United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, World Drug Report 2.000, Oxford University Press, United Nations ISBN: 92-1-101027-6
http://www.undcp.org/world_drug_report.html

L’introduzione a firma di Pino Arlacchi costituisce un riassunto del Rapporto ed anche una premessa per l’impostazione delle attività dell’Agenzia viennese.

Dal punto di vista della produzione di materiale grezzo mentre sul piano mondiale nelle decadi precedenti si doveva constatare il continuo aumento nell’ultima parte degli anni 90’ si è riscontrata per le foglie di coca un declino e per l’oppio un trend verso la stabilità con l’eccezione del raccolto afgano del 1999 che ha influito sui dati mondiali. Sono anche diminuite le aree destinate alla produzione dell’oppio e delle foglie di coca (anche se è migliorata la produzione per ettaro). Se si considerano i raddoppi che si sono avuti negli anni 80’ si deve convenire sull’efficacia delle misure di incentivazione delle culture alternative. Ma la minaccia di estensione persiste e va rilevato che attualmente non si tratta di estensioni sterminate di coltivazioni del papavero e delle foglie di coca ma di aree utilizzate che nei Paesi di medie dimensioni che sono i maggiori produttori non superano l’1% del terreno arabile.

Per cui in contrasto con l’opinione più diffusa il reddito derivante dalle produzioni di oppio e foglie di coca non ha superato nel 1999 1,1 bilioni di dollari. Certo non trascurabile ma pur sempre una minima parte delle centinaia di bilioni di dollari ricavati dal traffico e distribuzione oltre che dai costi collegati con l’abuso (negli USA l’1,5% del PIL a metà degli anni ‘90).

Vi è stata anche una concentrazione della produzione di oppio in quanto il 95% si ricava fra Afganistan, e stato indiano del Myanmar (il 75% nell’Afganistan). La successiva riduzione per l’oppio deriva sopratutto dalla siccità ma anche dai programmi dell’UNDCP. L’Afganistan costituisce la fonte degli oppiodi per i Paesi vicini e l’Europa, l’Arabia e l’Africa Orientale.

Le fonti di produzione dell’oppio per gli USA sono costituiti dal Lao PDR, dal Messico e dalla Colombia. Quest’ultimo Paese dell’America Latina ha soppiantato il Guatemala ed assicura il rifornimento del 65% dell’eroina che è stata sequestrata negli USA proviene dalla Colombia e praticamente è scomparsa la fonte del Sud‑Est asiatico.

Possono vantarsi eliminazioni di centri di produzione dell’oppio come il Libano, la Turchia, l’Egitto mentre non sembrano riusciti i tentativi di reimportare la coltivazione nell’Asia centrale ed in Cina.

Per la cocaina rimane il triangolo andino Colombia Perù e Bolivia con preminenza crescente della Colombia ciò in parte è dovuto all’azione di un fungo che ha distrutto molte coltivazioni peruviane e nello stesso tempo il controllo sul corridoio aereo di trasferimento della coca dal Perù alle raffinerie della Colombia. Indirettamente la guerriglia in corso finisce per favorire le coltivazioni e le raffinazioni in quel Paese. Nello stesso tempo le restrizioni al traffico interno hanno portato alla trasformazione delle foglie di coca in cocaina HCL. L’aumento della domanda di cocaina ha portato ad un ritorno di interesse alla produzione locale; quando il prezzo delle foglie scende al disotto dei 1500 dollari alla tonnellata la coltivazione è scarsamente incentivata. Vi è attualmente il rischio di una ripresa delle coltivazioni peruviane.

Cannabis: al contrario delle due droghe pesanti vi è stata una diffusione delle coltivazioni di cannabis ormai presenti in 120 Paesi; 67 sono i Paesi di maggiore produzione (22 in Africa, 15 in Asia 15 in Europa e 13 nelle Americhe). Sempre a differenza con oppio e coca una quota discreta della produzione di cannabis non deriva da aree “a cielo aperto” ma da coltivazioni in serra oltre che da piante “selvatiche”; in Russia ad esempio si calcola che tali crescite riguardino almeno un milione di ettari che solo in parte vengono utilizzati. Il Marocco è il principale produttore di hashish e di marihuana seguito dal Kazakhstan. Ma anche Afganistan Pakistan per la resina e la Colombia il Messico la Nigeria ed il Sud Africa per la marihuana sono in forte ascesa produttiva mentre a Giamaica si produce l’olio di cannabis. Le coltivazioni domestiche di cannabis olandesi canadesi nord‑americane tedesche scandinave hanno portato il contenuto in tetracannabinolo (THC) dalla media del 3‑7% fino al 20‑30% (specie quando è assicurata una irrigazione efficiente).

E’ difficile farsi una idea intorno alla produzione di cannabis; certo la fonte latino‑americana risulta in decremento ma come si è visto il rifornimento deriva da più parti. La stima dell’UNDPC è di una produzione mondiale di cannabis di 30.000 tonnellate.

Sono utili i dati provenienti dai sequestri?

Senza dubbio possono dare un’idea globale della diffusione e va rilevato che il numero dei Paesi che comunicano dati circa i sequestri è passato da 144 a 170; è appena il caso di segnalare che la droga maggiormente oggetto di traffico è la cannabis sequestrata nel 98% dei Paesi rispetto, ad esempio al 48% di sequestri per gli ATS (Stimolanti del tipo anfetaminico che comprendono anche l’Ectasy). LSD e mataqualone sono oggetto di confische solo in pochi Paesi. Oltre a confermarsi nel caso della cannabis la corrispondenza fra consumi e sequestri nel caso della cocaina si riproduce in parte questa corrispondenza (su di una potenziale produzione di 824 tonnellate i sequestri sono stati (1998) di 380 tonnellate contro le 75 di oppiacei per i quali il calcolo della produzione (in termini di eroina) è di 435 tonnellate. Il che dipende dal fatto che la produzione di cocaina è piuttosto concentrata geograficamente e che, quindi le vie del traffico sono maggiormente identificabili per cui il volume dei sequestri nel 1998 è stato undici volte superiore rispetto a quello dell’eroina. Il fatto che gli ATS non emergano nelle statistiche dei sequestri dipende dalla produzione tipicamente locale e quindi senza traffici a lunga percorrenza più facili da intercettarsi. Tragitti lunghi sono invece quelli dei precursori per i quali, invece il volume dei sequestri supera sempre per il 1998 quello degli oppiacei.

La via degli oppiacei è: Afganistan‑Pakistan‑Iran‑Turchia‑Balcani‑Destinazione Europa.

La via della cocaina è: Paesi andini ‑ direttamente negli USA attraverso Messico‑Caraibi.

La via della cannabis:

Messico‑usa per la resina Marocco‑Spagna‑Europa ma anche Asia sud‑occidentale ‑‑ Europa.

Per l’erba: Messico‑Colombia‑USA ma ora vi è la produzione nazionale USA per cui dall’America latina ci si indirizza verso l’Europa dove la competizione è con la cannabis proveniente dall’Africa Sub‑Sahara dal Sud‑est asiatico e più recentemente dall’Albania.

Fra gli ATS spicca l’ecstasy (MDMA, MDA, MDME) che ha il suo centro principale produttivo in Europa e che dall’Europa viene trasferita in tutto il Mondo e va segnalato un loro aumento nel volume dei sequestri del 18% annuo nell’ultimo quinquennio contro incrementi dal 2 al 5% per cocaina ed eroina. Alcuni aumenti nelle confische dipendono dall’orientamento dei singoli Governi. E’ il caso dell’Iran che ha intensificato i controlli dei traffici provenienti dall’Afganistan/Pakistan per cui si è passati da un totale del 9% del volume di eroina sequestrata in Iran nel 1987 al 42% nel 1998.

Distribuzione dei consumi: il 96% dei Paesi che segnalano problemi di abuso mettono in primo piano la cannabis, seguiti (87%) dagli oppiodi, dalla cocaina (81%, dagli ATS (73%), dalle benzodiazepine (69%) e dagli inalanti (69%). Oppio e morfina sono presenti solo nei Paesi di produzione. Al consumo universale di cannabis fa riscontro per gli oppiodi una concentrazione Europa/Asia e per la cocaina le Americhe e l’Europa. Le ATS e le benzodiazepine sono concentrate in Europa: negli USA; la “meth” (metanfetamina) è diffusa negli USA, nel Sud Est asiatico e nell’Est asiatico.

Qualche cenno epidemiologico:

Stime della prevalenza di abusatori come % della popolazione >15 anni per grandi aree geografiche:

	Eroina	Cocaina	Ectasy	Cannabis	Ats
Oceania	0,27	0,9	1,6	19,3	2,9
Nord America	0,36	2,2	0,4	7,2	0,7
Sud America	0,14	1,1	0,1	5,3	0,8
Europa Occidentale	0,34	0,7	0,6	5,4	0,8
Europa Orientale	0,24	1,1	0,1	1,5	0,4
Africa	0,12	0,3	0,02	5,8	0,5
Asia	0,24	0,01	0,01	2,1	0,5
Globale	0,22	0,3	0,1	3,4	0,6

In alcune regioni come nell’Oceania è l’Australia a riempire molte caselle sopratutto per gli ATS, ma attenzione. Trattasi sempre di consumi “dichiarati” ed è possibile che laddove esiste un certo grado di tolleranza per gli psicostimolanti vi sia una percentuale più elevata di risposte veritiere. Al contrario in Giappone può esservi maggiore ritrosia nelle dichiarazioni pur essendo “storico” l’abuso di anfetaminici.

Altri dati epidemiologici: la riduzione nel numero di decessi per droga in Europa è iniziata nel 93-94: se il trend fosse stato costante rispetto all’85‑91 avremmo dovuto avere nel 1998 20.000 morti e non 5.200.

L’incidenza dell’AIDS fra i tossicodipendenti da iniezione ha avuto un picco nel 1993‑94 (28,1 per milione) ed è ora scesa ad 11,2. E’ aumentata l’età media dei soggetti in trattamento da 28 anni nel 1994 a quasi 29 nel 1998.

Elementi di prevenzione: intanto si è realizzato che anche impiegando tecniche di marketing non è possibile modificare i comportamenti a rischio in modo uniforme per cui bisogna negli interventi preventivi offrire anche le possibilità concrete di trattamento. Ovvio appare l’obiettivo di dilazionare al massimo l’età di primo contatto con le droghe in quanto sono proprio i novizi più giovani a dare avvio ad una escalation.

Che l’informazione sia essenziale non viene messo in dubbio ma ad una migliore informazione non sempre corrispondono reazioni di rifiuto ed è noto l’effetto controproducente di impostazioni terroristiche. Possono esservi momenti di allarme collettivo quali quelli legati all’annunzio di un decesso dopo consumo di una sola pasticca di Ectasy che hanno un’efficacia ma di breve durata. In linea generale una accentuazione sui rischi potenziali allorquando la sostanza è di grande consumo e l’esperienza collettiva può determinare un rifiuto dell’informazione sui rischi laddove si è seguita una impostazione scientifica come nei programmi USA rivolti agli studenti della terza media la prevalenza di consumi è scesa dal 23,6% del 1995‑96 al 20,5% del 1999. Se il trend fosse rimasto eguale si sarebbe superato il 30%!

In linea generale diventa difficile convincere i responsabili di programmi preventivi ad affrontare le spese non trascurabili per effettuare una valutazione da parte di una agenzia indipendente.

Risultati dei trattamenti: il dato basato sui 10.000 e passa pazienti (DATOS) e quello del DARP (44.000 clienti) conferma il vantaggio dei trattamenti più prolungati essendo quasi del tutto inefficaci quelli con durata inferiore a tre mesi. I risultati migliori si hanno con durata da 4 mesi a 2 anni; sia per eroina sia per cocaina nei trattamenti residenziali si sono ottenute riduzioni nei consumi settimanali di circa 2/3 un dato ancora migliore rispetto al successo dei trattamenti contro l’alcolismo. Si è potuto calcolare che per ogni dollaro speso per il trattamento si sono risparmiati 2 dollari di spese per atti criminali e conseguente detenzione.

Vi sono però anche risultati buoni con formule residenziali di 30 giorni ma spesso con pazienti in condizioni di vantaggio.

Calcoli fatti sulla base dei successi di riduzione dei consumi nel trattamento dei cocainomani consentono di dimostrare come negli USA il 33% dell’intero ammontare dei sequestri viene ad essere non consumato a seguito della diminuzione dovuta ai trattamenti. In realtà però almeno negli USA solo il 7% dei forti consumatori di cocaina entra nei trattamenti. Per l’eroina invece si tratta di un buon 22% in quanto la popolazione degli eroinomani si avvicina al milione mentre quella dei cocainomani è di 3,3 milioni.

Trattamenti farmacologici per la cocainomania:

Finora non vi sono farmaci indicati per detossificazione e mantenimento per abuso e dipendenza da cocaina. Tuttavia vi sono due classi di farmaci che hanno indicazioni potenziali, vale a dire:

Gli antidepressivi: che partono dalla constatazione dell’aggravamento della sintomatologia depressiva a seguito di sospensione della cocaina. Si pensa anche all’ipotesi che la ricerca della cocaina costituisca una forma di auto‑cura della depressione. E’ stata provata la desipramina, più o meno associata con l’amantidina, il Bupropion (oggi di moda come anti‑fumo) mentre ricerche con placebo non hanno avvalorato la proposta di impiegare la Fluoxetina e sono incerte per il Trazolone.

I composti dopaminergici: le proprietà di rinforzo della cocaina sono mediate dalla dopamina e che l’abuso di cocaina sottopone il sistema di ricompensa dopaminico ad una eccessiva attività con conseguente deplezione del neurotrasmettitore. Gli agonisti della dopamina bromocripina in primis e l’amantidina.

Il metilfenidato (Ritalin) è da tempo impiegato per il trattamento dell’ADHD (sindrome da deficit dell’attenzione/iperattività e non mancano lavori che mettendo in rapporto l’ADHD in età infantile ed adolescenziale e l’abuso di droghe in età giovanile/adulta segnalano la ridotta frequenza di abusi e di dipendenze fra coloro che sono stati illo tempore trattati con Ritalin. La connessione ADHD abuso di cocaina si basa anche sulle notazioni aneddotiche di ex‑ADHD che sono ricorsi alla cocaina come mezzo di auto‑cura della persistenza di disordini tipo ADHD. Gli esperimenti in corso non si limitano al trattamento farmacologico ma comprendono sedute settimanali di terapia comportamentale anti‑ricadute.

(Stocker S.: NIDA NOTES 14,4 7‑8).

Fra i cocainomani alcolisti il trattamento dell’alcolismo con il DISULFIRAM (Antabuse) iniziando con 250 mg per passare a 500 per 12 settimane ha ridotto il consumo anche di cocaina specie se associato alla psicoterapia attiva. Non si comprende bene il meccanismo: il fatto che non vi sia un effetto dose correlato non consente di ipotizzare un’azione antagonista; è più probabile che la riduzione o controllo dell’alcolismo venga a far diminuire i momenti di depressione che fanno seguito agli eccessi alcolici.

Ma torniamo agli agonisti dopaminergici: il Bupropion già menzionato ed oggi studiato anche come anti‑fumo è una norepinenefrina con azione nel reuptake della dopamina ha fornito risultati contrastanti salvo che fra coloro che avevano sofferto in adolescenza di ADHD e che erano stati aiutati da trattamenti psico‑sociali.

(Margolin A.Drug and Alcohol Dep.1995 40:125-131).

Il ceppo murino prodotto dalle biotecnologie è caratterizzato dalla alterazione del gene che codifica il trasportatore della cocaina per cui questi topi non rispondono alla somministrazione di cocaina né dal punto di vista biochimico né da quello comportamentale. Sì può in tal modo studiare la differenza fra sistema dopaminico D1 e quello D2; nel topo normale il 2 accentua il comportamento di ricerca della cocaina mentre gli agonisti che funzionano sul D1 possono diminuire gli episodi di craving intenso.

Sempre nell’animale mediante somministrazione di un coniugato proteico analogo alla cocaina è stato possibile stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi anticocaina. Gli animali immunizzati hanno dimostrato una riduzione negli effetti comportamentali della cocaina; del resto all’autopsia si sono dimostrati valori bassi di concentrazioni di cocaina a livello del corpo striato e del cervelletto nei topi immunizzati (Leshner AI: NEJM 335:128‑129 1996). Il meccanismo di azione del vaccino è quello di bloccare con gli anticorpi le molecole della cocaina formando degli aggregati di dimensioni tali da non poter superare la barriera emato‑encefalica.

Mancano sperimentazioni sull’uomo, mentre nell’animale si sono impiegate anche forme di immunoterapia passiva cioè di somministrazione di anticorpi anti‑cocaina.

Interventi non farmacologici: due sono gli interventi psicologici fondamentali per la cocainomania:

Quello basato sulle teorie comportamentalistiche che parte dal principio che l’addiction derivi da forme erronee e maleadattive di apprendimento e che la guarigione, pertanto, passi attraverso processi di riapprendimento.

Quello che parte dai principi della psicodinamica che riconducono l’origine dell’abuso ai conflitti infantili e che, quindi, puntano alla identificazione ed al superamento di questi conflitti.

La psicoterapia ericksoniana ha una origine psicoanalitica e punta sulla terapia centrata sul paziente secondo gli schemi di Carl Rogers. Molte sono le tecniche psicoterapiche con lunga durata di trattamento ed alti costi. Comunque si cerca di individuare le motivazioni sollecitando l’espressione dell’autovalutazione motivazionale e rafforzando le tesi positive sempre nel rispetto delle priorità individuate attraverso interviste. In realtà la psicoterapia ericksoniana ha punti di contatto con l’ipnosi ma non induce in trance impiegando invece i racconti che fa il cliente per formulare interpretazioni positive su aspetti che in genere provocano ansietà. Si insiste per ridurre la resistenza al cambiamento da parte del cliente.

Le terapie cognitive puntano all’identificazione ed alla modifica dei pensieri e delle credenze che contribuiscono all’abuso di droghe ed al suo mantenimento. Trattasi in particolare di atteggiamenti negativi che partono dal grado basso di auto‑stima e di orientamenti pessimistici intorno al mondo. Il cliente viene aiutato ad identificare ideazioni e collegamenti mentali irrazionali o di cattivo adattamento. Particolare attenzione viene rivolta al meccanismo che è alla base delle ricadute.

Alla base delle terapie comportamentali vi è l’affermazione che alla base del procescao di abuso/dipendenza vi è una alterazione nel processo di apprendimento trasformando l’insieme di aspettative che sono ormai collegabili con l’effetto della droga per sostituirle con meccanismi positivi alternativi.

Hanno successo le tecniche CBT (associazione fra terapie cognitive e comportamentali) per prevenire le ricadute specie nei soggetti con forme gravi di dipendenza e/o di depressione. Le terapie familiari/maritali si basano su teorie comportamentali sempre attraverso il rafforzamento degli aspetti positivi ed il superamento dei collegamenti negativi.

Le terapie di rinforzo in genere si basano sulla fissazione di ricompense e di penalizzazioni; le prima in caso di astinenza le seconde per le ricadute. Più che altro si tratta di concedere privilegi che vengono, invece, sospesi; se ad esempio un paziente si fa testare le urine riceve un buono pasto che diventa pertanto una ricompensa contingente. Vi è sempre un accordo con familiari ed amici affinché collaborino con il mantenimento delle contingenze.

Interventi legati alle circostanze nelle quali avviene il craving o il contatto con i pushers; il training al self‑control che tiene anche conto delle piccole ricompense auto‑concesse e l’addestramento a dire no anche con movimenti del volto e naturalmente con esercitazioni di gioco delle parti.

L’esposizione a situazioni scatenanti (cue exposure) è una sorta di terapie di decondizionamento con esposizione crescente a situazioni e collegamenti. Esiste perfino una biblioterapy che si basa su avvisi scritti sulle modalità di far fronte a situazioni a rischio od a modificare comportamenti.

Le comunita’ terapeutiche sono basate su:

- Aspettative rafforzate per comportamenti positivi

- Incremento dei benefici per comportamenti positivi ed aumento della responsabilizzazione

- Apprendimento sociale e processi di modellamento del ruolo e di accettazione della pressione del gruppo e del valore simbolico della solidarietà di gruppo.

- Agevolazioni per il miglioramento dei livelli educativi ed occupazionali.