviene nel presupposto di un potenziamento dell’attività sessuale, che per consumi cronici può trasformarsi in riduzione o perdita della libido. D'altra parte usi anche occasionali riducendo la stima del rischio non solo favoriscono i contagi del sesso non sicuro ma possono aumentare la componente aggressiva del sesso e, quindi, favorire gli stupri.

NEUROSCIENZE ED INNAMORAMENTO  Gessa G.L.: I neurotrasmettitori nell'attrazione sessuale, Medicina delle Tossicodipendenze, IX: 30, pp. 7-10, 2001

Lo studio neurobiologico delle emozioni amorose è abbastanza recente. Si distingue fra lo stadio dell'attrazione e quello dell'attaccamento; l'attrazione inizia quando qualcuno diventa l'oggetto d'amore e di desiderio di qualcun altro ed entra nei pensieri di quest’ultimo occupandone buona parte durante le ore di veglia.

L'oggetto dell'amore diventa ai nostri occhi unico e affascinante in stadio di esaltazione, euforia, desiderio, speranza, ma anche paura di perdere l'oggetto dell'amore; non manca anche in questa fase la gelosia. Sono anche frequenti manifestazioni neurovegetative come pallori, rossori, tachicardie. Per analogia con la sperimentazione su animali di laboratorio, si è dimostrato che varie droghe hanno in comune la capacità di stimolare il sistema dopaminergico meso-limbico. La dopamina del sistema nigro-striale controlla la coordinazione motoria. Quella del sistema mesolimbico corticale controlla le emozioni e la cognitività.

L'eroina attiva i neuroni dopaminergici del sistema meso-limbico inibendo i neuroni GABAergici del mesencefalo (la pars reticulata della substanza nigra toglie cioè il freno inibitorio da parte dei neuroni GABAergici e disinibisce quelli dopaminergici). La nicotina stimola direttamente i neuroni dopaminergici agendo sui recettori nicotinici, quei recettori che sono normalmente stimolati dall'acetilcolina.

La cocaina, al contrario non aumenta l'attività dei neuroni dopaminergici ma impedisce la ricattura della dopamina, che pertanto si accumula nella sinapsi. La somministrazione di cocaina, eroina e alcol produce la liberazione di dopamina dal nucleo accumbens. Il rilascio avviene prima della consumazione e si mantiene nel corso dell'assunzione.

E' probabile che nell'uomo si abbia un meccanismo analogo dando luogo al "delirio amoroso"; quando i sintomi di esaltazione sono patologici gli psichiatri prescrivono i neurolettici che sono farmaci che bloccano i recettori della dopamina. I neurolettici producono anedonia cioè incapacità di provare piacere e desiderio il contrario di quello che succede nell’attrazione.

I neuroscienziati discutono fino a che punto la brusca interruzione di un rapporto amoroso possa creare sindromi astinenziali e studiano l'influenza dei condizionamenti familiari, sociali e culturali che contribuiscono a stampare la "mappa dell'amore".

LA DIPENDENZA DAL SESSO Goodman A.: La dipendenza dal sesso, Medicina delle Dipendenze, IX: 30, pp. 25-34, 2001

I comportamenti sessuali vengono classificati nell'area di dipendenza in relazione all'influenza che la condotta sessuale ha sulla vita dell'individuo. Normalmente i comportamenti sessuali sono egosintonici, cioè propri del senso di se individuale, mentre nel disturbo compulsivo ossessivo (DOC) l'attività sessuale non è finalizzata alla ricerca del piacere e della gratificazione per cui la compulsione è tipicamente egodistonica e la dipendenza dal sesso ha la finalità di diminuire situazioni di disagio e di ansia. In questo caso la persona non è capace di controllare il proprio comportamento sessuale ed il medesimo viene attuato anche quando possono verificarsi conseguenze dannose.

L'eccessiva attività sessuale e le parafilie, quali le perversioni, o il sesso non convenzionale possono anche essere causate da un disturbo organico quale ad esempio l'epilessia o come effetto collaterale di terapie ormonali. In questi casi esiste una aggressività eccessiva e si manifestano varie forme di aura, mentre dal punto di vista terapeutico valgono i principi sia delle tecniche cognitive comportamentali sia di skill training: apprendimento di pensieri e comportamenti per una gestione degli affetti di maggiore efficacia e rigenerazione di uno stile di vita più sano ed equilibrato. Si può anche utilizzare un trattamento psicodinamico (comprendere, integrare, interiorizzare). I farmaci antidepressivi, specie gli SSRI, quando il paziente non soffre di depressione maggiore possono ridurre la frequenza e l'intensità dell'urgenza ad intraprendere comportamenti sessuali additivi.

Gli stadi del processo di sviluppo sono quattro:

1)       iniziale modulazione del comportamento;

2)       stabilizzazione del comportamento e degli affetti;

3)       guarigione del carattere;

4)       autorinnovamento.

Rari sono gli studi epidemiologici; circa il 5% della popolazione presenta compulsioni sessuali; trattasi in maggioranza di maschi con insorgenza anche prima dei 18 anni e con picco fra i 20 ed i 30. Va rilevato che la maggioranza degli studi riguardano soggetti con parafilie oppure responsabili di violenze sessuali. Nel settore delle parafilie va citato il disturbo masturbatorio compulsivo, la promiscuità sessuale di lunga durata, la dipendenza dalla pornografia, la dipendenza da telefonate erotiche o da siti internet pornografici.

Le parafilie sono caratterizzate da intensi impulsi sessuali, ricorrenti fantasie e comportamenti che coinvolgono oggetti non usuali (animali, oggetti inanimati) con attività o situazioni pedofile; per molti fantasie ed oggetti di culto sono essenziali per il compimento dell'atto. Nelle parafilie si ha in genere ipersessualità e le vie serotoninergiche sono quelle tipicamente coinvolte, il che spiega il razionale del trattamento farmacologico.

LA TELEDIPENDENZA L Kubet R. et al.: Television addiction is no mere metaphor, Scientific American, www.sciam.com

La teledipendenza è intuitiva ed ha una diffusione crescente. In parte gli stessi genitori che lamentano le lunghe ore passate dai figli di fronte al piccolo schermo utilizzano questa abitudine dei figli per essere più liberi. Molti psicologi hanno denunciato l'influenza dei film e degli spettacoli violenti sull'aggressività infantile e giovanile, ma forse non si è tenuto debito conto della suggestione della TV come apparecchio piuttosto che del messaggio che viene trasmesso.

Il concetto di dipendenza attiene non solo alla telemania ma anche quando:

a)       si spende una parte importante del proprio tempo a guardare la TV;

b)       la si guarda anche oltre il tempo che si era programmato;

c)       ci si propone di ridurre i tempi di visione/ascolto ma i tentativi di ridurre o interrompere si scontrano con la recidiva;

d)       il tempo dedicato alla TV altera il ritmo dei rapporti sociali ed occupazionali;

e)       quando non è possibile sedersi di fronte alla TV possono verificarsi sintomi di astinenza.

La media di visione della TV nel mondo industrializzato è di tre ore al giorno, la metà circa del proprio tempo libero. Per cui un anziano di 75 anni avrà consumato almeno 9 anni di fronte al piccolo schermo. Da recenti sondaggi emerge 2 su 5 tra gli adulti e 7 su 10 tra i teenagers dichiarano di considerarsi teledipendenti. Grosso modo circa il 10% delle persone intervistate ammettono di essere teledipendenti.

Non mancano ricerche effettuate con la registrazione del tracciato EEG, con quella della resistenza cutanea e della frequenza cardiaca nel corso di visioni TV. Per calcolare il tempo trascorso davanti alla TV si è impiegato il metodo ESM (Experience Sampling Method) che consiste nel fornire un cicalino programmato per attivarsi periodicamente nel corso della giornata. Si invitano i partecipanti a registrare per iscritto quello che stanno facendo in quel momento (il beep si attiva da 6 a 8 volte al giorno). La registrazione viene fatta su di una scheda.

La sensazione maggiore che è registrata nel corso dei tempi di visione TV è quella di sensazione di rilasciamento e di passività. Il tracciato EEG mostra una minore stimolazione. Infatti, rispetto ai momenti passati nella lettura, si ha una minore produzione di onde cerebrali alfa. Quando si chiude la TV il senso di relax scompare ma persiste quello di passività. Ad esempio, molti affermano di riuscire più difficilmente a concentrarsi intellettualmente, situazione che invece non è lamentata dopo analoghi tempi passati nella lettura. In genere le persone che si impegnano in attività sportive e negli hobby riferiscono che il loro umore è migliorato, mentre dopo aver trascorso uguale tempo davanti alla TV l'umore è uguale se non peggiorato.

Abbastanza costante, specie tra i telespettatori di un certo livello culturale, è una sorta di senso di colpa per l'utilizzazione non razionale del loro tempo.

L'attrazione della TV è una sorta di riflesso condizionato; è una risposta visuale ed uditiva ad una nuova stimolazione; l’alternanza tra varie modalità di proiezione (variazioni nella velocità, zoomaggio, tagli improvvisi) è capace di fare da esca per scatenare risposte involontarie. E' una catena che tiene fissi davanti allo schermo anche quando l'effetto tranquillante è finito. Coloro che stanno per quattro e più ore davanti alla TV provano minori sensazioni piacevoli rispetto a coloro che non superano le due ore di video. Sono importanti gli stimoli orientativi, come i cambi di angolatura sulla stessa scena, poichè aumentano la memoria visiva; ma attenzione, un eccesso di angolazioni determina un sovraffollamento cerebrale per cui non rimane ricordo.

Esistono ricerche di neurofisiologia infantile che dimostrano come un neonato di 6-8 settimane sia già interessato alla TV. I bambini di poco più grandi stesi sul dorso sul pavimento ruotano il collo di 180° per cogliere il raggio di sole che filtra dalla finestra attraverso le persiane. Questa rotazione sta a dimostrare come la risposta di orientamento sia connotata e venga quindi utilizzata dai registi televisivi.

L'applicazione dell'ESM ha portato all'evidenziazione di teledipendenti, all'approfondimento dei disturbi dell'attenzione e, soprattutto, dell'isolamento sociale dei soggetti che non trovano più il tempo per visitare gli amici. Il quesito come sempre è: un soggetto "chiuso" ai rapporti sociali vede nella TV l'unico passatempo e finisce per accentuare il proprio isolamento, oppure l'eccessiva "stasi" televisiva determina un profilo di isolamento accentuato dall'aumento dell'ansietà insieme ad una specie di tristezza?

Vi sono descrizioni ormai superate dalla presenza di più apparecchi TV in una casa, e di vere e proprie crisi psico-familiari se l'unico apparecchio di casa è guasto. Non mancano più recentemente casi di non rispetto di un impegno di astinenza della TV preso dietro pagamento di un compenso per un periodo breve, in quanto nelle famiglie si creavano seri problemi di vita in comune senza la "distrazione" della TV. Praticamente la famiglia non è in grado di organizzare il tempo resosi libero per l'astinenza dalla TV con comparsa di sintomi di ansietà e di aggressività. Tuttavia non c’è una permanenza di questa sintomatologia in quanto gradualmente si estinguono le patologie familiari più evidenti.

Certo non tutti gli esperti catalogano l'eccesso di TV come classica dipendenza, ma nel loro intimo i TV dipendenti riconoscono la caratteristica additiva del piccolo schermo. Una situazione analoga è quella mania dell'uso del PC e di internet, per non parlare dell'effetto suggestivo di alcuni giochi TV come Pokemon nei confronti dei più piccoli telespettatori. Infatti la rapidità dei movimenti che si svolgono nei cartoni animati può provocare attacchi convulsivi (tanto è vero che nei libretti che accompagnano i CD vi sono avvertenze per i genitori). Tuttavia l'alternanza tra TV e PC potrebbe in qualche modo evitare la piena dipendenza dalla TV.